Догоспітальний етап ішемічного інсульту: «час — це мозок»

Вступ

Одним із найвизначніших досягнень медицини ХХ ст. вважається зниження смертності від церебрального інсульту. В окремих країнах cмертність від інсульту щорічно знижувалася на 2,5–2,9% (Centers for Disease Control, 1999). І хоча інсульти призводять до смерті приблизно 6–7 млн осіб щорічно (Зозуля І.С., 2007; Міщенко Т.С., 2008; Виничук С.М., 2009), одна із зарубіжних настанов щодо інсульту, видана в 2010 р., починається з твердження, що за останні роки сталася революція в поглядах на інсульт, ця хвороба перестала бути невиліковною, а більшості випадків можна успішно запобігати (Markus H. et al., 2010). Значною мірою така динаміка стала можливою внаслідок координації зусиль медиків, пацієнтів та їх рідних на всіх етапах профілактики та лікування інсульту, внаслідок боротьби з модифікованими факторами ризику та впровадження етапної моделі лікування гострого інсульту, яка включає догоспітальний етап, госпітальний (бажано у високоспеціалізованих відділеннях), відновне лікування і реабілітацію. Про важливість такої взаємодії свідчить і той факт, що щорічно понад 1200 публікацій у світовій медичній літературі висвітлюють різні погляди на проблему боротьби з інсультом (Виленский Б.С., 2005).

На території Європи простежується п’ятиразова різниця рівня смертності від інсультів між окремими країнами. Вона найнижча в таких західноєвропейських країнах, як Франція та Швейцарія і найвища — у країнах колишнього Радянського Союзу. Така різниця пояснюється соціально- економічними факторами (Markus H. et al., 2010). Смертність від інсульту в Росії — одна з найвищих у світі, причому серед осіб працездатного віку за останні 10 років вона підвищилася на 30%. 30-денна летальність від інсульту в Росії становить 34,6%, а протягом першого року помирає 50% хворих (Скворцова В.И. (ред.), 2008). Для порівняння: у США в 1999 р. 30-денна летальність становила 14,7% (Markus H. et al., 2010). В Україні у 2008 р. порівняно з 2007 р. захворюваність на інсульт зросла на 11,3 випадку на 100 тис. населення і становила 269,9 випадку на 100 тис. населення. 35,5% хворих на інсульт у 2008 р. — це особи працездатного віку. Смертність від мозкового інсульту в 2000 р. становила 74,8 випадку, а у 2008 р. — 91,8 випадку на 100 тис. населення (Центр медичної статистики МОЗ України та ДУ «Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України», 2009). Близько 80% всіх інсультів припадає на долю церебрального ішемічного інсульту. Від ішемічного інсульту помирають близько 10–12% хворих (Ворлоу Ч.П. и соавт., 1998). Смертність від інфаркту мозку у 2008 р. в Україні становила 46,3 випадку на 100 тис. населення (Центр медичної статистики МОЗ України та ДУ «Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України», 2009).

