Удосконалення ресурсного забезпечення виконання державних програм на регіональному рівні

Вступ

На формування здоров’я громадян України, як і більшості країн Європейського регіону, в кінці ХХ — на початку ХХI століття провідний вплив здійснює ряд хронічних неінфекційних захворювань (НІЗ): хвороби системи кровообігу, злоякісні новоутворення, обструктивні захворювання легень, цукровий діабет, соціально-­небезпечні хвороби тощо. Особливе місце займають хвороби системи кровообігу (ХСК), від яких щорічно в Європі вмирають більше 4 млн осіб, в Україні — близько 500 тис. В Україні у 2012 р. кількість дорослих із ХСК перевищила 26,2 млн осіб, тобто 38,2% усього населення, із них працездатного — 9,6 млн. Найбільш поширеною є артеріальна гіпертензія (АГ) (12,3 млн; працездатного віку — 5,3 млн). Серед сільського населення захворюваність на ХСК та їхня поширеність найбільш несприятлива: зареєстровано >11 млн таких хворих, що становить ≈23% всього населення (Москаленко В.Ф., Коваленко В.М., 2002). При цьому про наявність підвищеного артеріального тиску знають ≈78% пацієнтів (66,8% сільських і 82,8% міських жителів). З них лише 57% чоловіків і 72,1% жінок та 37,3% сільських і 45,4% міських жителів приймають антигіпертензивні препарати. Лише 9,6% чоловіків і 14,7% жінок та 8,2% сільських і 18,6% міських мешканців підтримують цільові рівні артеріального тиску.

У 2000 р. Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) оприлюднила Глобальну стратегію запобігання НІЗ та закликала всі держави розробити власні національні. Як на основу для досягнення успіху в їх розробці ВООЗ посилається на досвід прийнятої нею інтегрованої профілактики неінфекційних захворювань (Countrywide Integrated Noncommunicable Disease Intervention — CINDI) з використанням програмного підходу до регулювання впливу провідних нозологічних форм на стан здоров’я.

За останні 15 років прийнято >45 державних програм, спрямованих на вирішення нагальних потреб охорони здоров’я, що виникають у масштабах країни та реалізуються силами галузі за рахунок її бюджету. Суттєве місце займає «Програма профілактики і лікування артеріальної гіпертензії в Україні» (надалі — Програма) (Указ Президента України від 4.02.1999 р. № 117/99 «Про Програму профілактики і лікування артеріальної гіпертензії в Україні»).

У таких умовах актуальність виконання Програми, як і інших державних медичних програм, значно зростає. Однак аналіз їх реалізації засвідчив наявність суттєвих недоліків, зокрема: покладання виконання програм, у тому числі стосовно АГ, в основ­ному на органи місцевого самоврядування, які не мали достатнього ресурсного забезпечення та дієвих технологій — моделей міжгалузевих відносин на територіальному рівні. Найбільш відчутним це стало для сільської медицини, яка виявилася неспроможною здійснювати відповідний економічний вплив на стан здоров’я, у тому числі хворих на АГ (Лехан В.Н., Глузман С.Ф., 2010).

Децентралізація управління галуззю, що склалася при розподілі повноважень у системі державного управління та органів місцевого самоврядування, організації роботи та фінансування лікарняних закладів, аналіз їх діяльності, в основному за кількісними показниками, призвели до зниження якості надання медичної допомоги та незадоволеності споживачів медичних послуг, у тому числі принципами їх надання.

За таких умов перед керівниками лікувально-профілактичних закладів сільської місцевості постають завдання прийняти зважені управлінські рішення з організації відповідного ресурсного забезпечення медичної допомоги, ефективного пошуку додаткових джерел фінансування, посилення ролі місцевого самоврядування у вирішенні проблем здоров’я громади, що потребує наукового обґрунтування і розробки моделей міжгалузевих взаємовідносин на територіальному рівні на виконання затверджених державних програм (Грузєва Т.С., 2013).

