Органопротекция и качество жизни пожилых больных с артериальной гипертонией при терапии индапамидом

ВВЕДЕНИЕ

Данные Всероссийской переписи населения 2002 г. свидетельствуют об увеличении среднего возраста населения нашей страны. Артериальная гипертензия (АГ) является одной из актуальных проблем современной медицины и геронтологии. Анализ национальной репрезентативной выборки свидетельствует о том, что в России распространенность АГ (артериальное давление (АД) >140/90 мм рт. ст.) в возрасте старше 60 лет превышает 60%, а старше 80 лет приближается к 80% (Котовская Ю.В., Кобалава Ж.Д., 2004).

АГ занимает ведущее место среди факторов риска таких серьезных осложнений, как мозговой инсульт и инфаркт миокарда. Весьма существенная роль принадлежит АГ в возникновении ишемии миокарда, нарушений ритма сердца, сердечной декомпенсации, причиной которой является гипертрофия миокарда левого желудочка (ГМЛЖ) (Вартанян Е.А. и соавт., 2004).

АГ является наиболее частым фактором повреждения почечных структур у лиц в возрасте старше 60 лет, приводящим к гломерулосклерозу и развитию хронической почечной недостаточности (ХПН) (Борисов И.А., 1990). В США и странах Западной Европы АГ среди причин терминальной стадии ХПН занимает 2-е место после сахарного диабета (Кобалава Ж.Д., Дмитрова Т.Б., 2003).

Нефротропное действие антигипертензивных средств необходимо оценивать с учетом как прямого их воздействия на почечные структуры, так и во взаимодействии с изменением морфофункциональных параметров сердца, суточного профиля АД, состоянием вегетативного гомеостаза (Стаценко М.Е., 1999).

На сегодняшний день целью антигипертензивной терапии является не только снижение уровня АД, но и коррекция функционального состояния органов-мишеней (сердце, почки, головной мозг). Важной характеристикой гипотензивного препарата является отсутствие неблагоприятного воздействия на липидный, углеводный и пуриновый обмен, а также уровень электролитов крови, в частности калия.

Многие современные антигипертензивные средства обладают сравнимой эффективностью в отношении контроля уровня АД, предупреждения преждевременной смерти и общей выживаемости больных. В этой ситуации особое значение приобретает такой интегральный критерий оценки эффективности препарата, как качество жизни (КЖ) больного (Новик А.А., Ионова Т.И., 2002).

Цель исследования — оценить динамику показателей суточного мониторирования АД (СМАД), структурно-функциональных параметров сердца, вегетативного статуса, функции почек, углеводного, жирового и пуринового обмена веществ, уровня калия в крови, а также когнитивно-мнестической функции и КЖ больных пожилого возраста в процессе 12-недельной монотерапии АГ индапамидом.

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование были включены 25 больных в возрасте от 60 до 74 лет с АГ 1–2-й степени. Клиническая характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Таблица 1

Клиническая характеристика больных

Из исследования исключали больных с симптоматической АГ, обменной (сахарный диабет, подагра) и воспалительной (пиелонефрит, гломерулонефрит) нефропатией, с нестабильной стенокардией и стенокардией напряжения III–IV ФК, постоянной формой мерцательной аритмии, перенесших инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения в течение 6 мес до включения в исследование, пороками сердца, сердечной недостаточностью III–IV ФК по NYHA, аутоиммунными и эндокринными заболеваниями, печеночной недостаточностью, злокачественными новообразованиями, непереносимостью индапамида в анамнезе.

Всем больным за 3 сут (диуретики — за 7 сут) до исследования отменяли гипотензивные препараты; период наблюдения — через 4 и 12 нед терапии.

Всем пациентам проводили СМАД при помощи аппарата ABPM-04 фирмы «Meditech» (Венгрия) с осциллометрической регистрацией АД. Анализировали показатели систолического (САД) и диастолического (ДАД) АД за сутки, день и ночь, показатели вариабельности АД, индексы времени и индексы площади, суточный индекс (СИ), пульсовое АД (ПАД), а также величину и скорость утреннего повышения САД и ДАД.

Эхокардиографическое исследование проводили по общепринятой методике на аппарате «VOLUSON 530-D» (США). Оценивали конечный диастолический и систолический размеры левого желудочка (ЛЖ), толщину межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ, размеры левого предсердия, фракцию выброса ЛЖ и показатели, характеризующие диастолическую функцию ЛЖ. По формуле R.В. Devereux вычисляли массу миокарда ЛЖ и ее индекс.

Функциональное состояние почек оценивали по уровню креатинина сыворотки крови, скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в пробе Реберга — Тареева, путем определения функционального почечного резерва (ФПР), микроальбуминурии (МАУ).

Вариабельность ритма сердца (ВРС) исследовали при записи коротких, 5-минутных участков электрокардиограммы (аппаратно-программный комплекс «Варикард-1.0», Россия) утром в состоянии покоя и при проведении активной 5-минутной ортостатической пробы.

Уровни калия, мочевой кислоты, глюкозы, холестерина и триглицеридов в крови определяли в начале и в конце 12-недельного курса терапии.

Оценку КЖ проводили согласно опроснику MOS SF-36. Параметры когнитивно-мнестической функции оценивали с использованием краткой шкалы исследования психического статуса — MMSE (Mini-mental scale examination) до и после проведенной терапии (Захаров В.В., Яхно Н.Н., 2003).

Все пациенты получали препарат Индап («ПРО. МЕД. ЦС Прага», Чехия) в суточной дозе 2,5 мг (1 капсула) 1 раз в сутки (утром).

Результаты исследования обрабатывали при помощи пакета статистических программ MS EXCEL 2003, реализованных на PC IBM Pentium III. Данные представлены в виде M±m. Разницу показателей между группами оценивали при помощи критерия Стьюдента, при необходимости использовали непараметрические методы статистики. Достоверными считали различия при значении р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И их ОБСУЖДЕНИЕ

При терапии Индапом у пациентов пожилого возраста с АГ 1–2-й степени целевой уровень офисного АД достигнут через 4 нед у 46% больных, через 12 нед — у 86% Анализ показателей СМАД выявил достоверное снижение САД за сутки (исходное — 138,26±1,67 мм рт. ст.; после лечения — 127,79±2,16 мм рт. ст.), в дневные и ночные часы, ДАД в ночное время (исходное — 68,9±1,79 мм рт. ст., после лечения — 63,74±1,83 мм рт. ст.) (табл. 2).

Таблица 2

Влияние Индапа на показатели СМАД у больных пожилого возраста с АГ

Примечание. *р<0,05; Δ — степень изменения показателя (%); ВСАД — вариабельность САД; ВДАД — вариабельность ДАД; ИВСАД — индекс времени САД; ИВДАД — индекс времени ДАД; ИПСАД — индекс площади САД; ИПДАД — индекс площади ДАД; ЧСС — частота сердечных сокращений; СУП — скорость утреннего повышения.

Повышенная вариабельность АД тесно коррелирует с повреждением органов-мишеней, в связи с чем одним из требований к антигипертензивному препарату является отсутствие неблагоприятного влияния на вариабельность АД (Котовская Ю.В., Кобалава Ж.Д., 2004). На фоне лечения Индапом не отмечено достоверного изменения вариабельности как САД, так и ДАД.

Зафиксировано достоверное снижение показателей «нагрузки давлением» — ИВСАД за сутки, день и ночь — на 37,7; 33,9 и 45,9% соответственно; ИВДАД — на 52,71% и ИПДАД — на 49,5% в ночные часы.

При оценке суточного профиля как САД, так и ДАД, выявлено заметное увеличение доли лиц с величиной СИ >10% (рис. 1 и 2). Для пациентов с АГ это прогностически более благоприятно, так как именно отсутствие ночного снижения АД является причиной органных поражений (Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., 1999).