Складність діагностики та лікування ішемічного інсульту пояснюється його гетерогенністю та поліморфізмом клінічної картини (Ringelstein E., Weiller C., 1990; Sacco R.L., 1997; Верещагин Н.В., 2003). Всі без винятку дослідники єдині в одному: всі заходи щодо терапії інсульту ефективні лише тоді, коли вони здійснюються в режимі невідкладної допомоги. Вкрай необхідне поєднання зусиль як спеціалістів поліклінічної служби, швидкої медичної допомоги (ШМД), лікарів стаціонарів, так і самих хворих та їх рідних. Стратегія профілактики та лікування інсульту обґрунтована та викладена в працях провідних як вітчизняних, так і зарубіжних науковців. Отже, однією із найактуальніших задач неврології є подальший аналіз ефективності лікувально-профілактичних заходів при гострому ішемічному інсульті та їх оптимізація. Очевидно, що потрібно виходити з реалій економічної ситуації в країні. Більшість дослідників визнали найефективнішим способом лікування ішемічного інсульту введення альтеплази (rt-PA — тканинного активатора плазміногену) в перші 4,5 год хвороби. Цей метод є єдиним дозволеним у США та рекомендованим у країнах Європейського Союзу видом лікування ішемічного інсульту (Ючино К. et al., 2009; Goldszmidt A., Caplan L., 2010). Викладене означає, що насамперед необхідно знизити рівень пізньої госпіталізації хворих на інсульт, оскільки навіть найсучасніші методи лікування неефективні після закінчення вікна терапевтичних можливостей. Крім того, результати лікування ішемічного інсульту значною мірою залежать від обізнаності населення та диспетчерів служби ШМД з першими ознаками порушень мозкового кровообігу (Козелкин А.А. и соавт., 2006). Сучасний погляд на раннє терапевтичне втручання при мозковому інсульті в медичних публікаціях останніх років характеризується висловом «час — це мозок» (Исполнительный комитет Европейской инсультной организации (ESO) и авторский комитет ESO, 2008). На догоспітальному етапі необхідні забезпечення прохідності дихальних шляхів, підтримання нормовентиляції, забезпечення венозного доступу та здійснення за його допомогою підтримки кровообігу та лікування гіпотензії, дегідратації, гіпертермії, гіпоглікемії. Рекомендується здійснювати внутрішньовенну інфузію розчину Рінгера, ізотонічного розчину натрію хлориду. У зв’язку з частим розвитком гіперглікемії та її сприянням прогресуванню ішемічних змін мозку, введення розчину глюкози є протипоказаним у всіх випадках, крім підтвердженої гіпоглікемії. Протипоказані гіпотензивна терапія та седація хворих без необхідності. Згідно з рекомендаціями EUSI (European Stroke Initiative), недоцільними вважаються втрата часу, зусиль та коштів на введення хворим препаратів, ефективність яких не доведена рандомізованими клінічними дослідженнями (European Stroke Initiative Executive Committee, 2003).

Мета дослідження — на основі аналізу випадків смерті від ішемічних мозкових інсультів розробити заходи, спрямовані на підвищення ефективності діагностики та лікування цієї патології.

Завданнями дослідження є аналіз строків госпіталізації, неврологічного статусу та стану свідомості на момент госпіталізації хворих із фатальним ішемічним мозковим інсультом (основна група) та нефатальним ішемічним мозковим інсультом (контрольна група) і, на підставі отриманих результатів, розробка рекомендацій щодо профілактичних заходів, спрямованих на зниження смертності хворих від ішемічного мозкового інсульту.

Об’єкт і методи дослідження

Для виконання поставлених завдань проаналізовано випадки фатального гострого церебрального ішемічного інсульту, які сталися протягом 2004–2009 рр. у клініці невідкладної нейрохірургії (ней­росудинного профілю) Київської міської клінічної лікарні (КМКЛ) ШМД м. Києва. Аналізували клінічну картину хвороби, динамічне обстеження та лікування, результати досліджень, невідкладну допомогу хворим на догоспітальному етапі та на етапі транспортування до лікарні бригадами ШМД. Проведено статистичну обробку отриманих результатів. Критеріями включення в дослідження були: вік від 18 до 80 років, гострий період ішемічного інсульту в каротидній або вертебробазилярній системі, лікування ішемічного інсульту в гострий період у клініці невідкладної нейрохірургії КМКЛ ШМД в 2004–2009 рр., верифікація характеру інсульту методами нейровізуалізації (комп’ютерна або магніто-резонансна томографія) або під час патологоанатомічного дослідження. Критеріями виключення були: вік молодше 18 або старше 80 років, інший характер інсульту (геморагічний, в тому числі, субарахноїдальний крововилив, інсульт неуточненого характеру), захворювання головного мозку іншого ґенезу (пухлинні, травматичні та ін.), підгострий та відновний періоди ішемічного інсульту, ішемічний інсульт, підтверджений лише клінічно.

Основну групу становили 122 випадки фатального церебрального ішемічного інсульту, коли смерть настала не пізніше ніж до 21-ї доби від початку хвороби. Всі хворі були госпіталізовані в клініку в найгостріший період. Серед них жінок було 37 (30,33%), чоловіків — 85 (69,67%). Кількість чоловіків була статистично достовірно більшою, ніж кількість жінок (р<0,01). Середній вік хворих основної групи — 56±7,8 року.