Наразі відсутня науково обґрунтована адаптована модель організації ресурсного забезпечення виконання державних програм, зокрема надання медичної допомоги хворим на АГ в Україні в умовах сільської місцевості, не розроблено механізмів фінансування, що й визначило мету і завдання дослідження.

Мета дослідження — наукове обґрунтування, розробка та впровадження моделі організації ресурсного забезпечення виконання державних програм на прикладі надання медичної допомоги хворим на АГ у сільській місцевості.

Об’єкт і методи дослідження

Наукова база дослідження — заклади охорони здоров’я Баштанського району Миколаївської області: центральна районна лікарня (ЦРЛ), 3 дільничні лікарні (ДЛ), 6 лікарських амбулаторій (ЛА), 24 фельд­шерсько-акушерські пункти.

Об’єкт дослідження: стан здоров’я сільського населення Миколаївської області; виконання державних програм, спрямованих на поліпшення здоров’я жителів у сільській місцевості. Предмет дослідження: епідеміологія АГ у населення Миколаївської області, зокрема Баштанського району; ресурсне забезпечення і ефективність виконання Програми у Баштанському районі Миколаївської області.

Результати та їх обговорення

Показано, що ХСК займають провідне місце в структурі захворюваності та інвалідизації населення, рівень смертності від них в Україні становить 63,4% випадків, тобто в 2,4 раза більше, ніж в країнах Євросоюзу (27,7%).

Медико-соціальна значущість АГ для конкретної країни залежить від поширеності захворювання, адекватності його конт­ролю та ефективності лікування. Поширеність АГ — один з важливих показників стану здоров’я. Саме АГ є основним фактором ризику розвитку ішемічної хвороби серця та інфаркту міокарда, а також цереброваскулярної патології, у тому числі мозкових інсультів, і безумовно, безпосередньо впливає на смертність у зв’язку з ХСК, яка протягом останніх років зросла на 68,4%. В Україні у 2012 р. кількість дорослих, які мають ХСК, перевищила 26,2 млн осіб, тобто 38,2% усього населення, із них працездатного — 9,6 млн. Серцево-судинні та судинно-мозкові хвороби спричинюють майже ⅔ всіх випадків смерті (1028,1 на 100 тис. населення) і є причиною майже ⅔ всіх випадків інвалідності. Рівень захворюваності та смертності населення характеризується несприятливою динамікою. Зокрема, з 1990 р. поширеність вищезазначеної патології зросла з 17489,3 до 51784,6 на 100 тис. населення, причому провідну роль у формуванні цього показника відіграє саме АГ (46,2 і 42,1% відповідно).

Це визначає нагальну потребу розробки і впровадження профілактичних заходів для боротьби з АГ та її ускладненнями у сільській місцевості на виконання затверджених державних програм. Захворюваність сільського населення суттєво перевищує захворюваність міського, що зумовлено великою часткою людей похилого віку, а також гіршими соціально-економічними умовами (Грузєва Т.С., 2003). Результати епідеміологічних обстежень чоловіків і жінок свідчать про досить високу поширеність АГ у сільській популяції — 36,8%. Серед сільських мешканців України в 2008 р. хворих на АГ (усі форми) було зареєстровано 3 513 342 особи (29867,6 на 100 тис. населення); тих, які звернулися уперше, — 307 087 осіб (2610,6 на 100 тис. населення), що становить відповідно 46,2 та 40,9% у структурі ХСК.

Найбільший внесок у структуру поширеності хвороб, інвалідизації та смертності дорослого населення Миколаївської області та Баштанського району зокрема також належить ХСК. У Миколаївській області частка вищевказаної патології в структурі поширеності досягає 43% (621,3 на 1 тис. населення), а серед працездатних осіб — 27,7%. Протягом останніх 10 років цей показник має тенденцію до підвищення. Найпоширенішою серед ХСК у Баштанському районі також є АГ, частка якої досягає 52,5% усієї серцево-судинної патології (315 на 1 тис. дорослих), на 2-му місці — ішемічна хвороба серця (31,3%), на 3-му — цереброваскулярна патологія (12,5%). Питома вага інших хвороб у сумі становить лише 6,7%. Серед працездатних осіб на 1-му місці з усіх серцево-судинних хвороб також АГ (55,5%), на 2-му — ішемічна хвороба серця (29,4%), на 3-му — цереброваскулярна патологія (8,0%). За останні 5 років поширеність ХСК в Миколаївській області зросла на 27,5% (в Україні — на 30,5%). Найвищим цей показник є у місті Миколаєві (739,9 на 1 тис. населення), найнижчим — в Очаківському районі (498,1 на 1 тис. населення). Поширеність усіх ХСК серед сільського населення області становить 569,8 на 1 тис. осіб при аналогічному показнику серед міського — 712,8. У Баштанському районі поширеність ХСК досягає 581,0 на 1 тис. населення і має тенденцію до зростання, корелюючи з відповідним обласним, а також середнім в Україні. Поширеність АГ (усі форми) серед сільських жителів області та району майже однакова і становить 283,2 на 1 тис. населення при відповідному показнику серед міських мешканців — 308,9. Значна роль у формуванні здоров’я сільського населення району належить первинній інвалідизації та смертності. Зокрема, первинний вихід на інвалідність за 7 років (2002–2009 рр.) зріс на 30%, а серед працездатних — на 26%. Найвищі темпи підвищення припадають на 2004 р., коли кількість уперше зареєстрованих інвалідів у районі зросла в >2 рази, а показник на 10 тис. населення підвищився з 25,5 у 2003 р. до 55,0 у зв’язку зі зверненням до медичних закладів та установ медико-соціальної експертизи осіб непрацездатного віку з метою встановлення групи інвалідності для отримання соціальних пільг. В області питома вага смертності від серцево-судинних хвороб у загальній структурі становить 58,6% серед дорослого та 27,0% — серед працездатного населення, а у Баштанському районі — 64,7 і 25,4% відповідно. Показники здоров’я сільських жителів значно відрізняються від таких у міських, зокрема смертність від інфаркту міокарда в сільський місцевості у 3 рази нижча за аналогічний показник у місті (9,5 та 28,5 на 100 тис. населення), а від ішемічної хвороби серця — на 14% вища.

Виконання будь-яких державних цільових програм, зокрема Програми, вимагає відповідних ресурсів, перш за все фінансових, без забезпечення якими досягнення належної ефективності, як свідчить міжнародний та вітчизняний багаторічний досвід, є вкрай проблемним, оскільки виникає невідповідність між виробництвом продукту здоров’я і його відповідно обґрунтованою вартістю (Коваленко В.М., Корнацький В.М., 2009).

Про це свідчать і результати опитування фахівців-медиків: рівень здоров’я населення Баштанського району незадовільний, фінансування медичної допомоги з бюджету недостатнє, тому впровадити виконання Програми профілактики і лікування АГ в Україні за рахунок державного фінансування нереально. Існує нагальна потреба у залученні додаткових коштів для фінансування медичної допомоги, підвищення технічної оснащеності медичних закладів, запровадження комп’ютерних систем у диспансерному спостереженні населення сільського району, що сприятиме підвищенню ефективності виконання Програми та зниженню показників смертності від серцево-судинної патології. Діяльність системи охорони здоров’я, зокрема первинної медико-санітарної допомоги, на рівні сільського району має бути спрямована на реальну зацікавленість у збереженні здоров’я мешканця та його соціальний захист державою і місцевою владою, а також адекватну оцінку роботи лікарів. Опитування пацієнтів показало, що більшість із них оцінює стан свого здоров’я як незадовільний. Витрати хворих на АГ на підтримання здоров’я, особливо на придбання лікарських засобів, значні. Покращання власного здоров’я вони пов’язують із вдосконаленням системи організації надання медичної допомоги, а саме: з поліпшенням безоплатної медичної допомоги та залученням додаткових джерел фінансування, у тому числі й власних коштів.