По окончании лечения отмечали достоверное снижение СУП ДАД (21,1±1,9 — исходный, 14,7±1,8 — конечный показатель). СУП САД снизилась на 11%. Зарегистрированная динамика свидетельствует о снижении риска развития сердечно-сосудистых катастроф в утренние часы на фоне терапии Индапом.

После 12-недельной терапии Индапом выявлена отчетливая тенденция к уменьшению полостных размеров ЛЖ, достоверная для конечного систолического размера (исходно — 34,5±0,07 мм, в конце терапии — 32,3±0,06 мм), достигнуто достоверное сокращение размера полости левого предсердия с 35,4±0,70 до 33,3±0,54 мм. Индекс массы миокарда ЛЖ снизился со 129,75±6,6 до 121±4,93 г/м2, что составило 7%. Исходно у 28% больных отмечали нормальную геометрию ЛЖ. Концентрическую гипертрофию ЛЖ (КГ) и эксцентрическую гипертрофию ЛЖ (ЭГ) выявляли у 24 и 43% пациентов соответственно, а концентрическое ремоделирование ЛЖ — у 5% больных. По окончании терапии Индапом количество больных с нормальной геометрией ЛЖ увеличилось до 48%, что ассоциировалось с уменьшением доли лиц с прогностически наиболее неблагоприятными типами ремоделирования ЛЖ (КГ — на 6%, ЭГ — на 14%). В 40% случаев регрессу ГМЛЖ сопутствовала нормализация суточного профиля АД.

На фоне терапии выявлено достоверное увеличение фракции выброса ЛЖ (от 55,5±1,18 до 59±1,24%). Лечение Индапом обусловило улучшение диастолической функции ЛЖ (изменения недостоверны).

Достоверных изменений уровня креатинина крови и СКФ не выявлено — последняя исходно составляла 70±5,7, после лечения — 73,9±7,5 мл/мин/1,73 м2.

Наиболее ранним маркером поражения почек является МАУ. МАУ принято считать выделение альбумина с мочой по 30–300 мг/сут. Предполагается, что МАУ отражает наличие в организме генерализованной эндотелиальной дисфункции, лежащей в основе как повышения риска возникновения и прогрессирования атеросклероза, так и поражения почек с развитием почечной недостаточности (Stuveling E.M. et al., 2005).

В конце 12-недельного курса лечения зарегистрировано достоверное снижение уровня суточной микроальбуминурии (рис. 3). Выявляемость истощенного ФПР после лечения снизилась на 4,8%, что свидетельствует об улучшении внутриклубочковой гемодинамики почек, снижении интрагломерулярной гипертензии.

При анализе показателей ВРС отмечена тенденция к уменьшению параметров, характеризующих симпатическую составляющую, и повышение общей ВРС. Величина среднего квадратичного отклонения ЧСС на фоне лечения Индапом увеличилась с 26,5±2,1 до 27,4±1,9 мс. Отметим достоверное уменьшение отношения LF/HF (исходно — 5,2±0,75; после лечения — 2,7±0,68), что свидетельствует о благоприятном влиянии Индапа на вегетативный гомеостаз больных, и что связывают со снижением риска развития сердечно-сосудистых осложнений (Баевский Р.М., Берсенева А.П., 1997).

Биохимические показатели углеводного, липидного и пуринового обмена в процессе лечения Индапом достоверно не изменились. Выявлено незначительное снижение уровня калия в крови (4,61±0,12 и 4,17±0,12 соответственно), однако эти изменения оставались в пределах нормы.

По результатам опросника MOS SF-36 уровень КЖ пациентов до лечения Индапом составлял 45,9±3,0, после лечения – 47,9±3,2 балла. При анализе по отдельным шкалам прослеживали отчетливую позитивную динамику по следующим из них: ролевого физического и эмоционального функционирования (увеличение оценки на 7 и 6% соответственно), общего здоровья и жизнелюбия — на 7% по каждой из них.

