Введение
Еще в XIX ст. выдающийся терапевт W. Osler описал заболевание, которое сейчас называем «синдром раздраженного кишечника» (СРК), назвав его «слизистый колит» и отметив преимущественную частоту его возникновения у нервных и впечатлительных натур. Сегодня под СРК понимают функциональное расстройство кишечника, при котором абдоминальная боль или дискомфорт ассоциированы с актом дефекации или изменением характера стула. В соответствии с Римскими критериями III, СРК диагностируют при наличии у больного рецидивирующей боли или дискомфорта в животе, отмечаемых как минимум в течение 3 дней в месяц на протяжении последних 3 мес в сочетании с двумя из трех признаков:
- боль уменьшается после акта дефекации;
- боль сопровождается изменением частоты стула;
- боль сопровождается изменением консистенции стула (Rome Foundation, 2006).
Распространенность СРК в разных странах различна и составляет 6,6–14,1% с превалированием у женщин (Andrews E.B. et al., 2005). При этом лишь 25% больных обращаются за медицинской помощью, поясняя это интимным характером жалоб (Drossman D.A. et al., 2002; Успенский Ю.П., Фоминых Ю.А., 2010). На больных СРК приходится около 12% всех визитов к врачам общей практики; они также составляют основную группу пациентов гастроэнтерологического профиля (Drossman D.A. et al., 2002).
При оценке степени тяжести СРК учитывают различные факторы, включая время ее проведения, оценку тяжести заболевания врачом и самим пациентом, длительность расстройства, период нетрудоспособности и интенсивность симптомов (Lembo A. et al., 2005; Drossman D.A. et al., 2011).
Этиопатогенез СРК
Согласно биопсихосоциальной модели, в основе развития СРК лежит нарушение висцеральной чувствительности и моторики кишечника, развивающееся под влиянием факторов социальной среды у генетически предрасположенных лиц на фоне стресса или перенесенной кишечной инфекции (Drossman D.A., 2006). Современная схема отличается от предыдущих наличием воспаления (рис. 1).
СРК — мультифакториальное расстройство. Нарушение регуляции гастроинтестинальной моторики и повышенную сенсорную перцепцию висцеральных стимулов определяют как важные составляющие основных симптомов заболевания (Caldarella M.P. et al., 2005; Leserman J., Drossman D.A., 2007). Согласно данным недавних исследований, в качестве ключевых патофизиологических компонентов в развитии СРК рассматривают роль тучных клеток и иммунную активацию (Drossman D.A. et al., 2002; Barbara G. et al., 2004). Результаты биопсии у пациентов с СРК показывают увеличенное количество слизистых иммунных клеток, а также повышенную инфильтрацию тучными клетками (Barbara G. et al., 2004). Инфильтрация слизистой оболочки тучными клетками значительно коррелирует со вздутием живота, дисмоторными симптомами и при непосредственной близости к нервам — с абдоминальной болью (дискомфортом). Повышенная проницаемость слизистой оболочки кишечника является ключевым фактором в индуцировании активации тучных клеток, иммунных клеток. Среди потенциальных причин повышенной проницаемости у пациентов с СРК — психологический стресс с последующей инфильтрацией тучными клетками, инфекция и воздействие интестинальной микробиоты.
Алгоритм диагностики СРК
Диагноз СРК, согласно Римским критериям III, основывается на клинических симптомах и отсутствии симптомов тревоги («красных флажков») (Cash B.D., Chey W.D., 2005; Whitehead W.E. et al., 2006; Spiegel B.M. et al., 2010; Ткач С.М., 2012). Этот подход минимизирует необходимость проведения последующих исследований для исключения возможных альтернатив. Алгоритм диагностики СРК представлен на рис. 2.
Рекомендации по лечению
В разработке основных лечебных рекомендаций при СРК принимали участие эксперты Римского консенсуса, Американской коллегии гастроэнтерологов (American College of Gastroenterology — ACG), Кокрановского сотрудничества (Drossman D.A. et al., 2002; Talley N.J., 2003; Симаненков В.И., Лутаенко Е.А., 2008; American College of Gastroenterology Task Force on Irritable Bowel Syndrome et al., 2009; World Gastroenterology Organisation, 2009; Talley N.J., 2012). Согласно существующим рекомендациям, терапевтический режим зависит от типа СРК, тяжести симптомов, физиологических и психосоциальных факторов поведения пациента, а также масштабов функционального повреждения (Симаненков В.И., Лутаенко Е.А., 2008; American College of Gastroenterology Task Force on Irritable Bowel Syndrome et al., 2009; World Gastroenterology Organisation, 2009). Фармакологическую терапию назначают в зависимости от доминирующего симптома и тяжести заболевания. В табл. 1 перечислены основные лекарственные средства, с разной степенью доказательности применяемые при СРК.