Контрольну групу становили 50 випадків ішемічного інсульту з позитивним виходом із гострого періоду, в тому числі жінок 16 (32%), чоловіків 34 (68%). Нефатальний інсульт також статистично достовірно (р=0,01) частіше виникав у чоловіків, ніж у жінок. Середній вік хворих контрольної групи — 54±7,0 року.

Аналіз вікового складу обох груп показав, що статистично достовірно (р<0,01) найвища частота виникнення інсульту була у хворих середнього віку (46–59 років). Хворі цієї вікової групи становили 52,46% основної та 76% — контрольної групи. Основна та контрольна групи були зіставними за віковим і статевим складом.

Результати та їх обговорення

Аналізу підлягали догоспітальний та ранній госпітальний етапи. Інтервал часу від моменту появи перших симптомів до огляду в приймальному відділенні КМКЛ ШМД у хворих був різним. Він варіював від 1 до 24 год. У 3 хворих основної групи не встановлена тривалість цього інтервалу, оскільки вони були знайдені третіми особами в стані розгорнутої клінічної картини інсульту, і в зв’язку з порушенням мови та/чи свідомості анамнез хвороби встановити не вдалося. Визначено кількість випадків госпіталізації протягом перших 3 год, в інтервалі 3–6 год, 6–24 год та пізніше 24 год після появи перших симптомів. У табл. 1 та на рис. 1 наведено структуру тривалості догоспітального періоду у хворих основ­ної групи.

Рис. 1

Госпіталізація хворих основної групи залежно від часу

Вкрай важливим для оцінки якості профілактичної роботи із хворими з факторами ризику розвитку інсульту, є рівень пізньої госпіталізації (при тривалості догоспітального періоду >6 год). Як з’ясувалося, лише 62,29% хворих були госпіталізовані в період вікна терапевтичних можливостей. 12,30% хворих потрапили до лікарні в проміжок 6–24 год хвороби, а 22,95% — на 2-гу добу хвороби. Отже, кожен третій хворий (35,25% хворих основної групи) звернулися за допомогою уже на етапі сформованого вогнища інфаркту, що, звичайно, значно погіршує прогноз відносно життя та одужання.

В табл. 2 та на рис. 2 наведено структуру тривалості догоспітального періоду у хворих контрольної групи.

Таблиця 1

Тривалість догоспітального періоду у хворих основної групи

Таблиця 2

Тривалість догоспітального періоду в контрольній групі

У контрольній групі протягом перших 6 год хвороби до лікарні потрапили лише 58% хворих. У 42% хворих госпіталізація була пізньою.

Рис. 2

Госпіталізація хворих контрольної групи залежно від часу

Таким чином, частка хворих, які потрапили до лікарні в перші 6 год хвороби, була більшою в групі фатального інсульту, ніж у групі нефатального (62,29% проти 58% відповідно). Ці цифри суперечили попередньому припущенню, що тривалість догоспітального періоду безумовно корелює з рівнем летальності (р>0,05).

Варіабельність дебюту гострого ішемічного інсульту спричиняє велику кількість хибних діагнозів на догоспітальному етапі. При аналізі діагнозів лікарів, які направляли на госпіталізацію, нами аналізувалися тільки випадки направлення в стаціонар спеціалістами поліклінік та ШМД і виключили випадки самозвернення хворих, переводу із інших відділень цієї лікарні та інших лікарень. Отже, в основній групі проаналізовано 107 випадків (87,70% медичних карт). Серед них у стаціонар з діагнозом «Гостре порушення мозкового кровообігу» були направлені 65 хворих спеціалістами ШМД та 4 хворих — неврологами поліклініки. Отже, в 69 (64,49%) випадках уже при направленні хворим був встановлений коректний діагноз. У 12 випадках направляючі лікарі ШМД та в 1 випадку невролог поліклініки вважали за потрібне диференціювати гострі порушення мозкового кровообігу від інших патологічних станів (тобто у 13 (12,15%) випадках). Хибні діагнози при направленні в стаціонар були встановлені у 25 (23,36%) випадках: 22 — лікарями ШМД та 3 — спеціа­лістами поліклінік.

У контрольній групі 5 хворих звернулися до лікарні самостійно, тому аналізувались решта 45 (90,00%) випадків. Помилково були виставлені діагнози в 3 (6,66%) випадках, в подальшому підлягали уточненню діагнози при направленні ще у 3 хворих (6,66%). У решти 39 (86,68%) хворих лікарі, які давали направлення, одразу встановили діагноз «Гостре порушення мозкового кровообігу».

