Введение
Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, 30–97% больных шизофренией имеют дефицит осознания собственной болезни (World Health Organization, 2001). Отношение пациента к болезни является одним из значимых факторов как в терапевтическом процессе, так и в проведении реабилитационных мероприятий. Именно этот компонент личностной структуры влияет на формирование комплаентности и общей приверженности терапии, что находит отображение в качестве и глубине ремиссий, а также общей социально-бытовой адаптации больного. Помимо этого, адекватность восприятия пациентом своей болезни является важным прогностическим маркером в оценке актуального психического состояния (Иржевская В.П., 2011).
Л.И. Вассерманом и соавторами (2005) выявлены три фактора, влияющих на формирование осознания болезни и отношения к ней:
1) преморбидные особенности личности;
2) природа самого заболевания;
3) социально-психологические факторы.
Таким образом, оказываются затронутыми все слои личностного реагирования: индивидуально-типологический, нозогенный и микросоциальный (Вассерман Л.И., 2005).
Актуальность изучения особенностей отношения к болезни пациентов с тяжелой психической патологией, в частности с шизофренией, обусловлена как необходимостью всеобъемлющего изучения внутреннего мира психотической личности, так и поиском оптимальных путей не только оказания медикаментозной поддержки, но и раскрытия реабилитационного потенциала через понимание индивидуально-типологических реакций. Наличие соматического заболевания, не являющееся редкостью для пациентов с шизофренией, может оказывать существенное влияние как на клиническую картину, так и на форму отношения пациента к лечебному процессу в целом (Chwastiak L.A. et al., 2006).
Объект и методы исследования
С целью исследования распространенности типов отношения к болезни (ТОБ) при отягощении параноидной шизофрении соматической патологией в виде гипертонической болезни (ГБ) было отобрано 162 пациентки (все женщины), 91 из которых страдала параноидной шизофренией с сопутствующей ГБ, а у 71 диагностировали параноидную шизофрению без выраженного соматического отягощения.
Однако из числа отобранных для исследования пациенток досрочно выбыли или отказались от его проведения 33 человека. Участницами исследования стали 129 женщин с диагностированной шизофренией параноидной формы.
Критериями включения в исследование были: верифицированный диагноз параноидной шизофрении; верифицированный диагноз ГБ II стадии; адекватный уровень комплаентности.
Критерии исключения: ГБ I или III стадии; инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе; печеночная, почечная или сердечная недостаточность; документально подтвержденный диагноз зависимости от алкоголя или других психоактивных веществ.
Основой исследования было использование методики ТОБОЛ (Тип Отношения к БОЛезни), построенной в форме опросника. Она была создана в лаборатории клинической психологии Санкт- Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева в 1987 г. как тестовая методика, направленная на диагностику ТОБ (Вассерман Л.И., 2005). Теоретико-методологической основой выделения ТОБ является типология отношений к болезни, предложенная А.Е. Личко и Н.Я. Ивановым на базе теории отношений В.Н. Мясищева (Мясищев В.Н., 1960; Личко А.Е., Иванов Н.Я., 1980).
Исследование проходило во время пребывания пациентов в стационаре по минованию психотического эпизода на этапе формирования ремиссии.
Результаты и их обсуждение
Таким образом, удалось установить преимущественный ТОБ у 129 участниц обеих групп. Из них к основной группе отнесены 72, а к группе сравнения — 57, то есть 55,8 и 44,2% лиц соответственно. Процесс формирования исследуемых групп отображен на рис. 1.
114 из 129 пациенток имели непрерывный тип течения (65 и 49 — в основной группе и группе сравнения соответственно), эпизодический со стабильным дефектом — 6 (по 3 человека в каждой группе), эпизодический с нарастающим дефектом — 9 (4 и 5 пациентов соответственно).
Средний возраст пациентов основной группы составил 50,54 года, группы сравнения — 46,21 года. Средняя длительность течения параноидной шизофрении в основной группе составила 17,28 года, в группе сравнения — 13,33 года. В среднем период течения ГБ у пациенток основной группы на момент исследования составил 7,13 года.
Распространенность психопатологических синдромов в клинической картине заболевания у пациентов обеих групп отображена в табл. 1.
Синдром |
Параноидная шизофрения, осложненная ГБ (n=72) | Параноидная шизофрения (n=57) | ||
|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | |
| Параноидный | 37 | 51,4 | 18 | 31,6 |
| Галлюцинаторный | 1 | 1,4 | 3 | 5,3 |
| Галлюцинаторно-параноидный | 20 | 27,8 | 29 | 50,9 |
| Психопатоподобный | 2 | 2,8 | 4 | 7,0 |
| Депрессивно-параноидный | 3 | 4,2 | 1 | 1,7 |
| Маниоформно-параноидный | 5 | 6,9 | 0 | – |
| Астеноапатический | 4 | 5,5 | 2 | 3,5 |
Случаи с диффузным (в диагностическую зону попадает >3 шкал- ТОБ) и смешанным (в диагностическую зону попадает ≤3 шкал ТОБ) ТОБ были переопределены в пользу доминирующего ТОБ, набравшего максимальное количество баллов.
По результатам проведения ТОБОЛ также можно оценить преобладающий вид внутренней картины болезни сообразно группированию ТОБ (табл. 2, 3): нормонозогностический (с условно адекватной оценкой болезненного состояния), к которому относят гармонический тип; гипонозогностический (с явлениями недооценки болезни) — эргопатический, анозогнозический типы; гипернозогностический (с преобладанием переоценки степени тяжести заболевания) — тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхолический, апатический, сенситивный, эгоцентрический, паранойяльный, дисфорический типы.
| ТОБ | Параноидная шизофрения, осложненная ГБ (n=72) | Параноидная шизофрения (n=57) | ||
|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | |
| Гармоничный | 0 | – | 0 | – |
| Эргопатический | 0 | – | 0 | – |
| Анозогнозический | 13 | 18,1 | 17 | 29,8 |
| Тревожный | 6 | 8,3 | 4 | 7,1 |
| Ипохондрический | 17 | 23,6 | 4 | 7,1 |
| Неврастенический | 0 | – | 0 | – |
| Меланхолический | 3 | 4,2 | 1 | 1,7 |
| Апатический | 15 | 20,8 | 12 | 21,0 |
| Сенситивный | 4 | 5,5 | 3 | 5,3 |
| Эгоцентрический | 2 | 2,8 | 1 | 1,7 |
| Паранойяльный | 11 | 15,3 | 13 | 22,8 |
| Дисфорический | 1 | 1,4 | 2 | 3,5 |
| Вид внутренней картины болезни | Параноидная шизофрения, осложненная ГБ (n=72) | Параноидная шизофрения (n=57) | ||
|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | |
| Нормонозогностический | 0 | – | 0 | – |
| Гипонозогностический | 13 | 18,1 | 17 | 29,8 |
| Гипернозогностический | 59 | 81,9 | 40 | 70,2 |
В соответствии с полученными данными установлено превосходство ипохондрического над иными ТОБ в основной группе, а также в сравнении с ТОБ пациентов группы сравнения (рис. 2). Лица с данным ТОБ отличались крайней вовлеченностью в переживание своей болезни, в особенности их интересовали данные инструментальных и лабораторных исследований, они многократно обращались к медицинскому персоналу и врачам с просьбами об измерении артериального давления, просили назначать им повторные обследования. Лица с ипохондрическим ТОБ группы сравнения также выражали озабоченность своим соматическим состоянием, заостряли свое внимание на телесных феноменах, однако сферой их интересов преимущественно являлись ощущения в сфере органов пищеварения, что в ряде случаев давало основание предполагать доминирование параноидного начала над ипохондрическим. Это может свидетельствовать о значительной индукционной роли реального соматического расстройства в генезе психопатологической симптоматики. Также в данной группе больных отмечено тотальное преобладание охваченности соматическим расстройством над почти полным игнорированием своего психического состояния, вплоть до пренебрежения им.
Достаточно прогнозируемым выглядело отсутствие гармоничного, эргопатического и неврастенического ТОБ с учетом формирующей роли расстройства психотического регистра.
Таким образом, следует констатировать, что отношение к болезни у пациентов с параноидной шизофренией может искажаться наличием сопутствующей ГБ, что находит отображение в представленности различных ТОБ. Так, для параноидной шизофрении без соматического отягощения преобладающими являются анозогнозический (29,8%), паранойяльный (22,8%) и апатический (21,0%) типы. В то время как при наличии коморбидной ГБ наряду с высокой долей вышеуказанных ТОБ отмечено превалирование ипохондрического типа.
Данную особенность можно воспринимать в контексте влияния соматического заболевания на течение жизни пациента, в частности периодические подъемы артериального давления и связанное с ними наступление физического дискомфорта, могут провоцировать усиление тревоги и стимуляцию внимания на собственном соматическом состоянии, что, в свою очередь, провоцирует развитие ипохондрических тенденций. Стоит отметить, что ипохондрический тип реагирования на болезнь, несмотря на его значительную представленность в основной группе, не демонстрирует подавляющего преимущества над остальными ТОБ. Это можно объяснить преморбидными особенностями личности пациентов, а именно: сенситивностью, тревожностью, склонностью к соматизации и уходу от осознания своих психопатологических переживаний. Кроме того, переживания своего соматического недуга зачастую «сцепляются» со смутным осознанием больными собственного психического неблагополучия, образуя нерасчленимую нозологическую субстанцию в восприятии пациента. Сопоставимая с группой сравнения представленность в основной группе анозогнозического (18,1 и 29,8% соответственно), паранойяльного (15,3 и 22,8% соответственно) и апатического (20,8 и 21% соответственно) ТОБ свидетельствует о характерных для клинической картины параноидной шизофрении явлениях: наличии выраженной или резидуальной бредовой симптоматики, дефицитарных явлениях в эмоционально-волевой сфере, а также значительном снижении осознания болезни, выражающейся в снижении критичности. Тем не менее, представленность ипохондрического ТОБ свидетельствует о существенной роли, помимо преморбидных особенностей личности, и соматического расстройства (ГБ), принимающего участие в формировании переживаний больного.
Выводы
Установлено, что соматизация оказывает влияние на особенности формирования отношения к болезни, усиливая гипертонозогнозические тенденции. Коморбидность параноидной шизофрении и ГБ, помимо особенностей клинического течения и когнитивного дефицита, формирует специфические патофеномены, касающиеся осознания болезни и «бытия в болезни», что может оказывать влияние как на приверженность пациента лечению, так и на разработку терапевтической стратегии в отношении данной группы пользователей психиатрической помощи.
Список использованной литературы
- Вассерман Л.И., Иовлев Б.В., Карпова Э.Б., Вукс А.Я. (2005) Психологическая диагностика отношения к болезни. Методическое пособие, Санкт-Петербург, 33 с.
- Иржевская В.П. (2011) Нарушения осознания психической болезни при шизофрении. Автореф. дис. … канд. психол. наук. Москва, 28 с.
- Личко А.Е., Иванов Н.Я. (1980) Методика определения типа отношения к болезни. Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 8: 1527–1530;
- Мясищев В.Н. (1960) Личность и неврозы. Ленинград, 426 с.
- Chwastiak L.A., Rosenheck R.A., McEvoy J.P. et al. (2006) Interrelationships of psychiatric symptom severity, medical comorbidity, and functioning in schizophrenia. Psychiatr. Serv., 57(8): 1102–1109.
- World Health Organization (2001) The World health report Mental health: new understanding, new hope (http://www.who.int/whr/2001/en/whr01_en.pdf).
Резюме. У статті розглянуто особливості формування ставлення до хвороби у пацієнтів із параноїдною шизофренією, поєднаною з гіпертонічною хворобою. Виявлена значна частота іпохондричного типу поряд з апатичним, анозогнозичним та паранояльним. Встановлено, що >80% пацієнтів із цим нозологічним поєднанням мають гіпернозогностичний тип внутрішньої картини хвороби.
Ключові слова: шизофренія, гіпертонічна хвороба, коморбідність, тип ставлення до хвороби.
Summary. The article describes the features of formation of attitude to the disease in patients with paranoid schizophrenia, combined with hypertension. Considerable representation hypochondriacal type along apathetic, anosognosic and paranoid. More than 80% of patients with this nosological combination have hypernosognosic type of internal picture of the disease.
Key words: schizophrenia, hypertension, comorbidity, attitudes toward illness.
Адрес для переписки:
Харчук Евгений Валерьевич
04080, Киев, ул. Фрунзе, 103
Украинский НИИ социальной и судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины
