Система управління ризиками загроз репродуктивному здоров’ю населення на рівні мережі закладів первинної медичної допомоги

Актуальність проблеми

Збереження репродуктивного здоров’я стосується діяльності всіх рівнів сфери охорони здоров’я. Відомо, що найбільш наближеними до населення є лікарі загальної практики — сімейної медицини, які безпосередньо мають справу з проблемами здоров’я сім’ї (Гойда Н.Г., Бісярін О.Ю., 2011; Unated Nations Population Fund (UNFPA), 2012). Саме на рівні сім’ї та при її створенні виникають питання, пов’язані з репродуктивним здоров’ям її членів (Women’s Refugee Commission et al., 2012; World Health Organization, 2011).

Необхідність зменшення ризиків виникнення хвороб, що впливають на репродуктивне здоров’я, і є метою профілактичних заходів. Таким чином, профілактика стає управлінським інструментом, що забезпечує певний рівень здоров’я сім’ї, її репродуктивної функції. Як показано в базових документах Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) щодо збереження репродуктивного здоров’я, основ­ними заходами, що реалізують такий механізм, є система управління ризиками (Всемирная организация здравоохранения, 2004).

Основні положення

Для організації системи управління ризиками на рівні амбулаторії сімейної медицини необхідно було визначити основ­ні ризики. Тому нами проведено дослідження, яке включало визначення показників, які впливають на стан репродуктивного здоров’я на первинному рівні. До них, перш за все, віднесені показники безпечного материнства, а саме: рівні неонатальної смертності та мертвонароджуваності; питома вага новонароджених з недостатньою і дуже малою масою тіла; рівень материнської смертності; охоплення дородовим патронажем; частота кримінальних і мимовільних абортів; своєчасність надання кваліфікованої допомоги (відповідно до протоколів) при постабортних ускладненнях; розповсюдженість акушерських ускладнень і надання екстреної допомоги; знання жінками фертильного віку не менше двох симптомів загроз акушерських ускладнень; охоплення медичною допомогою при пологах, у том числі частка пологів шляхом кесарева розтину.

Другу групу становили показники, які відображують рівень профілактики інфекцій, що передаються статевим шляхом (ІПСШ), включаючи ВІЛ/СНІД: розповсюдженість ІПСШ, статево-вікова структура хворих на ці інфекції; рівень якості медичної допомоги, наданої пацієнтам з ІПСШ (співвідношення пацієнтів, які пройшли діагностику та лікування за протоколами, до загального числа пацієнтів з ІПСШ); ступінь підготовки медичного персоналу з надання допомоги при ІПСШ; застосування медичними працівниками загальних заходів профілактики; знання населенням призначення й правильної методики використання презервативів; рівень застосування населенням презервативів при випадкових сексуальних контактах.

До показників, що характеризують розвиток системи планування сім’ї, віднесені: рівень поширення контрацептивів серед жінок репродуктивного віку; ступінь підготовки медичних працівників з питань планування сім’ї; знання населенням основних питань планування сім’ї; рівень ефективності системи забезпечення контрацептивами.

Ми також виділили показники, що характеризують охорону репродуктивного здоров’я молоді: частота ІПСШ серед молоді; частка пологів і абортів серед жінок молодого віку; розповсюдження користування контрацептивами (окремо — використання презервативів) серед молоді; якість послуг охорони репродуктивного здоров’я для молоді (діагностика, лікування та консультації, виконані відповідно до протоколів і стандартів).

Вважаємо за необхідне зазначити, що для повноцінного запобігання порушенням репродуктивного здоров’я слід включити й показники, які відображають профілактику сексуального насильства, а саме: частота випадків сексуального насильства, розподіл постраждалих за віком і статтю; наявність в усіх медичних закладах засобів для запобігання передачі ВІЛ-інфекції/СНІДу; ступінь задоволення потреби населення в презервативах; розповсюдженість і своєчасність спеціалізованої допомоги (медичної та психосоціальної) для постраждалих від сексуального насильства, у тому числі наявність протоколів надання допомоги; покарання осіб, винних у сексуальному насильстві; охоплення навчанням медичних працівників щодо надання допомоги особам, постраждалим від сексуального насильства.

Організація управління репродуктивним здоров’ям на рівні центрів чи амбулаторій загальної практики — сімейної медицини потребує не лише знань про основні ризики, що негативно впливають на його рівень, а й управління ними. Саме лікар загальної практики (сімейний лікар), найбільше наближений до своїх пацієнтів, покликаний охороняти репродуктивне здоров’я населення, виходячи з умов як самої сім’ї, так і її оточення, що безперечно впливає на цей процес.

