Проблеми та перспективи отримання інформації про побічні реакції, спричинені нестероїдними протизапальними препаратами, шляхом анонімного опитування пацієнтів (погляд на проблему)

Вступ

Ефективність та безпека лікарських засобів мають першочергове значення при їх виборі у терапії відповідних захворювань (Белоусов Ю.Б., Леонова М.В., 2002; Вікторов О.П., 2009). При цьому існує правило — перш за все призначають препарат з найменшою кількістю побічних реакцій, при відсутності адекватної реакції на лікарські засоби — з більш високим ступенем ризику (Лоуренс Р. и соавт., 2002; Астахова А.В., Лепахин В.К., 2004).

В основі практичної реалізації вищенаведеного лежить дотримання співвідношення користь/ризик, що є головним критерієм при проведенні раціональної індивідуальної фармакотерапії відповідно до принципів доказової медицини (Вікторов О.П., 2009). Під поняттям користь/ризик розуміють користь від застосування лікарських засобів, що може визначатися ступенем зниження тяжкості і перебігу захворювання (Викторов А.П. и соавт., 2007).

Користь від застосування лікарського засобу визначається за такими параметрами:

• ступінь лікування (одужання), поліпшення загального стану пацієнта, зменшення вираженості клінічних проя­вів захворювання, з приводу якого застосовували лікарський засіб;
• інтенсивність реакції — відповіді організму на введення лікарського засобу;
• тривалість дії лікарського засобу.

Ризик від застосування лікарського засобу визначається характером, ступенем тяжкості проявів побічної реакції та їх наслідків для життя і здоров’я пацієнта.

В останні роки, крім традиційного комплексу факторів з боку пацієнта, лікарських засобів, навколишнього середовища, в останні роки з’явилися додаткові тригери, що впливають на розвиток побічних реакцій та зумовлюють збільшення їх вираженості (Лепахин В.К. и соавт., 2002; Вікторов О.П., 2009):

• широке застосування фармакотерапії;
• зміна термінів експертної оцінки реєстрації нових лікарських засобів;
• одночасне виведення лікарського засобу на фармацевтичний ринок під різними торговими назвами та іноді агресивний маркетинг лікарських засобів у багатьох країнах світу;
• постійне збільшення кількості генеричних лікарських засобів та їх номенклатури (в Україні становлять >80%);
• зростання ринку безрецептурних лікарських засобів — в Україні це досягло критичних значень (40–60% загального обсягу ринку лікарських засобів);
• фетишизація і міфотворчість у фармакотерапії (поширеність цього явища як серед лікарів та інших медичних працівників, так і особливо серед населення);
• широке застосування лікарських засобів, придбаних через інтернет без консультативної участі лікаря чи фармацевта;
• поширення застосування біологічно активних добавок;
• різні за характером помилки лікарів і медичного персоналу.

Найчастішими причинами виникнення побічних реакцій при застосуванні лікарських засобів є такі медичні помилки (Вік­торов О.П., 2009):

• ігнорування лікарями даних анамнезу та положень, викладених в інструкції для медичного застосування лікарського засобу;
• недостатня поінформованість лікарів про численні синоніми торговельних назв генеричних препаратів, що містять одну й ту саму діючу речовину;
• недостатня поінформованість лікарів про механізми виникнення медикаментозної алергії, загалом про клініко-фармакологічну характеристику лікарського засобу, механізми й особливо­сті клінічних проявів наслідків взаємодії лікарських засобів при їх одночасному введенні.

В Україні, незважаючи на те що частка медичних помилок у загальній структурі побічних реакцій, зареєстрованих Державним підприємством «Державний фармакологічний центр» (ДП «ДФЦ») МОЗ України, не перевищує 0,3%, помилки лікарів, пов’язані з призначенням лікарських засобів, становлять 78,9%, і лише 21,1% випадків побічних реакцій — наслідок непоінформованості пацієнтів (Викторов А.П. и соавт., 2007; Вікторов О.П., 2009).

Відомо, що серед факторів ризику з боку пацієнтів, які можуть впливати на розвиток і перебіг побічних реакцій при медичному застосуванні лікарських засобів, а також їх можливі наслідки щодо якості життя хворих, певне значення має їх ставлення до призначуваної медикаментозної терапії (Romero A.B., Olivella P., 2002; Graham D.J. et al., 2005).

Об’єкт і методи дослідження

З метою оцінки комплаєнтності пацієнтів як одного із суттєвих факторів ризику, що впливає на виникнення та розвиток побічних реакцій, нами проведене анонімне опитування хворих із різною патологією опорно-рухового апарату, яким за показанням (за існуючими стандартами) для продовження лікування в амбулаторних умовах лікарями призначалися відповідні нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП).

Анкетування проводили із застосуванням анонімної анкети (схема), розробленої відділами клінічної фармакології з лабораторією функціональної діагностики, некоронарогенних захворювань серця та клінічної ревматології. Анкета затверджена Вченою радою Національного наукового центру «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України (протокол від 18.02.2004 р. № 2).

