РИЗИК-АДАПТОВАНА СТРАТЕГІЯ ТЕРАПІЇ ХВОРИХ НА ХРОНІЧНУ ЛІМФОЦИТАРНУ ЛЕЙКЕМІЮ

ВСТУП

Достатньо широкий спектр таких лікувальних засобів, як пуринові аналоги, моноклональні антитіла, високодозова хіміотерапія і трансплантація стовбурових клітин периферичної крові для хворих на хронічну лімфоцитарну лейкемію (ХЛЛ) викликає необхідність визначення оптимальної терапевтичної тактики вже на етапі встановлення діагнозу. Кінцевою метою лікування хворих на ХЛЛ є вже не «стримуюча» тактика, спрямована на стабілізацію стану (СС) хворих, а досягнення повної ремісії на молекулярному рівні, підвищення безрецидивної та загальної виживаності.

Ряд питань щодо оптимального часу початку терапії, вибору тактики для кожного хворого залежно від клінічних, гематологічних, молекулярно-генетичних, цитогенетичних особливостей захворювання, визначення оптимального режиму консолідації до сьогодні залишаються невирішеними. Розробка стратегії ризик-адаптованої терапії для хворих на ХЛЛ залежно від особливостей перебігу захворювання, віку хворого, прогностичних критеріїв у кожного пацієнта набуває надзвичайної актуальності.

Дотепер найбільш поширеною прогностичною системою при ХЛЛ була система стадіювання за Rai та Binet, де виділяються групи низького, проміжного та високого ризику відповідно до стадії захворювання (Rai K.R. et al., 1975; Binet J.L. et al., 1981; Rai K.R., 1987). На цій підставі прогнозується загальна тривалість життя хворих на ХЛЛ. Так, пацієнти з ХЛЛ початкової стадії живуть в середньому 8–10 років, хворі проміжного ризику — в середньому 4–5 років, в той час як тривалість життя пацієнтів на розгорнутих стадіях становить не більше ніж 1–2 роки. Однак ця система не враховує таких особливостей захворювання, як вік, характер ураження кісткового мозку, морфологічні особливості лімфоцитів, їх проліферативну активність, особливості фенотипу патологічного клону, молекулярно-цитогенетичні характеристики, механізми розвитку цитопеній (інфільтрація кісткового мозку, гіперспленізм, аутоімунний феномен) — тобто не розглядає гетерогенність захворювання на кожній стадії.

На зміну класичній прогностичній системі стадіювання за Rai та Binet сьогодні прийшли прогностичні маркери, які визначаються на імунологічному, цитогенетичному та молекулярно-біологічному рівні.

Серед імунофенотипових маркерів найбільше прогностичне значення має високий рівень та/чи інтенсивність експресії антигену CD38 на поверхні клітин ХЛЛ. Залишається не зовсім визначеним показник кількості CD38-позитивних клітин, який свідчить про несприятливий перебіг захворювання. Отримані дані щодо несприятливого прогнозу у хворих з експресією CD38 на 7, 20 або 30% патологічних лімфоцитів. За даними C.C. Chang та співавторів (2003) медіана виживаності CD38+ (>30%) і CD38– хворих становила 51 та 103 міс відповідно (p<0,005). Подальший аналіз підтвердив, що експресія CD38 є вторинним прогностичним чинником, асоційованим з відсутністю мутацій у генах важких ланцюгів імуноглобулінів IgVH-генами, що відображає патогенез захворювання (Oscier D.G. et al., 2002; Boonstra J.G. et al., 2004). Повної відповідності між IgVH-статусом та експресією CD38 немає, у зв’язку з чим R.N. Damle та співавтори (1999) пропонують використовувати для прогнозу захворювання поєднання цих двох ознак: найгірший прогноз захворювання характерний для CD38+IgVH–, а найкращий — відповідно для CD38–IgVH+ хворих. Слід відзначити, що визначення кількості CD38–позитивних клітин має прогностичне значення лише при встановленні діагнозу ХЛЛ, в той час як з перебігом захворювання воно може змінюватись.

Експресія інших антигенів, які зазвичай використовуються при проведенні імунофенотипування В-ХЛЛ і експресуються у більшості випадків захворювання, має менше прогностичне значення, ніж антигену CD38.

Цитогенетичні аномалії виявляють у 50% хворих на ХЛЛ при застосуванні рутинної цитогенетики і у 80% при дослідженні за методом гібридизації in situ (FISH). Найчастіше виявляють делецію або транслокацію 13q14.3 — у 10–15% випадків при стандартному цитогенетичному дослідженні (Dierlamm J. et al., 1997) та приблизно у 60% хворих за допомогою гібридизації in situ (Dewald G.W. et al., 2003). Перебіг В-ХЛЛ за наявності делеції 13q14.3 відносно сприятливий, якщо вона є ізольованою аномалією (Sindelarova L. et al., 2005).

Інші виявлені генетичні аномалії (трисомія 12-ї хромосоми, делеції 11-ї, 17-ї хромосом) бувають при ХЛЛ значно рідше, однак також пов’язані з особливостями перебігу захворювання.

Трисомія 12-ї хромосоми виявлена у 10–15% хворих за даними цитогенетичного дослідження (Gozzetti A. et al., 2004) та у 25% — при проведенні гібридизації in situ (Dewald G.W. et al., 2003). Вона асоційована з атиповою морфологією лімфоїдних клітин, підвищеним вмістом пролімфоцитів, експресією антигену CD38, прогресією захворювання та короткою тривалістю життя (медіана виживаності — 5 років).

До несприятливих генетичних аномалій належать також делеції довгого плеча 11-ї хромосоми (11q21-25) та 17р, що призводить до інактивації відомого гена р53. Їх виявляють у 15–20 та 7–8% В-ХЛЛ відповідно (Glassman A.B., Hayes K.J., 2005) при дослідженні з використанням інтерфазного FISH-аналізу. Наявність делеції 11q22-23 корелює з вираженою лімфаденопатією, швидким прогресуванням та коротким терміном життя хворих, делеції 17р — також із більш агресивним перебігом захворювання, коротким терміном життя хворих і резистентністю до терапії флударабіном.

Молекулярно-генетичні ознаки. Найбільше прогностичне значення на сьогодні має визначення двох підгруп серед хворих на ХЛЛ на підставі наявності чи відсутності гіпермутацій в генах IgHV. Медіана виживаності хворих при відсутності гіпермутацій (підгрупа IgVH–) становила 8 років, в той час як при їх наявності (підгрупа IgVH+) — 25 років (Damle R.N. et al., 1999). Залишається нез’ясованим кількісне значення мутацій, які свідчать про несприятливий перебіг захворювання.

Процес мутації в генах IgVH відображає стадію, на якій відбувся блок диференціювання лейкемічних клітин хворих на ХЛЛ. У зв’язку з цим спектр мембранних та цитоплазматичних білків пухлинних клітин у хворих IgVH– та IgVH+ підгруп різний. Найбільш чітким маркером, який корелює з мутаціями IgVH-генів, є експресія протеїнкінази ZAP-70 (Chen L. et al., 2002). M. Crespo та співавтори (2003) стверджують, що у 32 пацієнтів, у яких принаймні 20% В-лімфоцитів були ZАР-70-позитивні, не було мутацій генів IgVH у пухлинних клітинах. Навпаки, з 24 ZАР-70-негативних хворих у 21 було виявлено мутації цих генів (p<0,001). Експресія ZАР-70 також корелює з тривалістю життя хворих, експресією антигену CD38 та генетичними аномаліями (Crespo M. et al., 2003; Durig J. et al., 2003). Окрім цього, у ZАР-70+ хворих виявлено високий рівень ЛДГ і тимідинкінази у сироватці крові (Heintel D. et al., 2003). Попередні дані свідчать про те, що рівень експресії ZАР-70 залишається стабільним протягом тривалого часу спостереження, що дає змогу вважати його надійним маркером, який дозволяє з високою ймовірністю провести розподіл IgVH– та IgVH+ варіантів В-ХЛЛ. Слід відзначити, що виявлення експресії ZАР-70 на патологічних лімфоцитах при В-ХЛЛ дотепер становить певні технічні труднощі. Таким чином, на сьогодні існує ціла низка прогностичних чинників при ХЛЛ, які відображають як загальні характеристики власне пацієнта, так і різнобічні характеристики пухлинних клітин, однак прогностична система досі не розроблена. ОБ’ЄКТ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ Проаналізовано прогностичне значення клініко-гематологічних, імунофенотипових та молекулярно-генетичних факторів, які впливали на ефективність лікування хворих на ХЛЛ з використанням алкілуючих препаратів або пуринових аналогів. 121 хворий отримав лікування з включенням хлорамбуцилу або курсів поліхіміотерапії на основі алкілуючих препаратів (СОР, СНОР) (1-ша група), 203 — з включенням флударабіну (монорежим або в комбінації з циклофосфамідом) (2-га група). Основні клініко-гематологічні характеристики хворих наведено в табл. 1. Таблиця 1 Основні клініко-гематологічні показники хворих на ХЛЛ, які отримали терапію алкілуючими препаратами чи пуриновими аналогами Показник Група 1-ша (n=121) 2-га (n=203) Вік, років (M±m) 61,79±0,86 57,6±8,3 Стать (чоловіків/жінок), абс. ч. 81/40 160/43 Лейкоцити, Г/л в середньому (M±m) ≤100 (кількість пацієнтів, абс. ч. (%)) &gt;100 (кількість пацієнтів, абс. ч. (%))

Таблиця 1
Основні клініко-гематологічні показники хворих на ХЛЛ, які отримали терапію алкілуючими препаратами чи пуриновими аналогами

РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Загальна ефективність (ЗЕ) лікування алкілуючими препаратами була низькою — лише у 20 (16,5%) хворих було досягнуто ремісії захворювання, переважно за рахунок часткової ремісії (ЧР) (17 хворих — 14,0% хворих 1-ї групи; 85% — хворих з позитивною відповіддю на лікування). Повної ремісії (ПР) було досягнуто у 3 хворих (2,48% всіх хворих 1-ї групи, 15% — хворих з позитивною відповіддю на лікування). У 16 (13,2%) пацієнтів, незважаючи на лікування, захворювання поступово прогресувало. У 85 (70,25%) хворих клінічний стан стабілізувався.

Результативність лікування хворих на ХЛЛ із застосуванням флударабіну була значно вищою, ніж при терапії алкілуючими препаратами (табл. 2). Максимальної ефективності лікування досягнуто при застосуванні комбінації флударабіну і циклофосфаміду.

Таблиця 2
Результати лікування хворих на ХЛЛ із застосуванням флударабіну

Пр — прогресування захворювання; *різниця між ЗЕ і частотою досягнутих ПР при лікуванні флударабіном і комбінацією флударабін + циклофосфамід статистично значущі при р<0,05. За результатами проведених нами досліджень встановлено, що клінічно значущими прогностичними маркерами у хворих на ХЛЛ, які отримували терапію алкілуючими агентами, були:
• стадія захворювання: висока ЗЕ при А(І–ІІ) стадії, низька ЗЕ — при В(ІІ) та С(ІІІ) та С(IV);
• вік хворих: висока ЗЕ у хворих молодше 50 років, проміжна — у хворих 50–60 років, низька ЗЕ у хворих старше 60 років;
• рівень гемоглобіну до початку терапії: висока ЗЕ у хворих з гемоглобіном вище 120 г/л, проміжна — 100–120 г/л, низька ЗЕ — нижче 100 г/л; • лейкоцитоз до початку терапії: висока ЗЕ у хворих з лейкоцитозом нижче 20 Г/л, низька — вище 20 Г/л;
• рівень тромбоцитів до початку терапії: висока ЗЕ у хворих з кількістю тромбоцитів більше 150 Г/л, проміжна — 100–150 Г/л, низька —менше 100 Г/л;
• експресія антигену CD38: висока ЗЕ у хворих з кількістю CD38-позитивних клітин менше 30%, низька — при кількості CD38-позитивних клітин більше 30%;
• фенотип лімфоїдних клітин: висока ЗЕ у хворих з класичним фенотипом і низька ЗЕ — з атиповим фенотипом (зниження експресії СD5- і CD23-антигенів, підвищення кількості CD22-позитивних клітин та щільності експресії антигену CD22);
• гіпермутації у генах важких ланцюгів імуноглобулінів (висока ЗЕ у хворих з мутованими генами, низька — з немутованими). Клініко-лабораторні чинники прогнозу ефективності лікування при монотерапії флударабіном:
• наявність попереднього лікування (терапія виявилася більш ефективною для первинних хворих);
• експресія антигену CD38: висока ЗЕ у хворих з кількістю CD38-позитивних клітин менше 30% і низька — при кількості CD38-позитивних клітин більше 30%;
• фенотип лімфоїдних клітин: висока ЗЕ у хворих з класичним фенотипом і низька ЗЕ у хворих з атиповим фенотипом (зниження експресії СD5- і CD23-антигенів, підвищення кількості CD22-позитивних клітин та щільності експресії антигену CD22);
• адекватна кількість курсів лікування: ефективність лікування підвищувалась із збільшенням кількості курсів лікування флударабіном (від 3 до 6) за рахунок досягнення ЧР;
• гіпермутації у генах важких ланцюгів імуноглобулінів (висока ЗЕ у хворих з мутованими генами, низька — з немутованими). Клініко-лабораторні чинники прогнозу ефективності лікування В-ХЛЛ комбінацією флударабін + циклофосфамід:
• стадія захворювання: вища ЗЕ при А(І), А(ІІ) та В(ІІ) та гірша — при С(ІІІ) та С(IV) стадіях;
• початковий лейкоцитоз: вища ЗЕ при лейкоцитозі нижче 100 Г/л та гірша — при лейкоцитозі вище 100 Г/л;
• наявність попереднього лікування: терапія виявилася більш ефективною для первинних хворих);
• експресія антигену CD38: висока ЗЕ у хворих з кількістю CD38-позитивних клітин менше 30% і низька — при кількості CD38-позитивних клітин більше 30%;
• фенотип лімфоїдних клітин: висока ЗЕ у хворих з класичним фенотипом і низька ЗЕ у хворих з атиповим фенотипом (зниження експресії СD5- і CD23-антигенів, підвищення кількості CD22-позитивних клітин та щільності експресії антигену CD22);
• адекватна кількість курсів лікування: при збільшенні кількості курсів терапії від 3 до 6 підвищується частота досягнення ПР, але не ЗЕ. • гіпермутації у генах важких ланцюгів імуноглобулінів (висока ЗЕ у хворих з мутованими генами, низька — з немутованими). Результати порівняння факторів прогнозу при різних видах терапії свідчать, що терапія пуриновими аналогами менше залежить від початкових показників периферичної крові та віку хворих, ніж терапія алкілуючими препаратами (табл. 3).

Таблиця 3
Порівняльна характеристика факторів несприятливого прогнозу перебігу В-ХЛЛ при застосуванні різних видів терапії

Крім того, її ефективність висока при В(ІІ) стадії захворювання, її можна підвищити, збільшуючи кількість курсів терапії. Таким чином, основними несприятливими прогностичними маркерами при встановленні діагнозу В-ХЛЛ є:

• більш пізня стадія захворювання (С(IV) за Rai, Binet);

• гіперлейкоцитоз (вище 100 Г/л);

• попереднє лікування (при лікуванні пуриновими аналогами);

• експресія CD38 більше ніж на 30% лімфоцитів;

• атиповий фенотип патологічних лімфоцитів;

• відсутність гіпермутацій у генах важких ланцюгів імуноглобулінів.

На підставі отриманих даних пропонуємо проводити стратифікацію хворих з урахуванням факторів ризику несприятливого перебігу захворювання на 3 групи:

• група низького ризику — без наявності факторів несприятливого перебігу;

• група середнього ризику — при наявності 1 або 2 факторів ризику;

• група високого ризику — при наявності понад 3 факторів ризику.

Запропонований підхід був апробований нами на групі з 140 хворих на В-ХЛЛ, які отримували терапію флударабіном та у яких діагноз захворювання був підтверджений даними імунофенотипування. Це дало змогу оцінити прогностичне значення запропонованої стратифікації. У 13 (9,3%) хворих не виявлено жодного з вищезазначених факторів ризику. У 50 (35,7%) хворих був 1 фактор ризику — переважно (37 хворих) — наявність попереднього лікування, а також гіперлейкоцитоз (1 хворий), гіперекспресія антигену CD38 (5 хворих) та атиповий фенотип лімфоїдних клітин (7 хворих). Ще у 47 (33,6%) хворих зареєстровано 2 фактори ризику, у 20 (14,3%) — 3 та у 10 (7,1%) — 4 або 5. Такий розподіл хворих дійсно визначав їх відповідь на лікування: якщо ЗЕ у хворих без жодного фактора ризику становила 92,3%, переважно за рахунок ПР (76,9%), то у хворих з >3 факторами ризику ЗЕ становила лише 56,7%, а ПР — 20% (табл. 4). ЗЕ лікування у хворих з 1 та 2 факторами ризику була подібною (90 та 85,1% відповідно), як і частота досягнення ПР (52 та 44,7% відповідно), що виправдовує об’єднання хворих з 1–2 факторами ризику в одну прогностичну групу. Виявлені розбіжності були високодостовірні: χ2=28,32; р=0,00084.

Таблиця 4
Ефективність терапії флударабіном хворих на В-ХЛЛ залежно від кількості факторів ризику неспрятливого перебігу захворювання

На підставі стратифікації хворих на групи ризику можна проводити планування диференційованої терапії вже на етапах встановлення діагнозу.

Пропонуємо один із можливих алгоритмів лікування хворих на ХЛЛ залежно від груп ризику (схема):

ХЛЛ

Група низького ризику

Група середнього ризику

Група високого ризику

• Хлорамбуцил, циклофосфамід

• Флударабін

• Флударабін

• Флударабін + циклофосфамід

• Флударабін + циклофосфамід

• Алемтузумаб

• Флударабін + алемтузумаб

• Флударабін + циклофосфамід + алемтузумаб

• Флударабін + циклофосфамід +

ритуксимаб

Хворим без наявності факторів несприятливого прогнозу можна призначати традиційну терапію з використанням алкілуючих препаратів або флударабіну в монорежимі. Хворим групи середнього ризику як терапію першої лінії показано застосування пуринових аналогів у монорежимі чи в поєднанні з іншими цитостатиками. Хворим з групи високого ризику при збереженому соматичному статусі показана інтенсивна комбінована терапія: комбінація флударабіну з іншими цитостатиками, моноклональні антитіла, комбінація флударабіну з іншими цитостатиками та моноклональними антитілами. Питання про переваги того чи іншого режиму потребує підтвердження в рамках багатоцентрових досліджень.

ВИСНОВКИ

Впровадження в практику діяльності гематологічних клінік нових надійних прогностичних маркерів дозволить виділяти групи ризику хворих на ХЛЛ. Планування терапії на підставі визначення не тільки стадії захворювання, а й комплексу прогностичних маркерів є реалією сьогодення, яка має стати стандартом при встановленні діагнозу ХЛЛ. Диференційована терапія хворих на ХЛЛ з урахуванням факторів несприятливого прогнозу і на підставі виокремлення груп ризику — ризик-адаптована терапія — спрямована на підвищення ефективності лікування цих пацієнтів.

Запропонований підхід до стратифікації хворих на групи ризику підтверджено при аналізі ефективності лікування пацієнтів на ХЛЛ з використанням флударабіну. Максимальну ефективність лікування відзначали у пацієнтів без факторів несприятливого прогнозу (92,3%) і лише у 56,7% пацієнтів з наявністю понад 3 факторів отримано позитивний результат лікування.

ЛІТЕРАТУРА

• Binet J.L., Auquier A., Dighiero G., Chastang C., Piguet H., Goasguen J., Vaugier G., Potron G., Colona P., Oberling F., Thomas M., Tchernia G., Jacquillat C., Boivin P., Lesty C., Duault M.T., Monconduit M., Belabbes S., Gremy F. (1981) A new prognostic classification of chronic lymphocytic leukemia derived from a multivariate survival analysis. Cancer, 48(1): 198–206.
• Boonstra J.G., von’t Veer M.B., Gratama J.W. (2004) The use of CD38 expression by monoclonal B lymphocytes as a prognostic factor in B-cell chronic lymphocytic leukemia. J. Biol. Regul. Homeost. Agents, 18(3–4): 340–346.
• Chang C.C., Liu C.Z., Cleveland R.P. (2003) Relative importance of CD38 expression over myeloid-associated markers expression in predicting the clinical course of B-CLL patients. Leuk. Lymphoma, 44(6): 977–982.
• Chen L., Widhopf G., Huynh L., Rassenti L., Rai K.R., Weiss A., Kipps T.J. (2002) Expression of ZAP-70 is associated with increased B-cell receptor signaling in chronic lymphocytic leukemia. Blood, 100(13): 4609–4614.
• Crespo M., Bosch F., Villamor N., Bellosillo B., Colomer D., Rozman M., Marce S., Lopez-Guillermo A., Campo E., Montserrat E. (2003) ZAP-70 expression as a surrogate for immunoglobulin-variable-region mutations in chronic lymphocytic leukemia. N. Engl. J. Med., 348(18): 1764–1775.
• Damle R.N., Wasil T., Fais F., Ghiotto F., Valetto A., Allen S.L., Buchbinder A., Budman D., Dittmar K., Kolitz J., Lichtman S.M., Schulman P., Vinciguerra V.P., Rai K.R., Ferrarini M., Chiorazzi N. (1999) Ig V gene mutation status and CD38 expression as novel prognostic indicators in chronic lymphocytic leukemia. Blood, 94(6): 1840–1847.
• Dewald G.W., Brockman S.R., Paternoster S.F., Bone N.D., O’Fallon J.R., Allmer C., James C.D., Jelinek D.F., Tschumper R.C., Hanson C.A., Pruthi R.K., Witzig T.E., Call T.G., Kay N.E. (2003) Chromosome anomalies detected by interphase fluorescence in situ hybridization: correlation with significant biological features of B-cell chronic lymphocytic leukaemia. Br. J. Haematol., 121(2): 287–295.
• Dierlamm J., Michaux L., Criel A., Wlodarska I., Van den Berghe H., Hossfeld D.K. (1997) Genetic abnormalities in chronic lymphocytic leukemia and their clinical and prognostic implications. Cancer Genet. Cytogenet., 94(1): 27–35.
• Durig J., Nuckel H., Cremer M., Fuhrer A., Halfmeyer K., Fandrey J., Moroy T., Klein-Hitpass L., Duhrsen U. (2003) ZAP-70 expression is a prognostic factor in chronic lymphocytic leukemia. Leukemia, 17(12): 2426–2437.
• Glassman A.B., Hayes K.J. (2005) The value of fluorescence in situ hybridization in the diagnosis and prognosis of chronic lymphocytic leukemia.Cancer Genet. Cytogenet., 158(1): 88–91.
• Gozzetti A., Marotta G., Lenoci M., Crupi R., Tozzuoli D., Calabrese S., Forconi F., Fabbri A., Lauria F. (2004) Trisomy 12 and t(14;22)(q32;q11) in a patient with B-cell chronic lymphocytic leukemia. Hematology, 9(5–6): 405–407.
• Heintel D., Kroemer E., Schwarzinger I. et al. (2003) Association of ZAP-70 mRNA expression levels with other prognostic factors in chronic lymphocytic leukemia. Hematology J., 4: 138.
• Oscier D.G., Gardiner A.C., Mould S.J., Glide S., Davis Z.A., Ibbotson R.E., Corcoran M.M., Chapman R.M., Thomas P.W., Copplestone J.A., Orchard J.A., Hamblin T.J. (2002) Multivariate analysis of prognostic factors in CLL: clinical stage, IGVH gene mutational status, and loss or mutation of the p53 gene are independent prognostic factors. Blood, 100(4): 1177–1184.
• Rai K.R. (1987) A critical analysis of staging in CLL. In: R.P. Gale, K. Rai (Eds.) Chronic Lymphocytic Leukemia: Recent Progress and Future Directions. Alan R. Liss, Inc., New York,
  pp. 253–264.
• Rai K.R., Sawitsky A., Cronkite E.P., Chanana A.D., Levy R.N., Pasternack B.S. (1975) Clinical staging of chronic lymphocytic leukemia. Blood, 46(2): 219–234.
• Sindelarova L., Michalova K., Zemanova Z., Ransdorfova S., Brezinova J., Pekova S., Schwarz J., Karban J., Cmunt E. (2005) Incidence of chromosomal anomalies detected with FISH and their clinical correlations in B-chronic lymphocytic leukemia. Cancer Genet. Cytogenet., 160(1): 27–34.

Адрес для переписки:

Крячок Ирина Анатольевна

04050, Киев, ул. Мельникова, 53

Научный центр радиационной медицины

АМН Украины