Отже, в умовах економічної кризи та напруженої соціально-економічної ситуації в державі в цілому, а особливо у сільській місцевості, пошук додаткових джерел фінансування, обґрунтування їх системності для цільового використання як ресурсного забезпечення державних програм у впровадженні на регіональному рівні стає запорукою реалізації заходів для покращання здоров’я народу.

Після обґрунтованого звернення керівництва охорони здоров’я Баштанського району Миколаївської області до ради соціального партнерства прийнято рішення проводити системне відрахування 3% від валового продукту виробництва регіону на рахунок районної лікарні для ресурсного забезпечення цільових заходів медичної допомоги відповідно до затверджених програм, зокрема Програми, а також надавати матеріальну допомогу сільгосп­продукцією для належного харчування хворих та забезпечення необхідного обладнання. Рішення ради соціального партнерства було, відповідно, затверджено сесією районної ради народних депутатів та зобов’язало забезпечити регулярне відрахування розрахованих сум фінансовим управлінням, завдяки чому реалізовано основний замкнений економічний цикл світового розвитку, згідно з яким виробничі сили створюють національний продукт, що спрямовується на їх відтворення і покращання технологій. Протягом 2002–2009 рр. здійснювалися системні надходження додаткового фінансування за рахунок відрахувань 3% від валового продукту виробництва регіону; 100% цих коштів витрачалися на поліпшення надання медичної допомоги як доповнення до виділених бюджетних коштів.

За період дослідження встановлено, що бюджетне фінансування у 2009 р. порівняно з 2002 р. зросло у 5 разів: з ≈2 до ≈10 млн грн. (табл. 1). У загальній структурі заробітна плата працівників охорони здоров’я Баштанського району займала щорічно 40–65% відповідно. Друге місце посідали кошти на утримання медичних закладів, в основному на оплату комунальних послуг (7–15%). Витрати на одного жителя збільшилися з 50,0 до 261,0 грн. (у 5,2 раза), капітальні видатки — зі 125,0 до 213,5 тис. грн. (у 1,7 раза), асигнування на 1 ліжко-день — з 4,25 до 17,5 грн. (у 4,1 раза), харчування — з 2,0 до 6,8 грн. (у 3,4 раза), надходження на одного жителя згідно зі спецрахунком — з 6,2 до 15,2 грн. (у 2,4 раза).

Додаткові надходження у сумі 3% від валового продукту району дали змогу збільшити ресурсні можливості надання медичної допомоги на 200 тис. грн. у 2002 р. і на 472 тис. грн. — у 2009 р. Це сприяло значному збільшенню ресурсних можливостей для покращання здоров’я населення. Зібрані кошти дали можливість відкрити й укомплектувати медичною апаратурою реанімаційний блок на 5 ліжок з можливістю надання медичної допомоги хворим кардіологічного профілю; закупити для ЦРЛ та ДЛ ЕКГ-апарати та апарати системи «Телекард»; створити єдиний комп’ютеризований інформаційний простір між ЦРЛ та ДЛ, ЛА; закупити реанімобілі та квартири для лікарів, які надають медичну допомогу на засадах сімейної медицини (табл. 2). Поступове зростання позабюджетних коштів протягом останніх років у розрахунку на одного жителя з 6,2 до 15,2 грн. дало змогу збільшити виділення коштів на харчування до 30%, на медикаменти — до 25% на 1 ліжко-день. Таке істотне збільшення фінансування позитивно вплинуло не тільки на якість медичної допомоги в стаціонарі, але й забезпечило виконання профілактичних заходів у районі, зокрема передбачених Програмою.

Впровадження оптимізованої моделі ресурсного забезпечення виконання Програми у Баштанському районі сприяло зниженню смертності від ХСК на 7%, цереброваскулярної патології — у 2 рази, інсультів — у 2,6 раза; дозволило знизити захворюваність від ХСК на 23,6%, покращити виявленість випадків ХСК на 6%; охоплення диспансеризацією пацієнтів із ХСК — на 46,7%, АГ — у 2 рази, цереброваскулярною патологією — на 61,2%, ішемічною хворобою серця — на 15%.

