В.К. Сєркова
Ю.І. Монастирський
Н.Ю. Осовська
М.М. Корсунська
Вінницький національний медичний університет
Ключові слова: ішемічна хвороба серця, фібриляція передсердь, аміодарон, Аритміл, Кордарон, ефективність, переносимість, безпека.
ЕФЕКТИВНІСТЬ АРИТМІЛУ ДЛЯ ІН’ЄКЦІЙ ПРИ ФІБРИЛЯЦІЇ ПЕРЕДСЕРДЬ
Резюме. Мета дослідження — вивчення ефектів препарату Аритміл (аміодарон) для ін’єкцій виробництва Борщагівського хіміко-фармацевтичного заводу (Україна, Київ) як антиаритмічного засобу при фібриляції передсердь (ФП) у пацієнтів з ішемічною хворобою серця. Встановлена ефективність препарату як при постійній, так і при пароксизмальній формі ФП, а також шлуночкових автоматичних імпульсах, що виникають внаслідок цієї патології. Препарат не спричиняв серйозних побічних ефектів та добре переносився хворими.
ВСТУП
Тахiаритмії становлять найбільшу частку в структурі аритмій, у якій фібриляція передсердь (ФП) займає перше місце (Кушаковский М.С., 1992; Дзяк Г.В., Локшин С.Л., 1997; Коркушко О.В. и соавт., 2002). В загальній популяції ФП виявляють у 2,2% чоловіків і 1,7% жінок. Поширеність ФП підвищується з віком: у віці 40–45 років її відзначають у 0,5% хворих, 50–60 років — в 1%, 60–70 років — у 4%, 70–80 років — у 9%, понад 80 років — у 14% (Greene H.L., 1996; Безюк Н.Н., 2000). Питання медикаментозного лікування з приводу ФП широко обговорюються в медичній літературі, проте й досі не з’ясований вид терапії, який би достатньою мірою давав можливість визначити прогноз у хворого. В міжнародних та національних рекомендаціях з питань серцево-судинної реанімації, невідкладної кардіологічної допомоги, лікування пацієнтів з ФП, злоякісними та потенційно злоякісними шлуночковими аритміями як препарат першого вибору пропонується аміодарон (Бобров В.О., Жарінов О.Й., 1995; 1998; Дзяк Г.В., Локшин С.Л., 1997; Безюк Н.Н., 2000; 2003; Hohnloser S.H. et al., 2000; Prystowsky E.N., 2000).
Мета дослідження — вивчення ефектів препарату Аритміл (аміодарон) для ін’єкцій виробництва Борщагівського хіміко-фармацевтичного заводу (Україна, Київ) як антиаритмічного засобу при ФП у пацієнтів з ішемічною хворобою серця (ІХС).
ОБ’ЄКТ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
У дослідження ввійшли 60 пацієнтів з ІХС та порушеннями серцевого ритму: по 30 хворих до основної групи і групи порівняння. В основну групу включили 21 (70%) чоловіка і 9 (30%) жінок, середній вік яких становив 56,5±3,7 року. У 24 (80%) пацієнтів відзначено постійну тахісистолічну форму ФП з тривалістю від 2 міс до 1 року, в середньому — 5,6± 0,8 міс; у 6 (20%) — пароксизмальну форму з тривалістю пароксизму до 48 год. У групу порівняння ввійшли 23 (77%) чоловіки і 7 (23%) жінок, середній вік хворих становив 58,4± 4,5 року. У 25 (83%) виявили постійну тахісистолічну форму ФП з тривалістю в середньому 5,2±0,7 міс, у 5 (17%) — пароксизмальну форму ФП. У пацієнтів обох груп зафіксовано серцеву недостатність І–ІІ функціонального класу. Таким чином, групи були порівнянними за статтю, віком та серцевою патологією. Хворі основної групи отримували Аритміл для ін’єкцій, група порівняння — оригінальний аміодарон (препарат Кордарон виробництва компанії «Sanofi-Synthelabo» в ін’єкційній формі).
Препарати вводили внутрішньовенно крапельно, початкова доза становила 5 мг/кг маси тіла (300–400 мг) в 250 мл 5% розчину глюкози, протягом 1 год, після чого дозу підвищували до 10 мг/кг (600 мг) і вводили впродовж 2 год. Швидкість введення коригували відповідно до самопочуття хворого, частоти серцевих скорочень (ЧСС), рівня артеріального тиску (АТ).
