Гострі респіраторні захворювання: питання клінічної діагностики та лікування (лекція)

Вступ

J00–J06 Гострі респіраторні інфекції верхніх дихальних шляхів

J10–J18 Грип та пневмонія

J20–J22 Інші гострі респіраторні інфекції нижніх дихальних шляхів

Гострі респіраторні захворювання (ГРЗ) — збірна група захворювань, спричинених широким спектром інфекційних збудників і поєднаних спільними особливостями епідеміології та патогенезу ураження дихальних шляхів, розвитком респіраторного синдрому і загальноінтоксикаційних проявів різного ступеня вираженості. При ГРЗ респіраторний синдром, на відміну від багатьох інфекційних (кір, краснуха, ротавірусний гастроентерит тощо) та неінфекційних хвороб (хронічний фарингіт курців, поліпозна риносинусопатія, алергічний ларингіт тощо), за яких ураження дихальних шляхів є лише однією з багатьох ознак клінічної картини, завжди є провідним.

ГРЗ — ємке поняття, що включає респіраторні хвороби вірусного та бактерійного походження, в тому числі й такі, що проявляються синдромом локального ураження дихальних шляхів — ларингіт, тонзиліт, фарингіт, бронхіт тощо.

Традиційно одна з форм ГРЗ — гостре інфекційне ураження лімфоїдної тканини мигдаликів або гострий тонзиліт (ангіна) в силу її анатомо-функціональних особливостей, відсутності високої контагіозності, специфічності ускладнень, значної поширеності розглядається як окрема нозологічна одиниця.

Етіологічними чинниками ГРЗ можуть бути різноманітні віруси, яких нині налічується до 300 видів, легіонели, менінгококи, стрептококи, стафілококи, рикетсії, мікоплазми, хламідії тощо. Клінічні прояви багато в чому схожі, диференціювати їх часто неможливо. Тому у зарубіжній медичній літературі часто застосовується таке поняття як «застуда» (англ. — common cold), або катар дихальних шляхів, що означає гостре інфекційне запалення будь-якої ділянки дихального тракту із підвищеним рівнем контагіозності. Такий підхід також є абсолютно виправданим, оскільки за величезної кількості збудників та схожості спричинюваних ними клінічних проявів, розмаїтті клінічних форм далеко не завжди, навіть у разі найбільш детального обстеження хворого, вдається встановити етіологію збудника, який зумовив респіраторний синдром. Протягом року кожна людина може перехворіти на респіраторне захворювання щонайменше 3–5 разів, у більшості випадків забуваючи про короткочасний неприємний епізод відразу, як тільки настає одужання. Проте наслідками цих захворювань можуть стати досить тяжкі ускладнення. Клінічна картина таких ГРЗ може варіювати від інапа­рантної інфекції до катару верхніх дихальних шляхів (ВДШ), часто з кон’юнктивітом різної вираженості, проявлятися стенозуючим ларингітом, трахеобронхітом, іноді з тяжким перебігом, які можуть ускладнюватися ураженням серцево-судинної та центральної нервової систем, нирок тощо.

На сьогодні не вирішено більшість принципових питань щодо боротьби з респіраторними інфекціями в науковому, методичному та практичному плані. Основні причини цього — поліетіологічність і різноманітність клінічних форм ГРЗ, наявність великої кількості серологічних варіантів і штамових різновидів збудників, їхня часта зміна, нерівномірність розповсюдження в різних кліматичних та географічних зонах, а також серотипоспецифічність імунітету. Однак саме з цими захворюваннями найчастіше має справу сімейний лікар та дільнич­ний терапевт — приблизно 70% усієї амбу­латорної захворюваності становлять ГРЗ.

Поряд із терміном ГРЗ існують і такі поняття, як гостре респіраторне вірусне захворювання (ГРВЗ), гостра респіраторна вірусна інфекція (ГРВІ). Традиційно діагноз «ГРВЗ» встановлюють у разі підозри на вірусну етіологію захворювання. Така диференціація необхідна ще й тому, що етіологія визначає також можливості та особливості етіотропного лікування. Тому термін «ГРЗ» слід застосовувати у разі підозри на невірусну етіологію захворювання, тоді як термін «ГРВЗ» свідчить про вірусне походження захворювання з відповідними наслідками.

Епідеміологія

ГРЗ — найбільш поширені інфекційні захворювання, що вражають усі вікові групи населення. Серед причин тимчасової втрати працездатності вони посідають 1-ше місце — навіть у міжепідемічний період на них хворіє 1/6 частина населення планети. В Україні щорічно на ГРЗ хворіють 10–14 млн осіб, що становить 25–30% усієї та близько 75–90% інфекційної захворюваності у країні. Експерти Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) відзначають, що ця найпоширеніша в людській популяції група захворювань в останні роки має постійну тенденцію до збільшення. Соціальні причини, пов’язані з глобальним процесом постійного зростання урбанізації, більш тісні контакти людей практично в будь-якій точці земної кулі та посилення міжконтинентальних міграційних процесів сприятимуть подальшому поширенню ГРЗ.

Для ГРЗ властиві 2 форми епідемічного процесу — спорадичні захворювання та епідемічні спалахи. У період епідемічного спалаху відзначається переважання певної нозології, однак ніколи етіологічна структура не буває однорідною. Навіть під час епідемії грипу реєструються й інші ГРЗ. Тим більше, у міжепідемічний період грипу сезонне підвищення захворювано­сті на ГРЗ завжди має «строкату» структуру, в якій зазвичай відстежуються збудники, що мають найбільше клінічне та епідеміологічне значення. Обидві групи захворювань постійно поповнюються новими представниками, які можуть стати причиною тяжкої патології. При ГРВЗ особа з клінічними проявами захворювання завжди є джерелом інфекції. Виділення збудника відбувається уже в період інкубації, однак найбільша небезпека виникає саме на початку гострого періоду. Тривалість виділення вірусу іноді може становити 1–2 міс і довше. Проте, якщо ще донедавна джерелом інфекції при ГРВЗ вважалася лише людина, то нині зараження, для прикладу, деякими варіантами вірусу грипу можливе від птахів, свиней із модифікацією та шляхів передавання.

Повітряний шлях передавання збудника, висока сприйнятливість населення практично до всіх вірусів — збудників ГРВЗ — зумовлює основну епідеміологічну особливість — швидкість та широту їхнього розповсюдження. Вони практично необмежені, суттєво зростають в умовах у періоди сезонного імунодефіциту, що виникає в зимовий та зимово-весняний періоди. Іноді спалахи можуть виникати й у більш ранній період, хоча це швидше виняток, ніж правило.

Неодноразові випадки ГРВЗ навіть під час сезонного підвищення захворюваності зумовлені відсутністю перехресного імунітету не лише між представниками окремих груп, а й між окремими сероварами в ме­жах одного збудника. Суттєвим є також те, що ці збудники досить стійкі в зовнішньому середовищі — від 1–8 год. до ≥7 діб. Для багатьох вірусів групи ГРВЗ характерним є хронічне носійство — персистенція, однак його значення (крім аденовірусів) для поширення інфекції не доведене. Але саме персистенція та латенція вірусів, субклінічні та легкі форми у поєднанні з величезною кількістю сероварів практично унеможливлює їхню ліквідацію.

Крім повітряно-крапельного механізму передавання, при деяких ГРВЗ можливі й інші шляхи поширення. Для аденовірусної інфекції може реалізовуватися фекально- оральний механізм, для респіраторно- синцитійної інфекції (РС-інфекції) — контактно-побутовий. За умов впровадження у практичну медицину новітніх технологій виявлені й незвичні шляхи передавання — за допомогою різноманітних трансплантатів. Особливо значимим останній шлях передавання виявився для групи герпесвірусів. Крім того, деякі види ГРВЗ набувають характеру нозокоміальної інфекції. Насамперед, це стосується РС- інфекції в дитячих стаціонарах, легіонельозу.

Більшості ГРВЗ властива сезонність, максимальний рівень захворюваності реєструється в осінньо-зимову, зимово- весняну, а ентеровірусної — у весняно-літню пори року. Однак можуть виникати поодинокі спалахи, наприклад парагрипу, аденовірусної інфекції також у літню пору. Швидше за все, літньої пори відбувається накопичення збудника у популяції за рахунок легких, субклінічних форм. Найчастіше інапарантні форми реєструються у дорослих. Клінічно явні, особливо тяжкі форми традиційних ГРВЗ, влітку виникають рідко. За таких умов основними хворобами для нашого регіону, які можуть клінічно на початковому етапі імітувати ГРВЗ (грип) із тяжким перебігом, є лептоспіроз, менінгококова інфекція, малярія, в тому числі й тропічна. Пізнє уточнення цих діагнозів часто призводить до несприятливих наслідків.

На епідемічний процес ГРВЗ впливають біологічні, соціальні, природні фактори, що на сьогодні вивчені ще погано. Ландшафтні, біоценотичні, кліматичні та інші умови впливають на нього, сприяють або протидіють життєдіяльності респіраторних вірусів. Так, аденовірусну інфекцію частіше відзначають на півночі, рідше — на півдні. Для парагрипу така закономірність не виявлена.

Епідемічний процес при ГРЗ, спричинених невірусними збудниками, значно складніший внаслідок не стільки великого етіологічного розмаїття, скільки різного рівня контагіозності, меншої сприйнятливості людини, можливості збереження збудників не лише в людській популяції, а й серед тварин. Спорадичні випадки менінгококової інфекції реєструються найчастіше у лютому — квітні й можуть викликатися різними серотипами, однак епідемічні спалахи серед дорослого населення, особливо в організованих армійських колективах, спричиняє серотип А. Епідемічні спалахи мікоплазмових ГРЗ виникають з періодичністю у 4–8 років, пік захворюваності припадає на кінець літа — осінь. Найчастіше це внутрішньородинні спалахи, а також спалахи в організованих, насамперед військових, колективах серед нових контингентів. Для ГРЗ, спричинених легіонелами, характерним є переважання субклінічного та безсимптомного перебігу, епідемічні спалахи, пов’язані насамперед із централізованим кондиціонуванням повітря в багатоповерхових будівлях — готелях, лікарнях, промислових підприємствах тощо. Певні особливості спалахів мають і захворювання, зумовлені іншими збудниками, однак для ГРЗ, спричинених умовно-патогенною коковою мікрофлорою, їх виділити важко.