Отримані результати стали передумовою для обґрунтування моделі організації ресурсного забезпечення медичною допомогою хворих у сільській місцевості, допов­нення існуючої системи фінансування позабюджетними надходженнями за обо­в’язковою участю органів місцевого самоврядування (рис. 1).

Рис. 1

Модель організації надання медичної допомоги хворим на АГ у сільській місцевості

В основу розробки запропонованої моделі оптимізації ресурсного забезпечення та управління фінансовими ресурсами покладено:

• рекомендації ВООЗ стосовно фінансового захисту населення як стратегіч­ного завдання для системи охорони здоров’я, викладені в доповідях «Полі­тика фінансування охорони здо­ров’я: керівництво для осіб, які приймають рішення» (2008); «Про стан охорони здоров’я в Європі» (2009), «Фінан­сування систем охорони здоров’я: шлях до загального охоплення населення медико-санітарною допомогою» (2010);
• сучасні підходи ВООЗ щодо:

а) об’єднання ресурсів на охорону здоров’я населення з різних джерел;

б) об’єднання коштів на рівні громади для подальшого використання на цільову реалізацію будь-якої державної програми;

в) підвищення відповідальності громади за стан здоров’я населення на конкретній території; результати власних досліджень.

Таким чином, стратегічним напрямком оптимізованої моделі консолідованого бюджету визначено:

• її спрямування на досягнення позитивних змін у стані здоров’я населення району, зокрема серед контингенту хворих на АГ;
• забезпечення справедливого розподілу фінансування системи;
• розвиток діалогу з громадськістю для удосконалення варіанта моделі оптимізації фінансування закладів охорони здоров’я в сільській місцевості;
• підвищення рівня прозорості та підзвітності системи фінансування.

Надходження додаткових коштів супроводжувалося обґрунтуванням якісного їх використання та управління ними. Врешті запропонований варіант оптимізації моделі ресурсного забезпечення дозволив керівникові закладу охорони здоров’я сільської місцевості змінювати структуру фінансування за рахунок додаткового надходження коштів, долучати їх до бюджетних асигнувань, спрямовувати на першочергові потреби ресурсного забезпечення виконання державних програм.

Формування консолідованої оптимізованої моделі (рис. 2) потребувало організації управління з позицій системного підходу з урахуванням нових її компонентів, перегляду функцій управління, визначення взаємозв’язків в оновленій системі та організації процесу управління. Системноутворювальним фактором стала мета, яка полягала не тільки в організації медичної допомоги жителям району в цілому, а також і у поліпшенні ресурсного забезпечення реалізації державних програм за рахунок залучення додаткових джерел фінансування. До складу суб’єкта управління увійшли голова райдержадміністрації та його заступник з гуманітарних питань, рада підприємств — виробників продукції, рада соціального партнерства, головний лікар ЦРЛ; до об’єкта управління — лікувально-профілактичні заклади району та суб’єкти господарювання — виробники. На суб’єкт управління покладається визначення нових завдань, пов’язаних із залученнями коштів, формування структури апарату управління, схеми підпорядкування, розподілу повноважень та внутрішньої і зовнішньої взаємодії.

Рис. 2

Оптимізована модель ресурсного забезпечення виконання державних програм у сільській місцевості

Результати експертної оцінки впровадженої оптимізованої моделі ресурсного забезпечення державних програм засвідчили, що 91% експертів схвалили залучення позабюджетних надходжень для виконання державних програм, 46% відзначили підвищення показників здоров’я при збільшенні позабюджетного фінансування, 71% — покращання ефективності надання медичної допомоги, 68% — розширення доступності медичної допомоги, 62% — підвищення задоволеності населення рівнем надання медичної допомоги, 69% — підвищення задоволеності медпрацівників своєю професійною діяльністю. Експертами виступали головні лікарі районів (19 осіб), обласних лікарень та працівники закладів управління охорони здоров’я.