Опитування проводили у 2004–2005 рр. серед амбулаторних і стаціонарних хворих різних регіонів України: Київ — 160 осіб, Вінниця — 117 осіб, Львів — 105 осіб, Харків — 118 осіб з організаційною допомогою та при участі співробітників регіональних відділень Управління післяреєстраційного нагляду лікарських засобів ДП «ДФЦ» МОЗ України.

Результати та їх обговорення

Участь в анкетуванні взяли 500 респондентів віком ≥40 років із захворюваннями опорно-рухового апарату, що супроводжувалися запаленням та больовим синдромом (остеоартроз, ревматоїдний артит, остеохондроз) (табл. 1). Цим хворим за показанням (за існуючими стандартами) для продовження терапії в амбулаторних умовах лікарями призначалися відповідні НПЗП. У 105 осіб відзначали побічні реакції на НПЗП. За статтю ці хворі поділялися таким чином: жінки — 53,8%, чоловіки — 46,2%.

Таблиця 1

Основні показання до застосування НПЗП за даними анкетування хворих (n=105)

Як свідчать отримані дані (див. табл. 1), основними захворюваннями, при фармакотерапії яких спостерігались побічні реакції на НПЗП, були остеоартроз та ревматоїдний артрит. Наведена інформація підтверджує медико-статистичні дані щодо розповсюдженості в Україні вищезазначених видів патології кістково-м’язової системи в загальній структурі показників, які характеризують стан здоров’я населення України.

Подальший аналіз дозволив констатувати, що респонденти, в яких відзначалися побічні реакції на НПЗП, приймали диклофенак, німесулід (сумарно — 98,0%), мелоксикам та целекоксиб (сумарно 2,0%) (табл. 2).

Таблиця 2

Частка респондентів, в яких відзначалися побічні реакції на НПЗП (n=105)

Як видно (див. табл. 2), диклофенак і німесулід є тими НПЗП, при лікуванні якими спостерігається найбільша кількість випадків побічних реакцій. Це збігається з даними, отриманими нами при аналізі карт-повідомлень (форма 137/о МОЗ Украї­ни) про частоту реєстрації побічних реакцій, спричинених НПЗП (Кашуба О.В., 2005; 2009). З іншого боку, отримані дані (див. табл. 2) відповідають висновкам попередніх публікацій результатів нашого дослідження про суттєве домінування препаратів диклофенаку та німесуліду в фармакотерапії вищезазначеної патології, а також у виникненні та розвитку побічних реакцій, пов’язаних із цими лікарськими засобами (Кашуба О.В., 2009).

Отримана інформація про всі зазначені (див. табл. 2) лікарські засоби, як свідчать дані більшості анкет, констатує, що їх призначали всім респондентам пер­орально, одноразово на добу, але 20,8% респондентів не могли чітко відповісти на запитання щодо торговельних назв лікарських засобів та/чи доз, в яких вони призначалися.

Згідно з проведеним нами аналізом змісту анкет, отримували інформацію про клініко-фармакологічні властивості НПЗП, що призначалися, в тому числі й про небажані очікувані побічні реакції та заходи для їх профілактики, від свого лікаря лише 47,4% респондентів; 21,7% пацієнтів — переважно лише при уважному ознайомленні з інструкцією для медичного застосування; 10,3% — від інших хворих; 20,8% були неспроможні конкретно відповісти на це запитання.

За даними опитування всі 100% респондентів, за їх ствердженням, дотримувалися дозового режиму, визначеного лікарем в кожному окремому випадку при призначенні вищенаведених НПЗП.

Серед опитаних пацієнтів, які приймали диклофенак та німесулід, виявлено ряд скарг на такі системні прояви побічних реакцій, як гастроінтестинальні та ниркові порушення (табл. 3).

Таблиця 3

Частка анкетованих пацієнтів із системними проявами побічних реакцій при застосуванні диклофенаку та німесуліду (%)

Аналіз повідомлених респондентами даних (див. табл. 3) дає підстави прийти до висновку, що гастроінтестинальні розлади переважали серед інших проявів побічних реакцій, що відповідає даним, отриманим при моніторингу зареєстрованих випадків побічних реакцій, описаних нами в попередніх публікаціях (Кашуба О.В., 2005; 2009).

Щодо змісту скарг на системні прояви побічних реакцій, то слід відзначити, що вони відповідають переважно інформації, що міститься у спонтанних повідомленнях про випадки побічних реакцій, які надійшли з різних регіонів України у 2003–2009 рр. (Кашуба О.В., 2005; 2009).

Разом з тим аналіз результатів анонімного анкетування пацієнтів із патологією опорно-рухового апарату різного генезу, яка супроводжувалася запаленням та больовим синдромом, виявив певні недоліки цього методу дослідження:

• наявність у частини пацієнтів (7,4% респондентів) не підтвердженої жодною доказовою базою упередженості щодо ефективності та безпеки лікарського засобу;
• у 20,8% випадків відсутність критеріїв, необхідних для оцінки достовірності інформації, якою володіє хворий, про лікарський засіб (назва препарату, фармацевтичний виробник, іноді спосіб введення, лікувальна доза, точний термін тривалості прийому до виникнення побічної реакції, самоконтроль за ускладненнями фармакотерапії тощо);
• утруднення для респондентів об’єктивно характеризувати прояви побічної реакції, що виникли при медичному застосуванні лікарського засобу, тобто можливість адекватно описати чи пояснити пов’язаний із цим свій стан, відповідні особисті дії чи заходи пацієнта (його поведінка) при виникненні побічної реакції.

Таким чином, незважаючи на певні недоліки методу опитування, нами отримані дані, що за своєю спрямованістю зіставні з результатами, отриманими при аналізі спонтанних повідомлень про побічні реакції при медичному застосуванні НПЗП.

Висновки

Серед 500 респондентів-амбулаторних пацієнтів у 105 пацієнтів відзначали патологію опорно-рухового апарату різного генезу, що супроводжувалася запаленням та больовим синдромом (остеоартроз, ревматоїдний артрит та остеохондроз), з приводу чого призначалися НПЗП.

Кваліфіковану інформацію щодо клініко-фармакологічних властивостей та медичного застосування НПЗП, особ­ливо їх безпеки, отримали лише 47,4% респондентів із 105, з інших джерел (інструкція для медичного застосування (аркуш-додаток) або від інших хворих) відповідно 21,7 та 10,3%; у 20,8% випадків опитувані взагалі не володіли необхідною інформацією про призначені лікарські засоби.

За повідомленнями серед системних побічних реакцій при застосуванні респондентами препаратів диклофенаку та німесуліду (98% випадків) переважали гастроінтестинальні побічні реакції — у 60,2 та 31,6% відповідно; другу позицію займали ниркові розлади — у 1,7 та 4,5% відповідно.

За гендерними ознаками респонденти, які приймали препарати диклофенаку, німесуліду, мелоксикаму, целекоксибу та мали скарги на розвиток побічних реакцій, розподілялися таким чином: чоловіки — 46,2%, жінки — 53,8%.

Незважаючи на притаманні методу опитування недоліки, він дає змогу зазначити додаткові фактори з боку пацієнта, які впливають на виникнення, розвиток і наслідки побічних реакцій та передбачати закономірності їх впливу на якість життя хворих.

Література

• Астахова А.В., Лепахин В.К. (2004) Неблагоприятные побочные реакции и контроль безопасности лекарств. Руководство по фармаконадзору. Когито-Центр, Москва, 200 с.
• Белоусов Ю.Б., Леонова М.В. (ред.) (2002) Основы клинической фармакологии и рациональной фармакотерапии. Руководство для практикующих врачей. Бионика, Москва, 357 с.
• Викторов А.П., Мальцев В.И., Белоусов Ю.Б. (ред.) (2007) Безопасность лекарств. Руководство по фармаконадзору. МОРИОН, Киев, 240 с.
• Вікторов О.П. (2009) Глава 6. Контроль безпеки серцево-судинних лікарських засобів при їх застосуванні. У кн.: В.М. Коваленко (ред.). Настанова з кардіології, МОРІОН, Київ, с. 414–432.
• Кашуба О.В. (2005) Оцінка побічної дії окремих нестероїдних протизапальних лікарських засобів. Ліки України, 12(101): 101–105.
• Кашуба О.В. (2009) Побічні реакції, спричинені нестероїдними протизапальними препаратами: сучасний стан проблеми в Україні. Укр. мед. часопис, 5(73): 80–84 (http://www.umj.com.ua/uploads/archive/73/pdf/1516_ukr.pdf; http://www.umj.com.ua/article/2875/; ).
• Лепахин В.К., Астахова А.В., Овчинникова Е.А., Овчинникова Л.К. (2002) Врачебные ошибки как причина осложнений лекарственной терапии. Качественная клиническая практика, 1: 71–77.
• Лоуренс Д.Р., Беннетт П.Н., Браун М.Дж. (2002) Клиническая фармакология. Медицина, Москва, 680 с.
• Graham D.J., Campen D., Hui R. et al. (2005) Risk of acute myocardial infarction and sudden cardiac death in patients treated with cyclo–oxygenase 2 selective and non-selective non-steroidal anti-inflammatory drugs: nested case-control study. Lancet, 365(9458): 475–481.
• Romero A.B., Olivella P. (2002) First spontaneous reports of adverse drug reactions to the new selective COX-2 non-steroideal anti-inflammatory drugs. Med.Clin.(Barc)., 119(13): 516–517.

Адреса для листування:

Кашуба Олександр Валерійович
03151, Київ, вул. Народного ополчення, 5
Національний науковий центр «Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска» НАМН України
E-mail: [email protected]