Реальна відсутність можливості застосування методів специфічної діагностики для етіологічного розшифрування кожного випадку захворювання не дозволяє виявити справжній рівень поширено­сті як ГРВЗ, так і ГРЗ іншої етіології (легіонельозні, мікоплазмові, кокові, рикетсійні тощо). Поширеність цих хвороб на земній кулі, залучення в епідемічний процес великої кількості людей, інколи тяжкі наслідки, знач­ні економічні збитки зумовлюють актуальність респіраторних інфекцій для людства.

Етіопатогенез

В етіологічній структурі ГРЗ найбільша частка належить вірусам і на сьогодні відома знач­на кількість збудників ГРВЗ, які переважно належать до 9 різних груп вірусів (грип, парагрип, адено-, РС-, пікорна-, корона-, рео-, ентеро- та герпесвіруси). Найчастіше ГРВЗ у дорослих спричиняють такі віруси: грипу (А з великою кількістю сероварів, В — з меншою кількістю останніх та С-типи), аденовіруси (7 підгруп, у кожній 1–19 серотипів), респіраторно-синци­тійний, парагрипу (5 серотипів), риновіруси (113 серотипів людини та 2 серотипи великої рогатої худоби), коронавіруси (4 групи, багато серотипів), ЕСНО-віруси та віруси Коксакі В (>70 серотипів), ентеровіруси, герпесвіруси (8 типів, деякі з сероварами), реовіруси. При цьому слід мати на увазі, що частина їх поширена як у людській популяції, так і серед тварин. У природних умовах вони непатогенні або малопатогенні для людини. Але за певних умов вони можуть викликати захворювання у людини — пташиний грип. Дещо окремо знаходиться збудник SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome), епідеміологічні особ­ливості якого до кінця встановити не вдалося з огляду на відсутність повторних спалахів.

У патогенетичному сенсі вірус являє собою рафіновану форму життя, що здатна реалізуватися лише на витонченому рівні генетичного паразитування. Існування дефектних вірусних часток поруч із повноцінними віріонами (у різних співвідношеннях) створює передумови до реалізації вірусного інфекційного процесу в межах від гострого продуктивного процесу до хронічної персистенції. Тому гострий респіраторний вірусний запальний процес є дуже різноманітним у своїх проявах — від клініки ГРВЗ до інапарантного-субклінічного (безсимптомного) перебігу ГРВІ. Здатність респіраторних вірусів на глибокому рівні модифікувати і в подальшому жорстко контролювати будь-які обмінні процеси в людському організмі неминуче призводить до формування певних метабулоімунопатологічних порушень. При цьому, за відсутності симптомів захворювання, у сироватці крові пацієнтів виявляють багаторазове наростання титру антитіл до цього збудника. Тобто на імунологічному рівні й у таких пацієнтів відбувається повноцінний інфекційний процес із формуванням довічного, на відміну від поствакцинального, захисного імунітету.

ГРЗ у дорослих найчастіше спричиняють такі бактеріальні мікроорганізми:

• переважно умовно-патогенна кокова мікрофлора (гострі фарингіти, бронхіти). Як особливо небезпечні та висококонтагіозні виокремлюють менінгококову інфекцію, дифтерію;
• легіонели;
• мікоплазми;
• хламідії.

Вони спричиняють появу різноманітних клінічних проявів — назофарингітів, ангін (гострих тонзилітів), бронхітів. Збудники цієї групи частіше, ніж віруси, викликають розвиток пневмонії. У патогенезі частини з них (мікоплазмози, хламідіози, рикетсіози) велике значення має клітинний імунітет, певні недоліки якого часто призводять до персистенції цих збудників, особливо у дітей. Відтак у багатьох випадках ми маємо справу не з черговим зараженням, а з реактивацією персистивної інфекції, що необхідно враховувати у лікуванні.

ГРЗ, що спричинюються умовно-патогенною мікрофлорою, насамперед коковою, мають переважно ознаки самоліквідного циклічного інфекційного процесу.

Можна виокремити такі етапи патогенезу ГРВЗ:

• Ураження чутливого епітелію. Для частини ГРВЗ існує певна «вибірковість» ураження ВДШ, пов’язана з рецепторно-лігандними взаємовідносинами, що дозволяє клінічно запідо­зрити етіологію ГРВЗ.
• Розмноження вірусів в епітелії ВДШ та його ушкодження.
• Генералізація процесу, вірусемія, ураження судинної стінки з розвитком вторинних процесів.
• Формування системної клітинної імунної відповіді, стимуляція розвитку серологічного захисту.
• Усунення інфекційного процесу, розвиток серологічного захисту, репаративні процеси відновлення.

Важливим наслідком вивчення патогенезу ГРВЗ є те, що одужання від них відбувається за рахунок активізації клітинного захисту, антитіла з’являються пізно, вже в період ранньої реконвалесценції, мають значення переважно для профілактики повторного зараження.

Класифікація

У нашій країні ГРЗ традиційно вважається об’єднуючим поняттям, але такий діагноз установлюють пацієнтам із гострим запальним захворюванням ВДШ, спричиненим бактеріальним агентом або за невідомої етіології. ГРВЗ — це група ГРЗ, що зумовлені винятково вірусами і є невід’ємною частиною поняття ГРЗ. Саме ГРВЗ за питомою часткою займають провідне місце у структурі інфекційної патології людини. Крім того, некоректним є термін «грип та ГРВІ», який штучно виокремлює грип із групи ГРВІ. Слід розуміти, що грип є, можливо, найважливішим, але лише одним із сотень ГРВІ. Тому значно коректнішим є вживання терміну «грип та інші ГРВІ» або «ГРВІ, в тому числі грип». При цьому доречно наголосити, що терміни «гостра респіраторна вірусна інфекція» та «гостре респіраторне вірусне захворювання» не є рівнозначними. Термін «інфекція» включає не лише маніфестні захворювання, але й безсимптомні (інапарантні, субклінічні тощо) випадки, що зазвичай виявляються лише за умови цілеспрямованого специфічного обстеження. Як наслідок у більшо­сті маємо справу лише з тією частиною ГРВІ, що проявляються у вигляді захворювання, тобто ГРВЗ, і тому підміняти один термін іншим недоречно.

Клінічні ознаки ГРВІ

Різні збудники уражають більшою мірою певні відділи дихальних шляхів: риновіруси та коронавіруси — переважно слизову оболонку носа, реовіруси — носа та глотки, парагрипозні віруси — гортані, вірус грипу — трахеї, РС-вірус — бронхів та бронхіол, аденовіруси — лімфоїдну тканину глотки і кон’юнктиви. Хоча загалом вони зумовлюють запалення усіх відділів дихальних шляхів, однак різною мірою.

Риніт — це запалення слизової оболонки носа, яке суб’єктивно проявляється відчуттям закладеності носових ходів і утрудненим диханням через ніс, чханням, виділеннями з носа (нежить). При об’єктивному обстеженні відзначають серозні, слизисті, слизисто-гнійні або кров’янисті виділення, слизова оболонка гіперемійована, набрякла, іноді вкрита кірочками.

Фарингіт — це запалення слизової оболонки глотки, яке суб’єктивно проявляється відчуттям помірного болю при ковтанні, рідше — печінням. При прямій фарингоскопії спостерігається гіперемія та набряк слизової оболонки задньої стінки глотки, своєрідна зернистість, інколи — дрібні крововиливи.

Ларингіт — це запалення слизової оболонки гортані, що може виникнути не лише за умови дії інфекційних агентів, але й інших факторів — переохолодження, подразнення парами хімічних речовин, димом при тютюнопалінні, зловживання алкоголем, у разі голосового навантаження. Суб’єктивно хворий відчуває дряпання, садніння або помірний біль у горлі, кашель. Об’єктивно спостерігається зміна тембру голосу (сиплий, аж до афонії), сухий, «гавкаючий» кашель. При ларинго­скопії виявляють гіперемію та набряк слизової оболонки гортані, потовщення та гіперемію істинних голосових зв’язок. У дорослих ускладнення гострого ларингіту у вигляді несправжнього крупу (часте у дітей) відзначається вкрай рідко, тому розвиток крупу у дорослого на тлі якогось ГРЗ потребує негайного виключення дифтерії гортані. Так само наявність типового гострого тонзиліту (лакунарна чи фолікулярна ангіна клінічно) у поєднанні з симптомами ларингіту також перш за все потребує виключення дифтерії. Така увага диференціальній діагностиці з дифтерією — не данина моді, адже дифтерія залишається актуальною патологією для України.

Трахеїт — це запалення слизової оболонки трахеї. Хворі скаржаться на дряпання та біль за грудниною, сухий кашель. При цьому біль за грудниною набуває нию­чого характеру, посилюється при кашлі, не усувається жодними анальгетиками чи спазмолітиками. Навіть глибокий вдих може спричинювати напад сухого кашлю. Інколи під час аускультації вислуховуються жорстке дихання та сухі хрипи над трахеєю. Об’єктивні зміни можна отримати лише за фібротрахеобронхоскопії, однак, враховуючи коротку тривалість ГРВЗ, ця процедура не є доцільною.

Бронхіт та бронхіоліт — розглядаються як компонент ГРВЗ, якщо вони поєднуються з ураженням верхніх відділів респіраторного тракту, а за умови РС-інфекції вони є провідним синдромом. У разі поєднання із пневмонією, бронхіт та бронхіо­літ не відносять до ГРВЗ. Клінічними ознаками бронхіту є кашель, спочатку сухий, а надалі — зі слизистим мокротинням, сухі хрипи, порушення бронхіальної прохідно­сті у вигляді подовженого видиху, утруднення дихання, що краще визначити за допомогою спірографії чи пневмотахометрії. Бронхіоліт — це найтяжча форма гострого бронхіту зі значним порушенням бронхіальної прохідності на рівні найдрібніших бронхів та бронхіол, що проявляється задишкою, розвитком обструктивної емфіземи та дихальною недостатністю. Хворих непокоїть болісний кашель із мізерною кількістю мокротиння.