В 1-шу добу доза препарату становила 900–1050 мг. Залежно від часу нормалізації ритму або відсутності його конверсії період насичення аміодароном в дозі 600–900 мг шляхом внутрішньовенних інфузій тривав від 2 до 8 діб. При нормалізації ритму в той же день проводили контрольні дослідження; згодом хворий отримував підтримувальну терапію аміодароном в дозі 400 мг всередину до виписки зі стаціонару.
У разі відсутності відновлення синусового ритму період насичення тривав до 8 діб. Контрольні дослідження проводили на 10-ту добу від початку інфузії аміодарону, після чого призначали аміодарон у підтримувальній дозі всередину. Таким чином, тривалість курсу лікування аміодароном в ін’єкційній формі (Аритміл, Кордарон) визначали за часом відновлення синусового ритму або переходом тахісистолічної форми ФП в стійку нормосистолічну.
На період дослідження усім хворим продовжували антиангінальну (нітрати пролоногованої дії) та метаболічну терапію (аспарагінат K-Mg, триметилгідразинію пропіонат внутрішньовенно). Під час лікування обстежені не отримували блокатори бета-адренорецепторів, мембраностабілізувальні антиаритмічні препарати, антагоністи кальцію з групи фенілалкіламінів, їм не дозволяли вживати алкоголь.
Об’єктивну оцінку ефективності здійснювали за такими показниками: відновлення синусового ритму, частота шлуночкових скорочень за даними електрокардіографії (ЕКГ) та добового монiторування ЕКГ (при відсутності відновлення ритму), розмір лівого передсердя (ЛП) та показники гемодинаміки (за даними ехокардіографії).
Результати клінічних та інструментальних досліджень опрацьовували на персональному комп’ютері за допомогою прикладних програм статистичного аналізу Microsoft Excel. Використовували методи варіаційної статистики, критерій Стьюдента та визначення мінімального (досягнутого) рівня значущості (р). Різницю між показниками вважали статистично значущою при р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ
Динаміка скарг хворих, включених у дослідження, наведена в табл. 1. Як в основній групі, так і в групі порівняння загальний стан хворих покращився. Очевидно, це було зумовлено не тільки прийомом Аритмілу або Кордарону, а й проведенням супутньої терапії. Проте зменшення скарг на серцебиття, перебої в роботі серця, запаморочення, задишку вірогідно викликано позитивним впливом досліджуваних препаратів на частоту серцевого ритму.
Таблиця 1
Динаміка суб’єктивних даних у хворих, включених у дослідження,
до і після припинення внутрішньовенних інфузій аміодарону
|
Симптом |
Аритміл (n=30) |
Кордарон (n=30) |
||
|
до лікування |
після лікування |
до лікування |
після лікування |
|
|
Серцебиття |
25 |
7 |
26 |
5 |
|
Перебої в роботі серця |
21 |
6 |
22 |
4 |
|
Біль у ділянці серця |
17 |
6 |
16 |
4 |
|
Задишка |
13 |
2 |
14 |
1 |
|
Набряки |
9 |
1 |
10 |
1 |
|
Загальна слабкість |
19 |
8 |
16 |
8 |
|
Втомлюваність |
17 |
6 |
19 |
5 |
|
Головний біль |
5 |
— |
6 |
1 |
|
Запаморочення |
12 |
4 |
13 |
4 |
|
Порушення сну |
11 |
4 |
10 |
3 |
|
Фотопсії |
— |
— |
— |
— |
В цілому в обох групах відзначали зниження систолічного (САТ) і діастолічного (ДАТ) АТ. В основній групі САТ знизився з 145,4±10,2 до 138,4± 9,3 мм рт. ст. (р>0,05), ДАТ — з 88,8±6,7 до 83,8± 8,3 мм рт. ст. (р>0,05), в групі порівняння — відповідно з 142,5±11,3 до 137,9±8,8 мм рт. ст (р>0,05) та з 85,1±7,1 до 81,3±6,8 мм рт. ст. (р>0,05).
У зв’язку з тим, що і в основній групі, і в групі порівняння були хворі як із пароксизмальною, так і з постійною тахісистолічною формою ФП, аналіз результатів застосування аміодарону в ін’єкційній формі проводили в цих підгрупах окремо.
