ВСТУП
Причини виникнення дилатаційної кардіоміопатії (ДКМП) остаточно не встановлені, але проведені дослідження дають підстави розглядати ДКМП як поліетіологічну патологію (Капелько В.И. и соавт., 1991; Амосова Е.Н., 1994а; Kasper E.K. et al., 1994; Рябенко Д.В., 1997). Залежно від етіологічних факторів і патогенетичних механізмів розвитку виділяють кілька варіантів ДКМП: ідіопатична, сімейна (генетична), вірусна і/або імунна, алкогольна і/або токсична, а також пов’язана зі встановленими захворюваннями серця, при яких ступінь дисфункції міокарда не відповідає вираженості його гемодинамічного перевантаження або ішемічного ушкодження (World Health Organization/International Society and Federation of Cardiology, 1996). Серед багатьох етіологічних чинників у виникненні ДКМП важлива роль належить промисловим хімічним сполукам, або ксенобіотикам (від грецьких слів xenos — чужий, bios — життя) — чужорідним для нормальних метаболічних шляхів в організмі речовинам і сполукам (Амосова Е.Н., 1994б; Рябенко Д.В. и соавт., 2001). Результати численних клінічних та експериментальних досліджень свідчать про токсичний вплив багатьох ксенобіотиків на серце (Капелько В.И., Попович М.И., 1990; Капелько В.И. и соавт., 1991; Зербіно Д.Д. та співавт., 1996; Рябенко Д.В. и соавт., 2001). Пряма кардіотоксична дія найбільше властива сполукам кобальту, кадмію, миш’яку, хрому, а також ртутьорганічним, фосфорорганічним та хлорорганічним речовинам, пестицидам, бензину, лакам, фарбам, деяким медикаментам та ін. (Капелько В.И., Попович М.И., 1990; Рябенко Д.В. и соавт., 2001; Ткачишин В.С., 2002; Трахтенберг И.М., Тычинин В.А., 2003). Картина ДКМП під впливом пестицидів була відтворена в експериментальних дослідженнях (Капелько В.И., Попович М.И., 1990). Доведено, що пошкодження міокарда може бути зумовлене безпосередньою дією токсичного агента (шляхом його зв’язування з мембранами) і/або виникати опосередковано (Капелько В.И. и соавт., 1991). За цих умов виникає апоптоз кардіоміоцитів з наступною дилатацією камер серця і порушенням скоротливої здатності серцевого м’яза (Зербино Д.Д., 1996; Hong B.K. et al., 2000). При ДКМП спостерігається значне підвищення концентрації у міокарді багатьох важких металів (ртуті, сурми, хрому, кобальту, миш’яку, цинку та ін.), рівень кумуляції яких корелює з тяжкістю серцевої недостатності та електричною нестабільністю міокарда (Frustaci A. et al., 1999). У 1996 р. в результаті вивчення професійного маршруту хворих на ДКМП у клініках Львова, Києва та Вінниці було встановлено зв’язок між впливом ксенобіотиків внаслідок професійної діяльності та виникненням цього захворювання (Зербіно Д.Д. та співавт., 1996).
Мета роботи — вивчити особливості патоморфологічних змін у міокарді і коронарних артеріях у померлих внаслідок ДКМП, показати роль «професійного контакту» з ксенобіотиками як одного з основних етіологічних чинників розвитку цього захворювання.
ОБ’ЄКТ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
Проведено ретроспективний аналіз 91 протоколу патолого-анатомічних досліджень померлих внаслідок ДКМП, з них 52 протоколи за 23 роки (1980–2003 рр.) за матеріалами Львівського обласного патолого-анатомічного бюро і 39 протоколів за 15 років (1988–2003 рр.) за даними патолого-анатомічного відділення лікарні швидкої медичної допомоги м. Львова. Серед померлих було 74 чоловіки і 17 жінок віком від 21 до 74 років (в середньому — 50±8,8 року). Професію померлих з’ясовували за даними паспортної частини протоколів. Крім того, аналізували відомості про наявність факторів ризику серцево-судинних захворювань, перебіг захворювання, результати макроскопічного і патогістологічного дослідження міокарда, вінцевих артерій.
Протоколи розтинів померлих відповідно до встановлених професій були розподілені на 2 групи: 1-ша група — протоколи розтину померлих внаслідок ДКМП, які працювали у шкідливих умовах (токсичний вплив ксенобіотиків), 2-га група — протоколи розтину померлих, професійна діяльність яких не мала шкідливого впливу на здоров’я. Кожна з цих груп була розподілена на 3 підгрупи за віком: А — до 44 років; Б — 45–59 років; В — старші 60 років.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ
Професію вдалося встановити у 44 (48,4%) померлих внаслідок ДКМП. У 33 (75%) з них вона була пов’язана зі шкідливим впливом ксенобіотиків (табл. 1), серед померлих — 8 водіїв (вплив тетраетилсвинцю), 8 слюсарів, 5 токарів, 2 електрозварники (робота, пов’язана з обробкою металів), а також 4 працівники сільського господарства (вплив отрутохімікатів). У протоколах розтинів 20 (22%) осіб загальної групи були відомості про зловживання алкоголем, в 11 (12%) — вказівки про наявність в анамнезі помірної артеріальної гіпертензії (артеріальний тиск у межах 160/90 мм рт. ст.), у 5 (5,5%) — відомості про ймовірно перенесений міокардит.
При макроскопічному дослідженні у всіх померлих виявлено значну дилатацію камер серця. Як правило, воно було сферичної або кулястої форми. Маса міокарда коливалась в широких межах: від 375 до 1100 г (в середньому 685,6±163,7 г). У 69 (75,8%) померлих виявлено потовщення стінки лівого шлуночка серця — від 1,2 до 2,0 см (у середньому 1,6±0,4 см), що не характерно для ідіопатичної ДКМП, з них у 15 (16,5%) — гіпертрофію стінок обох шлуночків, а у 54 (59,3%) осіб — гіпертрофію лише лівого шлуночка. В групі померлих, які внаслідок професійної діяльності зазнавали впливу ксенобіотиків, гіпертрофія стінок, за відсутності в анамнезі вказівок на артеріальну гіпертензію, зафіксована у 75,7% осіб, в тому числі у 60,6% — гіпертрофія обох шлуночків.
В осіб 1-ї групи значно частіше, порівняно з 2-ю групою, виявляли пристінкові тромби як у правих, так і в лівих відділах серця. В подальшому вони ставали причиною тромбоемболії, смерті або прогресування серцевої недостатності. Тромбоемболічні ускладнення безпосередньо були причиною смерті більшості пацієнтів 1-ї групи, прогресуюча серцева недостатність — осіб 2-ї групи.
При патогістологічному дослідженні некропсійного матеріалу виявлено нерівномірну гіпертрофію кардіоміоцитів, чергування ділянок атрофії й гіпертрофії, дистрофічні зміни, вогнища фрагментації кардіоміоцитів, некробіотичні та некротичні зміни окремих кардіоміоцитів. В інтерстиції відзначено набряк, вогнищевий, дифузно-вогнищевий, периваскулярний та дифузний інтерстиційний фіброз. Зміни периваскулярного простору (набряк, інфільтрація, фіброз), а також склероз ендокарда виявляли частіше у померлих 1-ї групи. Встановлено достовірний зв’язок (р<0,05) між склерозом ендокарда й наявністю муральних тромбів у померлих 1-ї групи.
У переважної більшості померлих внаслідок ДКМП будь-які зміни стану коронарних артерій були відсутніми. Приблизно у 30% померлих 1-ї групи, незалежно від віку, виявляли артеріосклероз вінцевих артерій «неатеросклеротичного» походження: вогнища проліферації інтими і медії, склероз стінок артерій, дифузне потовщення та поодинокі фіброзні бляшки. Значно рідше їх відзначали серед померлих 2-ї групи (табл. 2). На нашу думку, описані зміни також є наслідком патогенної дії ксенобіотиків на вінцеві артерії (Зербіно Д.Д., 1993; Зербіно Д.Д., та співавт., 2003). У 1 померлого віком до 44 років і у 3 віком 45–59 років з 1-ї групи виявлені поодинокі атеросклеротичні бляшки, які звужували просвіт коронарних артерій не більше ніж на 20–40%.
Діагноз ДКМП був клінічно встановлений у 50 (54,9%) померлих. У решти 41 (45,1%) померлого це захворювання було діагностовано паталогоанатомічно. Найчастіше діагностували ішемічну хворобу серця, міокардит, цироз печінки, хронічний бронхіт та ін. Причиною розходжень у більшості випадків було домінування симптоматики ускладнень при відсутності попередніх анамнестичних даних щодо ДКМП і недостатнє цілеспрямоване обстеження пацієнтів. За останні роки частота хибного встановлення діагнозу знизилася завдяки впровадженню у практику нових методів діагностики. Однак нині важливим завданням практичної кардіології є не тільки рання діагностика ДКМП, а й пошук можливих причин її виникнення, оскільки вчасно призначене лікування й усунення (по можливості) етіологічних чинників дозволить продовжити тривалість і покращити якість життя пацієнтів (Rakar S. et al., 1997).
Наші спостереження і результати наукових досліджень (Капелько В.И., Попович М.И., 1990; Зербіно Д.Д. та співавт., 1996; Кияк Ю.Г. та співавт., 2002) дають підстави при визначенні ушкоджень міокарда, що виникають під впливом різних хімічних речовин і супроводжуються дилатацією камер серця з гіпертофією стінок, застосувати термін «токсична кардіоміопатія».
ВИСНОВКИ
1. Серед померлих внаслідок ДКМП переважали особи (75%), які в процесі професійної діяльності зазнавали тривалого впливу ксенобіотиків.
2. У 75,7% померлих, які зазнавали впливу токсичних речовин — ксенобітиків, було виявлено гіпертрофію стінок міокарда, що виникала навіть при відсутності в анамнезі артеріальної гіпертензії. Дистрофія, фрагментація, некроз одних кардіоміоцитів і, як наслідок, — нерівномірна компенсаторна гіпертрофія інших зумовлені пошкодженням кардіоміоцитів ксенобіотиками. Одночасно виникають зміни з боку інтерстицію (набряк, інфільтрація, фіброз), включаючи периваскулярні зони. Вказані патогістологічні зміни лежать в основі ремоделювання міокарда, виникнення дилатації камер серця і гіпертрофії його стінок.
3. У переважної більшості померлих внаслідок ДКМП ураження коронарних артерій не виявлено, що свідчить про відсутність явного коронарогенного ураження міокарда.
4. Основною причиною смерті хворих на ДКМП токсичного генезу переважно були тромбоемболічні ускладнення.
ЛІТЕРАТУРА
- Амосова Е.Н. (1994а) Дилятационная кардиомиопатия как полиэтиологическое заболевание. Укр. кардіол. журн., 1: 17–20.
- Амосова Е.Н. (1994б) Клиническая кардиология. Т.1, Здоров’я, Київ, 702 с.
- Зербино Д.Д. (1996) Экологическая патология и экологическая нозология: новое направление в медицине. Арх. патол., 3: 10–15.
- Зербіно Д.Д. (1993) Патоморфологічні варіанти змін інтими аорти та артерій: Термінологія і суть. Лік. справа. Врачеб. дело, 9: 3–6.
- Зербіно Д.Д., Соломенчук Т.М., Скибчик В.А. (2003) Атеросклероз як одна з форм артеріосклерозу: дискусійні питання. Серце і судини, 1: 101–106.
- Зербіно Д.Д., Терещенко В.П., Дутка Р.Я, Амосова К.М., Файник О.Ф., Солейко О.В., Нечваленко О.І., Самусєва О.С. (1996) Роль ксенобіотиків у розвитку дилатаційної кардіоміопатії. Лік. справа. Врачеб. дело, 7–9: 3–7.
- Капелько В.И., Векслер В.И., Попович М.И. (1991) Патофизиологические аспекты кардиомиопатий (эксперимент и клиника). Кардиология, 11: 5–11.
- Капелько В.И., Попович М.И. (1990) Метаболические и функциональные основы экспериментальных кардиомиопатий. Штиинца, Кишинев, 212 с.
- Кияк Ю.Г., Заремба Є.Х., Соломенчук Т.М. (2002) Токсична кардіоміопатія у поєднанні з гострим інфарктом міокарда в осіб, які працюють у професійно-шкідливих умовах. В кн.: Матеріали об’єднаного пленуму правлінь українських наукових товариств кардіологів, ревматологів та кардіохірургів: Тези доповідей, Київ, с. 56–57.
- Рябенко Д.В. (1997) Дилятационная кардиомиопатия. 1. Эпидемиология, прогноз, вопросы этиологии. Укр. кардіол. журн., 5–6: 106–109.
- Рябенко Д.В., Сидорик Л.Л., Бобык В.И., Федоркова О.М., Ковеня Т.В., Данилова В.М., Трегубов В.С., Мацука Г.Х. (2001) Иммунный ответ на некоторые внутриклеточные антигены у больных с различными вариантами дилатационной кардиомиопатии. Укр. кардіол. журн., 1: 72–75.
- Ткачишин В.С. (2002) Передумови розвитку серцевої недостатності у осіб, які працюють у шкідливих умовах виробництва. В кн..: Матеріали об’єднаного пленуму правлінь українських наукових товариств кардіологів, ревматологів та кардіохірургів: Тези доповідей, Київ, с. 113–114.
- Трахтенберг И.М., Тычинин В.А. (2003) Проблема кардиовазотоксического действия экзогенных химических веществ. Укр. кардіол. журн., 5: 108–113.
- Frustaci A., Magnativa N., Chimenti C., Сaldarulo M., Sabbioni E., Pietra R., Cellini C., Possati G., Maseri A. (1999) Marked elevation of myocardial trace elements in idiopathic dilated cardiomyopathy compared with secondary cardiac dysfunction. J. Am. Coll. Cardiol., 33(6): 1578–1583.
- Hong B.K., Kwon H.M., Byun K.H., Kim D., Choi E.Y., Kang T.S., Kang S.M., Chun K.J., Yang Y., Kim H.S., Kim M. (2000) Apoptosis in dilated cardiomyopathy. Korean J. Intern. Med., 15(1): 56–64.
- Kasper E.K., Agema W.R., Hutchins G.M., Deckers J.W., Hare J.V., Baughman K.L. (1994) The causes of dilated cardiomyopathy: a clinicopathologic review of 673 consecutive patients. J. Am. Coll. Cardiol., 23(3): 586–590.
- Rakar S., Sinagra G., Di Lenarda A., Poletti A., Bussani R., Silvestri F., Camerini F. (1997) Epidemiology of dilated cardiomyopathy. A prospective post-mortem study of 5252 necropsies. The Heart Muscle Disease Study Group. Eur. Heart J., 18(1): 117–123.
- World Health Organization/International Society and Federation of Cardiology (1996) Report of the 1995 World Health Organization/International Society and Federation of Cardiology Task Force on the Definition and Classification of Cardiomyopathies. Circulation, 93(5): 841–842 (http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/93/5/841).
>ДИЛАТАЦИОННАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ ТОКСИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА: КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ
Резюме. С целью изучения особенностей патоморфологических изменений в миокарде и коронарных артериях при дилатационной кардиомиопатии (ДКМП) и роли ксенобиотиков в ее развитии проведен ретроспективный анализ 91 протокола патолого-анатомических вскрытий умерших вследствие этого заболевания. Выявлено, что большинство умерших (75%) в процессе профессиональной деятельности подвергались продолжительному воздействию ксенобиотиков. Особенностью ДКМП у этих лиц является гипертрофия стенок миокарда, в том числе — при отсутствии в анамнезе артериальной гипертензии. Дистрофия, фрагментация, некроз одних кардиомиоцитов и, как следствие, неравномерная компенсаторная гипертрофия других обусловлены повреждением кардиомиоцитов ксенобиотиками. Одновременно возникали изменения в интерстиции (отек, инфильтрация, фиброз), включая периваскулярные зоны, и склероз эндокарда. Указанные патогистологические изменения лежат в основе ремоделирования миокарда, дилатации камер сердца и гипертрофии его стенок. У умерших, подвергавшихся воздействию ксенобиотиков, чаще обнаруживали пристеночные тромбы в камерах сердца, что в дальнейшем становилось причиной тромбоэмболических осложнений и смерти. У большинства умерших (преимущественно — лиц с вредными условиями труда) изменения в коронарных артериях отсутствовали или имели неатеросклеротический характер (диффузное утолщение, пролиферация интимы и медии, склероз, фиброзные бляшки).
Ключевые слова: дилатационная кардиомиопатия, профессия, ксенобиотики, патоморфология
Summary. The aim of the study was to evaluate the myocardium and coronary arteries pathomorphological peculiarities in dilated cardiomyopathy (DCM), and the role of xenobiotics in DCM etiology. Retrospective analysis of the 91 postmortem examination protocols of patients died in consequence of DCM was performed. The overwhelming majority of the deceased (75%) had been under the long-term xenobiotics influence during professional activity. Myocardial walls hypertrophy seemed to be the trait of DCM in such a persons (including those without anamnesis of arterial hypertension). Dystrophy, fragmentation and necrosis of the some cardiomyocytes, caused by xenobiotics, resulted in compensatory hypertrophy of the others. Changes in intersticium (edema, infiltration, fibrosis), including perivascular spaces, as well as endocardial sclerosis were also noticed. Those pathohistological changes determined myocardial remodeling, dilatation of the heart chambers, and cardiac walls hypertrophy. In the deceased, exposed to xenobiotics, mural thrombosis revealed more frequently with forthcoming embolic complications and death. In majority of the deceased (mainly among those exposed to xenobiotics) coronary arteries changes were absent or had non-atherosclerotic nature (diffusive thickening, intima-media proliferation, sclerosis, fibrous plaques).
Key words: dilated cardiomyopathy, profession, xenobiotics, pathomorphology