Альвеоліт — запальний процес дистального відділу респіраторного тракту внаслідок перетворення альвеолярно-капілярного бар’єру на гіалінову мембрану, спричинений локальними крововиливами, некрозом, апоптозом та десквамацією клітин респіраторного епітелію альвеол, що призводить до порушення легеневого газообміну (гіпоксемія, гіперкапнія) і клінічно проявляється дихальною недостатністю.

Клінічна характеристика захворювань, що входять у групу ГРВЗ

Грип

Перш ніж перейти до клінічної характеристики, варто нагадати деякі тонкощі будови вірусу грипу, які дозволять вільніше орієнтуватися у цьому розмаїтті вірусів грипу людей, птахів, тварин. Поверхневі структури РНК-вмісного вірусу грипу A складаються з:

• гемаглютиніну — ліганду вірусу, яким він з’єднується з рецептором клітини;
• нейрамінідази, яка відповідає за від­окремлення вірусу від клітинного рецептора, інших структур клітини;
• білка М₂, який формує іонні канали вірусу.

Субтипи гемаглютинінів вірусів грипу А наведено в табл. 1.

Субтипи нейрамінідази вірусів грипу типу А наведено в табл. 2.

Усі субтипи гемаглютинінів та нейрамінідази (див. табл. 1 і 2) властиві пташиним вірусам грипу, тоді як в усіх інших визначаються лише окремі субтипи. Таким чином, антигенна структура вірусів грипу складається з комбінацій 15 субтипів Н та 9 субтипів N. Можливі 135 різних комбінацій, однак у природі наявні лише 46, деякі комбінації Н та N виявляють частіше. Причина такої вибірковості невідома. Н та N — штамоспецифічні антигени вірусу грипу.

Таблиця 1

Гемаглютиніни вірусу грипу типу А

Субтип	Люди	Свині	Коні	Птахи
Н1	+	+	–	+
Н2	+	–	–	+
Н3	+	+	+	+
Н4	–	–	–	+
Н5	–	–	–	+
Н6	–	–	–	+
Н7	–	–	+	+
Н8–15	–	–	–	+

Таблиця 2

Субтипи нейрамінідази вірусу грипу А

Субтип	Люди	Свині	Коні	Птахи
Н1	+	+	–	+
Н2	+	+	–	+
Н3	–	–	–	+
Н4	–	–	–	+
Н5	–	–	–	+
Н6	–	–	–	+
Н7	–	–	+	+
Н8	–	–	+	+
Н9	–	–	–	+

Свиня — це тварина-інкубатор, в якому можуть обмінюватися частками геному віруси грипу людей, свиней і птахів, внаслідок чого можуть утворюватися нові віруси грипу як тваринного, так і людського світу. Нинішній розвиток генетики та методів аналізу геному вірусів дозволяє відстежувати процес творення нових штамів вірусів грипу.

У клініці грипу можна виділити два основних синдроми — інтоксикаційний та катаральний. Серед усіх ГРВЗ саме при грипі інтоксикаційний синдром найбільш значний. Особливостями цього синдрому є: висока короткочасна (3–5 днів) температура тіла з лихоманкою після відчуття мерзлякуватості, значний м’язовий біль, головний біль із типовою локалізацією в надбрівних дугах, параорбітальних та скроневих ділянках. Катаральний синдром формується наприкінці 1-ї доби хвороби.

Катаральний синдром проявляється переважно у вигляді трахеобронхіту, який характеризується ниючим болем за грудниною, що посилюється під час кашлю. Однак спостерігаються симптоми ураження інших відділів дихальної системи: сухість і дертя у горлі як прояви фарингіту, закладеність і сухість слизової оболонки носа — риніту.

Зовнішній вигляд хворого на грип нагадує такий у заплаканої дитини: набряк та гіперемія обличчя, блискучі очі, ін’єкція судин кон’юнктиви.

Пташиний грип

Збудником захворювання є вірус грипу типу А (Н5N1), що раніше вважався непатогенним для людини, оскільки респіраторний епітелій людини не містить специфічних для цього штаму рецепторів. Існує гіпотеза, згідно з якою, вірус набуває патогенності для людини в організмі «проміжного хазяїна», в дихальному епітелії якого є рецептори як до пташиного, так і до людського збудників. Саме таким «хазяїном» є свиня.

Питання про епідемічне розповсюдження пташиного грипу в людській популяції може постати лише за умови подолання міжвидового бар’єру та здійснення передачі інфекції від людини до людини. Донині достовірних фактів такого передавання не зареєстровано. Зараження пташиним грипом відбувається найчастіше повітряно-пиловим шляхом (у птахів грип — кишкова інфекція) або при контакті з кров’ю хворих птахів.

Ретельний аналіз всіх випадків захворювання людини на пташиний грип дозволив експертам ВООЗ виділити найбільш типові клінічні ознаки цієї хвороби. За рекомендаціями ВООЗ, випадок пташиного грипу у людини визначається як ГРЗ, що супроводжується підвищенням температури тіла до 38–41 °С, мерзлякуватістю, кон’ юнктивітом, міалгіями, прогресивним розвитком дихальної недостатності та гострого респіраторного дистрес-синдрому.

Інкубаційний період становить 2–4 дні. Захворювання починається гостро з під­вищення температури тіла >38 °С, кон’юнктивіту, міалгій. Можливий біль у горлі, ринорея. У більше як половини хворих відзначають блювання та водянисту діарею без патологічних домішок.

З 2-го дня хвороби проявляється ураження нижніх дихальних шляхів — вологий кашель, часто з домішками крові, аускультативно — жорстке дихання, різноманітні хрипи. При рентгенологічному дослідженні легень виявляються дифузні, мультифокальні окремі інфільтрати, здатні до швидкого злиття та поширення. Подальший перебіг захворювання супроводжується розвитком гострого дистрес-синдрому з дихальною недостатністю. У період розпалу хвороби можуть уражатися печінка, нирки (гостру ниркову недостатність реєструють у 30% хворих). Найтяжчий перебіг захворювання відзначають у дітей раннього віку, який може супроводжуватися приєднанням порушення свідомості та судом, зумовлених розвит­ком енцефаліту, до основ­них клінічних симптомів.

Первинний клінічний діагноз пташиного грипу базується на клінічній, епідеміологічній та лабораторній діагностиці за такими критеріями:

1. Висока лихоманка у поєднанні з утрудненим диханням та кашлем.
2. Водяниста діарея.
3. Наявність повідомлень про спалах пташиного грипу серед тварин чи у разі масової загибелі птахів у регіоні, де мешкає пацієнт.
4. Відомості при виїзд пацієнта у країни, де є повідомлення про спалах грипу, спричиненого типом А (Н5N1) в популяції тварин, особливо свійських.
5. Контакт із хворим, у якого підтверджено інфікування вірусом грипу типу А (Н5N1) за 7 днів до появи клінічних симптомів у пацієнта.
6. Контакт із хворим на ГРЗ нез’ясованої етіології, яке закінчилося летально, за 7 днів до появи клінічних симптомів хвороби у цього пацієнта.
7. Врахування професійного ризику зараження пацієнта (робота з тваринами).

Мексиканський (свинячий) — каліфорнійський грип

Такий початок зумовлений тими ваганнями у визначенні точної назви цього штаму вірусу грипу А Н1N1/2009/Каліфорнія, який спричинив суттєво більшу летальність, ніж віруси сезонного грипу, однак так і не став пандемічним, спричинивши неодно­значну реакцію в суспільстві та урядових колах багатьох країн.

ВООЗ на своєму сайті дає, на наш погляд, не зовсім коректну інформацію щодо походження цього вірусу, повідомляючи, що «согласно генетическим анализам этого вируса, он происходит от вирусов гриппа животных и не имеет отношения к вирусам H1N1 сезонного гриппа человека, которые повсеместно циркулируют среди людей с 1977 г. Как показывает антигенный анализ, антитела к сезонному вирусу H1N1 не защищают от пандемического вируса H1N1. Однако из других исследований следует, что значительный процент лиц в возрасте 65 лет и старше обладают определенным иммунитетом от пандемического вируса». Можливо, що так воно і є, однак вірус грипу А Н1N1 (1977) з’явився не на порожньому місці: його «батьками» були теж віруси грипу А Н1N1, які всі, більшою чи меншою мірою, дають перехресні реакції серологічного захисту.

Вірус грипу А Н1N1/2009/Каліфорнія утворився внаслідок рекомбінації вірусу грипу людини А Н1N1, вірусів грипу свиней (європейський та північноамериканський серовари) та вірусу грипу птахів: А/Н1N1 2009 (S-OIV)=SIVn-a+SIVe-a+HIV+AIV — вірус реасортант, походження якого невідоме.

Групами ризику для тяжкого перебігу грипу А Н1N1/2009/Каліфорнія є особи молодого віку, до 45 років, які страждають на ожиріння ІІІ–ІV ступеня, на цукровий діабет.

Клінічні прояви каліфорнійського грипу суттєво не відрізняються від грипу, спричиненого іншими сероварами і типами:

• інкубаційний період — 1–7 днів;
• раптове підвищення температури тіла >38 °С, інколи перебіг захворювання можливий без підвищення температури тіла;
• формування катарального синдрому до кінця 1-ї доби хвороби;
• дертя, першіння в горлі, головний біль;
• фарингіт;
• сухий кашель, біль за грудниною;
• утруднене дихання;
• біль у м’язах;
• зрідка можливі блювання, діарея.

З огляду на те, що загалом вірусна формула не змінилася, наявний перехресний імунітет, у більшості випадків цей грип мав легкий перебіг, не потребував застосування противірусних та інших засобів.

