ВВЕДЕНИЕ В БИОМЕДИЦИНСКУЮ ЭТИКУ

ИСТОРИЯ СИСТЕМЫ ЗАЩИТЫ ПРАВ ИСПЫТУЕМЫХ

С давних времен известен интерес человечества к испытанию лекарственных средств. Необходимость их изучения не вызывала и не вызывает сомнений, но при разработке и апробации новых терапевтических средств всегда решались две задачи, зачастую противоречащие друг другу:

1) получение достоверных сведений об эффективности и безопасности лекарственного средства или медицинского вмешательства и

2) защита испытуемых — отсутствие риска для участников эксперимента.

Древнеримский ученый Цельс (30 г. до н.э. – 45 г. н.э.) обсуждал вопрос: «Допустимо ли экспериментирование на животном и на человеке?». Он пришел к выводу, что из научных соображений такие экс­перименты нецелесообразны, поскольку страдания искажают результаты. Другие ученые придерживались иного мнения и эксперименты проводили. Например, Эразистрат (III в. до н.э.) экспериментировал на рабах и животных. А его современник Птолемей (III в. до н.э.), проводя эксперименты, настаивал на том, чтобы при испытании нового лекарства на осужденных преступниках было получено их согласие.

В XVI в. А. Везалий «ради наших богословов» оговаривал возможность проводить исследования только на трупах и бессловесных животных.

В истории того же XVI в. имеется совершенно иной факт: когда французский король Генрих II на турнире получил удар копьем в глаз, врачи подвергли такому же ранению четырех приговоренных преступников для изучения раны и выработки приемов оказания помощи. Жизнь обычного смертного — ничто по сравнению с жизнью и здоровьем правителя, так было в феодальной Европе.

Позже, в 1869 г. в знаменитых «Лекциях по экспериментальной физиологии» основоположник современной экспериментальной физиологии Клод Бернар писал: «В наше время этика справедливо осудила бы самым решительным образом всякий опыт на человеке… Так как мы не должны оперировать на человеке, приходится экспериментировать на животных. …Мы не можем экспериментировать на больных, которые вверяют себя нам, потому что мы рисковали бы их убить вместо того, чтобы их вылечить… Наука прежде всего должна уважать человеческую жизнь».

В 1903 г. А. Молль в фундаментальной работе «Врачебная этика» говорил о том, что рано или позд­но клинические нововведения надо применять на первых больных и при этом нужно получить их согласие на медицинские опыты. А поскольку согласие предполагает определенный уровень развития, то А. Молль считал, что предпочтительнее проводить опыты на людях интеллигентных, а лучше на медиках.

До ХХ в. этические аспекты медицинской и исследовательской деятельности зависели лишь от совести врачей, при недобросовестности которых имели место факты глобальных нарушений этики с серьезнейшими последствиями для здоровья людей. В ХХ ст. печально известны испытания времен Второй мировой войны на узниках фашистских концлагерей, исследования на психически больных в некоторых странах Европы, порицаемое общественностью 40-летнее изучение естественного течения сифилиса у афроамериканцев — жителей городка Таскеги (штат Алабама, США, 1933–1972 гг.). В последнем на протяжении 40(!) лет больным искусственно не назначали необходимое лечение, несмотря на то, что существовали эффективные средства. Спустя годы, в апреле 1997 г. президент Билл Клинтон принес им официальные извинения правительства США за государственную поддержку этого исследования.

Жив в памяти людей факт проведения в США эксперимента по введению раковых клеток 22 умственно отсталым пациентам, больным раком, с целью проверки гипотезы об особенностях иммунной системы у больных с этой патологией, как и введение чистого штамма вируса гепатита умственно отсталым детям интерната в США (штат Нью-Йорк) с целью оценки последствий.

Классическим примером нарушения этики экс­перимента является начало применения в 1937 г. без предварительных токсикологических исследований детской лекарственной формы сульфанил­амидов на основе этиленгликоля. После поверхностной органолептической проверки фирма «M.E. Massengill» (штат Оклахома) выпустила в продажу новую форму для детей, сладкую и приятную на вкус, в результате применения которой было зафиксировано 107 смертельных случаев.

И, наконец, широко известен пример с талидомидом. В 1959–1961 гг. в ФРГ и некоторых других странах Европы в результате применения беременными этого снотворного препарата только в ФРГ родились более 10 тыс. больных детей с редуцированными конечностями, половина из которых погибли.

Таким образом, накоплен достаточно большой опыт неблагоприятных последствий необдуманных экспериментов, который подтверждает необходимость регулирования этой сферы деятельности.

Первый протоколированный эксперимент провел в 1796 г. Дженнер Эдвард, основоположник вакцинации. Он привил своему первенцу и детям соседей безопасную для человека «свиную» и «коровью» оспу и доказал ее протекторное действие против «человеческой» оспы. Опыты он повторил на себе, английской королеве и на многих других людях.

В 1805 г., на 40 лет раньше появления ингаляционного наркоза, японский хирург Сейшу Ханаока стал применять при операциях изобретенный им энтеральный наркоз тсусенсаном, состоящий из смеси 6 алкалоидов. Внедрению его в клинику предшествовали протоколированные эксперименты на животных с выявлением дозозависимого эффекта, изобретение эффективного антидота (это на два века опередило идею активного прерывания анестезии). Первые эксперименты исследователь провел на своей жене.

Многие эксперименты ученые проводили на себе. Так, изобретатель наркоза закисью азота Уэллс Хорас в 1844 г. подверг себя удалению здорового зуба, чтобы убедиться в эффективности анестезии. Г.Н. Минх на себе доказал механизм передачи возвратного тифа комарами, Д.С. Самойлович — эффективность дез­инфекционных мероприятий при обработке одежды больных чумой, и таких примеров можно привести сотни.

К ХХ веку общество осознало необходимость установления правовых рамок в медицинской сфере, при апробации фармацевтической продукции для защиты прав ее потребителей. Первым юридическим документом, регулирующим проведение экспериментов с участием людей, был указ, изданный в Пруссии в 1900 г. и содержащий инструкции для директоров больниц.

