ВСТУП
В сучасній класифікації черепно-мозкової травми (ЧМТ) (Коновалов А.Н. и соавт., 1998) струс головного мозку (СГМ) відносять до клінічної форми його легкого дифузного ураження. СГМ займає перше місце в структурі ЧМТ — становить 80% випадків ЧМТ. За даними численних досліджень у віддалений період (через 1,5–2 роки) після СГМ тільки у 30% хворих відзначено повну клінічну і соціальну адаптацію. У 70% хворих виявляють різноманітну за структурою і вираженістю посттравматичну патологію, яка у 58% супроводжується соціально-трудовими обмеженнями (аж до інвалідизації) (Деменко В.Д., 1998; Bazarian J.J. et al., 1999; Лихтерман Л.Б., Потапов А.А., 2000). При СГМ зміни, що зумовлюють порушення механізмів саморегуляції нервової тканини і функціональної активності нейронів, можуть поступово зникнути і настає повне одужання. Однак ці зміни можуть не зникнути, а тільки тимчасово компенсуватися, що помилково сприймається як одужання. Така компенсація поступово виснажується, й у хворого з’являються патологічні зміни, яких раніше не було (Агаева К.Ф., 2001). Травматична хвороба головного мозку набуває ремітивного або прогредієнтного перебігу. При цьому виникають реакції не тільки в мозку, а й у всьому організмі, які призводять до порушень гомеостазу (Кравцов Ю.И., Селивестрова Г.А., 1999).
Багато хворих, що перенесли СГМ, через декілька років звертаються до Медико-соціальної експертної комісії у зв’язку з віддаленими наслідками. Одне з перших місць серед них займають психоемоційні розлади. Більшість хворих відзначають, що після перенесеного СГМ ніде не лікувалися і не обстежувалися. У багатьох із них віддалені наслідки СГМ призводять до обмеження трудової діяльності, а у деяких випадках і до інвалідизації (Могила В.В. та співавт., 2000).
У зв’язку з вищевикладеним проблема розроблення спеціальних реабілітаційних програм для лікування хворих із психоемоційними розладами в динаміці СГМ є дуже актуальною.
Мета роботи — оцінити ефективність розробленої нами схеми реабілітаційного лікування хворих після перенесеного СГМ, яка поряд з традиційними методами передбачає індивідуальне призначення психофармакологічних засобів уже в ранній період після ЧМТ.
ОБ’ЄКТ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
Обстежено 120 хворих (48 жінок та 72 чоловіків віком від 18 до 45 років, які не зловживали спиртним і мали середню спеціальну та вищу освіту), що перенесли СГМ. Обстеження проводили 3 рази: через 7–10 днів після ЧМТ, через 2 міс та через 1 рік. Усім хворим виконували комплексне клінічне, лабораторне та інструментальне дослідження.
До комплексу нейропсихологічного обстеження включали такі методики:
– експрес-опитування на короткочасну пам’ять, увагу, мислення;
– дослідження рівня інтелекту за допомогою тесту Равена;
– тест СМОО — стандартизований метод обстеження особистості (Собчик Л.Н., 1997). Завдяки цій методиці можна здійснити кількісну оцінку вираженості психоемоційних та особистісних розладів;
– виявлення прихованої депресії за допомогою тестів Бека та Гамільтона. Депресивну симптоматику досліджували і диференціювали за трьома рівнями тяжкості: легкий, середній та тяжкий;
– дослідження реактивної та особистісної тривожності за допомогою методики Спілбергера — Ханіна (Райгородский Д. Я., 1998);
– колірний тест Люшера (Собчик Л.Н., 1997) використовували для порівняння динаміки емоційного стану хворих, наявності або відсутності стресу на момент обстеження.
Залежно від характеру лікування та реабілітації пацієнтів було розподілено на 3 групи.
1-ша група — 40 пацієнтів, які одержували лише традиційне лікування в ранній період після СГМ (дегідратація, знеболювальні, судинні, заспокійливі, ноотропні та десенсибілізуючі препарати, у разі необхідності — лікарські засоби інших груп: протисудомні, серцеві, метаболічної дії). Хворим цієї групи не проводили спеціального реабілітаційного лікування у відновний та віддалений період після СГМ;
До 2-ї групи ми включили 40 хворих, які через 2 міс та через 1 рік після СГМ проходили курси реабілітаційного лікування, що передбачали застосування судинних та ноотропних препаратів, препаратів метаболічної дії, вітамінотерапію, у разі необхідності — протисудомних препаратів, фізіотерапевтичні методи (масаж комірцевої зони та волосистої ділянки голови, дарсонвалізація цих зон, гіпербарична оксигенація та інші).
