Порівняння якості ведення хворих з інсультом в умовах спеціалізованого стаціонару та організованого стаціонару вдома

Вступ

Згідно з даними російських вчених,у Російській Федерації вдома одержують лікування 34,0–81,1% пацієнтів з інсультом (Гусев Е.И. и соавт., 2003; Исмагилов М.Ф., 2003; Бугрова С.Г., 2008; Василевская О.В. и соавт., 2010). Спеціальний аналіз Є.І. Гусева та співавторів показав, що в 2001 р. у Російській Федерації 59,9% хворих з інсультом отримали медичну допомогу в умовах стаціонару, 34,0% — вдома, 0,4% — в будинках для людей похилого віку, 5,5% взагалі не лікувалися. Згідно з результатами наших досліджень на прикладі обласного центру (м. Чернігів), близько 12% пацієнтів з гострими порушеннями мозкового кровообігу (ГПМК) не госпіталізуються та отримують лікування вдома.

Об’єкт і методи дослідження

Дослідження проведено на базі поліклінічного, неврологічного й реанімаційного відділень Чернігівської міської лікарні (ЧМЛ) № 2. Об’єктом дослідження були 246 випадків ведення хворих з ГПМК. 226 пацієнтів основної групи отримали лікування в умовах організованого стаціонару вдома. Основна група була розподілена на 2 підгрупи: до 1-ї увійшли 204 випадки, описані в архівному матеріалі, до 2-ї — 22 хворих, лікування яких проводили за схемами з використанням гемодеривату із телячої крові депротеїнізованого, мексидолу, гліцину. Контрольну групу становили 20 пацієнтів із інсультом, терапію яких проведено у стаціонарі.

Серед пацієнтів основної групи налічувалося 67 осіб чоловічої статі, 159 — жіночої. Середній вік учасників основної групи становив 81,95±0,5 року; при цьому середній вік осіб чоловічої статі — 77,27±1,05 року, жіночої — 83,91±0,5 року (p<0,0001). Це є закономірним, оскільки середня тривалість життя жінок в Україні більша, а з віком частота ГПМК достовірно підвищується.

До контрольної групи увійшли 7 осіб чоловічої статі, 13 — жіночої. Середній вік пацієнтів становив 81,35±0,9 року, при цьому середній вік чоловіків — 79,43±0,97, жінок — 82,38±1,2 року (різниця статистично недостовірна).

Статистичний аналіз включав кореляційний аналіз за Пірсоном і Спірменом, використано параметричні й непараметричні методи (програмне забезпечення SPSS Statistics виробництва SPSS Inc.).

Результати та їх обговорення

Аналіз організації медичної допомоги хворим з інсультом проведено поетапно, починаючи з аналізу сигнальних листків екстреної медичної допомоги. Виявлено, що в 40,7% випадків пацієнти основної групи не зверталися до служби екстреної медичної допомоги. Учасники 1-ї підгрупи основної групи у 73,5% випадків звернулися по екстрену медичну допомогу протягом перших 6 год після початку захворювання, тобто теоретично могли потрапити до «вікна терапевтичних можливостей» — найефективнішого періоду нейропротекції та/або тромболізису (при госпіталізації). У контрольній групі цей показник становив 11 (65,0%) випадків.

Середній час від звертання до служби екстреної медичної допомоги до огляду хворих основної групи спеціалістами первинної ланки становив 20,07±2,68 год. В результаті пацієнти основної групи вперше були оглянуті лікарем загальної практики — сімейної медицини у середньому через 35,5±2,9 год після розвитку перших ознак інсульту. Консультування хворих основної групи неврологом проведено в середньому через 3,8±0,3 доби, що також є незадовільним показником, беручи до уваги похибки у діагностиці лікарями первинної ланки. У контрольній групі догоспітальний період становив у середньому 14,9±4,2 год. Цей термін достовірно менший за час, через який учасники основної групи отримали первинну консультацію спеціаліста вдома (p=0,003 за критерієм Манна — Уїтні).

Синдромологічний аналіз клінічної картини виявив достовірно частіші порушення серцевого ритму в контрольній групі хворих порівняно з 1-ю підгрупою основної групи (р=0,013), при цьому вади серця, навпаки, рідше виявляли у конт­рольній групі (р=0,022). Достовірних відмінностей між підгрупами основної групи не виявлено.

Анамнез життя та клінічна картина відповідно до статі пацієнтів мали свої особливості у різних групах. У 1-й підгрупі достовірно частіше, порівняно з чоловіками, лікували інсульт вдома жінки (р=0,034), що можна пояснити більшою тривалістю життя та частішими ГПМК у жінок взагалі. Шкідливі звички частіше відмічали в осіб чоловічої статі в обох підгрупах основної групи (р<0,001), що відповідає даним літератури (Горбась І.М., 2008; Радченко Г.Д., Сіренко Ю.М., 2008).

У контрольній групі порушення серцевого ритму частіше, з тенденцією до достовірності, виявляли у жінок (р=0,052), а шкідливі звички — достовірно частіше у чоловіків (р=0,031).

Найбільш поширеною комбінацією факторів ризику були наявність артеріальної гіпертензії та ішемічної хвороби серця, які виявляли в ≈100% випадків у основній та контрольній групах, що значно більше, ніж свідчать дані літератури. Наступною за частотою комбінацією було порушення ритму серця та наявність ГПМК в анамнезі.

Виявлено, що летальність протягом 1 міс у 2-й підгрупі основної групи та конт­рольній групі становила відповідно 45,5 та 40,0% (різниця недостовірна). Летальність протягом 12 міс була вищою у пацієнтів, що лікувалися в стаціонарі — 65,0% проти 59,1% у 2-й підгрупі основної групи. У 1-й підгрупі летальність протягом 3 діб становила 16,2%, до 14 діб — 53,9%, протягом 1 міс — 65,2%, 6 міс — 82,4%, 12 міс — 85,8%. Достовірна різниця летальності у підгрупах основної групи виявлена з 14-ї доби захворювання, а між 1-ю підгрупою основної групи та контрольною групою — з 30-ї доби (р<0,05 в обох випадках). Протягом перших 3 діб в основній групі летальність достовірно вища серед чоловіків (р=0,03 за критерієм Манна — Уїтні), до 7-ї намітилася тенденція до превалювання летальності серед жінок, яка не досягла рівня статистичної вірогідності.

Тривалість життя пацієнтів основної групи після перенесеного ГПМК становила в середньому 87,4±8,9 доби, у 1-й та 2-й підгрупах основної групи — 78,7±8,9 і 167,7±36,3 доби відповідно (р=0,003 за t-критерієм Стьюдента). У контрольній групі цей показник становив 181,15±38,46 доби. Різниця у тривалості життя достовірна між контрольною групою та 1-ю підгрупою(p=0,001); порівняно з 2-ю підгрупою достовірної різниці не виявлено.

Середні показники за шкалою NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) достовірно не відрізнялися між 2-ю підгрупою та контрольною групою впродовж 12 міс спостереження. До 6 міс динаміка регресу симптоматики за шкалою NIHSS зберігалася на однаковому рівні, а у період 7–12 міс у контрольній групі цей показник знизився додатково на 2 бали, водночас у 2-й підгрупі залишився без змін.

У гострий період інсульту інвалідизація за шкалою Ренкіна була практично максимальною зі значним регресом до 3 міс у 2-й підгрупі основної групи та контрольній групі; лише на 12-му місяці спостереження виявлено достовірно кращі показники серед хворих контрольної групи (р=0,029).

За результатами аналізу середніх значень у вищевказаних групах не виявлено достовірної різниці щодо медичної та соціальної дезадаптації пацієнтів за шкалою Бартела протягом 12 міс. До 6 міс різниця між відносною кількістю пацієнтів із вираженою функціональною залежністю наблизилася до достовірної з перевагами у 2-й підгрупі основної групи. На 12-му місяці серед учасників контрольної групи не було жодного із вираженою функціональною залежністю, на відміну від 2-ї підгрупи (різниця достовірна; р=0,029).

На перший погляд, наведені результати можуть свідчити про те, що відновлення неврологічних функцій у людей похилого та старечого віку, яких лікували стаціонарно, проходить достовірно краще. Але при більш глибокому аналізі ми дійшли висновку, що на фоні недостовірно кращого відновлення пацієнтів контрольної групи результат став достовірним за рахунок смерті саме пацієнтів із вираженою функціональною залежністю. Аналогічна ситуація склалася зі ступенем інвалідизації в оцінюваних групах.

Також можна зробити висновок, що догляд за пацієнтами з інсультом у підгострий та ранній відновний періоди у 2-й підгрупі був кращим, якщо брати до уваги саме хворих із вираженою функціональною залежністю. Залишаючи хворих вдома, родичі свідомо йдуть на самопожертву й необхідність цілодобового догляду протягом 12 міс спостереження, оскільки у термін 3–12 міс у 2-й підгрупі кількість хворих із вираженою функціональною залежністю залишилася незмінною, а у контрольній групі всі такі хворі померли.

Оптимальною схемою лікування щодо тривалості життя в організованому стаціонарі вдома була схема з використанням антиагрегантної, протинабрякової та ней­ропротекторної терапії, до складу якої входять гемодериват із телячої крові депротеїнізований, мексидол, гліцин.

Для умов стаціонару найбільш прийнятною була схема з використанням цитиколіну по 1000–2000 мг/добу внутрішньовенно краплинно в комбінації з концентратом церебролізину по 10 мл внутрішньовенно повільно.

Статистичний аналіз впливу схем лікування на регрес неврологічної симптоматики за тестом NIHSS, а також на ступінь функціональної залежності за шкалою Бартела та інвалідизацію за шкалою Ренкіна не виявив достовірної різниці при використанні критерію Манна — Уїтні.

Висновки

При практично одночасному зверненні до служби екстреної медичної допомоги час до огляду хворого лікарем загальної практики — сімейної медицини або неврологом стаціонару і, відповідно, до початку лікування був різним: у групі, учасники якої лікувалися вдома, цей показник становив 35,5±2,9 год, у контрольній групі він був достовірно меншим — 14,9±4,2 год.

Найвища летальність зареєстрована у 1-й підгрупі основної групи хворих (65,2% протягом 1-го місяця, 85,8% — до 12 міс). Достовірно нижча летальність без достовірних змін зафіксована у 2-й підгрупі та контрольній групі, при цьому летальність протягом 12 міс була вищою саме у пацієнтів, що лікувалися в стаціонарі (65,0% проти 59,1%).

Середні показники за шкалою NIHSS достовірно не відрізнялися у 2-й підгрупі та контрольній групі впродовж 12 міс. У гострий період інсульту інвалідизація за шкалою Ренкіна була практично максимальною зі значним регресом до 3 міс у 2-й підгрупі основної групи та контрольній групі. До 12 міс інвалідизація була недостовірно нижчою у контрольній групі. Пік відновлення неврологічного дефіциту (за шкалою Бартела) у 2-й підгрупі відзначено до 3 міс з переходом у плато, у контрольній групі — до 3 міс з наступним незначним поліпшенням до 12 міс за рахунок пацієнтів із середнім ступенем ураження. При цьому покращання середніх показників у контрольній групі за шкалами Ренкіна і Бартела у термін 3–12 міс значною мірою зумовлено вищою летальністю серед пацієнтів із тяжким перебігом інсульту. Таким чином, догляд за пацієнтами у ранній та пізній відновний періоди інсульту в 2-й підгрупі був кращим, якщо брати до уваги хворих із вираженою функціональною залежністю. Залишаючи таких хворих вдома, родичі вимушені здійснювати за ними цілодобовий догляд.

Оптимальною схемою лікування щодо тривалості життя в організованому стаціонарі вдома була схема з використанням антиагрегантної, протинабрякової та ней­ропротекторної терапії, до складу якої входять гемодериват із телячої крові депротеїнізований, мексидол, гліцин. Для умов стаціонару найбільш прийнятною була схема з використанням цитиколіну внутрішньовенно краплинно в комбінації з концентратом церебролізину.

Список використаної літератури

• Бугрова С.Г. (2008) Проблемы ведения больных инсультом на дому. РМЖ (Русский медицинский журнал), 25(16): 1680–1682.
• Василевская О.В., Сафина Д.Д., Силантьева И.В. (2010) Причины поздней госпитализации больных с ишемическим инсультом. Фундаментальные науки и практика, 2(1): 37.
• Горбась І.М. (2008) Епідеміологія факторів ризику серцево-судинних захворювань у сільській популяції. Медична газета «Здоров’я України XXI сторіччя», 5(1): 57–59.
• Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В. и др. (2003) Эпидемиология инсульта в России. Consilium Medicum (приложение), 5(5): 5–7.
• Исмагилов М.Ф. (2003) Заболеваемость мозговым инсультом и смертность от него в Республике Татарстан. Неврол. вестник им. В.М. Бехтерева, 3/4(XXXV): 5–8.
• Радченко Г.Д., Сіренко Ю.М.(2008) Фактори ризику виникнення несприятливих подій (інфаркту міокарда, нестабільної стенокардії, інсульту, ниркової та серцевої недостатності, смерті) у хворих з артеріальною гіпертензією, які проходили стаціонарне лікування у спеціалізованому відділенні. Медична газета «Здоров’я України XXI сторіччя», 2(2): 34–35.

Адреса для листування:
Латоха Ілля Олександрович
14034, Чернігів, вул. 1-го Травня, 168
Чернігівська міська лікарня № 2