Висновки

Невідповідність існуючого рівня ресурсного забезпечення заходів, передбачених державними програмами, спрямованими на поліпшення здоров’я населення, зумовлює необхідність наукового обґрунтування та впровадження оптимізованої моделі ресурсного за­безпечення виконання таких програм у сільській місцевості, зокрема Програми, яка довела свою соціальну, медичну й економічну ефективність. Але наразі реалізація заходів Програми, особливо у сільській місцевості, недостатня за рахунок браку бюджетних коштів для її імплементації.

У нашій роботі обґрунтовано оптимізовану модель організації ресурсного забезпечення медичною допомогою хворих на АГ у сільській місцевості, в рамках якої завдяки відрахуванню 3% валового доходу сільськогосподарських підприємств досягнуто зниження смертності від ХСК на 7%, цереброваскулярної патології — у 2 рази, інсультів — у 2,6 раза; підвищення охоплення диспансеризацією пацієнтів із ХСК — на 46,7%, АГ — у 2 рази, цереброваскулярною патологією — на 61,2%, ішемічною хворобою серця — на 15%.

Доведено, що залучення додаткового фінансування шляхом відрахування 3% валового доходу сільськогосподарських підприємств протягом 2002–2009 рр. забезпечило зростання надходжень позабюджетних коштів зі 193 до 398 тис. грн., що дало змогу підвищити витрати на медикаментозне забезпечення на 1 ліжко-день з 4,25 до 17,5 грн., на харчування хворих — з 2,0 до 6,8 грн. Крім того, з огляду на першочергову значущість проблеми АГ у структурі ХСК, значну частку отриманих коштів спрямовували саме на її вирішення: відкриття й укомплектування медичною апаратурою реанімаційного блоку на 5 ліжок із можливістю надання медичної допомоги хворим кардіологічного профілю; закупівля для ЦРЛ та ДЛ ЕКГ-апаратів, апаратів «Телекард»; створення єдиного інформаційного простору між ЦРЛ, ДЛ та ЛА (комп’ю­теризація); закупівля реанімобілів, квартир для лікарів, що надають медичну допомогу на засадах сімейної медицини.

На відміну від попередньої, запропонована оптимізована модель ресурсного забезпечення дозволяє керівникові закладу охорони здоров’я сільської місцевості змінювати структуру фінансування закладу за рахунок додаткового надходження коштів, долучати їх до бюджетних асигнувань, спрямовувати їх на першочергові потреби ресурсного забезпечення виконання державних програм медичної допомоги у сільській місцевості.

Зважаючи на те що Баштанський район є типовим сільськогосподарським районом України, отримані результати реалізації запропонованої моделі можна рекомендувати для впровадження в інших сільськогосподарських районах держави.

Список використаної літератури

• Грузєва Т.С. (2003) Сучасні особливості і тенденції стану здоров’я сільського населення та комплексні заходи щодо його поліпшення. Вісн. соц. гігієни та організації охорони здоров’я України, 1: 21–27.
• Грузєва Т.С. (2013) Провідні чинники ризику формування глобального тягаря хвороб та сучасні стратегії боротьби. В кн.: Досвід, реалії і перспективи розвитку систем охорони здоров’я, ЛОБФ «Медицина і право», Львів: 181–183.
• Коваленко В.М., Корнацький В.М. (ред.) (2009) Медико-соціальні аспекти хвороб системи кровообігу. Аналітично-статистичний посібник. Медінформ, Київ, 146 с.
• Лехан В.Н., Глузман С.Ф. (2010) Реформа здравоохранения в Украине: ожидание и перспективы. Новости медицины и фармации, 22(350): 4–8.
• Москаленко В.Ф., Коваленко В.М. (2002) Національна програма профілактики і лікування артеріальної гіпертензії: стан виконання та напрямки подальшої реалізації в Україні. Матеріали Української науково-практичної конференції «Профілактика і лікування артеріальної гіпертензії в Україні в рамках реалізації Національної програми». Моріон, Київ: 15–19.

Адреса для листування:
Гандзюк Володимир Андрійович
01014, Київ, вул. Верхня, 5
Науковий відділ організації медичної
допомоги ДНУ «НПЦ ПКМ» ДУС