До 3-ї групи включені хворі, у яких застосовували розроблену нами схему реабілітаційного лікування. До неї, окрім традиційних методів, ми включили застосування психофармакологічних препаратів (антидепресантів, транквілізаторів, снодійних, заспокійливих), психотерапію, специфічні фізіотерапевтичні методи (електрофорез із оксибутиратом натрію, бромом за різними методиками), спрямовані на усунення тривожності та інших ознак психоемоційних розладів. Такі курси реабілітації проводили у ранній період, через 2 міс та через 1 рік після СГМ.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ
Рівень інтелекту у всіх 120 хворих перебував у межах середнього — вище середнього. В ранній період (через 7–10 днів) після СГМ в усіх хворих відзначали астенічний синдром. При нейропсихологічному обстеженні у 54 (45%) хворих виявлена депресивна симптоматика легкого або середнього ступеня тяжкості. У 28 (51,9%) із цих хворих зафіксовано підвищений рівень тривожності. У 66 (55%) хворих виявлено іпохондричну симптоматику, з них у 31 (47%) пацієнта відзначено середній або високий рівень тривоги.
Майже всі хворі скаржились на головний біль невизначеної локалізації, запаморочення, нудоту і блювання, загальну слабкість. У пацієнтів відзначали песимістичний настрій, втрату життєвої перспективи, пасивність, байдужість до лікувального процесу. Порушення сну зафіксовано в усіх хворих.
Неврологічний статус у 90 (75%) хворих включав анізорефлексію, зміни тонусу м’язів, порушення чутливості, зміни у сенсорно-больовій адаптації. За даними комп’ютерної томографії змін не відзначено. У 85% хворих при отоневрологічному обстеженні виявляли стійку вестибулярну стовбурову симптоматику задньочерепного та діенцефального рівнів. Вестибулярні порушення представлені спонтанним вестибулярним запамороченням, непостійним спонтанним горизонтальним ністагмом. Ці порушення виявляли одразу після СГМ та через 2 доби. Їх можна пояснити порушеннями ліквородинаміки і кровообігу. Вегетативна дисфункція (синдром вегетосудинної дистонії), виявлена у 75% хворих, проявлялась артеріальною гіпертензією або гіпотензією, синусовою брадікардією або тахікардією, порушенням терморегуляції (субфебрилітетом). У деяких хворих відзначали симпатико-адреналові або вагоінсулярні кризи.
При обстеженні хворих усіх 3 груп через 2 міс після СГМ в неврологічному статусі хворих 3-ї групи практично не виявляли патологічних змін. У хворих 1-ї та 2-ї груп залишались скарги на головний біль, періодичне запаморочення. У 56 із 80 пацієнтів 1-ї та 2-ї груп об’єктивно визначали координаторні розлади, у 24 при ультразвуковому дослідженні діагностували порушення кровообігу у вертебрально-базилярному басейні. При нейропсихологічному обстеженні 40 хворих 3-ї групи лише у 7 хворих діагностували депресивну симптоматику, у 12, крім депресії, відзначали іпохондричну симптоматику, а у 9 хворих був підвищений рівень тривожності (табл. 1). Такі низькі показники психоемоційних розладів можна пояснити тим, що хворі цієї групи вже в ранній період після СГМ одержували спеціальне реабілітаційне лікування з включенням психофармакологічних засобів.
При нейропсихологічному тестуванні пацієнтів 1‑ї групи показники практично не змінились. У пацієнтів 2-ї групи відзначено позитивну динаміку щодо зниження рівня тривожності (лише у 8 із 40 пацієнтів вона виявилась підвищеною), але у 16 хворих діагностована іпохондрична, а у 5 із них — депресивно-іпохондрична симптоматика. В 11 пацієнтів виявлена депресивна симптоматика (у 8 із них — депресія легкого ступеня, у 3 — середнього ступеня).
Через 1 рік після СГМ лише 7 пацієнтів 1-ї групи скаржились на головний біль, періодичне запаморочення, у 4 осіб діагностували порушення кровообігу у вертебрально-базилярному басейні. В неврологічному статусі пацієнтів усіх 3 груп не виявляли об’єктивних патологічних змін. При нейропсихологічному обстеженні у хворих 1-ї групи встановлено депресивну симптоматику у 26 хворих (у 12 із них — середнього ступеня тяжкості, у 14 — легкого ступеня). Іпохондричну симптоматику діагностували у 12, а депресивно-іпохондричну — у 7 хворих. Підвищення тривожності простежувалось у більшості обстежених (27 пацієнтів) (табл. 2).
При нейропсихологічному обстеженні найбільш позитивна динаміка психоемоційних розладів встановлена в 3-й групі: депресивну симптоматику діагностували лише у 2 хворих, іпохондрію — у 6. Тривожність у всіх 40 обстежених перебувала в межах норми.
У пацієнтів 2-ї групи депресивна симптоматика залишилась у 5, депресивно-іпохондрична — у 3 пацієнтів, проте іпохондрична симптоматика встановлена у 10 пацієнтів. У 4 пацієнтів цієї групи виявлено підвищений рівень тривожності.
ВИСНОВКИ
Психоемоційні розлади у хворих, які перенесли СГМ, у віддалений період у більшості випадків не зникають, а навпаки поглиблюються, що може негативно впливати на прогноз щодо працездатності.
Застосування розробленої нами схеми реабілітації забезпечує позитивну корекцію виявлених психоемоційних розладів уже в ранній період після СГМ, запобігаючи їх переходу у стійкі психопатологічні форми у віддалений після ЧМТ період.
Хворі, що перенесли СГМ, повинні перебувати на диспансерному обліку і проходити повторні курси реабілітації з включенням психофармакотерапії, що може позитивно вплинути на їх соціально-трудову реабілітацію.
ЛІТЕРАТУРА
-
- Агаева К.Ф. (2001) Процесс накопления и распространения последствий травмы головы среди населения. Журн. неврологии и психиатрии им С.С. Корсакова, 101(5): 46–48.
- Деменко В.Д. (1998) Диагностика и лечение больных с отдаленными последствиями закрытой черепно-мозговой травмы. В кн.: Актуальні проблеми медичної науки: Ювілейний науковий збірник, присвячений 75-річчю заснування ХІУЛ. Око, Харків, с. 203–206.
- Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А. (ред.) (1998) Клиническое руководство по черепно-мозговой травме. Т.1, Антидор, Москва, с. 123, 129–147.
- Кравцов Ю.И., Селивестрова Г.А. (1999) Состояние адаптивно-компенсаторных механизмов после сотрясения головного мозга. Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 99(3): 24–28.
- Лихтерман Л.Б., Потапов А.А. (2000) Сотрясение головного мозга: современное представление. Журн. теор. и клин. мед., 3: 38–49.
- Могила В.В., Шовкунова И.В., Гропянов В.М. (2000) Основные принципы медико-социальной экспертизы больных нейротравматического профиля при направлении их на МСЭК. Метод. рекомендации, Симферополь, 32 с.
- Райгородский Д.Я. (ред.-сост.) (1998) Практическая психодиагностика. Бахрах, Самара, с. 672.
- Собчик Л.Н. (1997) Введение в психологию индивидуальности. Москва, 480с.
- Bazarian J.J., Wong T., Harris M., Leahey N., Mookerjee S., Dombovy M. (1999) Epidemiology and predictors of post-concussive syndrome after minor head injury in an emergency population. Brain Inj., 13(3): 173–189.
Резюме. Проанализированы результаты нейропсихологического обследования 120 пациентов в разные периоды после сотрясения головного мозга (СГМ) в зависимости от способа их реабилитационного лечения. Пациенты 1-й группы (n=40) получали лечение лишь в ранний период после СГМ. Пациентам 2-й группы (n=40) проводили традиционное реабилитационное лечение в ранний, восстановительный и отдаленный период. Реабилитацию 40 больных (3-я группа) осуществляли в разные периоды после черепно-мозговой травмы в соответствии с разработанной нами схемой, которая включает применение психофармакологических средств в зависимости от выявленных психоэмоциональных изменений. Установлено положительное влияние предложенного нами подхода на состояние больных, которые перенесли сотрясение головного мозга.
Ключевые слова: сотрясение головного мозга, нейропсихологическое обследование, психоэмоциональные расстройства, реабилитация
Summary. The results of neuropsychological investigation in 120 patients in different terms after brain concussion were analyzed depending on the mode of rehabilitation treatment. Patients of the 1-st group (n=40) received treatment only during the early period after brain concussion. To the patients of the 2-nd group (n=40) the traditional rehabilitation treatment was applied during the early, the recovery and the remote period. Rehabilitation of 40 patients (3-rd group) was carried out during the different periods after traumatic brain injury according to our scheme, which provides psycho¬phar¬macotherapy depending on the revealed psychoemotional disorders. Favorable effect of the original scheme of rehabilitation treatment implementation in patients after brain concussion was determined.
Key words: brain concussion, neuropsychological investigation, psychoemotional disorders, rehabilitation