Еще в 1914 г. Верховный суд США поддержал определение о том, что хирург, выполняющий операцию без согласия больного, совершает «физическое насилие, по которому он обязан возместить ущерб».

В 1938 г. в США был принят Закон о пищевых продуктах, лекарствах и косметических средствах, согласно которому ни один лекарственный препарат или лекарственная форма не могли быть разрешены к применению без разрешения Управления по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (U.S. Food and Drug Administration/FDA) — специальной государственной структуры, отвечающей за качество продаваемых в стране пищевых продуктов и лекарств. Позже, в 1962 г., в США под давлением FDA был принят закон, определяющий правила проведения медицинских экспериментов по испытанию лекарственных средств — Drug Amendment Act (DAA).

Современная мировая история защиты прав испытуемых начинается с Нюрнбергского кодекса (1947 г.), разработанного для Нюрнбергского военного трибунала в качестве стандарта, на основе которого проводили судебные заседания в связи с экс­периментами на людях, осуществленными нацистами. Основные принципы этого документа и сегодня определяют этическую сторону проведения исследований. Первая статья кодекса провозглашает неотъемлемость добровольного согласия людей, привлекаемых в качестве испытуемых. Таким образом, добровольное согласие на участие в исследованиях является краеугольным камнем этической стороны данной проблемы. В кодексе детально расшифровывается это положение, учитываются возможность принятия такого решения, свобода от принуждения, понимание возможных рисков и выгод. В документе содержится требование минимизировать все возможные риски и ущерб, дается определение соотношения риск/польза, отмечается, что проводить исследования должны квалифицированные исследователи на основе оптимального протокола исследования. Испытуемые должны иметь право отказаться от дальнейшего участия в исследованиях в любое время.

В 1963 г. Британская медицинская ассоциация объявила об ответственности врача за проведение эксперимента. Было регламентировано, что врач до эксперимента должен задать себе следующие во­просы: Знает ли больной, что я собираюсь с ним делать? Могу ли я полностью объяснить ему риск, которому собираюсь его подвергнуть? Уверен ли я, что его согласие является свободным? Выполнил бы я эту процедуру, если бы ей подвергались мои жена или дети? Только после положительного ответа на эти вопросы врач имел право приступить к своим исследованиям.

В 1964 г. в Хельсинки (Финляндия) на 18-й Генеральной ассамблее Всемирной медицинской ассоциации (ВМА)¹ была принята Декларация «Рекомендации для врачей по проведению биомедицинских исследований с участием человека в качестве объекта исследования». Эта Декларация затем несколько раз обновлялась — послед­ний раз на 52-й Генеральной ассамблее ВМА (Эдинбург, Шотландия), в октябре 2000 г. Хельсинкская декларация разграничивает терапевтические и нетерапевтические исследования. Страны Европы, Австралия, Япония также приняли соответствующие законы для своих государств на основе Хельсинкской декларации ВМА и, таким образом, в каждой стране разработаны особые правила и требования.

В 1977 г. в США был введен специальный, но неудачный термин — GCP (Good Clinical Practice), который не имеет точного перевода на русский язык, как и на другие языки. В России принят термин «Качественная клиническая практика», по смыслу приравненный к GCP (в Украине — «Належна клінічна практика»). Под ним понимают свод нормативов и правил, которые определяют ци­вилизованное проведение испытания лекарст­венных средств, обеспечивая надежность полученных данных, этическую и правовую защиту испытуемых, конфиденциальность информации. Правила GCP — это свод положений, в соответствии с которыми планируют и проводят современные клинические испытания, анализируют и обобщают их результаты.

После внедрения GCP для регистрации лекарственного средства в каждой развитой стране фармацевтической компании необходимо было организовывать новые клинические испытания с учетом специфики законодательства, что вело к значительному удорожанию лекарственного средства за счет этих вложений и продлению времени внедрения лекарственного препарата в практику. Для устранения этого неудобства в 1989 г. скандинавские страны приняли унифицированные правила клинических испытаний для северных стран (Good clinical trial practice Nordic guidelines), а в 1991 г. страны Европейского экономического сообщества утвердили общие правила для всего Содружества (European guidelines for GCP). Затем после проведения ряда конференций в различных странах для разработки общемирового соглашения по этому вопросу и, наконец, в 1997 г. были подписаны «Международные гармонизированные трехсторонние правила GCP» (ICH GCP)², которые с 1997 г. начали действовать в США, Европейском Союзе и Японии. В Российской Федерации (РФ) правила GCP появились лишь в 1999 г. (ОСТ 42-511-99 «Правила проведения качественных клинических испытаний в РФ» от 29 декабря 1998 г.). 19.06.2003 г. появился приказ «Об утверждении правил клинической практики в РФ» в соответствии с Федеральным законом «О лекарственных средствах» от 22.06.1998 г. № 86-ФЗ (с изменениями и дополнениями) и положением о МЗ РФ, утвержденным постановлением Правительства РФ от 29.04.2002 г. № 284.

В Украине приказом МЗ № 281 от 01.11.2000 г. были утверждены Инструкция о проведении клинических испытаний лекарственных средств и экспертизы материалов клинических испытаний, а также Типовое положение о Комиссии по вопросам этики, разработанные в соответствии с Законом Украины «О лекарственных средствах» (1996) и международными регламентирующими документами в области проведения клинических испытаний (ICH GCP и Хельсинкская декларация).

ЭТИЧЕСКОЕ И ПРАВОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ БИОМЕДИЦИНСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
С УЧАСТИЕМ ЧЕЛОВЕКА

Проблема биомедицинских исследований с участием человека как объекта эксперимента сегодня является ключевой, занимает центральное положение в биоэтике. Это связано, в первую очередь, с масштабами таких исследований, рост которых обусловлен научно-техническим прогрессом, а также с изменениями в их правовом обеспечении. Меняется и идеология эксперимента. Если раньше акцент при проведении исследований на человеке делали на неизбежности риска для субъекта эксперимента, а, следовательно, обязанность корректного экспериментатора заключалась в снижении этого риска, то в конце XX–начале XXI в. все чаще начинают принимать во внимание и возможную пользу для участника эксперимента, прежде всего с точки зрения доступности самого современного (но, возможно, недосягаемого из-за высокой стоимости) лечения, доступа к препарату, отсутствующему в аптечной сети. Теперь этика эксперимента должна включать не только защиту прав особо уязвимых контингентов (детей, беременных и кормящих матерей, лиц с ограниченными умственными способностями, военнослужащих), но и оценку справедливого и равного доступа к открывающимся в результате такого исследования возможностям терапии (например, испытанию препаратов для лечения ВИЧ/СПИДа).

