Высокая частота расстройств менструальной функции, которые в структуре гинекологической патологии составляют 60–70%, обусловливает
актуальность диагностики нарушений менструального цикла. Нарушение овариального цикла часто является причиной бесплодия, которое в настоящее время стало острейшей проблемой для всех стран. По данным ВОЗ, количество бесплодных супружеских пар ежегодно увеличивается на 10 млн. Частота бесплодия супружеских пар с каждым годом растет, негативно влияет на генофонд Украины. В структуре причин бесплодия в Украине нарушения овариального цикла составляют 35,8%, что свидетельствует об актуальности поиска методов диагностики этой патологии (Чайка В.К. и соавт., 2004).
К нарушениям овариального цикла относятся синдром поликистоза яичников (СПКЯ), синдром истощения яичников (СИЯ), отсутствие доминантного фолликула, синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула (LUF-синдром), недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) менструального цикла, мультифолликулярные яичники, синдром гиперстимуляции яичников. Наиболее распространенной патологией являются СПКЯ и СИЯ.
СПКЯ — это патология структуры и функции яичников, основными проявлениями которой являются хроническая ановуляция и гиперандрогения. Частота СПКЯ составляет около 30% среди пациенток гинекологов-эндокринологов, а в структуре эндокринного бесплодия достигает 75%. СИЯ характеризуется вторичной аменореей с вегетативно-сосудистыми нарушениями у женщин в среднем в возрасте до 38 лет с ранее нормальной менструальной и генеративной функцией. Частота СИЯ в популяции составляет 1,5%, а в структуре вторичной аменореи — до 10% (Жмакин К.Н., 1980; Манухин И.Б. и соавт., 2003).
В диагностике нарушений овариального цикла значительную роль играет ультразвуковое исследование (УЗИ) с допплерометрическим картированием.
Для оценки морфофункционального состояния яичников УЗИ начинают с определения их величины. В репродуктивный период размеры яичников варьируют в зависимости от фазы менструального цикла, однако максимальная длина в норме не превышает 40 мм, ширина — 30 мм, толщина — 25 мм. При этом объем составляет не более 9–10 см3. Допустимая разница между объемами правого и левого яичников достигает в среднем 9–9,5% (Йен С.С.К., Джаффе Р.Б., 1998).
Эхографическое сканирование яичников позволяет наиболее точно и неинвазивно оценить динамику развития фолликулярного аппарата, определить момент овуляции, стадии формирования желтого тела.
Так, в раннюю фолликулярную фазу (3–5-й день менструального цикла) при трансвагинальном УЗИ визуализируется в среднем 5 фолликулов диаметром от 2 до 5 мм. Рост фолликулов до такого размера мало зависит от уровня гонадотропных гормонов, в связи с чем данная эхографическая картина в норме отмечается на протяжении всего менструального цикла у пациенток, принимающих гормональные контрацептивы. С 5-го дня цикла активный рост фолликулов происходит под влиянием гонадотропинов. С этого же времени развивается доминантный фолликул. Однако его достоверное определение при УЗИ возможно не ранее 8–12-го дня цикла, когда диаметр фолликула достигает 14 мм и более. Как правило, к периоду овуляции, увеличиваясь на 2–3 мм в день, размер доминантного фолликула составляет 18–24 мм (Митьков В.В., Медведев М.В., 1997).
Появление совокупности вышеперечисленных признаков связывают с выбросом лютеинизирующего гормона (ЛГ), что свидетельствует о возможности наступления овуляции. Вместе с тем наличие данных эхографических признаков не позволяет точно предсказать время овуляции, а лишь свидетельствует о ее приближении и вероятном наступлении в течение 24 ч.
Ультразвуковая картина произошедшей овуляции достаточно четко определяется по наличию свободной жидкости в позадиматочном пространстве. Одновременно отмечается исчезновение доминантного фолликула и визуализация на его месте геморрагического тела в виде гетерогенного образования с нечетким, неровным контуром, из которого в последующем формируется желтое тело. Эхографическая картина желтого тела отличается большим разнообразием: от анэхогенного до гиперэхогенного, нередко с причудливой формой содержимого. Всевозможные варианты изображений отражают многочисленные процессы, происходящие в желтом теле, такие как кровотечение, образование кровяного сгустка, ретракцию и реабсорбцию жидкой части крови. В связи с этим нередко желтое тело имитирует эктопическую беременность, опухоли яичников и другую патологию (Митьков В.В., Медведев М.В., 1997; Назаренко Т.А. и соавт., 2000). На сегодняшний день цветное допплеровское картирование облегчает визуализацию желтого тела по наличию яркого цветового ореола вокруг образования.