Симптом | Наименование |
---|---|
Диарея | Лоперамид Колестирамин Алозетрон |
Запор | Исфагула Метилцеллюлоза Кальция поликарбофил Лактулоза Сорбитол Макрогол Магния гидроксид Тегасерод Любипростон |
Абдоминальная боль | Релаксанты гладких мышц Трициклические антидепрессанты Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина |
Согласно данным доказательной медицины, исфагула оказывает значительное влияние на симптомы СРК с запором. Эффект любипростона значительно превосходит плацебо.
Лоперамид при СРК с диареей не более эффективен, чем плацебо в уменьшении выраженности боли, вздутия и общих симптомов СРК, но эффективен для купирования диареи, снижения частоты стула и нормализации его консистенции. Препарат можно применять при эпизодической диарее, начиная с низких доз во избежание запора. При назначении алозетрона следует обучить пациента титрованию дозы во избежание запора.
Рифаксимин эффективен при СРК легкой и средней степени тяжести с метеоризмом, а также при СРК с диареей.
Убедительных данных в отношении известных на сегодняшний день пробиотиков недостаточно для установления преимуществ какого-либо из них при СРК.
Спазмолитические препараты показаны пациентам с интермиттирующими симптомами СРК, их эффективность превышает плацебо. Постоянное их применение может вызвать запор.
Трициклические антидепрессанты обладают многочисленными эффектами, которые могут быть полезными при СРК, особенно с диареей. Трициклические антидепрессанты обладают двойным механизмом действия на хроническую боль, влияя и на центральное, и на периферическое звено. Воздействие на центральные механизмы включает супрессию обратного захвата нейротрансмиттеров аминов, влияющих на возбуждение центральной нервной системы в дополнение к центральному анальгезирующему и влияющему на настроение эффекту. Действие на периферические пути включает модуляцию нервных сенсорных афферентных нервов, облегчая, таким образом, симптомы со стороны ЖКТ путем уменьшения висцеральной сенсорно-моторной афферентной информации. Этот класс препаратов оказывает антихолинергическое воздействие на периферии, что может замедлять моторику ЖКТ, а также антидепрессивную и анальгезирующую активность (Jackson J.L. et al., 2000; Grover M., Drossman D.A., 2008). Метаанализ результатов 11 рандомизированных контролируемых исследований показал эффективность антидепрессантов в лечении при функциональных гастроинтестинальных заболеваниях, включая СРК (Jackson J.L. et al., 2000). При этом отмечено, что лечение антидепрессантами, особенно трициклическими, ассоциировано с уменьшением выраженности боли.
Объект и методы исследования
Под нашим наблюдением находились 107 больных СРК, которых распределили на две группы: 1-я (n=36; средний возраст — 31,5±6,2 года; 19 (52,8%) мужчин) — с СРК и диареей, 2-я (n=71; средний возраст — 33,7±8,0 года; 13 (18,3%) мужчин) — с СРК и запором.
Критерии включения в исследование:
- СРК, диагностированный согласно Римским критериям III;
- отсутствие «симптомов тревоги»;
- отсутствие органической патологии, объясняющей присутствующие симптомы.
Всем пациентам выполнено общеклиническое обследование: детально проанализированы жалобы и их динамика в процессе лечения, анамнез заболевания и жизни, наследственный анамнез, проведено объективное обследование, изучена медицинская документация. Всем пациентам выполнен общий анализ крови, копрограмма, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, у пациентов 1-й группы при необходимости проведены серологические тесты на целиакию. Характеристика болевого синдрома у обследованных, представленная в табл. 2, свидетельствует о том, что пациенты обеих групп достоверно не отличались по характеру и локализации боли.