Отже, як в основній, так і в контрольній групах була достатньо велика частка правильно встановлених діагнозів уже на етапі первинної медичної допомоги (64,49% та 86,68% відповідно).

Для вивчення особливостей клінічної картини фатальної церебральної ішемії в найгостріший період було проаналізовано дані об’єктивного обстеження хворих під час госпіталізації з метою виявлення відмінностей у клінічній картині фатальної та нефатальної церебральної ішемії. Для цього було проаналізовано наявність і ступінь порушення рівня свідомості під час госпіталізації у хворих основної та контрольної груп за шкалою ком Глазго (табл. 3; рис. 3 та 4).

Рис. 3

Рівень свідомості хворих основної групи під час госпіталізації

Рис. 4

Рівень свідомості хворих контрольної групи під час госпіталізації

Отже, майже у половини (40,98%) хворих основ­ної групи на момент госпіталізації була кома, у 26,23% — сопор, у 18,03% — оглушення і лише 14,75% хворих були в ясній свідомості (р<0,01). Хворі з контроль­ної групи в 10,00% випадків були у стані оглушення, у 10,00% — у стані сопору, у 2,00% — у стані коми та 78,00% хворих перебували в ясній свідомості (р<0,01). Таким чином, статистично достовірно доведено (р<0,01), що хворі на ішемічний інсульт, які померли в стаціо­нарі, уже на момент госпіталізації в 85,25% випадків мали порушення свідомості, тоді як хворі, які вижили в гострий період, мали порушення свідомості лише у 22,00% випадків. Отже, діагностоване під час госпіталізації порушення свідомості у хворих на ішемічний інсульт в 3,88 (майже в 4) рази підвищує ризик фатального завершення хвороби.

Для детального аналізу клінічної картини фатального церебрального ішемічного інсульту основна група була розділена на три підгрупи залежно від тривалості догоспітального періоду: 1-ша підгрупа — <6 год, 2-га підгрупа — 6–24 год, 3-тя підгрупа — >24 год. В цей аналіз не включено 3 випадки, коли хворі були знайдені в непритомному стані і тривалість хвороби точно встановити не вдалося. Нами визначено наявність і ступінь порушення рівня свідомості під час госпіталізації у хворих трьох підгруп основної групи за шкалою ком Глазго (табл. 4; рис. 5, 6 та 7).

Таблиця 3

Розподіл хворих основної та контрольної груп за рівнем свідомості  під час госпіталізації (шкала ком Глазго)

Таблиця 4

Рівень свідомості хворих основної групи залежно від часу  (шкала ком Глазго)

Наведені дані найкраще свідчать про недостатньо ефективну роботу із хворими груп ризику. Особливу увагу слід звернути на частку хворих 2-ї та 3-ї підгруп, які були госпіталізовані в свідомості — 26,67 та 17,86% відповідно (р=0,03). Отже, ці пацієнти та/чи їх рідні при наявності неврологічної симптоматики впродовж тривалого часу не зверталися за допомогою, втрачаючи дорогоцінний час та шанси на одужання.

Нами проаналізовано також наявність та глибину вогнищевої неврологічної симптоматики у хворих основної групи загалом та по трьох підгрупах і у хворих контрольної групи. Коливання ступеня неврологічного дефіциту були в межах від легкого до тяжкого за шкалою Оргогозо та Скандинавською шкалою.

При аналізі даних показників в основній групі було статистично достовірно (р<0,01 для обох шкал) виявлено, що у 74 хворих (60,66%) оцінка стану тяжкості за Скандинавською шкалою була в межах 0–20 балів та за шкалою Оргогозо у 70 (57,38%) хворих — у межах 0–34 балів, що відповідає тяжкому ступеню, у 38 (31,15%) хворих — у межах 21–40 балів за Скандинавською шкалою та в 43 (35,25%) хворих — у ме­жах 35–74 балів за шкалою Оргогозо (середня тяжкість), у решти хворих — 10 (8,20%) осіб за Скандинавською шкалою та у 9 (7,38%) осіб — за шкалою Оргогозо неврологічний дефіцит був легким, що відповідало 41–60 балам за Скандинавсь­кою шкалою та 75–100 —за шкалою Оргогозо (табл. 5).