Водночас, за даними вітчизняних та зарубіжних дослідників, тяжкий перебіг грипу А Н1N1/2009/Каліфорнія відзначався частіше, ніж при сезонному грипі, — значно частіше виникала так звана грипозна вірусна чи вірусно-бактерійна пневмонія. Однак за морфологічними змінами та клінічними проявами цей стан значно більше нагадував геморагічний набряк легенів — смертельне ускладнення «іспанки» 1918 р., при якому рентгенологічні зміни нагадують тяжку пневмонію. Повідомлення вітчизняних дослідників та аналіз медичних документів померлих показав, що геморагічний набряк легень розвивався за такими варіантами перебігу:

• розвиток геморагічного набряку легень на тлі вираженої загальної інтоксикації та симптомів ураження ВДШ;
• розвиток геморагічного набряку легень на тлі лише симптомів загальної інтоксикації, причому зміни в легенях виявляли вже з 2-ї доби хвороби;
• поєднання перманентного геморагічного набряку легень із вторинною бактерійною мікрофлорою.

Клінічно стан геморагічного набряку легень проявляється дихальною недостатністю (задишка, ціаноз), кашлем із кров’янистим мокротинням, поширеними вологими хрипами, вираженою загальною слабкістю.

Рентгенологічні зміни та зміни на спіральній комп’ютерній томографії уже в перші дні хвороби нагадують дрібновогнищеві інфільтрати, які поступово збільшуються у розмірах, зливаються між собою, утворюючи суцільне затемнення, що нагадує картину тотальної чи субтотальної пневмонії.

У загальному аналізі крові — звичайні зміни, властиві для вірусної інфекції: лейкопенія, нейтропенія, а також тромбоцитопенія.

Поява гною у мокротинні та лейкоцитозу в крові свідчить про приєднання вторинної бактерійної мікрофлори.

Парагрип

У клінічній картині парагрипу ураження ВДШ переважають над проявами токсикозу. Для захворювання характерні поступовий початок та млявий перебіг із максимальним вираженням клінічних симптомів на 3-тю–4-ту добу хвороби. Симптоми загальної інтоксикації виражені слабко, температура тіла переважно субфебрильна протягом 1–8 днів, іноді може сягати фебрильного рівня з досить вираженою інтоксикацією. Катаральний синдром, як правило, представлений ларингітом, однак спостерігаються менш значні явища риніту з мізерними серозними/слизистими виділеннями та катарального фарингіту. Іноді у процес залучаються трахея та бронхи з розвитком відповідної симптоматики. Анатомічна будова гортані зумовлює можливість розвитку стенозуючого ларингіту (несправжнього крупу) переважно у дітей.

Риновірусна інфекція

Риновірусна інфекція характеризується наявністю назофарингіту з надмірною носовою секрецією серозного чи серозно-слизистого характеру на тлі мінімальних ознак токсикозу, що пов’язано з відсутністю вірусемії.

Аденовірусна інфекція

Аденовірусна інфекція характеризується підгострим початком із помірно вираженим інтоксикаційним синдромом (навіть за умови високої температури тіла самопочуття хворого залишається відносно задовільним) та поліморфізмом клінічних проявів, що зумовлений тропністю аденовірусів до клітин макрофагальної системи — лімфатичних вузлів, печінки, селезінки, епітелію слизових оболонок очей, дихального, травного та сечового трактів, нервових клітин. Поліморфізм клінічних проявів визначає різноманітність клінічних форм захворювання:

1. ГРВЗ (ринофарингіт, ринофаринготонзиліт, ринофарингобронхіт).
2. Фарингокон’юнктивальна гарячка.
3. Кон’юнктивіт, кератокон’юнктивіт.
4. Аденовірусна атипова пневмонія (визначається не всіма дослідниками).
5. Аденовірусна діарея (ентерит) (переважно у дітей).
6. Аденовірусний геморагічний цистит (розвивається дуже рідко).
7. Ураження нервової системи.

Найчастіше аденовірусна інфекція маніфестує ураженням ВДШ у вигляді затяжного (до 4 тиж) риніту з рясним серозним/слизистим секретом, гранульозного фарингіту (симптомом «бруківки»), тонзиліту з помірною гіперемією та значним набряком слизових оболонок тканин ротоглотки, з можливою появою на мигдаликах ніжних фібринозних нашарувань внаслідок ексудації фібрину та некрозу епітеліальних клітин. Можливе залучення до запального процесу слизової оболонки трахеї та бронхів. Особливістю аденовірусного захворювання є поєднання катарального синдрому з ураженням інших органів, багатих на лімфоїдну тканину — катаральним, фолікулярним або плівчастим, частіше однобічним, кон’юнктивітом, генералізованою лімфаденопатією, ентеритом, гепато-лієнальним синдромом. Перебіг захворювання характеризується послідовною появою окремих клінічних симптомів, що свідчить про втягнення в патологічний процес нових органів і систем. Підставою для встановлення діагнозу слугує наявність як мінімум 3 синдромів органних уражень.

РС-інфекція

Клінічна картина РС-інфекції варіює залежно від віку хворого. У дітей молодшого віку вірус переважно уражає нижні відділи респіраторного тракту, зумовлюючи бронхіт і/чи бронхіоліт. У дорослих і дітей старшого віку перебіг захворювання, як правило, легкий — у вигляді риніту, бронхіту, часто без підвищення температури тіла або з нетривалим субфебрилітетом.

Коронавірусна інфекція

Тяжкість перебігу коронавірусної інфекції корелює з віком хворого. У дітей до 3-річного віку захворювання характеризується гострим початком зі значним токсикозом, тяжким ураженням ВДШ у вигляді назофарингіту, з можливим поширенням запального процесу на гортань і трахею (ларинготрахеїт). У 80% дітей молодшого віку хвороба ускладнюється розвитком стенозуючого ларингіту (несправжній круп).

У дітей більш старшого віку хвороба починається поступово, симптоми токсикозу відсутні, катаральний синдром характеризується ринітом зі слизистим секретом. Інколи спостерігаються симптоми гастроентериту. На відміну від дітей, у дорослих хвороба характеризується помірним токсикозом, ринофарингітом з рясним слизистим секретом, іноді розвивається ларингіт.

SARS

«Нетипова пневмонія», або SARS — нове інфекційне захворювання, яке виникло в середині листопаду 2002 р. в Південному Китаї, провінції Гуандун, та поширилося на території 29 держав світу. Вперше описане лікарем К. Урбані в Гонконзі. Офіційно повідомлено про 8422 випадки захворювання, серед яких понад 900 мали летальний кінець. Після 2004 р. повідом­лень про захворювання на SARS не було.

Збудником хвороби є новий штам РНК-вмісного коронавірусу тварин, який став патогенним для людини внаслідок мутацій. Джерелом інфекції є хвора людина, не виключаються також деякі тварини. Шлях передавання — краплинний або повітряно-пиловий (вірус виділяється не лише із секретом дихальних шляхів, а й з сечею та калом). Хворіють переважно особи молодого і середнього віку, рідко — діти (знач­но легше), особи похилого віку. Не виключається штучне походження вірусу.

Інкубаційний період 2–10 днів, тяжкість захворювання варіює від мінімальних проявів до прогресивної дихальної недостатності з летальним кінцем. Початок гострий, з підвищення температури тіла >38 °С.

Виокремлюють 3 фази перебігу:

• період продрому триває 3–7 днів і характеризується лихоманкою, міалгіями, головним болем, слабковираженим сухим кашлем, що не супроводжується нежиттю та чханням; при дослідженні крові — нормоцитоз або лейкопенія, абсолютна лімфопенія, висока активність креатинфосфокінази, помірне підвищення аланінамінотрансферази, аспартатамінотрансферази;
• через 3–7 днів кашель посилюється, з’являються задишка та відчуття нестачі повітря; в легенях, переважно в базальних відділах, вислуховується крепітація; наростає гіпоксемія. Частина хворих (близько 15%) на цьому етапі одужують;
• у 85% хворих з 2-го тижня хвороби спостерігається наростання клінічної симптоматики — стан прогресивно погіршується, відзначається новий пік гарячки, з’являється водяниста діарея, рентгенологічна картина характеризується негативною динамікою — прогресування респіраторних симптомів супроводжується появою нових вогнищ іншої локалізації. Розвивається гострий респіраторний дистрес- синдром, що потребує проведення інтенсивної терапії (10–20% хворих). Зміни в гемограмі аналогічні таким у першій фазі, однак приєднується тромбоцитопенія.

Рентгенологічні зміни корелюють з тяжкістю перебігу та варіюють від нормального малюнку до поширеної багатофокусної інфільтрації легеневої тканини, переважно в периферичних відділах одно- або двобічної локалізації.

Реовірусна інфекція

Тропізм реовірусів відображений в їх назві — Respiratory Enteric Orphan Viruses. Захворювання відзначається спорадично, супроводжується помірним токсикозом та ринофарингітом. З боку шлунково-кишкового тракту можливі ознаки гастроентериту з болем в животі, нудотою, блюванням, діареєю. Часто спостерігається збільшення печінки.

Ентеровірусні захворювання

Ентеровірусні захворювання — це група гострих інфекційних хвороб із поліморфною клінічною симптоматикою, широким діапазоном тяжкості та високим ступенем контагіозності. Частина з них (спричинені вірусами Коксакі та ЕСНО) можуть проявлятися, крім інших, і респіраторним синдромом: «літній грип», гострий ринофарингіт/тонзиліт, «мала хвороба», яким властива переважно захворюваність влітку.

Клінічні ознаки ентеровірусних гострих респіраторних захворювань, які отримали назву «літній грип», значною мірою визначаються видом та серотипом вірусу. За умови інфікування вірусами Коксакі клініка захворювання характеризується ураженням ВДШ переважно у вигляді ринофарингіту на тлі помірного токсикозу. Якщо ж хвороба зумовлена ЕСНО-вірусами, то розвивається трахеїт або трахеобронхіт зі значним токсикозом.

