Комплекс лечебно-диагностических мероприятий при посттравматическом внутрифасциальном гипертензионном синдроме конечностей при сочетанной травме

Введение

С середины XX ст. отмечается возрастание интереса исследователей и клиницистов к проблеме сочетанной шокогенной травмы. Несмотря на значительное количество фундаментальных работ, посвященных всестороннему изучению проблемы травматической болезни, продолжаются исследования патогенеза различных ее периодов, предпринимаются попытки детализировать особенности их течения (Квитницкий-Рыжов Ю.Н., 1988; Поворознюк В.В., Шеремет О.Б., 2003; Педаченко Е.Г. та співавт., 2005). Основной причиной этого является неуклонный рост травматизма с тяжелыми последствиями, увеличение числа дорожно-транспортных происшествий.

Количество множественных переломов костей нижних конечностей неуклонно растет и составляет 6,6–49,8% общего числа повреждений. Превалирующую часть из них составляют закрытые переломы костей голени (Frick R.W., 2000; Амчеславский В.Г. и соавт., 2003).

Голень по своей топографо-анатомической структуре является сложным сегментом нижней конечности. Закрытые переломы костей голени — частый вид травм, отмечающийся у 20–25% травмированных (Иванов Л.В. и соавт., 1988; Куцик Р.В. и соавт., 2002; Семченко В.В. и соавт., 2005).

Морфологическим субстратом при травмах опорно-двигательного аппарата является повреждение тканей, возникающее вследствие чрезмерного механического воздействия. В результате травмы разрушаются тканевые элементы, раздражаются рецепторные поля, нарушается целостность кровеносных и лимфатических сосудов. Высвобождение физиологически активных веществ, в частности протеолитических ферментов и биогенных аминов, вызывает вторичное повреждение тканей с повышением сосудистой проницаемости и развитием отека. Морфофункциональные изменения мягких тканей, происходящие в зоне перелома костей голени, приводят к нарушению регенерации костной ткани и развитию в ряде случаев ложного сустава, асептического некроза проксимального отломка, а также к возникновению нейродистрофических осложнений, что обусловливает большое количество неудовлетворительных результатов лечения, достигающее, по данным ряда авторов, 73% (Marhuenda E. et al., 1994; Рыбачук О.И., Калашников А.В., 2001; Поворознюк В.В., Шеремет О.Б., 2003).

При повреждении костей голени развивается отек тканей, охватывающий циркуляторно конечность и повышающий давление в закрытом фасциальном пространстве. Имеющиеся фасциальные футляры являются причиной расстройств регионарного кровообращения, тем самым дополнительно провоцируя синдром острой внутритканевой гипертензии. Развившийся отек ухудшает кровоснабжение и лимфоотток из регенерирующих тканей с выраженным болевым синдромом, развитием местной воспалительной реакции. Это замедляет течение реабилитационного процесса и ухудшает результаты лечения.

Диагностика и дифференцированная коррекция расстройств регионарного кровообращения при переломах костей голени, а также их хирургическое лечение представляют значительные трудности, заключающиеся в сложности адекватного выбора способа фиксации перелома.

Приоритетным направлением при повреждении конечности является объективная оценка повышения внутритканевого давления (Болякина Г.К. и соавт., 1997; Постернак Г.И. и соавт., 2004). Основной тенденцией в лечении больных с данной патологией является своевременная диагностика стадий повышения внутритканевого давления и определение четких показаний к методам и времени оперативного лечения.

Клиническими признаками травмы опорно-двигательного аппарата в большинстве случаев являются боль, купирующаяся только наркотическими анальгетиками; снижение чувствительности, вплоть до полного исчезновения; отек и увеличение объема сегмента; бледность, «натянутость» кожи, фликтены; снижение пульсации периферических артерий, отмечающееся уже при запущенном внутритканевом гипертензионном синдроме, во многих случаях приводящем к необратимым последствиям. Большинство клинических признаков отека субъективны. В связи с этим возрастает необходимость применения объективных диагностических критериев, способствующих ранней диагностике посттравматического внутрифасциального гипертензионного синдрома (ПВГС) при повреждениях конечностей. Таким диагностическим критерием является показатель внутрифасциального давления.

