ВСТУП
На сьогодні розсіяний склероз (РС) залишається однією з актуальних проблем в неврології. Існує багато питань щодо етіології та лікування цього захворювання. Протягом багатьох років вивчається роль різних інфекційних агентів, зокрема вірусів, як можливих факторів ризику виникнення РС (Зинченко А.П., 1973; Хондкариан О.А. и соавт., 1987). Останнім часом до таких факторів відносять герпетичну інфекцію.
Лікування пацієнтів із герпесвірусною інфекцією є комплексним. Поряд із противірусними препаратами застосовують імуномодулятори, препарати інтерферону або його індуктори та імуноглобуліни. Вибір противірусного препарату залежить від типу герпесвірусу (Хахалин Л.Н., 1997; Гранитов В.М., 2001). Противірусні препарати призначають з метою пригнічення реплікації вірусу та ліквідації активної персистенції, яка викликає зміни в імунному статусі хворого і, можливо, погіршує перебіг захворювання. Призначення одного з індукторів інтерферону (ІФ) грунтується на тому, що при герпетичній інфекції відбувається зниження в організмі вироблення ІФ (Бутов Ю.С. и соавт., 2000), а зазначені препарати здатні до його індукції. Призначення імуноглобулінів пов’язане з їх здатністю підвищувати неспецифічну резистентність організму, а також з віруснейтралізуючою дією (Кононенко В.В. та співавт., 2003а, б).
Разом із тим залишається відкритим питання про необхідність лікування вірусної інфекції, зокрема персистуючої, у хворих на РС. Не завжди застосування специфічної терапії проти деяких інфекційних агентів (кору, гострого вірусу енцефаломієліту) у хворих на РС мало позитивний вплив на перебіг захворювання (Зинченко А.П., 1973; Головкин В.И. и соавт., 1987). У літературі є дані про застосування одного з противірусних препаратів (ацикловіру) у комплексному лікуванні пацієнтів на РС (Волошина Н.П., Василовский В.В., 2004). За даними деяких авторів, використання препарату у пацієнтів із різним типом перебігу РС та тривалістю захворювання на фоні герпетичної інфекції привело до регресу неврологічної симптоматики, зменшення прогресування основного захворювання, зниження ступеня інвалідизації. За даними інших дослідників, використання валацикловіру у хворих на РС за умови персистенції герпесвірусів теж позитивно впливає на клінічний перебіг захворювання (Friedman J.E. et al., 2005). Але в цілому це питання недостатньо вивчене і висвітлене у спеціальній літературі.
Метою нашого дослідження було вивчення перебігу РС у хворих з герпесвірусною персистенцією на фоні противірусної терапії та без неї.
ОБ’ЄКТ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
У дослідженні взяли участь 40 пацієнтів із РС віком від 19 до 46 років з тривалістю захворювання до 5 років, які перебували на обстеженні та лікуванні в неврологічному відділенні Міської клінічної лікарні № 4 м. Києва та відділі нейроінфекції Інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України. Діагноз РС встановлювали на підставі неврологічного обстеження, магнітно-резонансної томографії (МРТ) головного та спинного мозку. Хворих розподілили на дві групи: 1-ша група — 23 хворих, які на фоні базисної терапії проходили і противірусну, 2-га група — 17 хворих, які не проходили противірусну терапію. За типом перебігу захворювання пацієнти 1-ї та 2-ї груп розподілилися так: з ремітивним перебігом — відповідно 16 і 11 хворих, з прогресуючо-ремітивним — 1 і 4 хворих. Дебют захворювання відзначали у 6 і 2 хворих відповідно у 1-й та 2-й групах.
Середній бал інвалідизації за шкалою EDSS (Expanded Disability Status Scale) у 1-й групі становив 2,8±0,1, у 2-й групі — 2,2±0,3 бала. Герпесвірусну персистенцію (вірус простого герпесу 1-го та 2-го типів (herpes simplex virus type 1, 2 (HSV-1/2)), цитомегаловірус — (cytomegalovirus/CMV), вірус герпесу людини 6-го типу (The human Herpesvirus type-6/HHV-6), вірус Епштейна — Барр (Epstein — Barr virus/EBV)) виявляли шляхом дослідження крові чи ліквору методом імуноферментного аналізу на наявність протигерпетичних імуноглобулінів або визначенням ДНК вірусу за допомогою полімеразної ланцюгової реакції. Враховуючи наявність активної герпесвірусної персистенції, хворим 1-ї групи призначали один із противірусних препаратів — ацикловір (Віролекс) по 5–10 мг/кг маси тіла внутрішньовенно крапельно протягом 7–10 днів, ганцикловір (Цимевен) — по 500 мг/добу внутрішньовенно крапельно протягом 7–10 днів або валацикловір (Вальтрекс) — по 500 мг перорально 2 рази на добу протягом 7 днів, індуктори інтерферону (інтерферон-альфа) — Лаферон по 3 млн МО внутрішньом’язово № 10 або Реальдирон — по 1 млн внутрішньом’язово № 10 та людський імуноглобулін — по 2 дози внутрішньом’язово через 2 дні № 5.