В целом ультразвуковая эхография позволяет в динамике оценить морфологические изменения овулирующего яичника. Однако для полноценного анализа его функционального состояния необходимо исследование яичникового кровотока с помощью цветовой и импульсной допплерографии, так как адекватный уровень артериальной перфузии обеспечивает необходимые условия для роста, созревания фолликула и адекватного синтеза половых гормонов.
Изменения, происходящие в овулирующем яичнике, прямо коррелируют с динамикой внутрияичникового кровотока в течение всех фаз менструального цикла.
В норме перифолликулярный кровоток начи-
нает регистрироваться в фолликулах диаметром более 10 мм с 8–10-го дня 28-дневного менструального цикла. Динамика изменений допплерометрических показателей в данных сосудах может служить критерием для оценки роста, созревания фолликула и его овуляции. К примеру, пульсационный индекс (ПИ) и индекс резистентности (ИР) перифолликулярных артерий овулирующего яичника постепенно снижаются с 1,59 и 0,55 в фазу ранней пролиферации до 1,18 и 0,48 в преовуляторный период. При этом максимальная скорость кровотока (МСК) значительно возрастает приблизительно за 29 ч до разрыва фолликула с 13–14 см/с до 20–25 см/с. Выраженные изменения перифолликулярного кровотока связаны с пиком ЛГ и свидетельствуют о зрелости фолликула и приближении овуляции.
Далее, в течение 4–5 дней после овуляции (период расцвета желтого тела), высокая МСК и самый низкий ИР (0,44) сохраняются. Однако к концу менструального цикла сосудистая резистентность внутригонадного кровотока постепенно возрастает и возвращается к уровню ранней пролиферативной фазы. Об этом свидетельствует повышение ИР в среднем до 0,50.
В сосудах пассивного яичника происходят прямо противоположные изменения. На фоне постоянно высоких индексов сосудистого сопротивления (ИР = 0,57–0,58) МСК постепенно снижается с 11,3 см/с в позднюю пролиферативную фазу до 6,3 см/с в первые дни после овуляции (Зыкин Б.И., Медведев М.В., 2000; Федорова Е.В., Липман А.Д., 2003; Подзолкова Н.М., Глазкова О.Л., 2004).
Следует отметить, что в последние годы с развитием методов вспомогательных репродуктивных технологий исследователями предпринята попытка оценить функциональную зрелость фолликула перед введением разрешающей дозы хорионического гонадотропина (ХГ) у пациенток с бесплодием, исходя из гемодинамических показателей перифолликулярного кровотока. Так, несмотря на установленную прямую корреляцию между размером фолликула и МСК, не выявлено взаимосвязи между скоростью перифолликулярного кровотока и частотой наступления беременности. Также не подтвердилось прогностическое значение показателей перифолликулярной гемодинамики для оценки зрелости яйцеклетки. Однако для определения времени введения разрешающей дозы ХГ исследователи предложили использовать индекс перифолликулярной васкуляризации (общее число фолликулов/число фолликулов с перифолликулярным кровотоком), который коррелировал с количеством аспирированных яйцеклеток (Федорова Е.В., Липман А.Д., 2003).
Вместе с тем доказана прямая зависимость максимальной скорости перифолликулярного кровотока как косвенного показателя степени зрелости яйцеклетки с частотой успешного развития беременности. МСК более 10 см/с достоверно увеличивала качество полученных эмбрионов и их имплантацию. Во многочисленных исследованиях также подтверждены высокое качество и хорошая способность к оплодотворению яйцеклеток, полученных из обильно васкуляризированных фолликулов.
Таким образом, допплерометрическое исследование перифолликулярного кровотока позволяет оценить качество созревающих яйцеклеток, провести их селекцию и оптимизировать время введения разрешающей дозы ХГ, что в свою очередь достоверно повышает частоту наступления беременности (Зыкин Б.И., Медведев М.В., 2000; Подзолкова Н.М., Глазкова О.Л., 2004).
Нарушения овариального цикла, характеризующиеся отсутствием доминантного фолликула, диагностируются при проведении динамического УЗИ в течение первой фазы менструального цикла. На эхограммах в структуре яичников, как правило, визуализируются преантральные фолликулы диаметром не более 5 мм. В ходе обследования размеры фолликулов не изменяются или увеличиваются незначительно, до 8–10 мм в диаметре. Однако при этом отсутствует доминантный фолликул. При допплерометрическом исследовании не отмечают гемодинамических изменений интраовариального кровотока, характерных для нормального менструального цикла. Данная ультразвуковая картина свойственна в случае гипогонадотропной аменореи, СПКЯ, ановуляции по типу атрезии фолликулов и других патологических состояний, а также гормональной контрацепции (Митьков В.В., Медведев М.В., 1997).
LUF-синдром. Факт персистенции доминантного фолликула устанавливается на основании данных динамического УЗИ в течение периовуляторного периода менструального цикла. Данный синдром характеризуется прогрессивным ростом доминантного фолликула до состояния преовуляторного с дальнейшим сохранением таких размеров и формы до конца второй фазы цикла. При этом лютеинизация неовулировавшего фолликула проявляется утолщением и повышением эхогенности его стенки на фоне циклических изменений толщины и эхогенности эндометрия, характерных для двухфазного цикла.
При допплерометрическом исследовании у пациенток с LUF-синдромом регистрируют бедный сосудистый рисунок вокруг фолликула наряду с отсутствием динамических изменений интраовариального кровотока в периовуляторный период. При этом высокий ИР (более 0,50) и низкая скорость перифолликулярного кровотока во вторую фазу соответствуют показателям ранней фолликулярной фазы менструального цикла.
Основными ультразвуковыми признаками НЛФ следует считать отсутствие характерного гетерогенного изображения внутренней структуры желтого тела и истончение стенки. Однако ряд исследователей предлагают использовать уменьшение толщины эндометрия во вторую фазу цикла в качестве единственного надежного критерия диагностики НЛФ в В-режиме.
Допплерометрическое картирование дает возможность на ранней стадии диагностировать данную патологию по наличию единичных сосудистых сигналов в стенке структуры и отсутствию визуализации непрерывного цветового кольца, характерного в норме для активно функционирующего желтого тела. При НЛФ регистрируют высокий ИР (более 0,50) и низкую максимальную скорость (до 13 см/с) интраовариального кровотока, причем степень изменения показателей коррелирует со снижением уровня содержания прогестерона в крови. При этом отсутствуют различия между гемодинамическими показателями в сосудах доминантного и контралатерального яичников, тогда как в норме во все фазы цикла в активном яичнике ИР всегда ниже (Зыкин Б.И., Медведев М.В., 2000; Манухин И.Б. и соавт., 2003; Федорова Е.В., Липман А.Д., 2003).
СИЯ характеризуется уменьшением размеров матки и яичников. У большинства пациенток отсутствует изображение фолликулярного аппарата. При цветном допплеровском картировании внутрияичниковый кровоток не визуализируется либо выявляются единичные цветовые сигналы с низкой скоростью кровотока и ИР более 0,60.
Традиционно критериями ультразвуковой диагностики СПКЯ считают двустороннее увеличение размеров и объема (более 12 см3) яичников, а также визуализацию в паренхиме при сканировании вдоль длинной оси более 10 эхонегативных включений диаметром от 2 до 8 мм. Строму при СПКЯ описывают как утолщенную с повышенной эхогенностью. В зависимости от характера локализации фолликулов выделяют периферический (субкапсулярный) и генерализованный (диффузный) тип СПКЯ.
В клинической практике при СПКЯ достаточно часто величина яичников не отличается от нормальной или даже меньше нормы. Поэтому данный эхографический критерий нельзя считать высокоспецифичным для диагностики СПКЯ. Равным образом, оценка другого дополнительного признака — утолщения и повышения эхогенности стромы — носит субъективный характер. По всей видимости, измерение объема стромы яичника при трехмерном сканировании может позволить более точно оценить строение измененной гонады.
Следует отметить, что при динамическом УЗИ в течение менструального цикла в поликистозных яичниках не визуализируются доминантный фолликул и желтое тело. При цветовом допплеровском картировании выявляют богатый интраовариальный кровоток уже на 3–5-й день менструального цикла, тогда как в норме до 8–10-го дня сосуды стромы не визуализируются.
При импульсной допплерометрии регистрируют высокий ИР (более 0,54), не изменяющийся в течение всего менструального цикла. При этом отмечают более высокие показатели сосудистой резистентности интраовариальной гемодинамики при периферическом расположении фолликулов по сравнению с диффузным. По данным некоторых исследований, при СПКЯ в начале фолликулярной фазы (16,89±2,36) МСК достоверно выше нормы (8,74±0,68), что можно использовать в качестве дополнительного критерия ультразвуковой диагностики СПКЯ (Митьков В.В., Медведев М.В., 1997; Федорова Е.В., Липман А.Д., 2003; Подзолкова Н.М., Глазкова О.Л., 2004).
По данным допплерометрического исследования кровотока в маточных артериях при СПКЯ по сравнению с физиологическим менструальным циклом ПИ повышается, причем возрастание данного показателя в этих сосудах прямо коррелирует с уровнем андростендиона в крови.
Следует отметить, что степень выраженности всех вышеописанных гемодинамических изменений при СПКЯ определяется уровнем тонической гиперсекреции ЛГ и соответствующим изменением соотношения ЛГ/ФСГ (фолликулостимулирующего гормона). Поэтому чем выше показатели сосудистой резистентности интраовариального и маточного кровотока у пациенток со СПКЯ, тем более выражены эндокринные расстройства и тяжелее степень нарушений менструального цикла.
Эхографическая картина мультифолликулярных яичников характеризуется наличием множественных (обычно более 10) эхонегативных включений диаметром 5–10 мм в нормальных или несколько увеличенных в размерах яичниках. Как правило, при динамическом наблюдении в течение нескольких менструальных циклов отмечается нормализация эхографической картины. Чаще всего мультифолликулярная трансформация визуализируется в пубертатный период, в случае гормональной контрацепции, нестойкой ановуляции, хронических воспалительных заболеваний и других состояний. При этом отсутствуют клинические и лабораторные признаки СПКЯ.
При синдроме гиперстимуляции яичников с помощью допплерометрического исследования обнаруживают снижение показателей сосудистой резистентности и повышение максимальной систолической скорости кровотока в маточных и яичниковых артериях (Митьков В.В., Медведев М.В., 1997; Зыкин Б.И., Медведев М.В., 2000; Федорова Е.В., Липман А.Д., 2003).
Приведенные данные свидетельствуют о высокой информативности УЗИ, особенно с применением допплерометрического картирования, в диагностике нарушений овариального цикла, что позволяет широко использовать данный метод для исследования причин бесплодия и контроля его лечения.
ЛИТЕРАТУРА
- Жмакин К.Н. (1980) Гинекологическая эндокринология. Медицина, М., 528 с.
- Зыкин Б.И., Медведев М.В. (2000) Допплерография в гинекологии. Реальное время, М., с. 35–55, 93–98.
- Йен С.С.К., Джаффе Р.Б. (1998) Репродуктивная эндокринология (Пер. с англ.). Медицина, М., Т. 1, 704 с.; Т. 2, 432 с.
- Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. (2003) Клинические лекции по гинекологической эндокринологии. МИА, М., 247 с.
- Митьков В.В., Медведев М.В. (1997) Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Видар, М., Т. 2, с.76–83, 132–146.
- Назаренко Т.А., Дуринян Э.Р., Зыряева Н.А. (2000) Эндокринное бесплодие у женщин. Диагностика и лечение. НЦАГиП РАМН, М., 80 с.
- Подзолкова Н.М., Глазкова О.Л. (2004) Исследование гормонального статуса женщины в практике гинеколога. МЕДпресс-информ, М., 80 с.
- Федорова Е.В., Липман А.Д. (2003) Применение цветового допплеровского картирования и допплерометрии в гинекологии. Видар, М., с. 22–28, 60–70.
- Чайка В.К., Акимов И.К., Попова М.В. (2004) Эпидемиология и структура бесплодного брака в Украине. Новости медицины и фармации в Украине, 9(149): 16.
Адрес для переписки:
Шевчик Елена Евгеньевна
03115, Киев, просп. Победы, 119
Научный центр радиационной медицины АМН Украины, поликлиника радиационного регистра, отделение диагностики
>ЕХОГРАФІЧНІ КРИТЕРІЇ ПОРУШЕНЬ ОВАРІАЛЬНОГО ЦИКЛУ
Резюме. Наведені можливості ультразвукового методу дослідження з використанням допплєрівського картування в діагностиці порушень оваріального циклу. Наведені дані епідеміології безплідніх шлюбів. Показана висока інформативність ультразвукового дослідження в діагностиці причин безпліддя.
Ключові слова:безпліддя, порушення оваріального циклу, ультразвукове дослідження, допплєрівське картування
Summary. The possibilities of ultrasonic method along with Doppler mapping in diagnostics of ovarian cycle disturbances are presented in the article. Data on the infertile marriage epidemiology are given. A high diagnostic value of ultrasonic research in diagnostics of the infertility reasons is demonstrated.
Key words: infertility, ovarian cycle disturbance, ultrasonic research, Doppler mapping