Цель исследования — улучшить результаты диагностики и лечения при закрытых переломах костей нижней конечности, осложненных ПВГС.

Объект и методы исследования

Обследовано и проведено хирургическое лечение 133 больных с закрытыми диафизарными переломами костей голени и травматическим шоком. В период 2011–2012 гг. на ста­ционарном лечении в Республиканском научном центре экстренной медицинской помощи (Ташкент) находился 871 пациент с шокогенными переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей. Из них ПВГС отмечали у 284 (32,6%) пациентов. Измерение внутрифасциального давления проводили у 45 пациентов в возрасте 18–65 лет с переломами голе­ни, которым в последующем выполнены как хирургичес­кие вмешательства с использованием различных методов остеосинтеза, так и наложены гипсовые повязки.

Количество пациентов в возрасте 18–40 лет составило 28 (62,2%), 41–60 лет — 12 (26,7%), старше 60 лет — 5 (11,1%); мужчин — 31 (68,9%), женщин — 14 (31,1%).

Для объективного измерения внутрифасциального давления использовали прибор «Intra-Compartmental Pressure Monitor System» фирмы «Stryker». Измерения проводили во всех четырех фасциальных футлярах голени. Легкую степень ПВГС (уровень подфасциального давления на 30–40 мм рт. ст. ниже диастолического) наблюдали у 24 (53,3%), среднюю (уровень подфасциального давления равен диастолическому) — у 17 (37,8%), тяжелую (уровень подфасциального давления выше диастолического) — у 4 (8,9%) пострадавших. Ранняя фасциотомия в типичных точках произведена у 3 (6,7%) пациентов.

Исследования проводили в момент поступления, каждый час в течение первых 4 ч, через 6 и 12 ч; на 1; 5; 7-е и 10-е сутки.

Всем больным при поступлении, помимо стандартных исследований, проводили пульсоксиметрию на периферии конечности, по показаниям — цветное дуплексное сканирование магистральных сосудов голени. Также для выявления ПВГС применяли визуальную оценку отека с сопоставительной антропометрией конечности в сравнении с показателями прибора «Intra-Compartmental Pressure Monitor System».

Больных по тактике лечебного ведения распределили на две группы. Пациенты 1-й группы (n=21) полу­чали стандартную противоотечную терапию с применением диуретиков, антиагрегантов, кристаллоидных препаратов, нестероидных противовоспалительных препаратов. Больным 2-й группы (n=24) в составе ком­плексного лечения с целью профилактики развития и устранения отечного синдрома внутривенно капельно вводили 0,1% раствор L-лизина эсцината (L-лизина эсцинат^® производства АО «Галичфарм», Украина) в дозе 5–10 мл 2 раза в сутки в течение 7 дней.

Исследование внутрифасциального давления у больных 2-й группы начинали до введения препарата. Длительность исследования в обеих группах составила 11 дней. Распределение больных по группам осуществлялось по возрасту, полу, наличию проведенных оперативных вмешательств и консервативного лечения.

Кроме того, пациенты обеих групп получали стандартный комплекс терапии, направленной на основное заболевание, в соответствии с тяжестью состояния. Применение сопутствующих препаратов, выбор доз, путей и способов их введения, даты назначения и отмены, данные лабораторных исследований отмечали в истории болезни.

Критерии эффективности и переносимости лечения оценивали по соответствующим шкалам, статистически обрабатывали и сравнивали между группами.

Эффективность противоотечной терапии в обеих группах определяли с помощью следующих критериев:

• сравнение окружности пораженной конечности ниже места перелома с окружностью здоровой конечности (исследовали в самой широкой части конечности, оценивали относительную величину, выраженную в процентах, что позволило сопоставлять данные, полученные у больных разного возраста с поражением разных конечностей и на разных уровнях), позволяющее оценить выраженность отека тканей;
• оценка болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале;
• измерение уровня внутритканевой гипертензии с помощью прибора «Intra-Compartmental Pressure Monitor System».