Хворі обох груп отримували внутрішньовенно крапельно протягом 10 днів нейропротектори, вазоактивні препарати та внутрішньом’язово і перорально вітаміни групи В, вітамін Е. За необхідності призначали симптоматичну терапію. 12 хворим призначали кортикостероїдні препарати (дексаметазон по 4–8 мг внутрішньовенно крапельно). Ефективність терапії оцінювали за динамікою регресу неврологічної симптоматики та ступенем інвалідізації за шкалою EDSS, кількістю загострень. Статистичну обробку даних проводили за допомогою непараметричного критерію — точного метода Фішера.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ
При обстеженні було виявлено, що серед скарг хворих домінували слабкість та оніміння кінцівок, запаморочення, рідше — втомлюваність і погіршення зору. При об’єктивному обстеженні у хворих було виявлено розсіяну неврологічну симптоматику, яка проявлялася такими руховими порушеннями, як парези, чутливими порушеннями (переважно глибокої), координаторними порушеннями у вигляді мозочкової атаксії, в усіх пацієнтів визначали патологічні стопні рефлекси, були відсутні або швидко виснажувалися черевні. У 12 хворих 1-ї групи діагностовано персистенцію декількох типів герпесвірусів: HSV-1/2+
HHV-6+EBV — у 5, HSV-1/2+HHV-6+CMV — у 2, HSV-1/2+CMV — у 2, HSV-1/2+HHV-6 — у 2, HSV-1/2+EBV — у 1. В 11 хворих визначено персистенцію одного з сероваріантів герпесвірусів: EBV — у 5, HSV-1/2 — у 3, HHV-6 — у 3. У 2-й групі поєднання декількох сероваріантів герпесвірусів виявлено у 9 випадках: HHV-6+EBV — у 4, HSV-1/2+HHV-6+EBV — у 2 хворих, HSV-1/2+HHV-6 — у 1, EBV+CMV — у 1, HSV-1/2+HHV-6+EBV+CMV — теж у 1 хворого. У 8 хворих цієї групи була моноінфекція: HHV-6 — 4 хворих, EBV — 2, HSV-1/2 — 1, CMV — 1 хворий.
Після завершення курсу лікування хворі обох груп суб’єктивно відмічали покращання стану, яке проявлялось у вигляді зменшення запаморочення та оніміння кінцівок. При обстеженні через півроку після лікування у хворих 1-ї групи відзначали певний регрес неврологічної симптоматики. Мінімальні порушення функцій за шкалою EDSS (1,5 бала) спостерігали у 3 випадках, легкі ознаки інвалідизації (2–2,5) — в 16, помірно виражені ознаки інвалідизації (3–3,5 бала) визначали у 3 хворих, у 1 — значно виражені ознаки інвалідизації (5,5 бала) (рис. 1). Кількість хворих 1-ї групи з помірними ознаками інвалідизації зменшилася з 11 до 3, а кількість хворих з мінімальними ознаками порушення функцій та легкими ознаками інвалідизації збільшилася з 12 до 19, що може розглядатись як позитивна динаміка неврологічного статусу. Середній бал за шкалою EDSS через півроку після лікування становив 2,3±0,2 бала. Порівнюючи ці дані з показниками шкали EDSS до лікування, можна бачити, що в середньому рівень інвалідизації знизився на 0,5 бала. Протягом року після лікування стабілізацію стану відмічали у 22 хворих, а виражене прогресування захворювання — в 1.
У 2-й групі через півроку після лікування препаратами базисної терапії виявляли мінімальні ознаки порушення функцій у 3 хворих, легкі ознаки інвалідизації — у 9, помірні ознаки інвалідизації — у 5 (рис. 2). У 3 хворих з легкими ознаками інвалідизації після лікування відмічали зменшення порушення функцій до мінімуму, але у 3 хворих підвищився ступінь інвалідизації до помірного. У хворих 2-ї групи за шкалою EDSS середній бал інвалідизації становив 2,5±0,2, тобто порівняно з показниками до лікування він зріс на 0,3 бала. Помірне прогресування захворювання відмічали у 5 пацієнтів, стабілізацію стану — у 8.
