Хотя обычно пишут «витаминная или минеральная недостаточность», в заголовке нет ошибки. Как правило, в организме современного человека возникает дефицит не отдельных витаминов или минералов, а определенных их сочетаний. Чаще всего это сочетания синергично действующих микронутриентов. Известный пример — комплексная недостаточность витамина В9 (фолиевой кислоты) и В12 (цианокобаламина). Наличие в рационе второго из них — необходимое условие адекватного усвоения первого. Поэтому дефицит витамина В12 может быть ответственен за дефицит В9.
БИОЛОГИЧЕСКИЕ ФУНКЦИИ ВИТАМИНОВ И МИНЕРАЛОВ
Большинство витаминов участвуют в метаболизме в качестве коферментов, некоторые из них являются предшественниками гормонов (витамины А и D) или антиоксидантами (витамины С и Е). Соответственно, недостаток витаминов обусловливает нарушение обменных процессов, иммунной реактивности, роста и регенерации тканей, репродуктивной функции и т.п.
Диагностика этих состояний, как правило, затруднена в связи с отсутствием патогномоничной клинической картины полигиповитаминоза и его сочетанием с патологией внутренних органов, симптомы которой доминируют. Столь же велико значение адекватного поступления в организм минеральных веществ (микро- и макроэлементов). Некоторые из них считаются жизненно необходимыми — эссенциальными. Это, в первую очередь, такие макроэлементы (составляющие более 0,005% массы тела), как кальций, фосфор, калий, хлор, натрий; микроэлементы (менее 0,005% массы тела) — железо, медь, йод, селен и др. Установлено, что клинически значимыми являются 32 элемента. При выраженном снижении их содержания в организме развивается более или менее характерная клиническая картина. Среди таких микроэлементов молибден, марганец, бром и др.
Участие минеральных веществ в метаболизме связано с построением скелета (кальций, фосфор), поддержанием осмотических свойств (натрий, калий), кроветворением (железо, медь). Многие из них являются активаторами и кофакторами ферментов (магний, медь, железо, селен и др.), входят в состав гормонов и т.п. Йод, например, входя в состав тиреоидных гормонов, оказывает анаболический эффект, стимулирует рост и дифференцировку органов и тканей.
Выполнять свои специфические функции витамины и минеральные вещества могут только при нормальном их собственном обмене: усвоении, переносе в ткани, переходе в активное или неактивное состояние, выведении из организма. При этом может проявляться синергизм или антагонизм взаимодействия некоторых микронутриентов.
Так, аскорбиновая кислота способствует превращению фолиевой кислоты в активные коферментные формы и восстановлению окисленной формы токоферола (Sokol R.J., 1996), а кальциферол необходим для адекватного усвоения и утилизации кальция (Arnaud C.D., 1978). Накоплен значительный объем сведений и об антагонизме микронутриентов, например, никотиновая и аскорбиновая кислоты разрушают цианокобаламин (Тутельян В.А. и соавт., 2002; Титова А.А., Бутко Я.А., 2004).
ПРИЧИНЫ ДЕФИЦИТА ВИТАМИНОВ
И МИНЕРАЛОВ
Недостаток микронутриентов при обычном питании практически неизбежен. Причин этого несколько. Основная состоит в том, что потребность в них эволюционно сформировалась в условиях, когда человек в день затрачивал (и потреблял) 5000 ккал, а сейчас средние энергетические затраты составляют 2500 ккал. Потребляя в два раза меньше пищи, человек не получает половины необходимого количества микронутриентов.
Положение усугубляют широкое распространение вредных привычек (курильщикам требуется дополнительно 35 мг витамина С в день), несовершенство пищевых технологий (потеря 80–90% витаминов группы В в процессе изготовления хлеба), загрязнение окружающей среды (повышенное расходование витаминов-антиоксидантов), геохимические особенности (низкое содержание йода в воде).
Ряд заболеваний внутренних органов приводит к снижению содержания витаминов в организме: при болезни Аддисона — Бирмера, анацидном гастрите, дифиллоботриозе, специфической мальабсорбции нарушается абсорбция витамина В12. Энтерит, сопровождающийся синдромом мальабсорбции, даже на ранних стадиях может привести к выраженному снижению содержания в организме пиридоксина (витамина В6).
Причиной снижения содержания некоторых витаминов может явиться длительный прием определенных лекарственных препаратов. Так, применение эстрогенсодержащих контрацептивов может обусловить дефицит пиридоксина в организме. Снижение уровня пиридоксина в организме также отмечается при длительном применении некоторых антибиотиков, сульфаниламидов, фтивазида, изониазида, циклосерина.