Первоначально, согласно ключевому документу, регламентирующему этический аспект проведения биомедицинских исследований с использованием человека в качестве объекта — Нюрнбергскому­ кодексу 1947 г., — такое исследование допускалось только в случае, если не существует иного пути получения важных научных знаний, то есть в крайнем случае. Хотя сегодня эта норма и фигурирует в международных документах, регламентирующих проведение биомедицинских исследований, в част­ности в Дополнительном протоколе к Конвенции по биоэтике Совета Европы, они уже не рассматриваются как экстремальное событие. В число исследований с участием человека сегодня входят крупномасштабные эпидемиологические проекты, исследования с использованием ранее полученного биологического материала (крови, изъятых тканей и органов, генетического материала), изучение психологического состояния людей. В этом случае понятие риска для испытуемых из плоскости непо­средственно причиняемого здоровью вреда перемещается в плоскость возможного ущерба в связи с несанкционированным и некорректным использованием полученной информации, что не менее важно, чем физический ущерб, и может привести к дискриминации.

Защите прав испытуемых посвящена работа комитетов по этике, или этических комитетов³ разных стран, одобряющих или не одобряющих медицинские, социологические, эпидемиологические, психологические и другие исследовательские проекты. Все чаще экспертизе и испытаниям по протоколам исследований, первоначально разработанным и принятым для лекарственных средств, подвергают биологически активные добавки к пище, косметические средства, пищевые продукты, приборы и материалы, используемые в повседневной практике и в быту.

В последние десятилетия в практике биомедицинских исследований увеличилось число непо­средственных сторон-участников. В прошлом их было двое: экспериментатор — он же врач, и объект эксперимента — он же пациент. При этом интерес пациента получить надлежащую медицинскую помощь (профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную) и обязанность врача ее оказать совпадали, а задача экспериментатора — получить новые знания — порой оказывалась в противоречии с первыми. Степень соответствия проводимого медицинского исследования этическим требованиям зависела от совести исследователя-врача. Об этом в начале ХХ в. писал В. Вересаев в «Записках врача». Он фактически отмечал наличие конфликта интересов и неэффективность его внутрикорпоративного урегулирования, предлагал привлечение общественности к защите пациентов, участвующих в медицинских опытах.

Такое регулирование было предложено и сегодня осуществляется под эгидой разрабатывающей его принципы, нормы и механизмы ВМА, созданной в 1947 г. и объединяющей национальные врачебные ассоциации более 60 государств.

Сегодня в биомедицинские исследования во­влечены не только исследователь и пациент, но и спонсор (часто это фармацевтическая компания, разработавшая испытуемое лекарственное средство), контрактная исследовательская организация (Contract Research Organisation/CRO) и т.д. Их интерес a priori не совпадает с интересом объекта исследования, а значит, задача регуляторных органов привести их в соответствие, сделав возможным получение прибыли только в том случае, когда компанией произведен действительно эффективный и безопасный препарат и его испытание проведено в соответствии с грамотно и этично составленным протоколом (программой) исследования.

Поскольку современные биомедицинские исследования проводятся крупномасштабно во множестве центров, они затрагивают интересы не одного человека и не в одной стране. Появляются проблемы, связанные с тем, что «богатые» страны переносят биомедицинские исследования в другие, более бедные, а результаты используют у себя, поскольку для бедных стран новшества оказываются недоступными с экономической позиции. Для искоренения подобных несправедливостей медицинская общественность приняла ряд мер: Хельсинкская декларация ВМА 2000 г. и дополнительный протокол Конвенции Совета Европы о правах человека и биомедицине 1999 г. требуют учитывать интересы жителей тех стран, на территории которых проводилось исследование и жители которых участвовали в биомедицинских исследованиях в качестве испытуемых.

ДОКУМЕНТЫ, РЕГЛАМЕНТИРУЮЩИЕ ЭТИЧЕСКИЕ НОРМЫ ПРОВЕДЕНИЯ БИОМЕДИЦИНСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
С УЧАСТИЕМ ЧЕЛОВЕКА

Проблемой этического и правового регулирования биомедицинских исследований занимается целый ряд международных организаций. Это ООН, ЮНЕСКО, ВОЗ, Совет Европы, Европейский Союз, ВМА, Международный совет медицинских научных обществ (Council for International Organi­za­tions of Medical Sciences/CIOMS; http://www.cioms.ch/) и другие. Принятые этими организациями документы играют важную роль в определении норм и правил биомедицинских исследований.

Нормы проведения исследований с участием человека базируются на положениях Нюрнбергского кодекса, принятого в 1947 г. Он потребовал осознанного согласия субъекта на эксперимент, возможности отказа и выхода из исследования на любом его этапе, минимизации риска для пациента, предъявил требование к квалификации исследователя.

Одним из первых и весомых документов этического плана стала Хельсинкская декларация ВМА «Рекомендации для врачей по проведению биомедицинских исследований с участием человека в качестве объекта исследования», принятая в 1964 г. и после этого неоднократно подвергавшаяся переработке в связи с прогрессом биомедицинских наук и расширением масштабов исследований, а также с развитием института этической экспертизы исследовательских проектов. Последняя редакция Декларации была принята в 2000 г. Ее основные положения нашли воплощение в национальных законодательствах ряда стран. Согласно этому документу, биомедицинские исследования на людях должны базироваться на результатах экспериментов на животных и данных научной литературы, должны проводиться квалифицированными врачами-исследователями, необходимо одобрение Комитета по этике на основе предоставления ему полной информации об исследовании и доступа его к мониторированию хода исследования. Ответственность за состояние здоровья испытуемых всегда несет врач независимо от получения добровольного согласия пациента на эксперимент, польза и риск эксперимента должны быть сопоставимы, если же риск превышает потенциальные выгоды для пациента, эксперимент должен быть остановлен, поскольку интересы испытуемого всегда остаются выше интересов науки. Предусмотрена ответственность экспериментатора за точность публикуемых материалов и соблюдение прав испытуемых, обязательность публикации как положительных, так и отрицательных результатов, защита лиц, не способных дать свое согласие на исследование, путем получения такого согласия у законных представителей при одобрении самих пациентов. В документе содержится требование получения пользы теми группами населения или популяциями, на которых это исследование проводилось, определен объем информации, предоставляемый пациенту для получения информированного согласия, регламентируется использование плацебо только в случаях, когда не существует эффективных методов профилактики, диагностики и лечения, с которыми сравнение было бы корректно. Сфера этического регулирования, согласно этому документу, распространяется на биоматериалы человеческого происхождения и на персональные данные о пациенте.