Відновлення синусового ритму було досягнуто у 4 (66,7±19,2%) з 6 хворих з пароксизмальною формою ФП основної групи і у 4 (80,0±17,9%) з 5 хворих групи порівняння, різниця статистично незначуща (р>0,05), що свідчить про ідентичну ефективність обох препаратів аміодарону. Протягом 3 діб напади ФП купірували у 3 хворих основної групи і у 3 — групи порівняння. В 1 пацієнта основної групи і в 1 групи порівняння пароксизм вдалося усунути на 4-ту добу. У 2 хворих основної групи і в 1 групи порівняння відновлення синусового ритму не відбулося, хоча до кінця курсу лікування (10-та доба) відзначено значне зниження ЧСС до 64–72 уд./хв. При докладному аналізі анамнезу встановлено, що у цих хворих i раніше виникали часті рецидиви ФП, які погано піддавалися лікуванню антиаритмічними препаратами.
Синусовий ритм відновився лише у 3 (12,5± 6,8%) хворих із постійною формою ФП з 24 хворих основної групи і у 4 (16,0±6,9%) з 25 хворих групи порівняння, відмінності статистично незначущі (р>0,1). В перші 3 доби ритм відновився у 2 хворих основної групи і у 3 групи порівняння, згодом нормалізація ритму відзначена в 1 хворого основної групи (на 6-ту добу) й в 1 групи порівняння (на 5-ту добу). Значне зниження ЧСС (<80 уд./хв) до 10-го дня спостереження відзначили в 11 з 24 хворих основної групи і у 13 з 25 хворих групи порівняння. Незначне зниження ЧСС (75–90) виявляли у 5 хворих основної групи і у 4 — групи порівняння.
При аналізі впливу Аритмілу і Кордарону на показники ЕКГ виявилося, що в пацієнтів обох груп статистично значущо знизилась частота ритму серця і, відповідно, помірно подовжився інтервал QT (табл. 2). Тривалість комплексу QRS не збільшувалася, що свідчило про відсутність негативного впливу препаратів на внутрішньошлуночкову провідність.
Таблиця 2
Динаміка даних ЕКГ у хворих, включених у дослідження,
до і після припинення внутрішньовенних інфузій аміодарону
|
Показник |
Аритміл (n=30) |
Кордарон (n=30) |
||
|
до лікування |
після лікування |
до лікування |
після лікування |
|
|
ЧСС, уд./хв |
108±11,6 |
74±8,8* |
111±12,3 |
76±9,3* |
|
QRS, с |
0,082±0,01 |
0,081±0,1 |
0,081±0,02 |
0,082±0,01 |
|
QT, с |
0,26±0,03 |
0,31±0,02* |
0,27±0,02 |
0,32±0,03* |
Тут і в табл. 3, 4, 5: * статистично значуща (р<0,05) різниця з показником до лікування у відповідній групі.
Найбільш адекватно вплив Аритмілу і Кордарону на серцевий ритм оцінювали при добовому моніторуванні ЕКГ, яке проводили хворим з постійною формою ФП в 1-й день дослідження і після припинення інфузії аміодарону (табл. 3). В обох групах хворих фіксували статистично значуще зниження середньодобової, мінімальної та максимальної ЧСС за добу і за годину. Це свідчить про те, що обидва препарати досить ефективно забезпечують перехід тахісистолічної форми ФП в нормосистолічну. Вплив на зменшення кількості шлуночкових автоматичних імпульсів (ШАІ) був більш вираженим у Кордарону, ніж Аритмілу, але ця різниця була статистично незначущою.
Таблиця 3
Динаміка показників добового моніторингу ЕКГ у пацієнтів з ІХС
та постійною формою ФП
|
Показник |
Аритміл (n=24) |
Кордарон (n=25) |
||
|
до лікування |
після лікування |
до лікування |
після лікування |
|
|
Середньодобова ЧСС, уд./хв |
96,3±13,4 |
73,9±9,7* |
95,8±13,1 |
72,0±8,4* |
|
Мінімальна ЧСС за добу, уд./хв |
76,4±7,8 |
61,3±6,3 |
74,3±5,3 |
58,2±4,9* |
|
Максимальна ЧСС за добу, уд./хв |
121,1±12,7 |
89,8±8,9* |
122,4±11,3 |
81,5±8,8* |
|
Мінімальна ЧСС за годину, уд./хв |
83,5±7,1 |
69,3±6,9 |
84,9±5,5 |
69,5±5,1 |
|
Максимальна ЧСС за годину, уд./хв |
109,4±6,2 |
81,6±5,9* |
112,4±6,8 |
77,9±6,0* |
|
Кількість ШАІ за добу |
751,0±97,3 |
102,0±19,5* |
729,0±83,5 |
59,4±17,6* |
|
Кількість ШАІ за годину |
31,3±5,5 |
5,6±1,4* |
30,4±4,8 |
2,6±0,9* |
При короткому, переважно десятиденному курсі лікування ні Аритміл, ні Кордарон істотно не впливали на більшість показників внутрішньосерцевої гемодинаміки (табл. 4). Однак виявляли статистично значуще зменшення розмірів ЛП і тенденцію до збільшення фракції викиду лівого шлуночка (ЛШ) в обох групах хворих. Подібні зміни свідчать про те, що позитивний вплив Аритмілу на ритм серця забезпечує гемодинамічне розвантаження ЛП і збільшення систолічного викиду.