Таблиця 5

Розподіл хворих основної та контрольної груп за глибиною неврологічного дефіциту

Таблиця 6

Розподіл хворих основної групи за підгрупами за глибиною  неврологічного дефіциту під час госпіталізації

У середньому на момент госпіталізації вираженість неврологічної симптоматики у хворих основної групи становила 18 балів за Скандинавською шкалою та 35 балів — за шкалою Оргогозо, що відповідало тяжкому ступеню. У пацієнтів контрольної групи в цей же період хвороби глибина симптоматики за Скандинавською шкалою була 35 балів (р=0,49), за шкалою Оргогозо — 59 балів (р<0,01), що відповідало середньому ступеню тяжкості. Виходячи з наведених даних, можна зробити статистично значимий (р<0,01) висновок, що вже при госпіталізації доцільно сприймати хворих із глибоким неврологічним дефіцитом як таких, у яких прогноз щодо виживання гірший, ніж у хворих із неврологіч­ним дефіцитом середньої глибини та легким.

На рис. 8 та 9 наведено дані щодо вираженості неврологічних розладів у хворих основної групи за утвореними підгрупами, відповідно до часу госпіталізації.

Рис. 5

Рівень свідомості хворих 1-ї підгрупи основної групи під час госпіталізації

Рис. 6

Рівень свідомості хворих 2-ї підгрупи основної групи під час госпіталізації

Рис. 7

Рівень свідомості хворих 3-ї підгрупи основної групи під час госпіталізації

Рис. 8

Розподіл хворих основної групи за глибиною неврологічного дефіциту під час госпіталізації (Скандинавська шкала) залежно від тривалості догоспітального періоду

Рис. 9

Розподіл хворих основної групи за глибиною неврологічного дефіциту під час госпіталізації (шкала Оргогозо) залежно від тривалості догоспітального періоду

У табл. 6 узагальнено дані щодо вираженості неврологічних розладів у хворих основної групи за утвореними підгрупами відповідно до часу госпіталізації.

Як видно (див. табл. 6), у 1-й підгрупі переважали хворі з тяжкими неврологічними розладами (63,16–65,79%). У середньому в цій підгрупі глибина неврологічної симптоматики становила на рівні 16 балів за Скандинавською шкалою (р<0,01) та 31 бал — за шкалою Оргогозо (р<0,01).

У 2-й підгрупі менше половини хворих (40,00–46,67%) мали тяжкий ступінь неврологічного дефіциту. Середні значення за Скандинавською шкалою (р=0,02) в цій підгрупі були на рівні 25 та за шкалою Оргогозо (р<0,01) — на рівні 43 балів.

У 3-й підгрупі кількість хворих із глибокими неврологічними порушеннями була близько половини (46,43–57,14%). В середньому госпіталізовані на 2-гу добу хвороби пацієнти мали глибину неврологічної симптоматики на рівні 21 балів за Скандинавською шкалою (р<0,01) та 38 балів — за шкалою Оргогозо (р<0,01).

Наведені дані підтверджують вищенаведене: у 2-й та 3-й підгрупах основної групи було більше хворих із легким та середньої глибини неврологічним дефіцитом, ніж у 1-й підгрупі. Імовірно, що в перші 6 год хвороби у 2-й та 3-й підгрупах частка хворих в ясній свідомості та з легким неврологічним дефіцитом була значно вищою та їх стан погіршувався в часі внаслідок розширення зони інфаркту, розвитку інтра- та екстрацеребральних ускладнень та ненадання своєчасної медичної допомоги.

Висновки

Результати дослідження ілюструють як позитивні, так і негативні моменти в організації допомоги хворим на ішемічний інсульт. Значна частка правильних діагнозів, встановлених спеціалістами швидкої медичної допомоги на догоспітальному етапі, свідчить про досвідченість медиків та поступове впровадження етапної моделі лікування інсульту. Однак очевидно, що на етапі первинної профілактики інсульту поки що приділяється недостатня увага інформуванню пацієнтів груп ризику щодо можливого розвитку інсульту та його ускладнень, хворі не ознайомлені із симптомами інсульту і це є однією із причин несприятливих результатів лікування.

З огляду на те, що дослідження виконувалось в одній із провідних клінік країни, а також зважаючи на дані статистики захворюваності та смертності від інсультів (Центр медичної статистики МОЗ України та ДУ «Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України», 2009), можна припустити, що ситуація в інших лікарнях може відрізнятись, і не в кращий бік. Вважаємо доцільним проведення поглибленого аналізу ефективності етапного мультидисциплінарного підходу до профілактики та лікування інсульту шляхом розробки та впровадження госпітального реєстру інсультів. Отримані в результаті реєстру дані дозволять об’єктивно оцінити ситуацію в кожному медичному закладі і в неврологічній службі загалом та розробити заходи щодо удосконалення допомоги хворим на церебральний інсульт.

Література

Верещагин Н.В. (2003) Гетерогенность инсульта: взгляд с позиции клинициста. Инсульт. Приложение к журналу неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 9: 8–9.
Виленский Б.С. (2005) Современная тактика борьбы с инсультом. ФОЛИАНТ, Санкт-Петербург, 283 с.
Виничук С.М. (2009) Новые возможности патогенетической коррекции ишемических повреждений ткани головного мозга: взгляд на проблему. Укр. мед. часопис, 2(70): 5–9 (http://www.umj.com.ua/article/2711; http://www.umj.com.ua/uploads/archive/70/pdf/1411_rus.pdf).
Ворлоу Ч.П., Деннис М.С., Ван Гейн Ж. и др. (1998) Инсульт. Практическое руководство для ведения больных (Пер. с англ.). Под ред. А.А. Скоромца, В.А. Сорокоумова. Политехника, Санкт-Петербург, 629 с.
Зозуля І.С. (2007) Нейропротекторна терапія мозкового інсульту. Медицина неотложных состояний, 5(12): 117–119.
Исполнительный комитет Европейской инсультной организации (ESO) и авторский комитет ESO (2008) Рекомендации по ведению больных с ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками 2008: http://www.eso-stroke.org/pdf/ESO08_Guidelines_Russian.pdf.
Козелкин А.А., Козелкина С.А., Ревенько А.В. и др. (2006) Система этапной помощи больным с мозговыми инсультами. Міжнарод. неврол. журн., 3(7) (http://neurology.mif-ua.com/archive/issue-2500/article-2524/).
Міщенко Т.С. (2008) Епідеміологія цереброваскулярних захворювань в Україні у 2007р. Судинні захворювання головного мозку, 2: 3–7.
Скворцова В.И. (ред.) (2008) Снижение заболеваемости, смертности и инвалидности от инсультов в Российской Федерации. Литерра, Москва, 192 c.
Центр медичної статистики МОЗ України та ДУ «Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України» (2009) Стан здоров’я та неврологічної допомоги населенню України. 1999–2008 рр. Довідник. Харків, 214 с.
Ючино К., Пари Дж., Грота Дж. (2009) Острый инсульт (Пер. с англ.) Под ред. В.И. Скворцовой. ГЭОТАР-Медиа, Москва, 240 с.
Centers for Disease Control (1999) Achievements in public health, 1900–1999: decline in deaths from heart disease and Stroke — United States, 1900–1999. Morbid. Mortal. Weekly Rep., 48: 649–656.
European Stroke Initiative Executive Committee; EUSI Writing Committee, Olsen T.S., Langhorne P., Diener H.C. et al. (2003) European Stroke Initiative Recommendations for Stroke Management — update 2003. Cerebrovasc. Dis.,16(4): 311–337.
Goldszmidt A., Caplan L. (2010) Stroke Essentials. Physicians’ Press, USA, 196 c.
Markus H., Pereira A., Cloud G. (2010) Stroke medicine. Oxford University Press, 567 p.
Ringelstein E., Weiller C. (1990) Hirninfarct muster im Computertomogramm. Pathophysiologiche Konzepte, Validierung und Kliniche Relevanz, 61: 462–471.
Sacco R.L. (1997) Risk factors, outcomes, and stroke subtypes for ischemic stroke. Neurology, 49(5 Suppl. 4): 39–44.

Адреса для листування:

Зозуля Іван Савович
04112, Київ, вул. Дорогожицька, 9
НМАПО імені П.Л. Шупика,
кафедра медицини невідкладних станів