Этика эксперимента косвенно определяется также и такими документами ВМА, как Женевская декларация (1948) (Текст декларации можно найти на сайте Форума комитетов по этике государств-участ­ников СНГ/ФКЭСНГ — Forum for Ethics Com­mittees in the Confederation of Independent States/FECCIS; http://www.feccis.net), Международный кодекс медицинской этики (1983), Двенадцать принципов предоставления медицинской помощи в любой национальной системе здравоохранения (1983 г.), согласно которым врач обязуется следовать идеалам гуманности, по совести и с достоинством выполнять свой долг, действовать только во благо пациента, не наносить вреда, в интересах больного назначать любое лечение, адекватное с точки зрения современных стандартов. Декларация о проекте «Геном человека» ВМА (1992) остро ставит во­прос об этико-правовой стороне экспериментов. После проведения картирования генов, когда открылись пути для понимания генетической патологии и возможной их профилактики, возник вопрос о возможности использования генетической информации в немедицинских целях, дискриминации при медицинском страховании и устройстве на работу, угрозе евгеники. Медицинское сообщество встает на защиту конфиденциальности информации, требует проведения исследований только на основе полной информированности пациентов и их добровольного информированного согласия.

Одной из структур, действующих в рамках Совета Европы, является Руководящий комитет по биоэтике, который разрабатывает документы, впо­следствии утверждаемые Парламентской ассамблеей и Комитетом министров Совета Европы. Документы Совета Европы могут различаться по своему юридическому статусу. Это могут быть резолюции, рекомендации, мнения Парламентской ассамблеи по различным вопросам, декларации принципов и, наконец, конвенции. Именно конвенции обладают наибольшей юридической силой — каждая страна — член Совета Европы должна, коль скоро она подписывает ту или иную конвенцию, в течение нескольких ближайших лет привести в соответствие с ней свое внутреннее законодательство.

Юридическим документом, регулирующим биомедицинские исследования, является Конвенция Совета Европы о защите прав и достоинств человека в связи с использованием достижений биологии и медицины, Конвенция о правах человека и биомедицине, принятая в Овьедо (Испания) в 1997 г. Ради краткости ее часто называют Конвенцией о биоэтике.

Этот документ обязателен для исполнения всеми членами этой организации (в том числе и Россией) после его ратификации. В нем содержатся положения, запрещающие проведение исследований на человеческих эмбрионах (а дополнительный протокол 1998 г. запрещает клонирование человека), требующие бережного отношения к геному человека (запрет дискриминации по генетическим признакам, ограничение вмешательства в геном человека только с профилактическими, диагностическими и терапевтическими целями и при соблюдении условия сохранности генома наследников данного человека, запрет выбора пола будущего ребенка за исключением случаев, когда это делается для предотвращения наследования им заболевания, связанного с полом), а также запрещающие торговлю органами и частями человеческого тела, определена тактика поведения врача, который в экс­тренной (чрезвычайной) ситуации не может получить согласие пациента или его представителя на медицинское вмешательство, а именно действие в наилучших интересах пациента с учетом пожеланий, выраженных им заранее.

Самый последний документ, появившийся в этой области, — Дополнительный протокол к Конвенции Совета Европы о биомедицине и правах человека, касающийся биомедицинских исследований. Он готовился на протяжении пяти лет и был открыт для подписания 25 января 2005 г. Текст протокола можно найти на сайте Совета Европы по адресу: http://www.coe.int/T/E/Legal_Affairs/Legal_co-operation/Bioethics/Activities/Biomedical_research/.

Нисколько не умаляя значимости Хельсинкской декларации, отметим, тем не менее, что она не является юридически обязывающим документом, о чем свидетельствует как то, что она принята негосударственной международной организацией, так и само ее именование — Декларация, то есть документ, лишь провозглашающий некоторые нормы и принципы. Что касается Дополнительного протокола о биомедицинских исследованиях, как и самой Конвенции о биомедицине и правах человека, то эти документы как раз и носят юридически обязывающий характер для стран — членов Совета Европы.

По состоянию на 25 января 2005 г. Конвенцию подписали 31 из 46 входящих в Совет Европы стран, а 19 стран из числа подписавших уже ратифицировали ее. Из числа ведущих европейских стран Конвенцию не подписали Великобритания, Германия и Россия. При этом, с точки зрения Великобритании, некоторые нормы Конвенции (касающиеся, в частности, проведения исследований на человеческих эмбрионах) представляются слишком жесткими. С точки зрения Германии, напротив, нормы Конвенции (в частности, относящиеся к защите в исследованиях тех испытуемых, которые не в состоянии дать компетентное согласие) представляются чересчур мягкими, не обеспечивающими должный уровень защиты прав и достоинства человека.

Что касается России, то, насколько нам известно, официальные лица пока не высказывали каких-либо принципиальных возражений против текста Конвенции. Более того, на весьма высоких форумах, таких, как парламентские слушания в Госдуме и т.п., принимались решения о необходимости присоединиться к Конвенции. К сожалению, в силу определенных бюрократических причин такое решение до сих пор так и не было принято. В результате российские граждане лишены важного правового инструмента по защите своих прав в такой бурно развивающейся и приобретающей все большую значимость сфере, как применение современных биомедицинских технологий.