Порівнюючи стан хворих обох груп до та після лікування, зменшення бала через півроку після лікування за шкалою EDSS виявлено у 19 хворих 1-ї групи і лише у 4 пацієнтів 2-ї групи, що статистично значно відрізняється одне від одного (р<0,001). Загострення протягом року спостерігалось у 12 хворих 2-ї групи та 7 хворих 1-ї групи, що також є статистично значущим (р=0,012). Крім цього, в 1-й групі прогресування захворювання відбувалося в 1 пацієнта, а в 2-й — у 5 (таблиця).
В цілому вираженої побічної дії при призначенні противірусної терапії у хворих не відмічали, у 9 випадках пацієнти скаржилися на біль у животі; у 3 — на нудоту; 5 хворих, які приймали ганцикловір, турбував головний біль.
Таким чином, отримані дані свідчать про те, що в обстежених хворих обох груп герпесвірусна персистенція була як у вигляді моноінфекції, так і в поєднанні декількох сероваріантів. Застосування противірусної терапії позитивно впливало на перебіг захворювання, що підтверджено отриманими даними про зниження ступеня інвалідизації за шкалою EDSS, про стабілізацію стану пацієнтів та сповільнення подальшого прогресування захворювання.
ВИСНОВКИ
Проведені дослідження доводять доцільність застосування противірусної терапії у комплексному лікуванні хворих на РС з активною герпесвірусною персистенцією, що позитивно впливає на перебіг захворювання, сприяючи регресу неврологічної симптоматики та стабілізації стану.
ЛІТЕРАТУРА
- Бутов Ю.С., Малиновская В.В., Полеско И.В. (2000) Показатели хемотаксиса и интерферонового статуса у больных герпетической инфекцией в комплексной терапии противовирусными препаратами и иммуномодуляторами. Рос. журн. кожн. и венерич. бол., 4: 32–35.
- Волошина Н.П., Василовский В.В. (2004) Применение гевирана (ацикловира) в комплексном лечении пациентов с рассеянным склерозом. Укр. вісник психоневрології, 2(39): 5–7.
- Головкин В.И., Тарос Л.Ю., Майорова Л.П., Бабанова Т.А. (1987) Противовирусный иммунитет при рассеянном склерозе и применении живых энтеровирусных вакцин. Советская медицина, 5: 25–29.
- Гранитов В.М. (2001) Герпесвирусная инфекция. Медицинская книга, Москва, 82 с.
- Зинченко А.П. (1973) Рассеянный склероз и энцефаломиелит. Медицина, Москва, 259 с.
- Кононенко В.В., Руденко А.О., Чепкий Л.П., Ярош О.О., Барштейн Ю.А., Лисяний М.І., Муравська Л.В., Маричев І.Л., Васильєва І.Г., Гавриш Р.В., Яроцький Р.Ю. (2003а) Герпетичний енцефаліт у дорослих (клініка, діагностика та інтенсивна терапія): Метод. рекомендації. Київ, 40 с.
- Кононенко В.В., Чепкий Л.П., Ярош О.О., Барштейн Ю.А., Маричев І.Л., Гавриш Р.В. (2003б) Цитомегаловірусний енцефаліт у дорослих імунокомпетентних хворих (клініка, діагностика та інтенсивна терапія): Метод. рекомендації. Київ, 64 с.
- Хахалин Л.Н. (1997) Успехи и проблемы современной терапии герпесвирусных инфекций. Тер. архив, 11: 81–86.
- Хондкариан О.А., Завалишин И.А., Невская О.М. (1987) Рассеянный склероз. Медицина, Москва, 253 с.
- Friedman J.E., Zabriskie J.B., Plank C., Ablashi D., Whitman J., Shahan B., Edgell R., Shieh M., Rapalino O., Zimmerman R., Sheng D. (2005) A randomized clinical trial of valacyclovir in multiple sclerosis. Mult. Scler., 11(3): 286–295.
Резюме. Изучали особенности течения рассеянного склероза у больных с герпесвирусной персистенцией на фоне проведения противовирусной терапии и без нее. Показано, что применение противовирусных препаратов, особенно на ранних этапах рассеянного склероза, положительно влияло на последующее течение заболевания, способствуя регрессу неврологической симптоматики и стабилизации состояния.
Ключевые слова: рассеянный склероз, герпесвирусная персистенция, противовирусная терапия
Summary. Features of the multiple sclerosis clinical course were studied in patients with herpesvirus persistence against a background of the antiviral therapy application or without such a treatment. Favorable effect of antiviral preparations toward the multiple sclerosis progression was noted, especially on the early stages of the disease, resulted in neurologic symptoms regression and disease stabilization.
Key words: multiple sclerosis, herpesvirus persistence, antiviral therapy