Гарячкові захворювання, так звані «мала хвороба», Коксакі-гарячка або триденна гарячка, характеризуються катаральним запаленням та гіперплазією лімфоїдної тканини слизової оболонки глотки, кон’юнктивітом на тлі помірного токсикозу. Особливістю цієї форми є можливість ураження міокарда і нервової системи (серозний менінгіт).

Ускладнення ГРВЗ

Ускладнення ГРВЗ (табл. 3) можна умовно розділити на дві групи — специфічні, зумовлені безпосередньою дією етіологічного фактора, та неспецифічні, зумовлені дією інших етіологічних чинників (суперінфекцією чи активацією хронічного вогнища інфекції в організмі). Геморагічний набряк легень як ускладнення грипу А Н1N1/2009/Каліфорнія розглянуто вище.

Таблиця 3

Можливі ускладнення грипу та інших ГРВЗ

Ускладнення	Грип	Пташиний грип	Парагрип	Аденовірусні захворювання	Риновірусна інфекція	РС- інфекція	Реовірусна інфекція	Коронавірусна інфекція	SARS	Ентеровірусна інфекція
Специфічні
Геморагічний токсичний набряк легень	+	?	–	–	–	–	–	–	+	–
Респіраторний дистрес- синдром	–	+	–	–	–	–	–	–	+	–
Несправжній круп	+	?	+	+	–	+	–	+	–	–
Бронхіальна астма	+	?	–	–	+	+	–	–	?	–
Ателектази	–	–	–	+	–	+	–	–	+	–
Бронхоектатична хвороба	–	–	–	+	–	+	–	–	+	–
Гломерулонефрит	+	?	–	–	–	–	–	–	?	–
Менінгоенцефаліт	+	+	+	–	–	+	+	–	?	+
Арахноїдит	+	?	–	–	–	–	–	–	?	–
Синдром Гійєна — Барре	+	?	–	–	–	–	–	–	?	+
Поліневрит	+	–	–	–	–	–	–	–	?	+
Синдром Рея	+	–	–	–	–	+	–	–	?	–
Синдром раптової смерті	+	–	–	–	–	+	–	–	?	–
Міокардит	+	–	+	–	–	+	+	+	+	+
Ендокардит	+	–	–	–	–	–	–	–	?	+
Перикардит	–	–	–	+	–	–	–	–	?	+
Гостра ниркова недостатність	–	+	–	–	–	–	–	–	+	+
Неспецифічні
Гепатит	–	–	–	+	–	–	–	–	+	+
Хвороба Педжета	–	–	–	–	–	+	–	–	?	–
Лейкоз	–	–	–	–	–	+	–	–	?	–
Зневоднення	–	–	–	–	–	–	+	–	+	+
Міозит	–	–	–	–	–	–	–	–	+	+
Тромбози	+	–	–	–	–	–	–	–	+	–

Специфічна лабораторна діагностика ГРВЗ

Для верифікації діагнозу ГРВЗ необхідно застосовувати специфічні методи діагностики, які базуються на виділенні збудника чи його антигенів та/чи виявленні специфічних противірусних антитіл. Особ­ливого значення набуває застосування експрес-діагностики ГРВЗ, зважаючи на появу засобів етіотропного лікування, які найефективніші в перші 2 доби захворювання. У цей термін застосовується реакція імуно­хроматографії (ІХА), перевага якої насамперед у швидкості (результат отримується через 15–30 хв після постановки реакції, що може проводитися безпосередньо біля ліжка хворого, не потрібен лабораторний персонал та спеціальне оснащення — Сito-test), реакція імуно­флюо­ресценції (РІФ) (результат отримують через 2–3 год, проводиться в умовах лабораторії). При підозрі на грип метод імунохроматографії дозволяє швидко встановити тип і навіть підтип вірусу, яким уражений пацієнт. Метод дозволяє також швидко відібрати контингент для поглибленого серологічного та вірусологічного обстеження на грип. Слід зауважити, що метод високоефективний і специфічний, однак дієвий лише у перші 2 доби хвороби. Повідомлення про недостатню ефективність ІХА-методу швидше за все пов’язані з неправильним використанням або іншими причинами.

РІФ має таку саму, як ІХА, специфічність та ефективність, однак отримання результату розтягується на кілька годин — необхідний кваліфікований персонал, обладнання, транспорт для доставки матеріалу в лабораторію. Однак комбіноване застосування цих методів дозволить значно покращити своєчасну діагностику, насамперед грипу А Н1N1/2009/Каліфорнія.

Серологічні дослідження в парних сироватках крові — метод ретроспективної діагностики. Найбільш вагомими з них є реакція зв’язування комплементу, реакція гальмування гемаглютинації та реакція непрямої гемаглютинації. Доказовим є чотириразове наростання титру антитіл. Вірусологічне дослідження є найбільш тривалим, трудомістким і дорогим методом, тому застосовується лише в епідеміологічній практиці та наукових дослідженнях.

Важливим методом остаточної діагностики грипу є метод полімеразної ланцюгової реакції, який дозволяє чітко верифікувати серовар вірусу грипу.

ГРЗ, спричинені звичайною умовно-патогенною коковою мікрофлорою (стрептококами, золотистим стафілококом, гемолітичною паличкою)

Здебільшого виникають переважно в холодний період року як результат пере­охолодження. Типовими симптомами цієї групи ГРЗ є раптове підвищення температури тіла без ознобу, сильний біль у горлі, дисфагія, слабкість і головний біль. Загалом характерне чітке ураження певного відділу дихальних шляхів. При огляді здебільшого відзначається ізольований фарингіт — почервоніння піднебінних дужок, язичка зад­ньої стінки глотки, гіперемія мигдалин із гнійним нальотом, а також збільшення передніх шийних лімфатичних вузлів. Часто спостерігаються петехіальний висип на м’якому небі й лейкоцитоз у крові. Можливий синусит, риніт. Проте жоден із цих симптомів не є патогномонічним для ГРЗ, спричинених звичайною умовно-патогенною коковою мікрофлорою, але всі вони викликають велику підозру щодо цього діагнозу.

ГРЗ, спричинені «нетиповими» збудниками (легіонелами, мікоплазмами та хламідіями)

Респіраторний мікоплазмоз

Характерні епіданамнез (наявність такого захворювання у членів сім’ї чи колективу), молодий вік (до 30 років) пацієнтів, виникнення хвороби в літній період та її поступовий початок. Мікоплазма поєднує властивості бактерії та вірусу, тому захворювання має ознаки вірусної та бактерійної інфекції.

Захворювання починається із гарячки, ломоти в суглобах та м’язах, першіння (дряпання) в горлі, головного болю, загальної слабості, субфебрилітету. Згодом розвивається ізольований назофарингіт. Проте в більшості випадів назофарингіт поєднується із помірними ознаками трахео­бронхіту. При розгорнутій клінічній картині спостерігається затруднене носове дихання, напади непродуктивного кашлю, першіння в горлі, грудній клітці, підвищення температури тіла до 39 °С протягом 3–4 днів із подальшим субфебрилітетом, можливі шкірні висипи, невідповідність фізикальних даних рентгенологічно виявленій пневмонії (переважно дрібновогнищеві перибронхіальні інфільтрати), відсутність суттєвих змін у гемограмі.

Респіраторний легіонельоз

Характерний епіданамнез — теплий період року, перебування в приміщенні із кондиціонерами, контакт із хворими на легіонельоз. Характерні гострий початок, висока температура тіла, виражена інтоксикація, нерідко біль у животі та розлади випорожнення, катаральні явища з ознаками ураження ВДШ носоглотки, короткочасний (3–5 днів) перебіг. Можливий розвиток пневмонії, яка часто має тяжкий перебіг та специфічні клінічні прояви з полісистемними ураженнями.

Орнітоз

Для хламідійного ГРЗ властиві: дані епіданамнезу про можливість зараження від птахів, як правило, гострий початок захворювання, стійка висока температура тіла з перших днів, виражені явища загальної інтоксикації, сухий кашель із порушенням дихання, можливі брадикардія та гіпотензія. У разі прогресування можливий розвиток пневмонії при незначних фізикальних проявах та збільшенні печінки і селезінки. Таке поєднання характерне для орнітозу. Можливі на початку захворювання енцефалітичний та менінгеальний синдроми, а на початку 2-го тижня — поліморфні висипання.

Ускладнення ГРЗ

Усі ГРЗ можуть ускладнюватися бронхітом та пневмонією. Серед ускладнень бактеріальних ГРЗ виділяють гнійні та негнійні. Гнійні ускладнення зазвичай виникають у суміжних анатомічних зонах. Це отит, синусит, паратонзилярний абсцес і гнійний шийний лімфаденіт. У деяких випадках, викликаних найбільш вірулентними мікроорганізмами, розвивається бактеріємія з утворенням віддалених гнійних вогнищ. Широкий спектр не­гнійних ускладнень характерний для стреп­тококового фарингіту: скарлатина (у дітей), ревматична лихоманка, гломерулонефрит, синдром стрептококового токсичного шоку. Легіонельозне ГРЗ небезпечне насамперед своїми епідеміологічними ускладненнями — подальшим поширенням інфекції з можли­вим розвитком тяжкої пневмонії з високою ле­тальністю. Відсутність етіотропного лікуван­ня при мікоплазмових ГРЗ може спричинити розвиток пневмонії з тривалим перебігом, нераціональне етіо­тропне лікування при хламідійних ураженнях — до ускладнень, рецидивування, хронізації процесу.

