Досвід роботи Рівненського обласного гепатологічного центру

Вступ

Реформування системи медичної допомоги населенню охоплює всі рівні її надання за всіма спеціальностями. Це стосується і інфекційної служби. Якщо на рівні первинної медико-санітарної допомоги акценти щодо профілактики, раннього виявлення інфекційних захворювань, лікування окремих категорій хворих інфекційного профілю і подальшої їх диспансеризації та реабілітації зміщені на рівень діяльності лікаря загальної практики — сімейної медицини, то надання спеціалізованої допомоги на вторинному й третинному рівнях викликає певні дискусії. Вони переважно зумовлені нерівномірністю існуючої мережі інфекційних лікарень, їх потужністю і структурою. В окремих областях інфекційні лікарні відсутні взагалі. До таких адміністративних територій належать АР Крим, Житомирська, Київська, Кіровоградська, Рівненська, Тернопільська та Чернівецька області. Як бачимо, в їх числі і Рівненська область (Андрейчин М.А., 2012).

Водночас, незважаючи на певну стабілізацію в Україні поширеності інфекційних та паразитарних хвороб (2007 р. — 4183,8 на 100 тис. населення; 2009 р. — 4051,5 на 100 тис. населення; 2011 р. — 4174,5 на 100 тис. населення), існує повсякчасна загроза їх зростання. Особливо це стосується окремих нозологій, у тому числі захворювань на гострий вірусний гепатит А, В, С та їх хронічні форми і ускладнення (цироз та рак печінки) (Гураль А.П., 2001; Губергріц Н.Б., 2010; Андрейчин М.А., 2012; Герасун Б.А. и соавт., 2012; Дуда А.К. и соавт., 2012).

Захворюваність на вірусний гепатит А за медико-соціальним значенням та економічним збитком займає одне з провідних місць в інфекційній патології. Орієнтовний економічний збиток за 2007–2009 рр. в цілому по Україні становив >100 млн грн. на рік (Петрусевич Т.В. та співавт., 2010). Відповідно до класифікації Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), Україна належить до регіонів із середньою ендемічністю щодо вірусу гепатиту А (Меморандум конференції ВООЗ, 1995). Такий тип епідемічного процесу характеризується високою інтенсивністю циркуляції вірусного гепатиту А.

Захворюваність на вірусний гепатит пов’язана із забрудненням довкілля, якістю питної води і ґрунту, порушенням санітарних норм і правил при виготовленні та реалізації харчових продуктів, тощо.

Захворюваність на гепатит А в Україні має наступну динаміку: у 2006 р. — 24,7 на 100 тис. населення, у 2008 р. — 11,0 на 100 тис. населення, у 2010 р. — 6,1 на 100 тис. населення, у 2011 р. — 3,93 на 100 тис. населення, у 2012 р. — 2,1 на 100 тис. населення. У Рівненській області в останні три роки (2010–2012) показники дещо нижчі: 2,9–1,2 на 100 тис. населення.

Досить актуальною в Україні є і проблема вірусного гепатиту В, що зумовлено його значним поширенням і тяжким перебігом, схильністю до хронізації процесу та розвитку ускладнень (Герасун Б.А. и соавт., 2012; Дуда А.К. и соавт., 2012). У Рівненській області за 2008–2012 рр. захворюваність на зазначену патологію була відносно невисокою і становила 2,8–3,5 на 100 тис. населення при середньому показнику в Україні за цей період 5,7–4,0 на 100 тис. населення.

Проте слід зазначити, що дійсна кількість захворювань, виявлена на основі результатів імунно-ферментного аналізу (ІФА) та полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР), у 5–6 разів перевищує дані офіційної статистики, оскільки хвороба з безжовтяничними і субклінічними формами інфекції зазвичай залишається недіагностованою (Соринсон С.Н.,1998; Майер К.П., 1999; Гураль А.П., 2001).