Надо сказать, что большинство норм Конвенции уже так или иначе отражено в российском законодательстве. Наиболее заметное и весьма печальное исключение в данном отношении, увы, представляет именно проблематика биомедицинских исследований. Этой проблематике посвящен специальный раздел Конвенции, основной мотив которого — необходимость принятия всех мер, требующихся для защиты людей — участников исследований (включая и тех, кто не способен самостоятельно дать согласие на участие в исследовании), а также эмбрионов in vitro, коль скоро национальное законодательство разрешает проводить эксперименты над ними.

Нормы, изложенные в этом разделе, развиваются и детализируются в Дополнительном протоколе к Конвенции, который всецело посвящен проблематике биомедицинских исследований. В этой связи следует отметить, что согласно статье 31 Конвенции могут заключаться дополнительные прото­колы, направленные на применение и развитие изложенных в ней принципов в конкретных областях. При этом каждый протокол обладает той же юридической силой, что и сама Конвенция.

Ранее уже были разработаны и открыты для подписания и ратификации два дополнительных протокола — один, принятый в 1998 г., налагает запрет на клонирование человека. Другой протокол, касаю­щийся трансплантации органов и тканей человека, был открыт для подписания странами — членами Совета Европы в январе 2002 г. Кроме того, на разных стадиях разработки в Руководящем комитете по биоэтике находятся и другие протоколы.

Дополнительный протокол о биомедицинских исследованиях охватывает весь диапазон таких исследований, коль скоро они проводятся с применением медицинского вмешательства. При этом под вмешательством понимается, во-первых, физическое вмешательство и, во-вторых, любое другое вмешательство, поскольку оно связано с риском для психического здоровья испытуемого. Тем самым в сферу этического и правового регулирования вводится широкий спектр вмешательств, порой весьма рискованных, которые раньше оставались за пределами рассмотрения.

Вместе с тем протокол не охватывает исследования, выполняемые на изъятых у человека биологических материалах, а также исследования, проводимые на основе персональных данных. В отношении этих исследований Руководящий комитет по биоэтике готовит специальный документ. Кроме того, протокол не распространяется на исследования, проводимые на эмбрионах in vitro. Эти исследования предполагается рассмотреть в специальном документе, который будет посвящен защите человеческих эмбрионов и зародышей. Вместе с тем протокол распространяется на исследования, проводимые на эмбрионах in vivo.

Общие принципы проведения биомедицинских исследований таковы: интересы и благополучие испытуемого должны превалировать над исключительными интересами общества или науки; подтверждается принцип свободы исследования, но при условии, что оно проводится в соответствии с положениями настоящего протокола и других правовых норм, направленных на защиту человеческого существа. Исследование может проводиться только в том случае, если нет сравнимых по эффективности альтернатив; польза для испытуемого должна превышать риск, которому он подвергается; если же участие в исследовании вообще не несет прямой выгоды испытуемому (так называемые нетерапевтические исследования), то риск не должен превышать некоторого уровня, определяемого как приемлемый.

Протокол содержит весьма жесткие правовые нормы по защите здоровья, прав и достоинства испытуемых. Прежде всего — это необходимость этической экспертизы каждого исследовательского проекта, коль скоро намечаемое исследование будет проводиться с участием людей в качестве испытуемых. В этом отношении протокол идет дальше, чем любой из ныне действующих международных документов: в приложении к нему перечисляется 20 (!) пунктов, информация по которым в обязательном порядке должна быть представлена независимому Комитету по этике, проводящему экспертизу проекта. Этот обширный перечень завершается таким положением: «Комитет по этике может затребовать дополнительную информацию, необходимую для оценки исследовательского проекта».

Второе принципиальное требование — необходимость:

• обязательного информирования испытуемого о целях и смысле исследования, о риске, которому он будет подвергаться, о гарантиях его безопасности и о возмещении возможного ущерба, вызванного участием в исследовании;

• получения добровольного согласия испытуемого.

И здесь протокол идет дальше любого из существующих международных документов. Так, статья 13 содержит 8 пунктов, информация по которым в обязательном порядке должна быть представлена испытуемому. В том случае если предполагается участие в исследовании лиц, которые не в состоянии дать юридически значимое согласие, необходимо разрешение со стороны их законных представителей. Последним должна быть предоставлена вся та информация, о которой говорится в статье 13.

Отдельный раздел протокола посвящен специфическим ситуациям проведения исследования. Речь в нем идет об исследованиях в период беременности и кормления грудью, исследованиях на лицах, получающих неотложную помощь, и исследованиях на заключенных. Во всех этих случаях предусматриваются дополнительные меры по защите испытуемых.

В протоколе затрагивается и такая острая дискуссионная проблема, как применение плацебо. Согласно части 3 статьи 23 использование плацебо допустимо только в тех случаях, когда не существует методов с доказанной эффективностью или когда неприменение таких методов не влечет неприемлемого риска или тягот для испытуемого.

Что касается законодательства РФ в данной области, то здесь, прежде всего, следует процитировать ст. 21 Конституции РФ: «… никто не может быть без его согласия подвергнут медицинским, научным и иным опытам». Помимо этого, имеется ст. 43 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», в которой рассмотрен порядок применения новых методов профилактики, диагностики, лечения, лекарственных средств, иммунобиологических препаратов и дезинфекционных средств, а также проведения биомедицинских исследований. Однако эта статья в значительной мере декларативна: хотя в ней и зафиксированы некоторые права граждан, участвующих в биомедицинских исследованиях, она, однако, не содержит каких-либо механизмов реализации защиты этих прав. Ничего не говорится в ней и о необходимости предварительной этической экспертизы заявок на проведение исследований.

В то же время статья содержит одну чересчур жесткую норму, согласно которой дети до 15 лет могут участвовать в испытаниях новых лекарственных препаратов, методов и т.п. только по жизненным показаниям. В реальности, конечно, эта норма постоянно нарушается, да иного и быть не может — в противном случае какой бы то ни было прогресс в области профилактики, диагностики и лечения детей был бы просто невозможен. Кроме того, ст. 29 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» запрещает привлекать к исследованиям арестованных или осужденных, хотя, между прочим, существуют ситуации, когда сами эти лица могут получать пользу (например, лечение) от участия в исследованиях. В этом отношении, как видим, законодательство РФ расходится с европейским. Заметим, что современные международные нормы допускают — но, конечно, при определенных четко сформулированных условиях — проведение исследований с участием и этих категорий граждан.