Общую оценку эффективности лечения осуществляли на основании указанных критериев по следующей шкале:

• высокая эффективность — улучшение большинства показателей на >30% исходного уровня либо их полная нормализация;
• удовлетворительная эффективность — улучшение большинства показателей на >10% исходного уровня либо полная нормализация не менее половины показателей;
• низкая эффективность — отсутствие улучшения или улучшение большинства показателей на <5% исходного уровня при отсутствии их нормализации.

В качестве лабораторных критериев использовали данные клинического анализа с расчетом лейкоцитарной формулы и количества эритроцитов.

Также в клинической практике нами использовано сочетанное применение L-лизина эсцината и раствора сукцинасола (состав последнего: натрия хлорида — 6,2 г; калия хлорида — 0,3 г; кальция хлорида — 0,082 г; магния хлорида — 0,1 г; янтарной кислоты — 2,0 г; натрия гидрокарбоната — 3,0 г; воды для инъекций — до 1 л). Главным свойством препарата является способность влиять на электролитный состав и объем внеклеточной жидкости. Изучение клинической эффективности сукцинасола у больных травматологического профиля с повреждениями конечностей, сопровождающимися отеком, показало, что он может быть успешно применен как средство коррекции гипоксии.

Результаты и их обсуждение

У больных 2-й группы, получавших 0,1% раствор L-лизина эсцината, отмечено уменьшение пастозности и отека поврежденной конечности уже через 1 сут, с полным исчезновением к 5-м суткам посттравматического или послеоперационного периода, в 1-й группе — только к 7–8-м суткам. У больных 2-й группы отмечен регресс клинической симптоматики и уменьшение подфасциального давления, что позволило сократить сроки лечения по сравнению с 1-й группой на 2–3 дня.

У больных, получавших сукцинасол, отмечено более успешное улучшение показателей гемодинамики по сравнению с контрольными группами, применявшими традиционную терапию. Также отмечены достоверное увеличение часового диуреза, улучшение кислотно-основного состояния, снижение тахикардии и стабилизация артериального давления.

Результаты исследования показали, что применение инфузионной формы сукцинасола способствует восстановлению объема циркулирующей крови и интерстициальной жидкости, повышению энергетического потенциала организма в экстремальных условиях. Сочетанное применение сукцинасола и L-лизина эсцината в комплексной интенсивной терапии как при средней тяжести, так и при критических со­стояниях, сопровождающихся шоком и отеком конечностей, обусловило более выра­женный клинический эффект. Это проявилось в ускорении образования поверхностных морщин конечностей, уменьшении объема конечностей, а также снижении показателей внутритканевого давления.

Выводы

На основании результатов проведенного исследования и анализа литературы сделан вывод, что L-лизина эсцинат может быть включен в терапию при посттравматических, интра- и послеоперационных отеках любой локализации и отечно-воспалительном синдроме.

Раннее применение L-лизина эсцината оказывает более значимый клинический эффект, что позволяет рекомендовать его применение с целью профилактики и лечения отечного синдрома любой этиологии, начиная с догоспитального этапа, а также профилактики операционных повреждений.

Одним из перспективных направлений противоотечной терапии является сочетанное применение L-лизина эсцината и сукцинасола. Их включение в комплекс интенсивной терапии оказывает выраженное противоотечное действие путем стабилизации сосудистой проницаемости. При этом сукцинасол уменьшает повреждающее действие гипоксии и нарушения кровотока.

Следует, однако, помнить, что при тяжелых заболеваниях и повреждениях конечностей, сопровождающихся отечным синдромом, нет и не может быть единого универсального средства или метода лечения, кардинально меняющего течение процесса. Прогноз для жизни и восстановления, прежде всего функций всего организма, и в частности поврежденной конечности, определяется разумным сочетанием своевременных общих и специфических интенсивных лечебно-диагностических мероприятий на догоспитальном и госпитальном этапе.

Список использованной литературы

• Амчеславский В.Г., Савин И.А., Горшков К.М. и др. (2003) Сравнительный анализ международных рекомендаций по интенсивной терапии тяжелой черепно-мозговой травмы у взрослых и детей (современные аспекты). Материалы 2-й Российской конференции детских анестезиологов. Москва, 21–25.
• Болякина Г.К., Еникеева Д.А., Каменская М.А. и др. (1997) Механизмы и возможные пути коррекции вторичных повреждений мозга. Новости науки и техники. Реаниматология и интенсивная терапия. Медицина, Москва, 2: 11–21.
• Иванов Л.В., Хаджай Я.И., Чуева И.Н. (1988) Воздействие эсцина на биологические мембраны. Хим. фармацевт. журн., 12: 1417–1421.
• Квитницкий-Рыжов Ю.Н. (1988) Современное учение об отеке и набухании головного мозга. Здоров’я, Київ, 184 с.
• Куцик Р.В., Зузук Б.М., Дьячок В.В. (2002) Каштан конский (аналитический обзор). Провізор, 5: 36–40.
• Педаченко Е.Г., Гук А.П., Карманов Н.В. та ін. (2005) Сучасні принципи діагностики та лікування хворих із невідкладною нейрохірургічною патологією. Методичні рекомендації, Київ, 47 с.
• Поворознюк В.В., Шеремет О.Б. (2003) Использование L-лизина эсцината в реабилитации больных с остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника. Вісник ортопедії, травматології та протезування, 3: 25–29.
• Постернак Г.И., Ткачева М.Ю., Збажанский Ю.В. (2004) Изучение эффективности L-лизина эсцината у новорожденных с перинатальным гипоксически-травматическим поражением центральной нервной системы. Новости медицины и фармации, 15(155): 10.
• Рыбачук О.И., Калашников А.В. (2001) Применение L-лизина эсцината для лечения больных в клинике травматологии и ортопедии. Вісник ортопедії, травматології та протезування, 3: 3.
• Семченко В.В., Щербаков П.Н., Степанов С.С. и др. (2005) Структурно-функциональная характеристика перифокальной зоны коры головного мозга в остром периоде черепно-мозговой травмы. Общая реаниматология, 1: 29–33.
• Frick R.W. (2000) Three treatments for chronic venous insufficiency: escin, hydroxyethylrutoside, and Daflon. Angiology, 51(3): 197–205.
• Marhuenda E., Alarcón de la Lastra C., Martín M.J. (1994) Antisecretory and gastroprotective effects of aescine in rats. Gen. Pharmacol., 25(6): 1213–1219.

Адрес для переписки:
Хакимов Равшан Нигматиллаевич
700107, Ташкент, ул. Фархадская, 2
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи

Информация для профессиональной деятельности медицинских и фармацевтических работников

L-лизина эсцинат^®
Р.с. UA/9507/01/01 от 25.08.2009 г. Состав: раствор для инъекций, содержащий 1 мг/мл L-лизина эсцината. Фармакотерапевтическая группа. Ангиопротекторы. Капилляростабилизирующие средства. Код АТС. C05C X08**. Фармакологические свойства. Оказывает противовоспалительное, антиэкссудативное (противоотечное) и обезболивающее действие. Показания. Посттравматические, интра- и послеоперационные отеки любой локализации: отек головного и спинного мозга тяжелой степени, в том числе с внутричерепными кровоизлияниями, повышением внутричерепного давления, а также явлениями отека — набухания; ликворно-венозные нарушения при хронических нарушениях мозгового кровообращения и вегетососудистой дистонии; отеки мягких тканей с вовлечением опорно-двигательного аппарата, сопровождающиеся локальными нарушениями кровообращения и болевым синдромом; отечно-болевой синдром при поражении позвоночника, туловища, конечностей; тяжелые нарушения венозного кровообращения нижних конечностей при остром тромбофлебите, сопровождающиеся отечно-воспалительным синдромом. Побочные эффекты. Аллергические реакции: кожная сыпь, зуд, гиперемия кожи лица и др.; со стороны центральной и периферической нервной системы: головная боль, головокружение, тремор, парестезии и др.; со стороны печени и билиарной системы: повышение уровня трансаминаз и билирубина; со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота и др.; со стороны сердечно-сосудистой системы: артериальная гипотензия, артериальная гипертензия, тахикардия, боль за грудиной; местные реакции и др.
Полная информация о лекарственном средстве содержится в инструкции по применению.