Вступ
На тлі домінуючої ролі захворювань системи кровообігу оклюзія мезентеріальних судин є суттєвою патологією серед причин смертності населення. Порівняно із оклюзією коронарних, церебральних артерій та периферичних вен гостру непрохідність брижових артерій та вен діагностують значно пізніше, відповідно, пізніше починають лікувальні заходи, що зумовлює надзвичайно високу летальність, переважаючи цей показник при інфаркті міокарда та мозковому інсульті (Орел Ю.Г., 2008; Acosta S., 2010; Даниленко І.А., 2011; Byard R.W., 2012). На сьогодні існують досить серйозні проблеми в питаннях діагностики гострої мезентеріальної ішемії (ГМІ) (Хрипун А.И. и соавт., 2009; Dewitte A. et al., 2011).
Результати вивчення патофізіологічних механізмів демонструють, що вже протягом 6 год після виникнення симптомів ГМІ розвиваються незворотні зміни у слизовій оболонці кишки, її інфільтрація лейкоцитами та формування вільних радикалів. За даними клінічних досліджень хірургічних клінік (Haga Y. et al., 2009; Acosta S., 2010; Byard R.W., 2012), летальність підвищується з 50 до 60% у разі затримки лікування на 6–12 год від початку перших симптомів захворювання, з 80 до 100% — при затримці лікування на >24 год. Відповідно, потенціал життєздатності кишки є наближеним до 100%, коли часовий інтервал від початку перших симптомів до оперативного лікування не перевищує 12 год, 56% — коли цей інтервал становить 12–24 год, і лише 18% — коли інтервал >24 год.
До сьогодні існує проблема недостатньої вивченості етіопатогенетичних факторів розвитку ГМІ та недостатнього висвітлення факторів ризику зазначеного стану, що можуть бути джерелом своєчасної діагностики цього процесу. Окрім того, досить різноманітно описується клініка захворювання (Хрипун А.И. и соавт., 2009; Acosta S., 2010; Даниленко І.А., 2011; Dewitte A. et al., 2011).
Зважаючи на складність клінічних аспектів проблеми мезентеріальної ішемії, надзвичайної актуальності набуває розробка алгоритмів ранньої діагностики цієї патології.
Мета дослідження — визначення ефективності методів діагностики ГМІ в сучасних хірургічних клініках.
Об’єкт і методи дослідження
Проведено ретроспективний клініко-статистичний аналіз результатів лікування 150 пацієнтів у хірургічній клініці Олександрівської клінічної лікарні м. Києва протягом 10 років. Визначені основні причини незадовільних наслідків лікування. Крім того, комплексно клінічно обстежені 75 хворих на ГМІ, проведено оцінку ефективності методів діагностики з урахуванням корелятивних коефіцієнтів та показника інформативності оцінки вибірки, обґрунтовано та оцінено ефективність лапароскопії для диференційної та топічної діагностики цієї патології. Виконано анамнестичний аналіз симптоматики ГМІ на ранніх стадіях ішемії кишечнику з урахуванням супутньої патології і термінів госпіталізації.
Результати та їх обговорення
Зважаючи на різноманітність клінічних проявів ГМІ та анамнестичних даних, при диференційній діагностиці зазначеної патології слід враховувати загальну клінічну картину, зіставляючи її з факторами ризику. За даними клініко-статистичного аналізу кожний третій випадок (або частіше) мав клініку гострого панкреатиту, кожний п’ятий випадок мав клінічний перебіг кишкової непрохідності.
Відомо, що найчастіше перебіг ГМІ відбувається на тлі явищ кишкової непрохідності та перитоніту. За даними нашого аналізу 57% випадків припадає на долю зазначених попередніх діагнозів. Лише у 18 хворих у цьому дослідженні (12% загальної кількості пацієнтів) встановлено попередній діагноз гострого мезентеріального тромбозу.
Значну роль набуває диференційна діагностика ГМІ з гострим панкреатитом, гострим холециститом.