Существует также норма, содержащаяся в ст. 5 Закона «О психиатрической помощи», в которой провозглашается право лица с психическим расстройством давать согласие или отказываться от участия в исследованиях (но, между прочим, ничего не говорится о необходимости при проведении исследований получать такое согласие, то есть реально обеспечивать это право). И, наконец, следует назвать Федеральный закон «О лекарственных средствах», в котором достаточно детализированы нормы, регулирующие испытания новых лекарственных средств. Закон этот, однако, охватывает лишь одну, хотя и чрезвычайно важную — хотя бы в количественном отношении — сферу биомедицинских исследований.

Впрочем, необходимо отметить следующее. Закон, как явствует из его текста, написан исходя из предположения о том, что каждое исследование предваряется экспертизой, проводимой КЭ. Однако ни статус, ни полномочия, ни порядок создания и состав КЭ в Законе никак не прописаны, что порождает немало конфликтов, и нередко весьма ост­рых. Кроме этого, Закон фактически противоречит ст. 16 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», в которой говорится, что положение о порядке создания и деятельности комитетов (комиссий) по вопросам этики в области охраны здоровья граждан утверждается Государственной Думой РФ. Насколько известно, до сих пор Дума такого положения не принимала. Следовательно, ни один из множества действующих в стране КЭ не может считаться законным.

В то же время, эффективно действует ведомственный нормативно-правовой акт — стандарт отрасли — ОСТ «Правила проведения качественных клинических испытаний в Российской Федерации» (1998 г.), в котором определены обязанности всех сторон, принимающих участие в исследовании, порядок и деятельность КЭ в процессе изучения действия лекарственного средства на человека.

Проведение биомедицинских исследований сегодня стало фактически целой индустрией, в которой пересекаются, а нередко и вступают в противоречие интересы разных сторон. Отсутствие надлежащего законодательного обеспечения, с одной стороны, не позволяет в должной мере защитить испытуемых и, с другой стороны, делает ненадежными в юридическом отношении позиции всех иных лиц, вовлеченных в эту сферу. Получается, что надежный законодательный барьер против «импорта» в Россию таких исследований, которые могут нести угрозу ее гражданам, отсутствует. В то же время отсутствие развитых структур и механизмов этической экспертизы затрудняет продвижение на мировой рынок достижений отечественной биомедицины.

Украина

Правовой основой для проведения клинических исследований в Украине являются:

• Хельсинкская декларация (2000);

• Конституция Украины;

• Основы законодательства Украины об охране здоровья (1992);

• Закон Украины «О лекарственных средствах» (1996);

• приказ МЗ Украины № 281 от 01.11.2000 г. «Об утверждении Инструкции о проведении клинических испытаний лекарственных средств и экспертизы материалов клинических испытаний, а также Типового положения о Комиссии по вопросам этики»;

• совместный приказ МЗ Украины и АМН Украи­ны № 313/59 от 01.12.2000 г. «О дальнейшем развитии медицинской генетики и биоэтики в Укра­ине»;

«Основы законодательства Украины об охране здоровья определяют» права граждан при осуществлении медицинского вмешательства, в том числе и биомедицинских исследованиях, следующим образом:

Статья 42. Общие условия медицинского вмешательства. Медицинское вмешательство (применение методов диагностики, профилактики или лечения, связанных с влиянием на организм человека) допускается лишь в том случае, когда оно не может нанести ущерб здоровью пациента.

Медицинское вмешательство, связанное с риском для здоровья пациента, допускается в порядке исключения в случае острой необходимости, если возможный вред от применения методов диагностики, профилактики или лечения меньше, чем ожидаемый в случае отказа от вмешательства, а устранение опасности для здоровья пациента другими методами невозможно.

Рискованные методы диагностики, профилактики или лечения признаются допустимыми, если они соответствуют современным научно обоснованным требованиям, направлены на предотвращение реальной угрозы жизни и здоровью пациента, применяются с согласия пациента, осведомленного об их возможных негативных последствиях, а врач обязуется принять все надлежащие в таких случаях меры по предотвращению угрозы жизни и здоровью пациента.

Статья 43. Согласие на медицинское вмешательство. …В неотложных ситуациях, если имеет место реальная угроза жизни больного, согласие больного или его законных представителей на медицинское вмешательство не требуется.

Если отсутствие согласия может привести к тяжелым для пациента последствиям, врач обязан ему это объяснить. Если и после этого пациент отказывается от лечения, врач имеет право потребовать письменное подтверждение, а при невозможности его получения — засвидетельствовать отказ соответствующим актом в присутствии свидетелей.

Если отказ дает законный представитель пациента и/или он может иметь для пациента тяжелые последствия, врач должен поставить в известность органы опеки.

Статья 45. Медико-биологические эксперименты на людях. Проведение медико-биологических экспериментов на людях допускается в общественно полезных целях при условии их научной обоснованности, преобладании возможного успеха над риском причинения тяжелых последствий для здоровья или жизни, гласности проведения эксперимента, полной информированности и добровольного согласия лица, которое подлежит эксперименту, относительно требований его проведения, а также при условии сохранения в случае необходимости врачебной тайны. Запрещается проведение научно-исследовательского эксперимента на больных, заключенных или военнопленных, а также терапевтического­ эксперимента на людях, заболевание которых непосредственно не связано с целью опыта.

Таким образом, существующие международные и национальные этико-правовые документы позволяют регламентировать проведение клинических исследований. При этом существует понимание необходимости дальнейшего совершенствования нормативной базы медико-биологических исследований с участием человека.

КУЛЬТУРАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ БИОМЕДИЦИНСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Нередко биомедицинские исследования проводятся без учета культуральных особенностей. Однако с развитием процессов демократизации современного общества при проведении любых исследований необходимо исходить из принципов свободы личности, а значит, — из принципа уважения к убеждениям индивидуума. Одним из факторов, влияющих на возможное ограничение свободы врача в выборе средств помощи, является религиоз‑но-культуральная среда, в которой было сформировано сознание индивидуума. Без знания культуральных особенностей невозможно грамотное планирование биомедицинских исследований в такой многоконфессиональной стране, как Россия.

Проведение биомедицинских исследований без учета религиозно-культуральных особенностей индивидуума может привести к крайне негативным последствиям.

Пример 1. Визит мусульманина к врачу-стоматологу во время рамадана может закончиться потерей сознания, так как во время этого религиозного праздника мусульмане соблюдают строгий пост. Переливание крови без согласия пациента или его родственников даже для спасения жизни является преступлением в некоторых странах, где исповедуется ислам, ряде африканских государств. Нарушение этого правила влечет за собой уголовную ответственность. В мусульманских странах врачу-мужчине нельзя видеть обна­женное женское тело без присутствия ближайших родственников.

Незнание подобных культурально-этническо-религиозных традиций порой приводит к трагическому результату.

Пример 2. В США завершилось несколько судебных разбирательств в пользу частных лиц, в которых они предъявляли претензии к медикам за нарушение их религиозных прав. Врачи ООН потерпели фиаско при проведении программы вакцинации в азиатских странах, так как вакцина была приготовлена на основе крови европейских доноров. Проблема была решена лишь при использовании крови местного населения, причем уважаемых людей, преимущественно старейшин.

Подобные примеры можно приводить до бесконечности. Исходя из актуальности данной проблемы, в настоящем обзоре авторы пытались обобщить некоторые культуральные особенности подхода к оказанию медицинской помощи, что может в дальнейшем послужить основой для планирования клинических исследований.

Аюрведа — религиозное течение, зародившееся в Индии. При оказании медицинской помощи приверженцам аюрведы врач ни при каких обстоятельствах не должен причинять страдания больному. Он должен быть терпелив, внимателен, спокоен, сострадателен, чрезвычайно корректен, особенно с женщинами. Врач не должен терять самообладания, быть высокомерным, обладать повышенным самомнением. Ни в коем случае ни больному, ни его родственникам нельзя сообщать об угрозе смерти, пусть даже реальной. Во всех случаях следует вселять надежду на скорое и полное выздоровление и бороться за жизнь пациента до конца. О болезни, пациенте, его жизни, семье, доме и т.д. должна храниться строжайшая врачебная тайна.

Следует иметь в виду, что в Индии корова является священным животным. Поэтому нельзя использовать препараты, приготовленные на основе телячьей сыворотки (некоторые вакцины, сыворотки, эпителизирующие/регенерирующие препараты и др.).

Буддизм отрицает активную эвтаназию, а также искусственное продолжение жизни, когда без медицинской аппаратуры и интенсивной терапии могла бы наступить смерть. Однако врач должен приложить все усилия для спасения человеческой жизни. Запрещено искусственное прерывание беременности во всех случаях. Пересадка органов и переливание крови возможны только от живого донора, при условии, что это было его даром больному (то есть донор не получил за это денег). Искусственное оплодотворение не признается.

Иудаизм отрицает эвтаназию, даже если об этом имеется соответствующая просьба больного. В то же время по вопросу относительно того, когда прекращать реанимационные мероприятия, мнения ведущих религиозных деятелей расходятся. Ортодоксальные раввины считают, что нужно поддерживать жизнь любой ценой, неортодоксальные — что в ряде случаев можно дать возможность свободно умереть, если продолжение жизни связано с существенными физическими страданиями, которые не могут прекратиться. В иудейской традиции большое уважение оказывают человеческому телу даже после смерти, поэтому его нельзя вскрывать, нельзя брать органы для трансплантации, если только перед смертью человек сам не разрешил этого, и семья также не имеет соответствующих возражений.

Во всех случаях врач должен бороться за жизнь до последнего вдоха. При невозможности полного физического выздоровления лечение должно быть направлено на уменьшение страданий больного. Больному нельзя сообщать о диагнозе.

Смерть констатируют на основании остановки сердечной и дыхательной деятельности, а также неподвижности. После наступления смерти необходимо незамедлительно вызвать раввина для совершения религиозных обрядов по умершему.

Забор органов и крови возможен только в том случае, если это не приводит к ухудшению состояния здоровья реципиента и является добровольным актом. При заборе органов и крови особое внимание нужно уделить тому, чтобы тело донора не было изуродовано. Ортодоксальные иудеи могут отказаться от пересадки органов или переливания крови, если процедура не будет освящена раввином.

Искусственное прерывание беременности недопустимо во всех случаях. По медицинским показаниям возможна стерилизация женщины, но не мужчины. Разрешено искусственное оплодотворение спермой мужа, если другие способы забеременеть оказались безрезультатными.

В иудаизме разрешен прием внутрь только кошерных (одобренных конфессией) продуктов. Соответственно все употребляемые лекарства должны быть кошерными. Только раввин имеет право признать тот или иной продукт кошерным или некошерным. Сложнее всего получить статус кошерного в случае животного происхождения препарата. Бычья сыворотка и яичный белок, используемые для приготовления вакцин, сывороток, могут быть кошерными только если при забое животного, разбивании яйца соблюдали определенные религиозные обряды. Препараты на основе свиных сывороток не могут быть кошерными. Также не могут быть кошерными препараты на основе сырья, полученного из рыб с неполным развитием костей или от хрящевых рыб (например, акул).

Католицизм. Всякая медицинская помощь долж­на быть направлена на сохранение жизни. Все медицинские вмешательства, преследующие эту цель (включая пересадку органов, переливание крови, применение малоизученных лекарств), допустимы, если нет альтернативных вариантов лечения.

Аборт возможен только при прямых медицинских показаниях (угроза жизни матери). Ни при каких других обстоятельствах медицина не должна регулировать продолжение беременности.

Запрещена стерилизация даже лиц с генетическими аномалиями, умственно или физически отсталых.

Косметическая или другая хирургическая операция допустимы только тогда, когда применяются в целях сохранения целостности и здоровья индивидуума или его частей тела.

Эвтаназия запрещена во всех видах.

Мусульманство. В мусульманской религиозной традиции считается, что душа у эмбриона появляется с первой недели четвертого месяца беременности. С этого времени прерывание беременности запрещено. До данного срока за женщиной сохраняется свобода выбора относительно сохранения или прерывания беременности.

Врач-мужчина, особенно немусульманин, не может осматривать женщину и принимать у нее роды в отсутствие ее ближайших родственников. Поэтому при развертывании передвижных военных госпиталей МЧС на территории мусульманских стран необходимо укомплектовать их состав женщинами — врачами всех специальностей. При организации медицинской помощи убежденным мусульманам также следует разделять потоки паци­ентов на мужчин и женщин так, чтобы в одном помещении не оказывались пациент-мужчина и пациент-женщина.

Мусульманство признает искусственное оплодотворение в случае если для него использована сперма законного мужа и имеется согласие супругов. Трансплантация органов и переливание крови возможны только от живых доноров, исповедующих ислам и давших на то согласие. Возможна трансплантация органов донора с церебральной смертью, которому искусственно поддерживают дыхание и кровообращение.

Мусульманство запрещает использование каких-либо продуктов, полученных из свинины. Поэтому не допускается использование свиных вакцин, сывороток и т.д.

Шариат требует от медицинских работников борьбы за сохранение жизни пациентов до самой последней минуты, категорически отвергая возможность эвтаназии.

Православие рассматривает аборт как один из видов убийства. Аборт может быть разрешен только в том случае, если есть прямая угроза жизни матери.

Православие не возражает против пересадки кожи или переливания крови, если при этом донору не причиняют значительного вреда и достигается существенная польза для реципиента. Пересадка других органов возможна только в том случае, если нет угрозы для жизни донора.

Смерть наступает при необратимом разрушении тканей человека. Только после этого возможет забор органов для трансплантации. До смерти врач должен сделать все возможное для продления жизни, в том числе применять наркотические анальгетики, выполнять реанимационные мероприятия, хирургические вмешательства и т.д. Однако большинство неортодоксальных священников признают, что поддержание жизни после смерти мозга бессмысленно, если оно сопряжено с соматическими нарушениями.

В восточной православной традиции разрешено обращаться с молитвой к Богу об ускорении отде­ления души от тела, если нет шансов на выздоровление больного, его болезнь затянулась, причиняя значительные страдания больному и его родственникам. В этой ситуации разрешена пассивная, но не активная эвтаназия.

Православие не признает контрацепции вне брака и в ряде случаев допускает использование контрацепции в браке. Методы планирования семьи допустимы, если последующее деторождение может отрицательно сказаться на здоровье матери или если семья не в состоянии содержать еще одного ребенка. В любом случае должны использоваться обратимые методы контрацепции.

Православная церковь с некоторыми оговорками допускает искусственное оплодотворение. Возможно осеменение жены спермой донора при усло­вии согласия мужа. Ряд священников запрещают, а ряд разрешают оплодотворение жены спермой мужа, если другие способы забеременеть оказались безрезультатными.

Протестантство практически никак не регламентирует деятельность врача, оговаривая лишь, что она должна быть компетентной и гуманной.

Таким образом, при планировании биомедицинских исследований необходимо стараться по возможности учитывать вероисповедание больного, его культуральные и другие личностные особенности.

Адрес для переписки: Белоусов Дмитрий Юрьевич117105, Москва, ул. Нагатинская, 3А Российское общество клинических исследователей Тел./факс: (095) 111-51-00 E-mail: [email protected]ВВЕДЕНИЕ
в биомедицинскую этикуСтатья подготовлена на основе части I Практических рекомендаций «ЭТИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА БИОМЕДИЦИНСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ», которые вышли в свет в апреле 2005 г. под общей редакцией Ю.Б. Белоусова, проф., чл.-кор. Российской академии медицинских наук (РАМН). Рекомендации разработаны огромным и опытным коллективом авторов при поддержке Российского общества клинических исследователей для России и стран СНГ, поскольку в них пока остались сравнимые правовые, моральные и этические основы проведения биомедицинских исследований у людей. В состав рабочей группы по подготовке Рекомендаций, состоящей из 39 специалистов, вошли и украинские эксперты — В.И. Мальцев, проф., д-р мед. наук, руководитель отдела координации и контроля клинических испытаний Государственного фармакологического центра (ГФЦ) МЗ Украины (Киев); Т.К. Ефимцева, канд. мед. наук, ведущий научный сотрудник отдела координации и контроля клинических испытаний ГФЦ. В Рекомендациях обсуждаются основные морально-этические принципы и положения проведения биомедицинских исследований. Они предназначены для членов комитетов по этике, клинических исследователей, работников контрактных исследовательских организаций, сотрудников фармацевтических компаний, служащих регулирующих органов, специалистов НИИ и врачей, преподавателей и студентов. С полным текстом Рекомендаций можно ознакомиться на сайте «Украинского медицинского журнала»*. Ю.Б. Белоусов¹
А.С. Созинов²
М.Э. Гурылева²
Б.Г. Юдин³
Д.Ю. Белоусов⁴
К.Г. Гуревич⁵
Е.Г. Фабрикант⁵ В.И. Мальцев⁶
Т.К. Ефимцева⁶ *Библиография основных публикаций в «Украинском медицинском журнале» по вопросам этики клинических исследований: Мальцев В.И., Ефимцева Т.К. (2000) Независимые этические комитеты: регламент работы и задачи. Укр. мед. часопис, 2(16): 48–51 (http://www.umj.com.ua/pdf/16/umj_16_2_886.pdf); Этические принципы проведения клинических исследований (Избранные материалы Руководства «Планирование и проведение клинических исследований лекарственных средств» под редакцией Ю.Б. Бе­лоусова). Укр. мед. часопис, 2001, 4(24): 59–66 (http://www.umj.com.ua/pdf/24/umj_24_1174.pdf); Маль­цев В.И., Ефимцева Т.К., Бело­усов Д.Ю. (2001) Этические принципы проведения клинических исследований. Укр. мед. часопис, 5(25): 66–80 (http://www.umj.com.ua/pdf/25/umj_25_1209.pdf).