На фоне проведенной терапии Индапом выявлено повышение ряда показателей, отражающих улучшение состояния когнитивно-мнестических функций. Наиболее благоприятную динамику наблюдали со стороны шкалы отсроченного воспроизведения (увеличение оценки на 22%). Важность этого факта определяется тем, что АГ у людей пожилого возраста обусловливает развитие деменции, которая резко ухудшает КЖ больных, их социальную адаптацию и существенно повышает затраты на лечение (Остроумова О.Д. и соавт., 2002).

ВЫВОДЫ

1. Индап является высокоэффективным антигипертензивным препаратом для лечения больных пожилого возраста с АГ 1–2-й степени, обладающим органопротекторными свойствами. Препарат благоприятно влияет на показатели СМАД: способствует нормализации суточного профиля АД, снижает показатели «нагрузки давлением», не увеличивает вариабельность АД, снижает СУП САД и ДАД.

2. Терапия Индапом в течение 3 мес оказывает органопротекторное действие на морфофункциональное состояние сердца: сокращаются полостные размеры ЛЖ и левого предсердия, уменьшается ГМЛЖ, нормализуется геометрия ЛЖ, улучшается сократительная способность сердечной мышцы, отмечается благоприятное влияние на диастолическую функцию ЛЖ. Терапия Индапом у больных пожилого возраста с АГ сопровождается улучшением функционального состояния почек: достоверно снижается уровень МАУ и нормализуется внутриклубочковая гемодинамика.

3. Лечение Индапом в течение 12 нед существенно не влияет на вегетативный гомеостаз. Индап не вызывает значимых изменений липидного, углеводного, пуринового и электролитного обмена. Терапия Индапом ассоциируется с улучшением КЖ и показателей когнитивно-мнестических функций, что особенно актуально для больных пожилого возраста.

ЛИТЕРАТУРА

1. Баевский Р.М., Берсенева А.П. (1997) Оценка адаптационных возможностей организма и риск развития заболеваний. Медицина, Москва, 237 с.
2. Борисов И.А. (1990) Патология почек у лиц пожилого и старческого возраста. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. Москва, 41 с.
3. Вартанян Е.А., Барт Б.Я., Дергунова Е.Н., Скакова Т.И. (2004) Структурно-функциональное состояние левых отделов сердца у больных артериальной гипертонией до и в процессе комбинированной антигипертензивной терапии. Кардиоваскул. терапия и профилактика, 3(3 ч. 2): 56–58.
4. Захаров В.В., Яхно Н.Н. (2003) Нарушения памяти. Геотар-Мед, Москва, 150 с.
5. Кобалава Ж.Д., Дмитрова Т.Б. (2003) Кардиоренальный синдром. РМЖ, 11(12): 699–702.
6. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. (1999) Мониторирование артериального давления: методические аспекты и клиническое значение. Москва, 234 с.
7. Котовская Ю.В., Кобалава Ж.Д. (2004) Особенности артериальной гипертонии в старческом возрасте. Consil. medic., 6(12): 888–893.
8. Новик А.А., Ионова Т.И. (2002) Руководство по исследованию качества жизни в медицине. Нева, Санкт-Петербург, ОЛМА-ПРЕСС Звездный мир, Москва, 320 с.
9. Остроумова О.Д., Корсакова Н.К., Баграмова Ю.А. (2002) Деменция и артериальная гипертензия у пожилых больных: возможности препарата Физиотенз. РМЖ, 10(1): 7–10.
10. Стаценко М.Е. (1999) Нефротропное действие антигипертензивных средств. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. Волгоград, 40 с.
11. Stuveling E.M., Bakker S.J., Hillege H.L. et al. (2005) Biochemical risk markers: a novel area for better prediction of renal risk? Nephrol. Dial. Transplant., 20(3): 497–508.

Статья, опубликованная в «Российском кардиологическом журнале» (2006 г., № 4(60), с. 54–59), предоставлена представительством компании «ПРО. МЕД. ЦС Прага а.с.» (Чешская Республика) в Украине. За дополнительной информацией обращайтесь в представительство компании по адресу:

04210, Киев, просп. Героев Сталинграда, 4,
корп. 8, офис 22
Тел./факс: (044) 581-63-52/-53/-54, 251-71-62/-65
www.promed.cz