За даними проведеного клініко-статистичного аналізу летальність становила 86,6% (130 випадків). Померлі — переважно особи віком ≥60 років, які страждали на ішемічну хворобу серця, порушення серцевого ритму, злоякісні новоутворення, тощо. Загальна питома вага пацієнтів, які залишилися живими серед усіх прооперованих, становила 13,4%. Більшість із них — 13 осіб (65% кількості хворих, які залишилися живими) — віком <60 років. Отримані дані демонструють, що висока летальність у пацієнтів літнього віку з ГМІ зумовлена не лише тяжкою хірургічною патологією, але й супутніми захворюваннями, характерними для зазначеної вікової категорії (серцево-судинними та онкологічними захворюваннями, цукровим діабетом тощо).
Враховуючи дані, отримані при проведенні клініко-статистичного аналізу, та результати дослідження анамнезу і клінічних ознак захворювання у 75 пацієнтів з ГМІ, встановлено, що інформативними для ранньої діагностики цієї патології є наявність серцевої патології чи стенотичних захворювань судин (коефіцієнт кореляції r=0,64; р<0,001), фібриляції передсердь (r=0,72; р<0,001); інтенсивного абдомінального болю (r=0,53; р<0,05), віку хворих ≥65 років (r=0,58; р<0,05) (табл. 1).
| Клінічні ознаки | r | р |
|---|---|---|
| Наявність серцевої патології чи стенотичних захворювань судин | 0,654 | <0,001 |
| Серцева аритмія (фібриляція передсердь) | 0,72 | <0,001 |
| Інтенсивний абдомінальний біль | 0, 53 | <0,05 |
| Вік ≥65 років | 0,58 | <0,05 |
| Лейкоцитоз крові та зсув лейкоцитарної формули вліво | 0,08 | >0,05 |
За даними дослідження доведена важливість фактора часу в успішному лікуванні хворих із зазначеною патологією (табл. 2).
| Ознака (час госпіталізаціївід початку захворювання), год | r | р |
|---|---|---|
| <6 | 0,65 | <0,001 |
| 6–12 | 0,15 | >0,05 |
| 24–48 | 0,05 | >0,1 |
| 24–48 | 0,00 | >0,1 |
| > 48 | 0,00 | >0,1 |
При визначенні корелятивного зв’язку між виживанням хворого та часом госпіталізації показано, що лише показник госпіталізації не пізніше ніж 6 год від початку скарг може бути інформативним для прогнозу виживання (r=0,65; р<0,001). Це пов’язано з тим, що рання госпіталізація дозволяє своєчасно провести діагностику патології і своєчасно розпочати необхідне лікування.
Найбільш специфічним методом діагностики ГМІ, золотим стандартом, є ангіографічне дослідження, що дозволяє встановити топічний діагноз (рівень оклюзії та її розповсюдженість), наявність колатералей, диференціювати артеріальну і венозну ішемію. Важлива перевага ангіографії — можливість діагностики неоклюзійної ГМІ, що дозволяє запобігти непотрібному проведенню лапаротомії та трансформувати цю діагностичну процедуру у лікувальну з регіонарним введенням вазодилататорів та антикоагулянтів по внутрішньоартеріальному катетеру. Основна умова проведення ангіографічного дослідження — рання стадія захворювання. Для радикального виконання судинного етапу втручання результати ангіографії є дуже доречні. За нашими даними при ангіографічному дослідженні діагноз ГМІ встановлений у 8 хворих (10,6% загальної кількості пацієнтів, госпіталізованих у клініку не пізніше ніж через 6 год після початку захворювання). Показник інформативності оцінки вибірки р<0,001 (табл. 3). У результаті проведеного лікування вижили 4 пацієнтів — 50% серед усіх, яким проведено зазначене лікування. Ці хворі госпіталізовані в перші 6 год після появи перших скарг.
| Ознака | r | р |
|---|---|---|
| Ангіографія | 0,8 | <0,001 |
| Діагностична лапароскопія (лапаротомія) | 0,35 | <0,05 |
| Ультразвукове сканування із дуплекс-триплекс картуванням | 0, 21 | >0,05 |
| Комп’ютерна та магнітно-резонансна томографія | 0,68 | <0,001 |
| Оглядова рентгенографія | 0,15 | >0,05 |
Діагностична лапароскопія залишається золотим стандартом для визначення життєздатності кишки. У наших дослідженнях у 15 (20%) хворих визначено тотальний некроз кишечнику, пов’язаний із ГМІ, підтверджений результатами патологоанатомічного розтину (р<0,001). Можливості лапароскопії як малоінвазивного методу діагностики ГМІ обмежені розпізнаванням мезентеріальної ішемії в пізній її стадії — інфаркту, некрозу, перитоніту кишки.
Ранню лапароскопічну інтерпретацію ішемії мезентеріальних судин ускладнює відтермінованість візуальних змін серозної оболонки. На початку розвитку ГМІ первинні зміни відбуваються у внутрішніх шарах кишкової стінки (слизовий і підслизовий шар). Лапароскопія, виконана на цій стадії, може не визначити змін у зв’язку з інтактним станом серозної поверхні. У проведеному дослідженні у 19 пацієнтів (26,8%) не відзначено суттєвих змін кишечнику, проте протягом 6–12 год стан цих хворих погіршувався, що зумовило необхідність проведення лапаротомії (р>0,05). Неможливість пальпації брижі для оцінки пульсації судин зумовлює незручність проведення лапароскопії в діагностиці ГМІ.
Дуплексне і триплексне ультразвукове сканування дозволяє отримати зображення непарних гілок черевної аорти, ворітної вени в поперечному та поздовжньому зрізах, виявити порушення кровообігу в мезентеріальних судинах. Застосування цього методу в дослідженні зумовило вищу вірогідність підозри на наявність ГМІ та визначення рівня локалізації судинної оклюзії у 20 пацієнтів (26,6%). Заслуговує на увагу неінвазивність зазначеної методики та можливість її використання у тяжкохворих пацієнтів.
Головна цінність оглядової рентгенографії — виключення іншої, схожої з ГМІ, патології, такої як перфоративна виразка, кишкова непрохідність, ретроперитонеальна гематома. Рентгенографія не має суттєвого значення для діагностики ГМІ. У разі неможливості використання більш специфічних діагностичних методів та за умови поєднання фізикальних і лабораторних даних, оглядова рентгенографія може бути засобом встановлення діагнозу.
З метою оцінки ефективності методів нами проведено діагностику у 5 хворих за допомогою комп’ютерної томографії, а у 6 хворих — магнітно-резонансної томографії. Чутливість цих методів становить 73%, точність — 77% відповідно. Їх застосування не має таких протипоказань, як ангіографія. Але висока вартість діагностичної апаратури та методики дослідження гальмує широке використання цих методів у практиці хірургічних стаціонарів.
Висновки
Ключовим фактором, що впливає на прогноз ГМІ, є своєчасна діагностика зазначеного стану.
Хворих із наявністю серцево-судинної патології чи стенотичних захворювань судин (коефіцієнт кореляції r=0,64; р<0,001); фібриляції передсердь (r=0,72; р<0,001); віком ≥65 років (r=0,58; р<0,05); з інтенсивним абдомінальним болем (r=0,53; р<0,05) слід визначати як групу ризику розвитку ГМІ. Диференційну діагностику у хворих з гострим абдомінальним болем необхідно проводити з урахуванням вищезазначених факторів.
Рання госпіталізація (до 6 год після початку захворювання) має високий коефіцієнт кореляції із виживанням хворих та дозволяє своєчасно провести діагностику зазначеної патології і швидко розпочати лікування.
Найбільш специфічним методом діагностики ГМІ є ангіографічне дослідження. При ангіографічному дослідженні діагноз ГМІ верифікований у 10,6% загальної кількості хворих, госпіталізованих у клініку не пізніше ніж через 6 год після початку захворювання, що дозволило уникнути додаткових методів обстеження, провести своєчасне хірургічне втручання і знизити летальність у зазначеній групі до 50%. Показник інформативності оцінки вибірки — р<0,001.
Дуплексне і триплексне ультразвукове сканування дає можливість з вищою вірогідністю запідозрити наявність мезентеріальної ішемії та визначити рівень локалізації судинної оклюзії, але потребує верифікації діагнозу за допомогою додаткових методів обстеження.
Діагностична лапароскопія залишається золотим стандартом для визначення життєздатності кишки. Можливості лапароскопії як малоінвазивного методу діагностики ГМІ обмежені діагностикою мезентеріальної ішемії в її пізній стадії (інфаркту, некрозу, перитоніту кишки). Ранню лапароскопічну інтерпретацію ішемії мезентеріальних судин ускладнює відтермінованість візуальних змін серозної оболонки.
Комп’ютерна та магнітно-резонансна томографія є ефективними методами діагностики із чутливістю 73%, але висока вартість апаратури та методики дослідження гальмує широке використання цих методів у практиці хірургічних стаціонарів.
Вищезазначені результати обстеження та оцінка діагностичних методів дослідження з урахуванням корелятивних коефіцієнтів і показника інформативності оцінки вибірки будуть враховані для розробки та наукового обґрунтування алгоритму діагностики та лікування ГМІ.
Список використаної літератури
- Даниленко І.А. (2011) Клініка та діагностика гострих порушень мезентеріального кровообігу. Хірургія України, 1: 83–90.
- Орел Ю.Г. (2008) Прогноз гострої мезентеріальної ішемії. Практична медицина, 5: 183–185.
- Хрипун А.И., Шурыгин С.Н., Прямиков А.Д. (2009) Диагностика острой окклюзии верхней брыжеечной артерии. Хирургия, Журн. им. Н.И. Пирогова, 10: 56–59.
- Acosta S. (2010) Epidemiology of mesenteric vascular disease: clinical implications. Semin. Vasc. Surg., 23(1): 4–8.
- Byard R.W. (2012) Acute mesenteric ischaemia and unexpected death. J. Forensic Leg. Med., 19(4): 185–190.
- Dewitte A., Biais M., Coquin J. (2011) Diagnosis and management of acute mesenteric isechemia. Ann. Fr. Anesth. Reanim., 30(5): 410–420.
- Haga Y., Odo M., Homma M. (2009) New prediction rule for mortality in acute mesenteric ischemia. Digestion, 80(2): 104–111.
Резюме. Острая мезентериальная ишемия — угрожающая для жизни сосудистая патология, при которой предотвратить некроз кишки и смерть пациента возможно только в случае ранней диагностики и адекватного оперативного вмешательства. Несмотря на значительный прогресс в понимании патогенеза данной патологии и развитие современных методов лечения, острая мезентериальная ишемия остается сложной для диагностики патологией и характеризуется высокой летальностью. Ранняя диагностика и внедрение эффективных методов лечения являются важными факторами улучшения клинических исходов. На базе клинических данных исследованы различные методы диагностики острой мезентериальной ишемии, их преимущества и недостатки с учетом прогностических коэффициентов корреляции. Исследование проводили на базе Александровской клинической больницы г. Киева.
Ключевые слова: острая мезентериальная ишемия, методы диагностики, эффективность, прогноз, коэффициент корреляции.
Summary. Acute mesenteric ischemia is a life threatening vascular emergency that requires early diagnosis and intervention to adequately restore mesenteric blood flow and to prevent bowel necrosis and patient death. Despite the progress in understanding the pathogenesis of this condition and the development of modern treatment approaches, acute mesenteric ischemia remains a diagnostic challenge for clinicians and the delay in diagnosis contributes to continued high mortality. Early diagnosis and prompt effective treatment are essential to improve the clinical outcomes. Based on clinical data, different diagnostic methods of acute mesenteric circulation disorders and their advantages and disadvantages according to the prognostic coefficients were investigated. The study has been performed in surgical clinic of Olexandrivska City Hospital Clinic, Kyiv.
Key words: acute mesenteric ischemia, methods of diagnostics, efficiency, prognosis, prognostic coefficient.
Адреса для листування:
Мішалов Володимир Григорович
01601, Київ,
бульв. Тараса Шевченка, 13
Національний медичний університет
імені О.О. Богомольця, кафедра хірургії № 4
E-mail: [email protected]