Таблиця 4
Структурно-функціональні показники стану серця у хворих, включених у дослідження
|
Показник |
Аритміл (n=24) |
Кордарон (n=25) |
||||
|
до лікування |
після лікування |
∆ (%) |
до лікування |
після лікування |
∆ (%) |
|
|
КСР, мм |
43,00±1,96 |
41,52±2,75 |
–3,44 |
46,90±2,11 |
44,67±1,94 |
–4,75 |
|
КДР, мм |
59,60±3,06 |
57,30±3,90 |
–3,85 |
60,60±4,04 |
57,98±3,88 |
–4,32 |
|
КДО, |
173,31±4,22 |
166,16±2,59 |
–4,12 |
177,21±3,91 |
175,45±2,56 |
–0,99 |
|
КСО, |
83,04±1,25 |
75,88±2,09 |
–8,62 |
85,80±2,23 |
82,37±2,56 |
–3,99 |
|
ІММ ЛШ, г/м2 |
83,47±3,07 |
81,26±2,76 |
–2,64 |
85,51±2,25 |
83,89±2,49 |
–1,82 |
|
ТЗС ЛШ, мм |
12,08±0,36 |
12,63±0,26 |
+4,55 |
11,90±0,31 |
12,01±0,55 |
+0,92 |
|
ТМШП, мм |
11,93±0,46 |
12,10±0,33 |
+1,68 |
12,30±0,41 |
12,71±0,47 |
+3,33 |
|
ВТС, од. |
46,35±1,40 |
45,14±1,88 |
–2,61 |
46,91±1,02 |
46,08±1,34 |
–1,76 |
|
УО, л |
90,40±2,10 |
88,64±2,12 |
–1,94 |
92,71±2,44 |
97,76±2,11 |
+5,44 |
|
ФВ, % |
53,76±2,94 |
57,63±1,57 |
+7,19 |
52,28±2,91 |
58,31±2,41 |
+11,53 |
|
ПР ЛП, мм |
48,48±0,98 |
42,44±0,86* |
–12,45 |
50,03±1,52 |
43,80±1,12* |
–12,45 |
Примітки: КСР — кінцево-систолічний розмір ЛШ; КДР — кінцево-діастолічний розмір ЛШ; КДО — кінцево-діастолічний об’єм ЛШ; КСО — кінцево-систолічний об’єм ЛШ; ІММ ЛШ — індекс маси міокарда ЛШ; ТЗС ЛШ — товщина задньої стінки ЛШ в діастолу; ТМШП — товщина міжшлуночкової перегородки
в діастолу; ВТС — відносна товщина стінок ЛШ; УО — ударний об’єм;
ФВ — фракція викиду; ПР ЛП — передньозадній розмір ЛП.
При порівняльній оцінці сумарної ефективності Аритмілу та Кордарону в ін’єкційній формі за клінічними, електрокардіографічними та гемодинамічними параметрами значних відмінностей не виявлено. Відсутність ефекту відзначено у 5 (16,7± 6,8%) хворих основної групи і 4 (13,3±6,2%) групи порівняння. Ефективність лікування була низькою також у 5 (16,7±6,8%) хворих основної і 4 (13,3±6,2%) групи порівняння (р>0,05).
Помірна ефективність лікування (зниження ЧСС, перехід тахісистолічної форми ФП в нормосистолічну, покращання показників гемодинаміки і самопочуття хворих) відзначена у 15 (50±9,1%) хворих основної групи і 16 (63,3±8,9%) групи порівняння. Висока ефективність (відновлення синусового ритму в перші 3 доби) зафіксована у 5 (16,7± 6,8%) хворих основної групи і 6 (20,0±7,3%) групи порівняння. Таким чином, Аритміл виявився помірно- та високоефективним у 20 (66,7±8,6%), а Кордарон — у 22 (73,3±8,1%) хворих, різниця статистично незначуща (р>0,05). Отже, антиаритмічна ефективність Аритмілу для ін’єкцій істотно не поступається такій референтного препарату Кордарон.
Хворі добре переносили як Аритміл, так і Кордарон. У 27 (90,0%) пацієнтів основної групи і 28 (93,3%) групи порівняння під час застосування препарату не відзначено будь-яких побічних явищ, які б істотно впливали на стан хворих (дуже добра і добра переносимість). Лише у 3 пацієнтів основної групи і у 2 групи порівняння під час інфузії значно знизився АТ (менше 100/60 мм рт. ст.), що супроводжувалося слабкістю і запамороченням. Після зменшення швидкості введення амідарону стан пацієнтів покращився, необхідності у відміні препарату не було. Це дало підставу розцінювати переносимість препаратів у цих пацієнтів як задовільну.
Щодо лабораторних показників, то при лікуванні як Аритмілом, так і Кордароном не виявлено негативної динаміки відносно рівня загального білірубіну, аланінамінотрансферази і креатиніну крові, а також будь-яких змін загального аналізу сечі, що свідчило про відсутність при короткочасному застосуванні гепатотоксичної та нефротоксичної дії.
ВИСНОВКИ
1. Аритміл для ін’єкцій є ефективним антиаритмічним засобом. При лікуванні хворих з постійною тахісистолічною формою ФП він дає змогу швидко і надійно забезпечити уповільнення ЧСС до 60–90 уд./хв. При пароксизмальній формі ФП Аритміл виявився ефективним у 66,7±19,2% хворих. Препарат значно впливає на шлуночкові порушення ритму (ШАІ при ФП), але дещо поступається в цьому плані Кордарону.
2. Аритміл для ін’єкцій добре переноситься хворими, не спричиняє серйозних побічних ефектів, при цьому частота їх розвитку становить 10,0±5,5%, що відповідає такій у разі застосування препарату Кордарон (6,7±4,6%, р>0,01).
3. Результати клінічного дослідження препарату Аритміл для ін’єкцій дозволяють рекомендувати його для лікування пацієнтів як з постійною, так і пароксизмальною формою ФП, а також ШАІ, що виникають внаслідок цієї патології.
ЛІТЕРАТУРА
- Безюк Н.Н. (2000) Практические подходы к лечению больных с фибрилляцией предсердий. Значение Кордарона. Укр. мед. часопис, 5(19): 49–56.
- Безюк Н.Н. (2003) Как использовать Кордарон с максимальной эффективностью? Практические рекомендации для врачей. Укр. мед. часопис, 3(35): 17–24.
- Бобров В.О., Жарінов О.Й. (1995) Шлуночкові аритмії. Кальварія, Львів, 122 с.
- Бобров В.О., Жарінов О.Й. (1998) Шлуночкові аритмії та їх клініко-прогностичне значення. Користь, ризик і принципи лікування. Лікування та діагностика, 3: 16–21.
- Дзяк Г.В., Локшин С.Л. (1997) Мерцательная аритмия: современное состояние проблемы. Междунар. мед. журн.,
3: 25–29. - Коркушко О.В., Лишневская В.Ю., Шатило В.Б. (2002) Сравнительная эффективность и безопасность применения антиаритмических средств при лечении и профилактике пароксизмальной фибрилляции предсердий. Жур. практ. лікаря, 2: 1–5.
- Кушаковский М.С. (1992) Аритмии сердца. Гиппократ, СПб, 544 с.
- Greene H.L. (1996) Interactions between pharmacologic and nonpharmacologic antiarrhythmic therapy. Amer. J. Cardiol., 78(4A): 61–66.
- Hohnloser S.H., Li Y.G., Bender B., Gronefeld G. (2000) Pharmacological management of atrial fibrillation: an update. J. Cardiovasc. Pharmacol. Ther., 5(1): 11–16.
- Prystowsky E.N. (2000) Management of atrial fibrillation: therapeutic options and clinical decisions. Am. J. Cardiol., 85(10A): 3D–11D.
Адреса для листування:
Сєркова Валентина Костянтинівна
21018, Вінниця, вул. