ВСТУП
Пряма кишка (ПК) (rectum) і анальний канал (АК) (canalis analis) становлять кінцевий відділ травного тракту, який забезпечує остаточне формування, утримання (континенцію) та евакуацію калових мас через анус. Їх тісні анатомо-функціональні зв’язки зумовлюють часте використання узагальнюючого терміна «аноректум» або їх об’єднання у практичній медицині одним поняттям «пряма кишка» (Одарюк Т.С. и соавт., 2005).
Враховуючи важливість замикального апарату (ЗА) (rectal sphincters) ПК для функції утримання кишкового вмісту, необхідно більш чітко уявити складні зв’язки структур, що його формують. Насамперед це необхідно колопроктологам, що проводять оперативні втручання на дистальній частині ПК та АК, які потребують збереження всього утримувального апарату або його елементів. ЗА ПК включає мимовільний внутрішній сфінктер (ВС) (internal anal sphincter) та довільну зовнішню частину (Одарюк Т.С. и соавт., 2005).
У зв’язку з проблемою лікування пацієнтів із неспецифічними норицями прямої кишки (НПК) нам би хотілося ще раз привернути увагу практикуючих колопроктологів до особливостей хірургічної анатомії ЗА ПК, оскільки післяопераційна інконтененція досі становить 8–15% (Капитанов А.С. и соавт., 1991). Причому в деяких випадках внаслідок небезпеки травмування елементів ЗА ПК виконують нерадикальне втручання, залишаючи частину норицевого ходу, що зумовлює їх рецидиви, які за різними даними відзначають у 3–30% хворих (Гюльмамедов Ф.И. и соавт, 2001; Мамчич В.І., Пироговський В.Ю., 2001).
ПК становить тазовий відділ частини шлунково-кишкового тракту, розташованого вище діафрагми таза. Вона починається на рівні тіла LIII, біля закінчення брижі сигмовидної кишки, та закінчується перед діафрагмою таза, за 2–3 см до верхівки куприка (трохи нижче нього). Це відповідає у чоловіків положенню верхівки простати, а у жінок — середині задньої стінки піхви. АК становить промежинний відділ, він розташований на рівні та нижче тазової діафрагми, завершуючись зовнішнім отвором — заднім проходом. Загальна довжина аноректуму індивідуальна, корелює з розмірами тіла та типом конституції й становить, за даними різних авторів, 12–18 см, у середньому — 15 см, з яких на АК припадає 2,4–4 см (Генри М.М., Свош М., 1988; Одарюк Т.С. и соавт., 2005).
Стінка ПК складається із слизової оболонки, підслизової основи, м’язової та серозної оболонки, а в частині органа без очеревинного покриву — адвентиції. Така ж будова і стінки АК, що не має серозної вистилки.
Метою нашого дослідження було виготовлення натурального макропрепарату ЗА ПК за спеціальною методикою та його вивчення.
ОБ’ЄКТ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
На свіжому препараті ЗА ПК, отриманому після екстирпації ПК з приводу її раку, зроблено фронтальний зріз. Невідмитий від крові препарат з метою збереження природного кольору тканин фіксували за методом Кайзерлінга. Спочатку препарат занурювали на 5 діб у рідину Кайзерлінг-1, після чого також без промивання занурювали у рідину Кайзерлінг-2 на 2 доби (для відновлення кольору) (Богуславская Т.Б., 1959). Після цього препарат уважно вивчали, диференціювали елементи ЗА ПК (рисунок), а отримані дані зіставляли з відомостями літератури.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ
ВС — це бобовидне потовщення циркулярного м’язового шару дистального відділу ПК довжиною 2–3,5 см і товщиною 5–9 мм (Генри М.М., Свош М., 1988; Одарюк Т.С. и соавт., 2005). Він бере участь у підтриманні постійного внутрішнього тиску, що є важливим фактором у забезпеченні анальної континенції. Більшість авторів вважають ВС гомогенною структурою, однак є думка, що сполучнотканинно-м’язовий пучок, який включає гладкі та поперечносмугасті м’язи, ділить ВС на проксимальну та дистальну частини (Генри М.М., Свош М., 1988). Прийнято вважати, що поділ між ПК та ВС проходить на рівні зубчатої лінії. Зона тиску в АК виникає головним чином завдяки ВС. Він забезпечує до 80% тиску у цій ділянці (Bennett R.C., Duthie H.L., 1964). Внутрішньокишковий тиск у ділянці ВС у стані спокою вищий, ніж у верхній частині АК та ПК, а це, без сумніву, сприяє континенції (Генри М.М., Свош М., 1988). Однак розсічення ВС зумовлює лише незначні функціональні порушення, в основному втрату контролю за утриманням газів (Bennett R.C., Duthie H.L., 1964).
Зовнішня частина ЗА ПК розташована латеральніше подовжнього м’яза заднього проходу. Це м’язовий комплекс, який включає зовнішній сфінктер (ЗС) заднього проходу, лобково-прямокишковий м’яз (ЛПМ) та м’яз, що піднімає задній прохід. Ці м’язи складаються з поперечносмугастої тканини, що вкрай важливо для забезпечення свідомого контролю дефекації після операцій.
ЗС належить до м’язів діафрагми таза і має 3 частини: підшкірну, поверхневу та глибоку. Філогенетично ЗС виходить із задньої частини клоачного сфінктера (Генри М.М., Свош М., 1988).
Підшкірна частина ЗС — це багатопучкове м’язове кільце без виражених вентральних та дорсальних зв’язок, розташоване у перианальній клітковині на рівні анального краю. Межею між медіальною поверхнею підшкірної частини та дистальним краєм ВС є міжсфінктерна борозна. Пучки цієї частини ЗС на сагітальному розрізі розташовані віялоподібно та поділені дистальними волокнами поздовжнього м’яза заднього проходу. Його латеральні волокна відділені від дистального краю поверхневої частини ЗС поперековою фіброзною перегородкою, яка є латеральним відростком поздовжнього м’яза.
Поверхнева частина ЗС еліптично охоплює АК, починаючись від сухожильного центру промежини та прикріплюючись ззаду до куприка. Глибока частина ЗС складається із циркулярних волокон та у вигляді циліндра охоплює ВС. Її волокна у задньому напівколі фіксуються до куприка, а спереду зливаються з цибулинно-губчастим м’язом у чоловіків та зі стискачем піхви у жінок (Генри М.М., Свош М., 1988).
Дистально розташовані волокна поверхневої та глибокої частини ЗС переплітаються між собою та формують задньопрохідно-куприкове тіло (зв’язку) (corpus (lig.) anococcygeum), що виконує важливу функцію. Воно(а) разом з лобково-прямокишковим м’язом бере участь у формуванні аноректального кута, разом із системою ЗС та ВС забезпечує утримання кишкового вмісту.
ЛПМ бере початок від однієї лобкової кістки, петлею охоплює інфралеваторний відділ ПК ззаду, розташовуючись знизу та зовні від медіальних порцій леваторів, які вплітаються у поздовжній м’яз заднього проходу. Він розміщений поряд з проксимальною частиною глибокої порції ЗС та, замикаючи петлю, другою ніжкою фіксується до іншої лобкової кістки. При розсіченні кільця ЗС у зв’язку з лікуванням при НПК виявлено, що нетримання при цьому не виникало. Отже, для виконання утримання фекалій велике значення має ЛПМ, не травмований при оперативному втручанні. У разі його пошкодження невідворотно наставала інконтененція. ЛПМ відповідає за підтримання аноректального кута. В нормі він становить 60–150° (Генри М.М., Свош М., 1988).
ЛПМ, верхній край глибокої частини ЗС та ВС утворюють так зване аноректальне коло, яке є основним орієнтиром для визначення верхнього краю хірургічного АК. Анатомічний АК незначно коротший від хірургічного, а його верхньою межею є анально-прямокишкова лінія.
М’яз, що піднімає задній прохід, входить до складу діафрагми таза. Він включає зазначений вище ЛПМ, медіально розташований лобково-куприковий та латерально розташований клубово-куприковий м’язи.
ВИСНОВКИ
1. Знання особливостей хірургічної анатомії ЗА ПК і його фізіологічних особливостей є обов’язковим і дуже важливим для фахівців, які оперують хворих з приводу НПК, особливо зі складними НПК — екстрасфінктерними.
2. Під час планування цих оперативних втручань та розробки нових треба пам’ятати, що функція утримання кишкового вмісту значною мірою є результатом дії фізіологічних механізмів, що підтримують нормальний аноректальний кут. При пошкодженні ЛПМ виникає тяжке нетримання фекалій.
3. Сенсорні порушення чи пошкодження ВС або ЗС призводять лише до слабкої інконтененції. ВС підтримує замкнутий стан АК та, ймовірно, перешкоджає випадковому проходженню газів і рідких фекалій, відповідає за більш точне регулювання функції утримання кишкового вмісту. ЗС своїм скороченням забезпечує зберігання континенції навіть тоді, коли за допомогою інших механізмів важко утримувати значні маси рідких фекалій.
ЛІТЕРАТУРА
- Генри М.М., Свош М. (1988) Колопроктология и тазовое дно (Пер. с англ.). Медицина, Москва, 464 с.
- Гюльмамедов Ф.И., Шаламов В.И., Полунин Г.Е., Волков В.И. и др. (2001) Хирургическое лечение сложного чрезсфинктерного и экстрасфинктерного свищей прямой кишки. Клін. хірургія, 7: 46–48.
- Капитанов А.С., Нарциссов Т.В., Брежнев В.П. (1991) Лечение свищей прямой кишки. Клин. хирургия, 2: 35–38.
- Мамчич В.І., Пироговський В.Ю. (2001) Діагностика та лікування параректальних нориць при хронічному парапроктиті. В кн.: Зб. наук. праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика (Київ). Вип. 10, кн. 4., с. 753–760.
- Одарюк Т.С., Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А. (2005) Хирургия рака прямой кишки. Атлас. Дедалус, Москва, 256 с.
- Bennett R.C., Duthie H.L. (1964) The functional importance of the internal anal sphincter. Br. J. Surg., 51: 355–357.
Адреса для листування:
Лурін Ігор Анатолійович
01016, Київ, вул. Госпітальна, 18
Головний військовий клінічний госпіталь МО України, проктологічне відділення