Ризик-менеджмент при збереженні репродуктивного здоров’я як єдина система управління ризиками, на нашу думку, має включати програму контролю виконання завдань, оцінку ефективності проведених заходів, а також систему стимулювання на всіх рівнях організації управління.

Але оцінка — це лише перший етап, головне завдання — мінімізація ризиків. Нами запропоновано нижченаведений алгоритм такої мінімізації:

• формування переліку можливих ризиків;
• оцінка в кожному випадку ступеня ризику за шкалою «високий — середній — низький»;
• прогноз можливого впливу соціальної ситуації в районі обслуговування і реструктуризації закладів охорони здоров’я на фактори ризику;
• розробка заходів з управління ризиками;
• реалізація цих заходів;
• контроль виконання та оцінка ефективності.

Управління ризиками — це, насамперед, цілеспрямоване формування в різних груп населення та медичних працівників уявлень про мету вдосконалення профілактики, що в одних випадках вимагає лише роз’яснювальної роботи, а в інших — проведення більш широкого комплексу заходів.

Ось чому перед тим, як будувати систему профілактики порушень репродуктивного здоров’я населення, що входить до сфери обслуговування амбулаторії чи центру первинної медико-санітарної допомоги, нами виділені, оцінені та зважені існуючі ризики.

Виходячи з вищезазначеного, система профілактичних заходів з охорони репродуктивного здоров’я, на нашу думку, має включати такі напрями:

• проведення щорічних медичних оглядів, диспансеризації та оздоровлення жінок і чоловіків репродуктивного віку;
• удосконалення методів діагностики та лікування жіночого й чоловічого безпліддя;
• заходи з профілактики й ранньої діагностики хвороб репродуктивних органів, у тому числі раку молочної залози, раку шийки матки, захворювання передміхурової залози;
• профілактику вроджених вад розвитку плода за рахунок подальшого удосконалення медико-генетичної допомоги населенню, впровадження нових перинатальних технологій із метою ранньої діагностики стану плода, розвиток системи обов’язкового скринінгового обстеження вагітних і новонароджених;
• інформування громадян про доцільність дошлюбного медико-генетичного консультування за медичними показаннями;
• підвищення інформованості чоловіків і жінок про професійні ризики порушень репродуктивного здоров’я;
• реалізація заходів щодо зниження частоти передачі різних видів інфекцій, насамперед ВІЛ-інфекції, від матері до дитини.

Усі ці заходи є методами управління ризиками загроз репродуктивного здоров’я, реалізацію яких можна розподілити між різними закладами первинного та вторинного рівня. Таким чином, уся ієрархія управління ризиками та здійснення профілактичних заходів розподіляється на кілька рівнів.

I рівень — амбулаторії загальної практики — сімейної медицини з кабінетами репродуктивного здоров’я — включає 100% охоплення всього приписного жіночого населення закріплених дільниць сімейними лікарями та середнім медичним персоналом, які здійснюють: програму контролю індивідуальних факторів ризику (навчання самоконтролю і медичний конт­роль); рекомендації з поведінкової профілактики можливих захворювань (режими роботи, відпочинку, харчування тощо); амбулаторну диспансеризацію при високому ризику загроз. Саме на цьому рівні здійснюються щорічні профілактичні огляди та диспансеризація населення репродуктивного віку

II рівень — жіночі консультації регіонального об’єднання — відповідають за розробку й передачу для впровадження в закладах сімейної медицини профілактичних технологій, адекватних до факторів ризику й стану здоров’я населення, що обслуговується комунальним підприємством (КП) «1-ша Львівська міська клінічна лікарня ім. Князя Лева»: розроб­ляють паспорти репродуктивного здоров’я для кожної жінки з урахуванням індивідуальних факторів ризику здоров’я, обґрунтовують вибір алгоритму індивідуальної профілактики й рекомендують його для реалізації силами лікарів загальної практики — сімейної медицини й середнього медичного персоналу; здійснюють профілактику в групах ризику (групову пропаганду, агітацію); організують методичне й інформаційно-аналітичне забезпечення першого рівня; здійснюють інформаційний обмін у режимі онлайн з третім рівнем у рамках єдиної інформаційної корпоративної мережі лікарні.

III рівень — гінекологічне відділення КП «1-ша Львівська міська клінічна лікарня ім. Князя Лева» — аналізує й керує ризиками репродуктивного здоров’я населення загальними засобами управління системою охорони здоров’я міського рівня в ділянці свого впливу: інтегрує результати міжсекторального моніторингу факторів ризику для репродуктивного здоров’я населення в ділянці обслуговування; адаптує до міських умов технології індивідуальної, групової та популяційної профілактики з урахуванням факторів ризику; розробляє та адаптує алгоритми індивідуальної профілактики, програми групової та популяційної профілактики; здійснює методичне, консультативне, освітнє забезпечення (усі форми) спеціалістів нижчих рівнів; здійснює інформаційний обмін з іншими секторами міського рівня щодо виявлення ризиків для репродуктивного здоров’я; контролює функціонування інформаційно-аналітичної системи в секторі репродуктивного та жіночого здоров’я, поповнює інформаційні ресурси з нових, ефективних, науково обґрунтованих технологій. Саме на цьому рівні здійснюються заходи з профілактики й ранньої діагностики захворювань репродуктивних органів, включаючи рак молочної залози, шийки матки, захворювання передміхурової залози, удосконалення форм і методів надання медичної допомоги бездітним парам, профілактика вроджених вад розвитку плода за рахунок подальшого вдосконалення медико-генетичної допомоги населенню, впровадження нових перинатальних технологій для ранньої діагностики відхилень стану плода, розвиток системи обов’язкового скринінгового обстеження вагітних і новонароджених стосовно вродженої та спадкової патології.

Індикаторами ефективності функціонування програми з ризик-менеджменту та здійснення профілактичних заходів стали показники репродуктивного здоров’я на території обслуговування закладом первинної медичної допомоги — амбулаторією сімейної медицини.

Результати впровадження

Науково обґрунтована й розроблена модель впроваджена в практику роботи сімейних лікарів КП «1-ша Львівська міська клінічна лікарня ім. Князя Лева» в 2011 р. Підтвердженням медичної ефективності зазначеної моделі стали позитивні зміни показників репродуктивного здоров’я: зниження малюкової смертності на 35,2% (з 12,5‰ до 8,1‰), зниження перинатальної смертності на 13,7% (з 6,72‰ до 5,80‰), зниження ранньої неонатальної смертності на 42,1% (з 5,7‰ до 3,3‰), зниження частоти абортів на 58,7% (з 7,5 до 3,1 на 1000 жінок фертильного віку), збільшення народжуваності на 21,2% (з 13,5 до 16,4 на 1000 населення) (таблиця).

Економічну ефективність підраховано на прикладі лише зменшення кількості переривань вагітності та ранньої діагностики диспластичних пошкоджень епітелію шийки матки, що становило близько 75 тис. грн./рік.

Висновки

Результати проведених досліджень свідчать про ефективність розробленої нами системи управління ризиками загроз репродуктивному здоров’ю при впровадженні її в практику роботи закладів сімейної медицини КП «1-ша Львівська міська клінічна лікарня ім. Князя Лева» . Вищенаведений підхід дає можливість стверджувати, що основні профілактичні заходи щодо загроз репродуктивному здоров’ю мають здійснюватися саме на рівні мережі закладів первинного рівня надання медичної допомоги — центрів первинної медико-санітарної допомоги та амбулаторій загальної практики — сімейної медицини.

Список використаної літератури

• Гойда Н.Г., Бісярін О.Ю. (2011) Роль сімейного лікаря в збереженні репродуктивного здоров’я нації. Сімейна медицина, 3: 119–122.
• Всемирная организация здравоохранения (2004) Стратегия в области репродуктивного здоровья в целях ускорения прогресса в направлении достижения международных целей и задач в области развития. Всемирная организация здравоохранения, No. WHO/RHR/04.8, Женева, 34 p.
• Women’s Refugee Commission, Save the Children, United Nations High Commissioner for Refugees (UNHCR), Unated Nations Population Fund (UNFPA) (2012) Adolescent sexual and reproductive health programs in humanitarian settings. An in-depth look at family planning services. New York, 39 p.
• World Health Organization (2011) Sexual and reproductive health: core competencies in primary care. World Health Organization, Geneva, 53 p.
• Unated Nations Population Fund (UNFPA) (2012) The state of the world population 2012: By choice, not by chance: family planning, human rights and development. UNFPA, New York, 136 p.

Адреса для листування:
Бісярін Олег Юрійович
79019, Львів, вул. Ужгородська, 1
Комунальне підприємство «1-ша Львівська міська клінічна лікарня ім. Князя Лева»
E-mail: [email protected]