Показатель | Группа | χ2, р | |
---|---|---|---|
1-я (n=36) | 2-я (n=71) | ||
Характер боли | |||
Тупая, ноющая (дискомфорт) | 16 (44,4) | 38 (53,5) | χ2=0,8 р=0,37 |
Жгучая, распирающая | 9 (25,0) | 18 (25,3) | χ2=0,2 р=0,69 |
Спастическая | 11 (30,5) | 15 (21,1) | χ2=2,3 р=0,12 |
Локализация боли | |||
Правая подвздошная область | 7 (19,4) | 13 (18,3) | χ2=0,02 р=0,89 |
Левая подвздошная область | 11 (35,5) | 28 (39,4) | χ2=0,14 р=0,71 |
Гипогастральная область | 6 (16,7) | 10 (14,1) | χ2=0,41 р=0,52 |
Мезогастральная область | 6 (16,7) | 8 (11,3) | χ2=1,1 р=0,29 |
Эпигастральная область | 3 (8,3) | 7 (9,8) | χ2=0,07 р=0,06 |
По всему животу | 3 (8,3) | 5 (7,0) | χ2=0,06 р=0,81 |
При необходимости выполняли биохимический анализ крови, с целью диагностики сопутствующих заболеваний — многослойную компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, магнитно-резонансную холангиопанкреатографию, илеоколоноскопию, хромоскопию. По частоте сопутствующих заболеваний достоверной разницы между пациентами обеих групп не выявлено (табл. 3).
Заболевание | Группа | р | |
---|---|---|---|
1-я (n=36) | 2-я (n=71) | ||
Желчнокаменная болезнь | – | 2 (2,8%) | 0,31 |
Бронхиальная астма | – | 2 (2,8%) | 0,31 |
Артериальная гипертензия | – | 1 (1,4%) | 0,47 |
Ишемическая болезнь сердца | – | 1 (1,4%) | 0,47 |
Неалкогольная жировая болезнь печени | 11 (30,5%) | 17 (23,9%) | 0,46 |
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь | 4 (11,1%) | 11 (15,5%) | 0,52 |
Оценена клиническая динамика исчезновения боли (дискомфорта), запора, диареи, других диспептических жалоб и симптомов функциональной диспепсии (ФД) на 2–3-е сутки и спустя 1 нед лечения.
Оценку фекальной микрофлоры проводили до и спустя 4 нед употребления диетической добавки Бионорм («Киевский витаминный завод», Украина) в обеих группах пациентов. Пациенты 1-й группы получали Бионорм по 1 таблетке 3 раза в сутки, 2-й группы — по 2 таблетки 3 раза в сутки. Программу лечения составляли индивидуально для каждого пациента с учетом варианта СРК и степени тяжести. При наличии показаний пациенты получали спазмолитические препараты и антидепрессанты.
Моторику толстого кишечника оценивали с помощью динамической сцинтиграфии толстого кишечника до и спустя 3 нед употребления Бионорма. Полученные результаты оценивали количественно и качественно.
Результаты и их обсуждение
Динамика клинических симптомов у пациентов в ходе исследования показана в табл. 4. У всех обследованных боль (дискомфорт) исчезала уже на 2-3-и сутки употребления Бионорма. Спустя 1 нед в 1-й группе лишь 2 (5,6%), а во 2-й группе — 3 (4,2%) пациента предъявляли жалобы на боль (дискомфорт) в животе. Положительная динамика отмечена в отношении запора и диареи, хотя эти симптомы проходили медленнее.
Симптом | Группа | |||
---|---|---|---|---|
1-я (n=36) | 2-я (n=71) | |||
Количество пациентов | χ2, р | Количество пациентов | χ2, р | |
Боль (дискомфорт) | ||||
На 2–3-и сутки лечения | 9 (25,0%) | χ2=43,2 р=0,0001 |
13 (18,3%) | χ2=98,0 р=0,0001 |
Спустя 1 нед лечения | 2 (5,5%) | χ2=64,2 р=0,0001 |
3 (4,2%) | χ2=95,2 р=0,0001 |
Запор | ||||
На 2–3-е сутки лечения | – | – | 28 (39,4%) | χ2=79,5 р=0,0001 |
Спустя 1 нед лечения | – | – | 9 (12,7%) | χ2=110,0 р=0,0001 |
Диарея | ||||
На 2–3-и сутки лечения | 21 (58,3%) | χ2=18,9 р=0,0001 |
– | – |
Спустя 1 нед лечения | 11 (30,5%) | χ2=38,2 р=0,0001 |
– | – |
Помимо основных симптомов СРК, анализировали другие диспептические симптомы, характерные не только для СРК, но и для ФД, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (табл. 5, 6).
Симптом | Группа | |||||
---|---|---|---|---|---|---|
1-я (n=36) | 2-я (n=71) | |||||
До лечения | После лечения | χ2, р | До лечения | После лечения | χ2, р | |
Тошнота | 19 (52,8%) | 2 (5,6%) | χ2=13,8 р=0,0002 |
39 (54,9%) | 4 (5,6%) | χ2=30,9 р=0,0001 |
Изжога | 4 (11,1%) | 2 (5,6%) | χ2=0,73 р=0,39 |
11 (15,5%) | 7 (9,8%) | χ2=1,0 р=0,31 |
Вздутие живота | 26 (72,2%) | 10 (27,8%) | χ2=14,2 р=0,0002 |
64 (90,1%) | 11 (15,5%) | χ2=79,4 р=0,0001 |
Урчание в животе | 29 (80,6%) | 7 (19,4%) | χ2=26,9 р=0,0001 |
56 (78,9%) | 13 (18,3%) | χ2=52,1 р=0,0001 |
Симптом | Группа | |||||
---|---|---|---|---|---|---|
1-я (n=36) | 2-я (n=71) | |||||
До лечения | После лечения | χ2, р | До лечения | После лечения | χ2, р | |
Тяжесть в эпигастральной области, быстрое насыщение | 24 (66,7%) | 4 (11,1%) | χ2=20,0 р=0,0001 |
23 (32,4%) | – | χ2=23,0 р=0,0081 |
Боль (жжение, распирание) в эпигастральной области | 8 (22,2%) | 2 (5,5%) | χ2=6,0 р=0,03 |
11 (15,5%) | 4 (5,6%) | χ2=5,4 р=0,04 |
Отрыжка воздухом | 30 (83,3%) | 8 (22,2%) | χ2=22,0 р=0,01 |
52 (73,2%) | 13 (18,3%) | χ2=33,4 р=0,0001 |
Тошнота | 19 (52,8%) | 2 (5,5%) | χ2=13,8 р=0,0002 |
39 (54,9%) | 4 (5,6%) | χ2=30,9 р=0,0001 |
У пациентов с СРК средней и тяжелой степени в лечение включали антидепрессанты. Отмечено, что у пациентов с СРК и диареей преобладала тревога, а у пациентов с СРК и запором — депрессия. На фоне лечения удалось достичь достоверного снижения уровня тревоги и депрессии у пациентов обеих групп (табл. 7).
Симптом | Группа | |||||
---|---|---|---|---|---|---|
1-я (n=36) | 2-я (n=71) | |||||
До лечения | После лечения | χ2, р | До лечения | После лечения | χ2, р | |
Субклинически выраженная тревога | – | – | – | 11 (15,5%) | 7 (9,8%) | χ2=1,02 р=0,31 |
Клинически выраженная тревога | 21 (58,3%) | 11 (30,5%) | χ2=5,6 р=0,02 |
– | – | – |
Субклинически выраженная депрессия | 6 (16,7%) | 4 (11,1%) | χ2=0,46 р=0,49 |
– | – | – |
Клинически выраженная депрессия | – | – | – | 39 (54,9%) | 21 (29,6%) | χ2=9,3 р=0,002 |
В последнее время увеличилось число публикаций, посвященных постинфекционному варианту СРК. Отмечено, что у 24–32% пациентов симптомы СРК развиваются после перенесенной острой кишечной инфекции (Drossman D.A. et al., 2002; Thabane M. et al., 2007; Talley N.J., 2012). Можно предположить следующую цепочку событий, приводящую к развитию постинфекционного СРК. У лиц с факторами риска (и, возможно, генетической предрасположенностью) острая кишечная инфекция и связанная с ней антибиотикотерапия приводят к изменению количественного и качественного состава микрофлоры кишечника. Одновременно могут развиться латентные ферментопатии, пищевая аллергия. Указанные факторы приводят к локальным иммунным нарушениям и развитию субклинического воспаления. Следствием этого является нарушение энтеральной нейроэндокринной регуляции, развитие гиперсенситивности и гиперреактивности кишки. В дальнейшем происходит формирование патологической функциональной системы, включающей цереброэнтеральные взаимосвязи. Таким образом, течение постинфекционного СРК определяется не только местными, но и центральными механизмами. Большинство исследователей не отмечают каких-либо специфических отличий в терапии этого варианта СРК. Тактика лечения в основном определяется ведущим клиническим симптомокомплексом. Тем не менее, анализируя данные отечественных и зарубежных публикаций последних лет, можно согласиться с тем, что у больных постинфекционным СРК модификация кишечной микробиоты может иметь терапевтические перспективы (Thabane M. et al., 2007; Talley N.J., 2012). Дисбиотические нарушения у таких больных приводят к стойкой гиперреактивности и гиперсенситивности кишечной стенки и функциональным изменениям в ЦНС.
