Введение
Проблема ишемических инсультов является одной из наиболее актуальных и сложных в современной медицине. Это объясняется широким распространением указанной патологии, высокой смертностью и инвалидизацией, а также тем, что все чаще инсульт поражает людей молодого (<45 лет) возраста (цит. по: Смоланка В.І., 2002).
На сегодня наиболее информативным методом определения структуры каротидных бляшек и состояния ее поверхности считается ультразвуковая допплерография (УЗДГ) и мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) (Claassen J.A. et al., 2007; Авазашвили И.Д. и соавт., 2012). Триплексное сканирование сочетает получение изображения в В-режиме, цветной картограммы и спектрального анализа. Основные достоинства дуплексного и триплексного сканирования — возможность выявить даже небольшие атеросклеротические бляшки (АСБ), определить их локализацию и протяженность, процент стенозирования артерии, морфологию, состояние поверхности, наличие осложнений (кровоизлияние, изъязвление, распад), тромбогенность, эмбологенность и наличие патологической извитости сонных артерий (Claassen J.A. et al., 2007; Глоба М.В., Костюк М.Р., 2011).
Метод МСКТ-ангиографии является современным методом визуализации с высокой разрешающей способностью, его можно признать равнозначным УЗДГ в оценке состояния экстра-, интракраниальных сосудов. На серии контрастных ангиограмм дифференцируют устья и определяют диаметр внутренних сонных, подключичных и позвоночных артерий. По равномерности контрастирования определяют участки стеноза, наличие извитости и изгибов артерий (Horowitz S.H. et al., 1991; Труфанов Г.Е. (ред.), 2005).
Более того, оценка состояния пристеночных изменений и АСБ в области бифуркации сонной артерии чрезвычайно важна для выбора тактики хирургического лечения больного — каротидной эндартерэктомии или каротидной ангиопластики и стентирования (Horowitz S.H. et al., 1991; Коновалов Р.Н. и соавт., 2007).
Цель работы — оптимизация диагностики при стенотических поражениях магистральных сосудов шеи.
Объект и методы исследования
Исследование проведено в отделении неотложной сосудистой нейрохирургии Института нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины. Обследовано 64 больных (57 мужчин и 7 женщин) в возрасте 46–76 лет с давностью инсульта от 8 до 47 дней с симптомным стенозом ипсилатеральной внутренней сонной артерии ≥70%.
Ультразвуковое исследование магистральных сосудов проводили на аппаратах «Siemens Sonoline G-50» (Германия) с использованием линейного мультигерцного датчика 5–10 мГц в импульсно-волновом режиме. Исследование выполняли по стандартной методике, включающей серошкальное исследование структуры стенки сосуда. В результате проведения УЗДГ определялись как качественные, так и количественные параметры кровотока. К качественным параметрам относятся: характер звукового допплеровского сигнала, форма допплерограммы, распространение частот в допплерограмме и направление кровотока. Количественными параметрами являются значения линейной скорости кровотока и индексы кровотока. Дуплексное сканирование включало анализ допплеровских сдвигов частот с определением как качественных, так и количественных параметров — максимальной линейной скорости, индексов периферического сопротивления, — и цветное допплеровское картирование.
МСКТ вещества головного мозга выполнена на аппаратах «Brilliance 64 slice» («Philips», Голландия) 39 пациентам, на фоне контрастного усиления (внутривенное введение препарата йогексол), с последующей 3D-реконструкцией изображения.
Результаты и их обсуждение
Для диагностики поражения брахиоцеребральных артерий основными диагностическими методами были УЗДГ сосудов головы и шеи с дуплексным сканированием, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография головного мозга, церебральная ангиография. Комбинация этих методов обследования позволяет в полной мере оценить как состояние экстракраниальных артерий с определением типа АСБ, так и выявить аномалии интракраниальных артерий и наличие патологических очагов в головном мозгу.
Учитывая мультифокальный характер атеросклеротического процесса и частое асимптомное клиническое течение, количественная и качественная оценка стенозирующих поражений экстракраниальных артерий представляет важную и достаточно сложную проблему. УЗДГ с дуплексным сканированием является базовым исследованием. Исследование сонных и позвоночных артерий обязательно включает комбинацию УЗДГ, дуплексного или триплексного сканирования.
Фактически новая эра в прижизненном изучении морфологии АСБ в сонной артерии началась с 1983 г., когда Н. Raily предложил разделять бляшки по характеру сигнала на эхогомогенные и эхогетерогенные (цит. по: Коновалов Р.Н. и соавт., 2007). Сравнивая результаты ультразвуковых данных, морфологического стандартного гистологического исследования, автор пришел к выводу, что гомогенность типична для фиброзного строения бляшки, а гетерогенность обусловлена наличием кровоизлияний и кальцинозом стенки (рис. 1).