На сучасному етапі зростає ризик парентерального зараження вірусом гепатиту В в умовах приватних стоматологічних та косметологічних закладів і перукарень. Матеріали епідемічних розслідувань свідчать, що близько 30% хворих на гепатит В і С могли інфікуватися в перукарнях, косметологічних кабінетах внаслідок різних маніпуляцій, у тому числі і в медичних закладах (Шахгильдян И.В. и соавт., 2003; Дуда А.К. и соавт., 2012).

У Рівненській області продовжують реєструвати випадки гепатиту С. Щорічно діагностують близько 50 випадків зазначеного захворювання. Захворюваність на гепатит С у 2012 р. становила 1,7 на 100 тис. населення, що вище за обласні показники попередніх років та середньоукраїнські показники (1,39 на 100 тис. населення).

Організація Рівненського обласного гепатологічного центру

Ситуація, яка склалася із захворюваністю на гострий та хронічний гепатит, спонукає керівників медичних закладів різних рівнів приймати відповідні управлінські рішення.

Окремі області йдуть шляхом створення спеціалізованих гепатологічних центрів обласного рівня. Такий центр створено і в Рівненській області згідно з наказами Управління охорони здоров’я Рівненської обласної держадміністрації від 30.05.2001 р. № 116 та від 06.08.2002 р. № 157, а також наказом Рівненської центральної міської лікарні від 27.05.2003 р. № 30, погодженими в Міністерстві охорони здоров’я України.

Відповідно до зазначених наказів Обласний лікувально-діагностичний гепатологічний центр (ОЛДГЦ) створено на базі інфекційного відділення Рівненської центральної міської лікарні (ЦМЛ). Положенням про центр визначено, що він є лікувально-діагностичним, консультативним, організаційно-методичним профілактичним центром, призначеним для надання спеціалізованої медичної допомоги пацієнтам з вірусними захворюваннями з переважним ураженням печінки.

ОЛДГЦ входить до складу Рівненської ЦМЛ як структурно-функціональний підрозділ і, в свою чергу, складається зі стаціонарного відділення, диспансерно-консультативного кабінету з кабінетом щеп­лень, клініко-діагностичної лабораторії маркерів вірусних гепатитів.

Основне завдання ОЛДГЦ — надання спеціалізованої стаціонарної лікувально-діагностичної допомоги дорослим та дітям міста Рівного, пацієнтам з гострими та хронічними вірусними захворюваннями з переважним ураженням печінки (гострий та хронічний вірусний гепатит, цироз печінки), а також хворим зазначеної групи, які проживають у районах області (останні госпіталізуються в ОЛДГЦ після направлення районним інфекціоністом чи після консультації фахівцями ОЛДГЦ пацієнтів, направлених з різних лікувально-профілактичних закладів).

ОЛДГЦ також забезпечує диспансеризацію осіб, що перенесли гострі вірусні гепатити, та хворих на різні форми хронічних вірусних захворювань печінки.

В ОЛДГЦ проводять поглиблене обстеження осіб, у яких виявлено маркери вірусних гепатитів, та уточнюють діагноз і вибір лікувально-диспансерної тактики. У разі необхідності здійснюють направлення на медико-соціальну експертизу. Також контролюють проведення щеплень проти вірусного гепатиту В.

Фахівці ОЛДГЦ проводять великий обсяг організаційно-методичної роботи — наприклад, створений і діє інформаційно-статистичний банк даних щодо хворих на вірусні ураження печінки за розробленою спеціальною картою з використанням паперових та електронних носіїв інформації. На основі цих даних проводиться систематичний аналіз діяльності ОЛДГЦ. Заклад бере безпосередню участь і в підвищенні кваліфікації медичних працівників.

Результати діяльності

Термін роботи ОЛДГЦ дає змогу зробити певні висновки про результати його функціонування. З цією метою проведено аналіз його діяльності за 2008–2012 рр. За цей період у центрі пролікований 2441 пацієнт із середньою тривалістю лікування 10,1–10,3 дня. Переважно (98,7%) це дорослі особи різних вікових груп. Так, за 2012 р. частка хворих віком <30 років серед пролікованих становила 36,9%, віком 31 рік — 40 років — 28,5%, віком 41 рік — 50 років — 21,9%, >55 років — 11,4%. Відзначено переважання серед госпіталізованих осіб пацієнтів чоловічої статі — 60,8%, у той час як питома вага жінок становить 39,2%, а також частка непрацюючих осіб — 54,5%. Сільські жителі становили майже половину госпіталізованих пацієнтів — 48,9%. Найчастіше послугами гепатологічного центру користуються жителі Рівненського, Костопільського, Здолбунівського, Дубровицького і Сарненського районів Рівненської області.

Позитивну оцінку діяльності центру може дати і попит на лікування іногородніх пацієнтів. Так, за останні 5 років у ОЛДГЦ проліковано 169 жителів інших областей: Хмельницької (72 особи), Тернопільської (53 особи), Вінницької (14 осіб) та інших. Структура захворюваності госпіталізованих наведена в таблиці. Як свідчать дані, серед госпіталізованих переважали хворі з хронічним гепатитом С (41,2%), ⅓ становили хворі з цирозом печінки (17,1%) після перенесеного вірусного гепатиту В і С. Серед інших нозологій найбільш чисельними є стеатогепатит (12,4%) та гепатит невстановленої етіології (15,6%). Зареєстровано поодинокі (5–8) випадки гострого гепатиту А і В.

За підсумками аналізу складу пацієнтів у гепатологічному центрі за 2012 р. 95,4% становили хворі з патологією печінки, серед них 61,7% — пацієнти із захворюваннями вірусної етіології. Половина випадків гепатиту підтверджена результатами комплексного обстеження. Саме в гепатологічному центрі у 50% випадків діагноз хронічного вірусного гепатиту встановлено вперше.

Як зазначено вище, найбільшу частку госпіталізованих становили хворі з гепатитом С. Так, за 5 років у ОЛДГЦ проліковано 1006 осіб, з них 4 підлітки, решта — дорослі пацієнти.

Досить тривожним є те, що 66,3% хворих становили особи віком <40 років. Відомо, що цей вік найбільш працездатний, що важливо не лише для благополуччя особи та сім’ї, а й для економічного потенціалу країни. Економічні збитки для пацієнта пов’язані з тимчасовою і стійкою втратою працездатності, адже 44,3% пролікованих у гепатологічному центрі хворих були працюючими особами.

За результатами аналізу активності перебігу процесу у госпіталізованих хворих з хронічним гепатитом С встановлено, що хвороба мала високу активність у 6,9%, середню — у 44,9%, латентний перебіг захворювання встановлено у 6,5% пацієнтів.

Вивчалася також тривалість хронізації процесу. Термін >15 років мав місце у 32,9% пацієнтів, >10 років — у 32,6%, >5 років — у 26,5%. Наведені дані можуть свідчити як про втрачену можливість профілактики переходу гострого гепатиту С у хронічну форму, так і про неадекватність лікування хронічного процесу і запобігання його переходу в цироз.

Стурбованість викликає і те, що хронізація процесу розвинулася в 15,7% хворих на фоні систематичного вживання наркотиків.

За останні 5 років (2008–2012) в умовах ОЛДГЦ проліковано 418 пацієнтів з діагнозом «цироз печінки» — усі дорослі особи. З них ⅔ — непрацюючі, що ставить під сумнів можливість їх повноцінного лікування у зв’язку з високою вартістю лікарських засобів і обмежених фінансових можливостей непрацюючих осіб.

Серед госпіталізованих хворих мешканців сільської місцевості було в 2 рази більше (64,9%), ніж міських жителів. Наведені показники певною мірою можна розцінювати як значно меншу доступність медичної допомоги для сільських мешканців з можливістю своєчасної діагностики та повноцінного лікування при вірусному гепатиті у гострій та хронічній стадіях.

Детальний аналіз медичної документації, клінічних і лабораторних методів дослідження свідчить, що у 11,0% хворих цироз печінки розвинувся після перенесеного гепатиту С, і лише у 6,1% хворих в анамнезі зазначений і лабораторно підтверджений гепатит В. На жаль, у 15,6% випадків етіологію цирозу встановити не вдалося.

Встановлено, що цим тяжким захворюванням в основному були вражені люди працездатного віку, їх частка серед госпіталізованих хворих становила 80,6%.

Щодо клінічного перебігу, то стадію А мали 21,3% хворих, стадію В — 52,4%, стадію С — 26,3%.

Слід зазначити, що гепатологічний центр має достатні діагностичні можливості. За 5 років проведено 525 біопсій печінки, 4701 ультразвукове дослідження печінки, 1562 фіброгастродоуденоскопії, обстежено методом ІФА 31 131 хворого, позитивний результат виявлено у 5412 осіб. Методом ПЛР обстежено 17936 хворих, позитивний результат виявлено у 6372 осіб.

Висновки

Результати аналізу діяльності Рівненського ОЛДГЦ свідчать про гостроту проблеми захворюваності на гострий та хронічний вірусний гепатит та його ускладнення.

Для успішного подолання проблем, пов’язаних із патологією печінки, особливо хронічним гепатитом і цирозом, доцільне створення таких структур, як спеціалізовані лікувально-діагностичні гепатологічні центри, що дозволяють сконцентрувати в масштабах регіону профілактичну, консультативну, лікувальну і реабілітаційну допомогу під єдиним організаційно-методичним керівництвом.

Спрямована діяльність Рівненського ОЛДГЦ впродовж 2008–2012 рр. сприяла зниженню смертності від хронічного гепатиту у 5 разів, від цирозу печінки — на 13,9%.

Вищезазначене дає підстави пропонувати створення подібних центрів і в інших областях України.

Список використаної літератури

• Андрейчин М.А. (2012) Медична допомога інфекційним хворим в Україні: проблеми і шляхи їх розв’язання. Інфекційні хвороби, 1: 5–7.
• Герасун Б.А., Грицко Р.Ю., Герасун А.Б. и др. (2012) Вирусные гепатиты в схемах, таблицах, рисунках. Руководство по проблеме вирусных гепатитов для врачей-интернов и слушателей ФПДО, Львов, КВАРТ, 122 с.
• Гураль А.П. (2001) Гепатит С: проблемы эпидемиологии. В кн.: Вирусные гепатиты с парентеральным механизмом передачи возбудителей и их исходы, Київ, с. 21–24.
• Губергріц Н.Б. (2010) Хронічний гепатит та цироз печінки. Сучасні класифікація, діагностика та лікування: Навч. посібник. 3-тє вид. випр. і доп., Київ, Віпол, 320 с.
• Дуда А.К., Бойко В.А., Окружнов Н.В. (2012) Вирусные гепатиты: взгляд на реалии сегодняшнего дня. Сімейна медицина, 5: 102–108.
• Майер К.П. (1999) Гепатит и последствия гепатита. Москва, ГЭОТАР Медицина, 423 с.
• Петрусевич Т.В., Зубленко О.В., Ігнатенко О.С. (2010) Епідеміологічна ситуація з гепатиту А в Україні. Сімейна медицина, 2: 45–48.
• Соринсон С.Н.(1998) Вирусные гепатиты в клинической практике. 2-е изд. перераб. и доп., Санкт-Петербург, Теза, 330 с.
• Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., Онищенко Г.Г. (2003) Парентеральные вирусные гепатиты (эпидемиология, диагностика, профилактика). Москва, ГОУВНМЦ МЗ РФ, 384 с.

Адреса для листування:
Харитонюк Раїса Олександрівна
33018, Рівне, вул. Мірющенка, 25 А
Рівненська центральна міська лікарня