Лабораторна діагностика невірусних ГРЗ

Зважаючи на те що переважна більшість бактерійних ГРЗ спричинена умовно-патогенною мікрофлорою, важливого значення в діагностиці набуває бактеріологічне обстеження. Для бактеріологічного дослідження використовується мокротиння, гнійні виділення при назофарингіті. Застосування бактеріоскопії дозволяє швидко ви­явити стрептококову чи стафілококову етіологію назофарингіту і, що вкрай важливо — віддиференціювати ураження ВДШ із дифтерією. Бактеріоскопія дозволяє шляхом виявлення грамнегативних бобовидних диплококів, розміщених переважно внутрішньоклітинно в мазках гнійних виділень, пофарбованих за Грамом, верифікувати і менінгококову інфекцію. Методи специфічної діагностики — імуноферментний аналіз, реакція ланцюгової полімеризації, інші серологічні методи здебільшого застосовуються лише з метою виявлення менінгококової етіології патологічного процесу. Значно складнішою є етіотропне розшифрування ГРЗ, спричинених іншими збудниками — легіонелами, мікоплазмами та хламідіями тощо, а значення правильно встановленого діагнозу за таких уражень дуже велике. Звичайна бактеріологічна діагностика в таких випадках застосовується рідко у зв’язку з технічними труднощами методу, необхідністю застосування спеціальних середовищ, а також її низькою ефективністю. Лабораторна діагностика таких ГРЗ переважно серологічна. Найчастіше використовується імуноферментний аналіз із визначенням ІgМ та ІgG, а також реакція непрямої імунофлюо­ресценції (легіонельоз), реакція зв’язування комплементу в динаміці, реакція ланцюгової полімеризації. Все це потребує спеціального оснащення і високовартісних реактивів, тому не кожна клініка може проводити такі дослідження.

Диференційна діагностика

Зважаючи на високу контагіозність ГРВЗ та деяких ГРЗ (менінгококова інфекція) та низьку заразність інших (стрептококових, стафілококових), надзвичайно важливою є їх клінічна диференційна діагностика, наслідком якої має бути ізоляція найбільш заразних хворих із дотриманням певних термінів ізоляції, правильне розміщення хворих у стаціонарі. Саме ці заходи є провідними у припиненні поширення інфекції. З іншого боку, слід мати на увазі, що якщо клінічна диференційна діагностика між респіраторними вірусними інфекціями мало впливає на характер їх лікування, то відокремлення бактерійних та інших невірусного походження інфекцій від вірусних має суттєве значення. Останні потребують не лише активного етіотропного антибактеріального лікування, а в деяких випадках — і специфічної серотерапії. Клінічна диференційна діагностика здійснюється перш за все як на основі врахування відмінностей, так і певних спільних рис клінічної картини різних груп ГРЗ, що зумовлені різноманітністю синдрому органних уражень. ГРЗ, спричинені коковою мікрофлорою, за багатьма симптомами відрізняються від ГРВЗ, а ГРЗ, спричинені «нетиповими» невірусними збудниками, за своїми клінічними проявами та лабораторними змінами перебувають між ГРВЗ і ГРЗ кокової етіології.

Ознаки, характерні для ГРВЗ

1. Скарги: більше чи менше виражені симптоми загальної інтоксикації, катаральні симптоми — дряпання, значно рідше — біль у горлі, нежить, сухий кашель.
2. Помірна гіперемія, в основному піднебінних дужок, м’якого піднебіння, язичка, задньої стінки глотки із наявністю зернистості (збільшені лімфатичні фолікули).
3. Гіперемія слизової оболонки носових ходів.
4. Мигдалики переважно інтактні (за винятком аденовірусної інфекції).
5. Кон’юнктивіт (виражений більше чи менше, залежно від виду ГРВЗ).
6. Ознаки ураження кількох відділів ВДШ.
7. Для кожного виду є характерним найтяжче ураження певного відділу ВДШ з розвитком характерної симптоматики.
8. У гемограмі зазвичай спостерігається лейкопенія (нормоцитоз) з паличкоядерним зсувом і відносним лімфомоноцитозом.
9. Під час рентгенологічного дослідження органів грудної порожнини — посилення легеневого малюнку.

Ознаки, характерні для ГРЗ, спричинених переважно звичайною умовно-патогенною коковою мікрофлорою без ураження мигдаликів

1. Катаральні симптоми найчастіше пов’язані з ураженням одного, в крайньому разі — двох відділів ВДШ за незначним винятком.
2. Гіперемія ротоглотки (за наявності гнійного назофарингіту) — тьмяна, із синюватим відтінком, локалізується на задній стінці глотки.
3. Зміни найчастіше продуктивні, супроводжуються утворенням гнійного секрету. Чітко виражений набряк навколишніх тканин не характерний.
4. У загальному аналізі крові — різного рівня лейкоцитоз із паличкоядерним зсувом та нейтрофільозом, підвищення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ).
5. На рентгенограмі легень можливе «посилення легеневого малюнку за рахунок бронхів різного рівня».

Ознаки, характерні для ГРЗ, спричинених «нетиповими» збудниками (легіонелами, мікоплазмами та хламідіями)

1. Найчастіше виникають в неепідемічні періоди року — літо, осінь.
2. Початок різний — гострий, поступовий, але катаральні симптоми з’являються з 1-го дня.
3. Поширення ураження ВДШ нагадує вірусні, виділення серозні, серозно-слизові.
4. Можлива відносна брадикардія.
5. Кон’юнктивіт, епісклерит відзначаються рідко.
6. У крові нейтрофільний лейкоцитоз різного рівня вираженості, прискорення ШОЕ.
7. Можливий перехід у пневмонію та рецидивування.

Принципи лікування ГРЗ

Слід зазначити, що патогенетичне лікування ГРВЗ та ГРЗ збігається, найбільша різниця — в етіотропній терапії. Основні принципи лікування:

1. Постільний режим, можливе лікування вдома за умови легкого/середньотяжкого перебігу.
2. Повноцінне харчування, дієта № 13.
3. За наявності інтоксикації — вживання великої кількості рідини (морс, чай, фруктові соки, мінеральна вода). При необхідності — внутрішньовенна дезінтоксикаційна терапія кристалоїдними розчинами, реосорбілактом.
4. Аскорбінова кислота, рутин у звичайних дозах.
5. Протигістамінні препарати ІІ–ІІІ генерації.
6. Бронхосекретолітичні (муколітичні) засоби.
7. Особам із хронічними неспецифічними захворюваннями легень, цукровим діабетом, наявністю хронічних вогнищ інфекції антибіотики для профілактики ускладнень — макроліди, фторхінолони, цефалоспорини, захищені пеніциліни.
8. При ГРЗ, спричинених звичайною умовно-патогенною коковою мікрофлорою, — захищені пеніциліни, цефалоспорини ІІ–ІІІ генерації, а при внутрішньоклітинних збудниках — макроліди, фторхінолони, тетрацикліни.
9. Противірусні засоби.

Слід звернути увагу на застосування при лікуванні ГРВЗ жарознижувальних засобів як монопрепаратів, так і комбінованих. До складу більшості комбінованих препаратів входить парацетамол, токсичність якого для печінки при одночасному вживанні алкоголю різко підвищується. Крім того, надзвичайної обережності потребує їхнє застосування у хворих на хронічні гепатити та цироз печінки.

Недоліки мають і такі широкозастосовувані лікарські засоби, як ацетилсаліцилова кислота та метамізол натрій. Вони можуть посилювати лейкопенію (метамізол натрій) та кровоточивість (ацетилсаліцилова кислота), що також значно обмежує їхнє застосування уже з 2-го дня хвороби. Можна рекомендувати нестероїдні протизапальні засоби ІІ–ІІІ генерації, найкраще — мефенамову кислоту, яка є не лише жаро­знижувальним засобом, а й має ефект стимуляції інтерфероноутворення.

Організаційні заходи під час сезонного підвищення захворюваності на грип та інші ГРВЗ

Перш ніж перейти до викладення відомостей про противірусні засоби, зупинимося на організаційних заходах, спрямованих на поліпшення результатів лікування ГРВЗ. Якщо раніше вони не мали особливого значення, то з появою вірусу грипу А Н1N1/2009/Каліфорнія, який, хоч і не став пандемічним, однак спричиняє у частини хворих на грип тяжке ускладнення — геморагічний набряк легень, значно частіше, ніж віруси сезонного грипу. Минулий сезон показав, що масового ураження населення не відбулося, рівень сезонної захворюваності на ГРВЗ і грип в тому числі був не вищим, навіть нижчим, ніж у минулі роки. Уже закінчується сезон ГРВЗ у краї­нах Південної півкулі, однак і там реєстру­ються лише спорадичні випадки грипу А Н1N1/2009/Каліфорнія. У структурі причин ГРВЗ у деяких країнах суттєво переважає респіраторно- синцитійний вірус, що можна очікувати наступного сезону і в нашій країні. Разом із тим, циркуляція вірусу грипу А Н1N1/2009/Каліфорнія не припиняється, а продовжується на низькому рівні й літньої пори. Деяке підвищення захворюваності на цей грип слід очікувати і в сезон ГРВЗ. Тому організаційні заходи щодо виявлення можливих випадків захворювання на тяжку форму грипу А Н1N1/2009/Каліфорнія мають першочергове значення.

У сезон підвищеної гострої респіраторної захворюваності групами ризику для несприятливого перебігу грипу А Н1N1/2009/Каліфорнія є такі категорії населення:

• особи віком переважно до 45 років;
• особи, хворі на цукровий діабет незалежно від типу;
• особи з ожирінням ІІІ–ІV ступеня;
• особи з метаболічним синдромом Х.

При розвитку у них захворювання, схожого на грип із тяжким перебігом, вони мають бути обстежені на грип А Н1N1/2009/Каліфорнія за допомогою ІХА або РІФ протягом 1–2 діб хвороби. При виявленні позитивного результату показана госпіталізація до інфекційного стаціонару. У разі відмови від госпіталізації — проведення рентгенографії легень. Рання поява дрібновогнищевих затемнень на рентгенограмі може бути прямою ознакою розвитку геморагічного набряку легень. У цьому разі госпіталізація проводиться за невідкладними показаннями. Осіб, у яких при огляді виявляють лише симптоми загальної інтоксикації без катарального синдрому, спрямовують на проведення рентгенографії легень та загального аналізу крові. Виявлення відповідних змін у крові та на рентгенограмі легень, на які вказувалося раніше, є показанням для госпіталізації до інфекційного стаціонару. У таких осіб ІХА та РІФ можуть бути негативними.

Лікарняний листок непрацездатності вищевказаним особам варто видавати не більше, ніж на 3 дні, а наявність високої температури тіла та задишки на 4-ту добу хвороби слід вважати прямим показанням для негайної госпіталізації до інфекційного стаціонару.

Засіб експрес-діагностики грипу А Н1N1/2009/Каліфорнія ІХА-тест має бути зосереджений не стільки у стаціонарах, приймальних відділеннях, скільки у дільничних терапевтів та сімейних лікарів. Сучасні пакування тестів дозволяють проводити дослідження індивідуально, безпосередньо біля ліжка хворого, з подальшим негайним прийняттям рішення.

Противірусні засоби для лікування та профілактики ГРВЗ

Противірусні засоби застосовуються при важкому та середньотяжкому перебігу ГРВЗ, насамперед при грипі.

Усі основні лікарські засоби можна умовно поділити на такі групи:

1. Противірусні засоби прямої противірусної дії.
2. Противірусні засоби опосередкованої дії — стимулятори інтерфероноутворення та імуномодулятори.
3. Лікарські засоби змішаного механізму дії.
4. Інші засоби.

Противірусні засоби прямої противірусної дії

Амантадин та римантадин — специфічні противірусні засоби, які діють лише на вірус грипу А шляхом блокади так званих М₂-каналів.

Щодо римантадину та амантадину можна зазначити, що поряд із вузьким спектром дії вони неефективні в лікуванні та профілактиці, тому що практично усі віруси грипу А втратили до них чутливість. Тому їхнє подальше застосування не має жодної перспективи.

Осельтамівір та занамівір (інгібітори специфічної вірусної нейрамінідази) мають менше побічних реакцій, діють на віруси грипу А і В, рідше призводять до резистентності вірусу. Вони є основними противірусними препаратами прямої дії, показані й при пташиному грипі. Проте слід зазначити, що ефективність осельтамівіру визначалася у перші 36 год хвороби, а рекомендоване застосування — у перші 48 год хвороби, і навіть, за деякими даними, 42 год по 75 мг 2 рази на добу.

Лікування, розпочате осельтамівіром у перші 36 год захворювання дозволяє скоротити тривалість грипу на 30%, знижує ризик розвитку ускладнень у осіб груп ризику. Серед побічних реакцій — зрідка діарея, бронхіт, біль у животі, головний біль, кашель, безсоння, які у більшості випадків не потребують відміни препарату. Корекція дози необхідна при гострій чи хронічній нирковій недостатності.

У період вагітності й годування грудьми препарат слід призначати лише тоді, коли перевага від його застосування перевищує потенційний ризик для плода чи малюка, тобто за наявності життєвих показань. Засіб може застосовуватися й у маленьких дітей, для чого створена суспензія осельтамівіру.

Слід зазначити, що все частіше реєструються штами вірусу грипу А, нечутливі до осельтамівіру, в тому числі й грипу А Н1N1/2009/Каліфорнія. Однак поки що це не стосується України. З понад 300 ізолятів вірусу грипу А Н1N1/2009/Каліфорнія, які виділили в Україні у минулому сезоні, in vitro усі виявилися чутливими до осельтамівіру. Однак це, мабуть, не стосується вірусів сезонного грипу.

Ще одним високоселективним блокатором нейрамінідази є занамівір. З огляду на те що розмноження вірусу грипу відбувається лише в епітелії ВДШ, занамівір застосовують інгаляційно. Він накопичується у тканинах ВДШ та легенях, блокує вивільнення вірусів з уражених клітин. Застосовується як для лікування, так і профілактики грипу А і В. Занамівір для осіб віком ≥12 років застосовується в інгаляціях 2 рази на добу по 2 інгаляції, кожна з яких містить 5 мг препарату, протягом 5 днів. Він нетоксичний для нирок і печінки, однак слід враховувати, що занамівір може спричиняти загострення бронхіальної астми чи інших хронічних неспецифічних хвороб легень, зрідка — бронхоспазм, набряк гортані, набряк Квінке, синусит, голов­ний біль. Протипоказанням є період вагітно­сті, І триместр, ІІ–ІІІ триместр — якщо очікуваний ефект перевищує потенційний ризик для плода. На період лікування слід припинити грудне вигодовування.

Ці засоби потребують рівномірного застосування, суворого дотримання схеми та дозування. Особа із захворюванням бронхолегеневої системи, приймаючи занамівір, повинна мати при собі препарат β₂-агоніст.

Осельтамівір рекомендується дітям віком з 1 року, занамівір — з 5 років, за іншими даними —з 7 років, однак серйозних рандомізованих досліджень у цієї категорії дітей не проводилося, так само як і в період вагітності. Крім того, з огляду на те що занамівір застосовують в інгаляціях, існують труднощі технічного використання його у дітей до 10 років.

Саме ці лікарські засоби вважалися основ­ними у лікуванні грипу А Н1N1/2009/Каліфорнія, однак результати минулої «пандемії» у світі є неоднозначними і супереч­ливими.

Якщо в осельтамівіру зареєстровано низку генериків, то занамівір залишається єдиним брендовим препаратом з відповідною високою ціною.

Противірусні засоби опосередкованої дії — стимулятори інтерфероноутворення та імуномодулятори

До цієї групи засобів належать бендазол, амізон, мефенамова кислота та ін. Особливість засобів цієї групи в тому, що їх застосовують переважно з профілактичною метою, з огляду на те, що їм переважно властива помірна інтерферонстимулювальна дія.

Амізон (противірусний засіб) та мефенамова кислота (нестероїдний протизапальний засіб) мають помірну інтерферон­індукуючу активність. Їх варто застосовувати не стільки з метою профілактики чи лікування, скільки під час лікування при необхідності зниження температури тіла.

Бендазол — найменш токсичний засіб з найнижчою вартістю. Застосовується лише з метою профілактики грипу по 20 мг на добу у дітей шкільного віку. Засіб вимагає щоденного застосування, може зрідка спричиняти зниження артеріального тиску. Однак невідома його профілактична дія щодо більшості збудників ГРВЗ негрипозної етіології, ефективність його для профілактики грипу також помірна.

Лікарські засоби змішаного механізму дії — стимулятори інтерфероноутворення, імуномодулятори та препарати прямої противірусної дії

Найефективнішими засобами у лікуванні та профілактиці ГРВЗ є препарати, провідним механізмом дії яких є стимуляція утворення інтерферону та пряма противірусна дія. З огляду на величезну кількість вірусів, що можуть спричиняти гострий респіраторний синдром, серед яких ми лише деякі можемо ідентифікувати, саме ця група лікарських засобів є найефективнішою у лікуванні та профілактиці ГРВЗ загалом, у тому числі й усіх різновидів грипу. Їхнє застосування, як і препаратів групи прямої противірусної дії, так і стимуляції інтерфероноутворення, обмежене терміном хвороби: теж 48–72 год від початку захворювання.

До них належать тилорон, кагоцел, препарати групи протефлазіду, арбідол.

Серед цих засобів тилорон та кагоцел є найпотужнішими стимуляторами утворення ендогенного інтерферону. Ці препарати є не лише потужними стимуляторами інтерферону, а й імуномодуляторами, регуляторами клітинної імунної відповіді, що важливо при грипі та інших ГРВЗ, а також мають пряму противірусну дію.

Тилорон застосовується як у дорослих, так і у дітей з 7 років. Він є ефективним не лише при грипі, спричиненому людськими типами вірусу, а й інших ГРВЗ, в тому числі й пташиному грипі Н5N1. Він має інтерферонстимулювальну дію, позитивно впливає на Т-клітинний імунітет, активність якого є вирішальною в одужанні від ГРВЗ, пряму противірусну дію. Однак саме комбінація інтерферонстимулювальної дії та активації Т-клітинного імунітету є вирішальною у профілактиці та лікуванні ГРВЗ, в тому числі й грипу.

Найефективнішим є застосування цього препарату у перші 3 доби від початку хвороби. Для лікування призначають по 1 таблетці (125 мг) на прийом 2 рази на добу, у подальшому — по 1 таблетці через день, усього 3–6 таблеток на курс лікування. Можливі інші варіанти схеми застосування.

Для профілактики препарат застосовується по 1 таблетці на тиждень протягом періоду епідемічного спалаху (1 міс), починаючи приблизно за 2 тиж до початку прогнозованого сезону. Для нього характерний так званий ефект післядії, при якому підвищений синтез інтерферону зберігається протягом 2 тиж після закінчення прийому препарату. Вартість препарату суттєво нижча, ніж осельтамівіру та занамівіру. Засіб практично нетоксичний, серйозні побічні ефекти не зареєстровано. Протипоказання для тилорону невідомі, окрім періоду вагітності та годування грудьми, однак ефекти у вагітних та при лактації просто не досліджувалися.

Кагоцел також є потужним стимулятором утворення ендогенного інтерферону, Т-клітинної імунної відповіді, має пряму противірусну дію, застосовується як для лікування, так і для профілактики у дорослих. Він застосовується в дитячій практиці з 6 років. Особливостями його застосування є складніша схема в лікуванні, профілактиці. Протипоказання аналогічні, як у тилорону.

Ефективним засобом лікування та профілактики грипу і ГРВЗ, і навіть ГРЗ, є препарати групи протефлазіду, що містять флавоноїди трави війника наземного (Calamagrostis epigeios L.) та трави щучки дернистої (Deschampsia caespitoca L.). Вони збільшують продукцію ендогенних – та -інтерферонів, що підвищує неспецифічну резистентність організму до вірусних інфекцій та загальний рівень імунного статусу, а також посилюють цитотоксичну активність натуральних кілерів, сприяють активації фагоцитарної системи, модуляції апоптозу.

Протефлазід зменшує також нейрамінідазну активність вірусу грипу, пригнічує синтез ДНК-залежної РНК-полімерази при експериментальному грипі, що свідчить про пряму противірусну дію і дозволяє віднести його до цієї групи препаратів.

Препарати групи протефлазіду протипоказані при виражених алергозах, гострій нирковій та печінковій недостатності з анурією та енцефалопатією.

Для дітей і дорослих створено спеціаль­ні форми цих препаратів, що не містять етилового спирту.

Недоліками препаратів групи проте­флазіду є поступовість розвитку ефекту, необхідність щоденного кількаразового застосування, тому найефективнішим є застосування для сезонної профілактики.

Для арбідолу властива інтерферонстимулювальна і пряма противірусна дія на віруси грипу А і В, а також певний вплив на вірус пташиного грипу Н5N1. Однак препарат протипоказаний для осіб із захворюванням серцево-судинної системи, печінки, нирок; лікувальний та профілактичний ефект при ГРВЗ іншої етіології невиражений.

Певний лікувальний та профілактичний ефект має амінокапронова кислота (АКК). Встановлено, що результатом взаємодії вірусу грипу з мембранами чутливих клітин є підвищення протеолізу, що призводить до «нарізання» гемаглютиніну вірусу, яке забезпечує його проникнення до клітини, депротеїнізацію та подальшу репродукцію вірусів. АКК гальмує підвищення протеолізу та проникнення вірусів до клітин, зменшуючи врожай інфекційного вірусу. Найбільш доцільним вважають комбіноване (ентеральне та інтраназальне) кількаразове на добу введення АКК.

Хоча рекомендовані дози АКК для лікування грипу і ГРВІ у кілька разів менші її добової гемостатичної дози, але схильність до тромбозів і захворювання нирок з порушенням видільної функції є протипоказанням до її призначення. Водночас, слід зауважити, що АКК потребує кількаразового щоденного застосування, що незручно з позиції профілактики. Крім того, поширеність у популяції осіб із тромбофлебітом, варикозною хворобою кінцівок, хворобами нирок, коагулопатією обмежує масове застосування цього фармакоекономічно доступного препарату. Тому його можна застосовувати під контролем лікаря як допоміжний засіб під час лікування грипу та інших ГРВІ.

Доцільність застосування специфічного чи людського нативного імуноглобуліну на сьогодні дискутабельна, зважаючи на його сумнівну ефективність, з одного боку, досить високу вартість і потенційну небезпеку інфікування різноманітними патогенами, що можуть бути передані через кров — з іншого. Водночас були отримані повідомлення про ефективне застосування довенного нативного людського імуноглобуліну.

Препарати рекомбінантного альфа-інтерферону виявилися малоефективними при лікуванні тяжких форм грипу, в тому числі й Н1N1, пташиного грипу.

Специфічна профілактика

Специфічна профілактика грипу та інших ГРВЗ — важлива проблема сьогодення з огляду на високу сезонну захворюваність. Вона має 2 основних компоненти, співвідношення між якими залежить від рівня захворюваності на грип та інші ГРВЗ: вакцинопрофілактика та хіміопрофілактика.

При загрозі розвитку епідемії (пандемії) грипу специфічна вакцинопрофілактика проводиться за 2–3 міс до прогнозованого початку епідемії. Під час епідемії вона доповнюється хіміопрофілактикою противірусними препаратами та індукторами інтерферону в осіб, які з певних причин не отримали щеплення проти грипу.

Іншим має бути підхід до профілактики грипу та інших ГРВЗ в міжепідемічний період під час сезонного підвищення захворюваності. Основне значення має хіміопрофілактика препаратами, що стимулюють утворення інтерферону. Її може доповнювати щеплення окремих груп ризику у разі можливості розвитку обмеженого спалаху грипу. Однак для цього необхідно проводити серологічний та вірусологічний моніторинг поширення вірусів респіраторної групи.

Нині людство перебуває в міжепідемічному періоді грипу, коли є неможливим виникнення великих епідемій та пандемій. В останні роки переважно циркулювали принципово одні і ті ж серотипи вірусів грипу А — H1N1 та H3N2 та вірус грипу В. У останнього потенційні можливості спричинення епідемічних спалахів значно менші з огляду на стійкішу антигенну структуру порівняно з вірусом грипу А. Тривала циркуляція одних і тих же серотипів вірусу грипу А не дає змоги спричинювати епідемію внаслідок наявності популяційного імунітету.

Поява і початок циркуляції вірусу грипу А Н1N1/2009/Каліфорнія підтвердили це, незважаючи на окремі смертельні випадки, які спричинював цей вірус: в окремих регіо­нах можуть виникати обмежені спалахи грипу на тлі високої сезонної захворювано­сті на інші ГРВЗ. Тому визначення етіологічної структури сезонної захворюваності на ГРЗ має надзвичайно важливе значення, адже воно визначатиме лікувальну та профілактичну тактику. Стосовно нинішнього сезону, то в країнах Південної півкулі відсутня не лише епідемічна, а й масова захворюваність на грип А Н1N1/2009/Каліфорнія, у структурі ГРВЗ все більшого значення набуває респіраторно-синцитійний вірус. Тому при збереженні одиничних випадків тяжкого перебігу грипу А Н1N1/2009/Каліфорнія, які потребуватимуть щонайшвидшої ідентифікації і призначення специфічного лікування, у структурі ГРВЗ, певно, переважатимуть інші віруси.

Таким чином, у міжепідемічний період грипу при сезонному підвищенні захворюваності на ГРЗ в етіологічній структурі домінують «негрипозні» збудники ГРЗ. Подіб­на ситуація зберігалася і в останні сезони, коли відзначалося сезонне підвищення захворюваності на ГРВЗ. Однак періодично можуть виникати невеликі спалахи грипу, спричинені штамами, що давно не циркулювали у певній місцевості. Зазвичай, перебіг таких захворювань легший порівняно із перебігом під час епідемії. ВООЗ постійно здійснює роботу щодо глобального моніторингу грипу. Це пов’язано насамперед із поширенням пташиного грипу і очікуваннями його швидкої трансформації у людський штам, а також із тим, що з часів пандемії грипу А (Н3N2) Hong Kong 1968 р. не реєструвалося серйозних епідемій грипу. І нині можна сказати, що ймовірних претендентів на роль нового епідемічного штаму грипу поки що не зареєстровано, а прогнози щодо так званого пташиного та каліфорнійського грипу поки що не справдились.

Однак, якщо донедавна вважалося, що найтяжчий перебіг грипу останнім часом спричинюється типом Н3N2, для якого властива більшість летальних наслідків, то нині — це каліфорнійський грип. Цей штам може стати базовим для утворення нового пандемічного вірусу грипу. Епідеміологічний нагляд за його поширенням дозволить визначити ймовірну швидкість поширення можливого пандемічного штаму, що потребує суворого контролю за циркуляцією і змінами генотипу цього вірусу.

Вакцини (табл. 4) підбираються за принципом найбільшої схожості зі штамами, які циркулюють у популяції. Це пояснюється тим, що існує частковий перехресний імунітет у межах підтипів одного серотипу. Зазвичай вакцинація найефективніша у осіб середнього і молодого віку — у 60–90% вакцинованих утворюється захисний титр антитіл. У дітей та осіб похилого віку ефективність щеплення від грипу суттєво нижча — захисний титр антитіл утворюється лише у 30–60%. Крім того, антитіла, що утворились, можуть не відповідати повністю антигенам циркулюючого штаму вірусу, тому зазвичай ефективність вакцини знижується ще на 20–30%. Навіть особи, які мають захисний титр антитіл проти циркулюючих штамів, можуть захворіти на грип, але захворювання матиме легший перебіг. Таким чином, щеплення не дає повної гарантії захищеності від грипу. Але вважається, що серед людей похилого віку щеплення дозволяє знизити захворюваність на грип на 60%, а смертність — на 70–80%, тому не слід від нього відмовлятися. В умовах загрози пандемії грипу лише хіміопрофілактика разом із вакцинацією можуть стати провідним фактором стримування розвитку пандемії. Хоча створення вакцини проти чергового штаму грипу в сучасних умовах відбувається досить швидко, однак напрацювання необхідної її кількості є проблематичним.

Здійснення специфічної профілактики у пацієнтів, які часто й тривало хворіють на ГРЗ, на сьогодні стає вкрай актуальним. Таку можливість дає наявність в арсеналі лікарських засобів комплексних препаратів, що по суті є бактеріальними вакцинами і містять суспензії лізатів непатогенних антигенних структур (Str. pneumoniae (типи І, ІІ, III, V, VIII, XII), Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Staph. аureus, Acinetobacter calcoaceticus, Moraxella catarrhalis, Neisseria subflava, Str. pyogenes група A, Str. Dysgalactiae, Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis).

Таблиця 4

Склад вакцин, який пропонувався для щеплення проти грипу протягом останніх 10 років
перед сезонним підвищенням захворюваності на грип та інші ГРВІ
(складено за щорічними рекомендаціями ВООЗ)

	Сезон	1998–1999	1999–2000	2000–2001	2001–2002	2002–2003	2003–2004	2004–2005	2005–2006	2006–2007	2007–2008
	Штам
1	New Caledonia/20/99 (H1N1)			+	+	+	+	+	+	+
2	Bijing/262/85 (H1N1)	+	+
3	Sydney/5/97 (H3N2)	+	+
4	Solomoni Islands/3/06(H1N1)										+
5	Wisconsin/67/05 (H3N2)									+	+
6	California/7/04 (H3N2)								+
7	Fujian/411/02 (H3N2)							+
8	Moscow/10/99 (H3N2)			+	+	+	+
9	Sichuan/379/99 (B)				+
10	Bijing/184/93 (B)	+	+	+
11	Shanghai/361/02 (B)							+	+
12	Hong Kong/330/01 (B)					+	+
13	Malaysia/2506/04 (B)									+	+

Висновки

На завершення можна сказати, що ГРЗ як найбільш поширена патологія, потребують від лікарів усіх спеціальностей вміння провести клінічну та лабораторну діагностику, вибрати раціональну терапевтичну тактику залежно від етіології захворювання та характеру його перебігу, визначити доцільну профілактику з урахуванням індивідуальних особливостей організму і тенденцій епідемічної ситуації.

Адреса для листування:

Печінка Анатолій Михайлович
03057, Київ, просп. Перемоги, 34
Національний медичний університет
ім. О.О. Богомольця, кафедра
інфекційних хвороб