Нами оценено состояние фекальной микрофлоры пациентов обеих групп до и после употребления Бионорма (табл. 8). Очевидно, что после курса лечения у пациентов улучшились показатели микробного профиля фекалий, прежде всего за счет снижения показателей условнопатогенной микрофлоры. Как результат — повысилась концентрация лакто- и бифидобактерий. Таким образом, Бионорм способствовал пролиферации нормальной кишечной микрофлоры, угнетая условнопатогенную. В обеих группах отмечено уменьшение количества всех изучаемых представителей условнопатогенной микрофлоры.
Микрофлора | Группа | |||||
---|---|---|---|---|---|---|
1-я (n=36) | 2-я (n=71) | |||||
До лечения | После лечения | χ2, р | До лечения | После лечения | χ2, р | |
Бифидобактерии: >107/мл (норма) <107/мл (ниже нормы) |
8 (22,2%) 28 (77,8%) |
27 (75,0%) 9 (25,0%) |
χ2=20,1 р=0,0001 |
15 (21,1%) 56 (78,9%) |
65 (91,5%) 6 (8,4%) |
χ2=71,5 р=0,0001 |
Лактобактерии: >107/мл (норма) <107/мл (ниже нормы) |
7 (19,4%) 29 (80,5%) |
27 (75,0%) 9 (25,0%) |
χ2=22,3 р=0,0001 |
16 (22,5%) 55 (77,5%) |
65 (91,5%) 6 (8,4%) |
χ2=69,0 р=0,0001 |
Условнопатогенная микрофлора | ||||||
Норма | 4 (11,1%) | 26 (72,2%) | χ2=27,6 р=0,0001 |
22 (31,0%) | 51 (71,8%) | χ2=23,7 р=0,0001 |
Выше нормы | 32 (88,9%) | 10 (27,8%) | 49 (69,0%) | 20 (28,2%) |
Интересны различия в составе условно-патогенной микрофлоры у пациентов 1-й и 2-й групп до лечения. У первых чаще высевали Clostridium, гемолизирующую Escherichia coli, Klebsiella, Staphylococcus aureus, дрожжеподобные грибы.
Для определения транзита кишечного содержимого до и на фоне употребления Бионорма проведена динамическая сцинтиграфия толстого кишечника 9 пациентам 1-й группы и 11 пациентам 2-й группы. До лечения у большинства пациентов 1-й группы наблюдалось ускорение транзита. После употребления Бионорма отмечена положительная динамика — нормализация транзита как по показателю радиоактивности в области живота, так и по показателю ассиметрии левого и правого отделов живота (однако это улучшение не было достоверным). У 8 (72,7%) пациентов 2-й группы наблюдалось замедление транзита по кишечнику по двум показателям динамической сцинтиграфии. На фоне употребления Бионорма транзит по кишке достоверно улучшался: радиоактивность в области живота <60% отмечена лишь у 2 (18,2%) (р=0,010), ассиметрия левого и правого отделов живота >31% — у 3 (27,3%) (р=0,033) пациентов.
Выводы
1. Бионорм представляет эффективное дополнение к рациону питания пациентов с СРК как с диареей, так и с запором.
2. Достоверное улучшение клинической симптоматики, включая боль (дискомфорт), запор, диарею, у пациентов с СРК наблюдается уже на 2–3-й день употребления Бионорма.
3. На фоне употребления Бионорма у пациентов обеих групп достоверно уменьшилась выраженность таких симптомов ФД, как вздутие живота, урчание в животе, тошнота.
4. В ходе исследования в обеих группах пациентов достоверно уменьшилась выраженность сопутствующих симптомов ФД (тяжесть и боль в эпигастральной области, отрыжка воздухом, тошнота).
5. Бионорм способствует нормализации микробного профиля кала как при СРК с диареей, так и при СРК с запором.
6. При употреблении Бионорма наблюдается нормализация транзита по кишечнику, улучшение показателей динамической сцинтиграфии толстого кишечника, характеризующих ускорение (при диарее) и замедление (при запоре) транзита. При диарее отмечено их недостоверное (требуется большее количество наблюдений), при запоре — достоверное улучшение.