При МСКТ-ангиографии диагноз инфаркта мозга можно установить с большой точностью даже в отсутствие каких-либо изменений плотности вещества головного мозга на томограммах, что часто наблюдается в первые часы после развития инсульта. Примерно в 80% случаев при МСКТ мозга выявляют зону пониженной плотности, клинически соответствующую инфаркту мозга, уже в течение 12–24 ч после начала заболевания. МСКТ одновременно отвечает не только на вопрос о том, каков характер острого нарушения мозгового кровообращения, но и какова локализация очага поражения (рис. 2). Определение локализации очага инфаркта столь же важно, как и установление характера острого нарушения мозгового кровообращения. Осложнений во время исследования не было.
Вместе с тем описанные выше методы нельзя считать достаточными для определения показаний к хирургическим вмешательствам. Необходимо ангиографическое подтверждение. Поэтому поиск достоверного неинвазивного диагностического алгоритма выявления патологии брахиоцеребральных артерий остается требованием времени.
Таким образом, в дополнение к осмотру больного для выявления клинической симптоматики каротидного атеросклероза имеются различные визуализационные технологии, которые определяют характеристику бляшки и ее распространенность.
Дуплексная каротидная допплерография является методом выбора при скрининге и первичной оценке степени стеноза. Этот метод очень точен для диагностики стеноза высокой степени (>70%), в отличие от стенотического поражения (<50%).
МСКТ-ангиография также может быть полезна для диагностики стенозов совместно с ультразвуковым сканированием, методом визуализации с высокой разрешающей способностью. Их можно признать равнозначными в оценке состояния экстра- и интракраниальных сосудов. По равномерности контрастирования определяли участки стеноза, наличие извитости и изгибов артерий.
Выводы
Развитие и улучшение диагностических методик позволяют с большей точностью определять расположение и степень выраженности атеросклеротического поражения магистральных артерий. Разработка единых принципов ведения больных с острым нарушением мозгового кровообращения по ишемическому типу должны помочь оптимизировать диагностический подход и выбор тактики дальнейшего хирургического лечения.
Список использованной литературы
- Авазашвили И.Д., Цимейко О.А., Скорохода И.И., Мороз В.В. (2012) Диагностика стенотических поражений сонных артерий. Зб. наук. праць співробітників НМАПО ім. П.Л. Шупика. Київ, Вип. 21, кн. 1: 114–119.
- Глоба М.В., Костюк М.Р. (2011) Ультрасонографія в діагностиці гіпертонічної ангіопатії магістральних артерій голови і шиї та прогнозуванні ризику церебральної ішемії. Артериальная гипертензия, 2(16): 46–50.
- Коновалов Р.Н., Суслин А.С., Танашян М.М. и др. (2007) Нейровизуализация в диагностике острого ишемического инсульта. Тезисы междунар. конф. «Высшие медицинские технологии», Испания, Бенидорм, 2007 г., с. 105.
- Смоланка В.І. (2002) Хірургічне лікування гострих ішемічних порушень мозкового кровообігу, спричинених патологією екстракраніальних відділів сонних артерій. Дис…. д-ра мед. наук: 14.01.05. Київ, 318 с.
- Труфанов Г.Е. (ред.) (2005) Лучевая диагностика и лучевая терапия: учеб. пособие. ВМедА, Санкт-Петербург, 344 с.
- Claassen J.A., Zhang R., Fu Q. et al. (2007) Transcranial Doppler estimation of cerebral blood flow and cerebrovascular conductance during modified rebreathing. J. Appl. Physiol. (1985), 102(3): 870–877.
- Horowitz S.H., Zito J.L., Donnarumma R. et al. (1991) Computed tomographic-angiographic findings within the first five hours of cerebral infarction. Stroke, 22(10): 1245–1253.
Резюме. Наразі у світовій практиці для виявлення патології брахіоцефальних артерій застосовують ультразвукову допплерографію або триплексне сканування і мультиспіральну комп’ютерну томографію. Обстежено 57 чоловіків і 7 жінок віком 46–76 років з давністю інсульту від 8 до 47 днів з симптомним стенозом іпсилатеральної внутрішньої сонної артерії ≥70%. На додаток до огляду хворого для виявлення клінічної симптоматики каротидного атеросклерозу існують різні візуалізаційні технології, які визначають характеристику бляшки та її поширеність. Розробка єдиних принципів ведення хворих з гострим порушенням мозкового кровообігу за ішемічним типом має допомогти оптимізувати діагностичний підхід і вибір тактики подальшого хірургічного лікування.
Ключові слова: діагностика, стенотичні ураження, сонні артерії.
Summary. Doppler ultrasound (ultrasonography) or triplex scanning and multislice computed tomography are currently used in the world to identify pathology of brachiocephalic arteries. We observed 64 patients (57 men and 7 women) aged 46–76 years in 8 to 47 days after stroke with symptomatic stenosis of the ipsilateral internal carotid artery of 70% or more. In addition to clinical examination of patient to detect asymptomatic carotid atherosclerosis, there are a variety of imaging technologies that determine the characteristics of plaques and their prevalence. Developing the unified principles of managing patients with ischemic stroke should help to optimize the diagnostic approach and choice of tactics for further surgical treatment.
Key words: diagnosis, stenotic lesions, carotid arteries.
Адрес для переписки:
Авазашвили Иване Давидович
04050, Киев, ул. Платона Майбороды, 32
Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины
E-mail: [email protected]