По литературным данным, в наибольшей мере на снижение показателей здоровья жителей Украины в настоящее время оказывает влияние дефицит витаминов А, D, В1, В2, РР и аскорбиновой кислоты (Козярін І.П., 2003). В связи с тем, что система здравоохранения в настоящее время практически не имеет возможности широко обследовать население различных регионов относительно выявления уровня содержания витаминов и микроэлементов, можно сделать вывод, что проблема намного глубже, чем она освещена в литературе.
В нынешних условиях речь идет даже не о необходимости профилактики дефицита, а о лечении полигиповитаминоза, сочетающегося с полигипомикроэлементозом. В связи с этим повсеместному и регулярному (не ограниченному сезоном) приему «витаминеральных» препаратов нет альтернативы. Поэтому важно, чтобы разработчики препаратов учитывали комплексный характер дефицита.
ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ МИКРОНУТРИЕНТОВ
Биохимические и физиологические функции ряда эссенциальных микронутриентов были предметом многочисленных исследований и к настоящему времени достаточно хорошо изучены. В частности, установлено наличие связей в метаболических путях многих витаминов и минералов, что дает возможность сделать вывод об их взаимодействии.
Этому перспективному с научной и практической точек зрения направлению исследований еще далеко до исчерпывающих результатов, но некоторые из них уже стали общепризнанными и используются при разработке и создании витаминных препаратов.
Наиболее полные обзоры результатов таких исследований представлены в недавно опубликованных статьях (Титова А.А., Бутко Я.А., 2004; Ших Е.В., 2004; Shrimpton D.H., 2004).
Доказано более 20 фактов взаимодействия витаминов и минералов, как положительных (синергизм), так и отрицательных (антагонизм).
Синергизм микронутриентов впервые стали учитывать в лечебных витаминных препаратах направленного действия, например, для лечения пациентов с остеопорозом (кальций и витамин D), в антиоксидантных комплексах (витамины А и С) и т.п.
При разработке профилактических поливитаминных препаратов, содержащих полный набор витаминов и эссенциальных микроэлементов, то есть состоящих из десятков компонентов, следует учитывать и антагонистические взаимодействия. Особенно это важно в случае поливитаминных комплексов, предназначенных для профилактического приема населением группы риска. Накоплен значительный объем данных о конкурентных или антагонистических взаимодействиях минералов. Например, лечебные антианемические железосодержащие средства не рекомендуется сочетать с приемом препаратов, содержащих кальций. По этой же причине их не следует запивать молоком (Yip R., Dallman P.R., 1996). Так, доказано, что усвоение железа из комплексного средства может снизиться в 2 раза, если в него включен и кальций. К сожалению, очень часто женщинам репродуктивного возраста рекомендуют такие поливитамины именно для восполнения содержания железа.
Благодаря результатам научных исследований взаимоотношений витаминов и минералов необходимые для организма компоненты стали распределять в несколько таблеток: вещества-антагонисты включают в разные таблетки, а синергисты объединяют в одной. Раздельный прием таблеток с интервалом в несколько часов исключает возможность антагонистического взаимодействия в лекарственной форме во время хранения, на этапе высвобождения компонентов, в процессе всасывания, распределения и выведения из организма.
Такой подход в разработке профилактических комплексов витаминов и минералов позволяет учесть все известные сегодня науке взаимодействия между микронутриентами в процессе производства и хранения, при усвоении в пищеварительном тракте, при включении в обменные процессы организма и получить максимально возможный клинический эффект.
ВИТАМИННАЯ ПРОФИЛАКТИКА
Значение взаимодействий между ингредиентами поливитаминных препаратов осознано исследователями относительно недавно. Но этот новый подход уже успешно развивается производителями, которые стремятся к созданию наиболее рациональных витаминно-минеральных комплексов.
Массовая витаминная профилактика — это результат развития науки о витаминах. Стоит напомнить некоторые вехи этого процесса, длившегося весь ХХ век и принесшего исследователям 4 Нобелевские премии. В 1920 г. было известно только два витамина — А и В (под витамином В подразумевались водорастворимые витамины). В 1955 г. была установлена структура последнего из общепризнанных ныне витаминов — В12, а промышленное производство его началось только в 1973 г.
Широкое применение витаминсодержащих препаратов началось только в последней четверти ХХ века. В настоящее время на мировом рынке представлен широкий ассортимент поливитаминных комплексов. К сожалению, большинство потребителей витаминов продолжают принимать либо монопрепараты (витамин С), либо дешевые комплексы с минимальным количеством компонентов. В современных условиях, когда дефицит микронутриентов является сочетанным, проявляется практически во всех группах населения и регионах независимо от времени года, эффективность такой профилактики близка к нулю. Понятно, что основная причина использования устаревших препаратов — экономическая, но многое зависит и от низкой осведомленности как врачей, так и пациентов. Для многих людей само слово «витамин» означает «витамин С», они уверены, что съев летом несколько килограммов фруктов из своего сада, можно «зарядиться» витаминами на несколько месяцев.
Надо отметить, что хотя и очень медленно, но число потребителей полноценных комплексов витаминов и минералов увеличивается. Это дает основания полагать, что в будущем устаревшие препараты будут полностью вытеснены современными поливитаминными комплексами.
СОВРЕМЕННЫЕ ПОЛИВИТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Современные комплексы содержат обычно все 13 общеизвестных витаминов и основные микроэлементы в дозах, обеспечивающих физиологические потребности.
Для всех микронутриентов верхние допустимые уровни в несколько раз превышают адекватные уровни потребления. Это означает, что вероятность передозировки при длительном использовании современных комплексных препаратов крайне низкая. Таким образом, развенчиваются разделяемые даже некоторыми врачами заблуждения об опасности гипервитаминозов при приеме поливитаминов на фоне якобы достаточного поступления эссенциальных микронутриентов с пищей.
По данным многочисленных исследований, в ходе которых проводились длительные наблюдения за пациентами, принимавшими витамины и минералы в лечебных дозах, неблагоприятных клинических эффектов не отмечено.
Перенесем акцент с обсуждения причин и последствий гиповитаминозов на рациональный выбор наиболее эффективных препаратов, учитывающих комплексный характер дефицита микронутриентов для данного региона.
Предпочтительно, несомненно, применять препараты, в которых учтены взаимодействия компонентов, состоящие из нескольких таблеток, не содержащих антагонистических пар микронутриентов. Компоненты, образующие синергичные комбинации, должны при этом находиться в одной таблетке и, следовательно, поступать в организм одновременно. Такой принцип обеспечивает адекватное усвоение и максимальную активность всех биологически активных компонентов препарата.
Более того, при использовании такого подхода возможно снижение вероятности развития и степени выраженности проявления некоторых реакций аллергического типа (индивидуальной непереносимости). Имеются в виду такие реакции, которые более четко проявляются при одновременном поступлении в организм двух определенных микронутриентов, чем в случае их раздельного приема (Машковский М.Д., 2000). Еще одним способом предупреждений вероятных неблагоприятных реакций является использование более безопасных в таком отношении форм веществ (например, никотинамида, а не никотиновой кислоты) (Mrochek J.E. et al., 1976).
Синтетические витамины, входящие в состав витаминных препаратов, по своей химической структуре идентичны природным аналогам, входящим в состав пищевых продуктов. При этом синтетические аналоги не только не уступают в эффективности физиологического воздействия на организм (что доказано результатами многочисленных исследований), но имеют и ряд преимуществ. Благодаря высокой степени очистки и использованию современных технологий производства они менее аллергенны. Рядом исследователей показано, что биодоступность синтетических аналогов витамина Е выше.
ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВИТАМИНОТЕРАПИИ
Поскольку, как указывалось выше, популярность малоэффективных профилактических средств объясняется в основном экономическими причинами, следует сказать несколько слов о слагаемых цены и качества поливитаминов.
Благодаря современным технологиям получения «чистых» витаминов и развитой конкуренции несколько крупных западных химико-фармацевтических компаний при больших объемах выпуска могут обеспечить производителей поливитаминов высококачественными ингредиентами по достаточно низкой цене. Большинство отечественных и зарубежных производителей поливитаминов используют именно эти субстанции.
При этом стоимость активных субстанций составляет лишь 5–10% цены препаратов и никто из крупных производителей не пытается экономить, используя для поливитаминов дешевые и менее качественные субстанции. Большинство стоящих на аптечных полках поливитаминов по составу и качеству компонентов одинаковы. Различная стоимость объясняется различием затрат на производство, упаковку, рекламу, дистрибьюцию.
Существенными для потребителя преимуществами (более высокой эффективностью, меньшей вероятностью развития нежелательных реакций) отличаются лишь самые современные комплексные препараты, при создании которых производители учли взаимодействие компонентов. Усвоение некоторых витаминов и минералов из «однотаблеточных» препаратов на 30–50% ниже, чем из комплексов, представленных несколькими препаративными формами. Не менее важно и то, что снижение активности при объединении всех компонентов в одной таблетке неодинаково для разных микронутриентов и трудно предсказуемо.
Попытки решить проблему, просто разделив суточную дозу на несколько приемов (одинаковые по составу таблетки со сниженным содержанием всех компонентов) или принимая витамины отдельно от минералов (одна таблетка, содержащая витамины, а другая — минералы), несостоятельны. В первом случае взаимодействия компонентов не учитываются вовсе, а во втором неучтенными остаются все антагонистические пары типа витамин — витамин и минерал — минерал. Как уже говорилось выше, особенно много антагонистических взаимодействий известно в отношении минералов, что объясняется наличием для некоторых их них общих механизмов транспорта и, соответственно, конкуренцией за усвоение.
Отличительной чертой оптимизированных по усвоению и активности «витаминеральных» комплексов является использование принципа сочетаемости компонентов — объединение в каждой таблетке комплекса только «дружественных» витаминов и минералов, при этом антагонисты оказываются в разных таблетках.
Производство таких «витаминеральных» комплексов, состоящих из нескольких препаративных форм с тщательно подобранным составом, естественно, является технологически более сложным и обходится дороже, чем производство традиционных поливитаминов, в которых все ингредиенты содержатся в одной таблетке.
Тем не менее, на украинском рынке такие препараты уже появились. Их состав (по наполненности и дозировкам) соответствует установленным нормам, обеспечивающим физиологическую потребность, а эффективность определяется не только высоким качеством компонентов (витаминов и минералов), но и учетом их взаимодействий.
ЛИТЕРАТУРА
-
- Козярін І.П. (2003) Вітаміни і здоров’я. Медична газета «Здоров’я України», 2(63): 25 (http://www.health-ua.com/ua/articles/37.html).
- Машковский М.Д. (2000) Лекарственные средства. 14-е издание, т. 2. Новая волна, Москва, 608 с.
- Титова А.А., Бутко Я.А. (2004) О безопасности витаминов. Провизор, 3: http://www.provisor.com.ua/archive/2004/N3/art_15.htm.
- Тутельян В.А., Спиричев В.Б., Суханов Б.П., Кудашева В.А. (2002) Микронутриенты в питании здорового и больного человека. Колос, Москва, 424 с.
- Ших Е.В. (2004) Рациональная витаминотерапия с точки зрения взаимодействий. Фармацевтический вестник, 11(332): 8–9.
- Arnaud C.D. (1978) Calcium homeostasis: regulatory elements and their integration. Fed. Proc., 1978, 37(12): 2557–2560.
- Mrochek J.E., Jolley R.L., Young D.S., Turner W.J. (1976) Metabolic response of humans to ingestion of nicotinic acid and nicotinamide. Clin. Chem., 22(11): 1821–1827.
- Shrimpton D.H. (2004) Nutritional implications of micronutrients interactions. Chemist and Druggist, 2004, 15 May, pp. 38–41.
- Sokol R.J. (1996) Vitamin E. In: E.E. Ziegel, L.J. Filer (Eds.) Present knowledge in nutrition, 7th ed. ILSI Press, Washington D.C., p. 130–136.
- Yip R., Dallman P.R. (1996) Iron. In: E.E. Ziegel, L.J. Filer (Eds.) Present knowledge in nutrition, 7th ed. ILSI Press, Washington D.C., p. 277–292.
Резюме. Обговорюються актуальні питання профілактики вітамінно-мінеральної недостатності у ракурсі відомих ефектів взаємодії мікронутрієнтів — синергічних або антагоністичних. Обгрунтовуються переваги застосування комплексів вітамінів і мінералів, що розроблені з урахуванням принципу сумісності компонентів і складаються з декількох таблеток, що містять тільки сумісні та синергічні мікронутрієнти.
Ключові слова:вітамінно-мінеральні комплекси, взаємодія мікронутрієнтів, ефективність
Summary. Urgent questions regarding preventive maintenance of vitamin and mineral insufficiency are discussed from the point of view of known effects of micronutrients interaction — synergetic or antagonistic. Advantages are substantiated on the application of the vitamins-minerals complexes which are developed taking into consideration a principle of components compatibility, and consists of several tablets containing only compatible and synergetic micronutrients.
Key words: vitamins-minerals complexes, micronutrients interaction, efficacy