Список использованной литературы
- Симаненков В.И., Лутаенко Е.А. (2008) Лечение синдрома раздраженной кишки с позиций доказательной медицины. Санкт-Петербург, 108 с.
- Ткач С.М. (2012) Синдром раздраженной кишки: естественное течение и возможности противорецидивной терапии. Здоровʼя України, 2(279): 5–6.
- Успенский Ю.П., Фоминых Ю.А. (2010) Синдром раздраженного кишечника: от патогенеза к лечению. Consilium medicum, 1: 48–53.
- American College of Gastroenterology Task Force on Irritable Bowel Syndrome, Brandt L.J., Chey W.D. et al. (2009) An evidence-based position statement on the management of irritable bowel syndrome. Am. J. Gastroenterol., 104(Suppl. 1): S1–S35.
- Andrews E.B., Eaton S.C., Hollis K.A. et al. (2005) Prevalence and demographics of irritable bowel syndrome: results from a large web-based survey. Aliment. Pharmacol. Ther., 22(10): 935–942.
- Barbara G., Stanghellini V., De Giorgio R. et al. (2004) Activated mast cells in proximity to colonic nerves correlate with abdominal pain in irritable bowel syndrome. Gastroenterology, 126(3): 693–702.
- Caldarella M.P., Milano A., Laterza F. et al. (2005) Visceral sensitivity and symptoms in patients with constipation- or diarrhea-predominant irritable bowel syndrome (IBS): effect of a low-fat intraduodenal infusion. Am. J. Gastroenterol., 100(2): 383–389.
- Cash B.D., Chey W.D. (2005) Diagnosis of irritable bowel syndrome. Gastroenterol. Clin. North Am., 34(2): 205–220.
- Drossman D.A. (2006) The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process. Gastroenterology, 130(5): 1377–1390.
- Drossman D.A., Camilleri M., Mayer E.A., Whitehead W.E. (2002) AGA technical review on irritable bowel syndrome. Gastroenterology, 123(6): 2108–2131.
- Drossman D.A., Chang L., Bellamy N. (2011) Severity in irritable bowel syndrome: a Rome Foundation Working Team report. Am. J. Gastroenterol., 106(10): 1749–1759.
- Grover M., Drossman D.A. (2008) Psychotropic agents in functional gastrointestinal disorders. Curr. Opin. Pharmacol., 8(6): 715–723.
- Jackson J.L., O’Malley P.G., Tomkins G. et al. (2000) Treatment of functional gastrointestinal disorders with antidepressant medications: a meta-analysis. Am. J. Med., 108(1): 65–72.
- Lembo A., Ameen V.Z., Drossman D.A. (2005) Irritable bowel syndrome: toward an understanding of severity. Clin. Gastroenterol. Hepatol., 3(8): 717–725.
- Leserman J., Drossman D.A. (2007) Relationship of abuse history to functional gastrointestinal disorders and symptoms: some possible mediating mechanisms. Trauma Violence Abuse, 8(3): 331–343.
- Rome Foundation (2006) Rome III diagnostic criteria for functional gastrointestinal disorders (http://www.romecriteria.org/criteria).
- Spiegel B.M., Farid M., Esrailian E. et al. (2010) Is irritable bowel syndrome a diagnosis of exclusion?: a survey of primary care providers, gastroenterologists, and IBS experts. Am. J. Gastroenterol., 105(4): 848–858.
- Talley N.J. (2003) Evaluation of drug treatment in irritable bowel syndrome. Br. J. Clin. Pharmacol., 56(4): 362–369.
- Talley N.J. (2012) Conquering irritable bowel syndrome. Peopleʼs Medical Publishing House — USA. Shelton, Connecticut, 175 p.
- Thabane M., Kottachchi D.T., Marshall J.K. (2007) Systematic review and meta-analysis: The incidence and prognosis of post-infectious irritable bowel syndrome. Aliment. Pharmacol. Ther., 26(4): 535–544.
- Whitehead W.E., Palsson O.S., Feld A.D. et al. (2006) Utility of red flag symptom exclusions in the diagnosis of irritable bowel syndrome. Aliment. Pharmacol. Ther., 24(1): 137–146.
- World Gastroenterology Organisation (2009) WGO Practice Guideline — Irritable bowel syndrome: a global perspective (http://www.worldgastroenterology.org).
Получено 22.08.2013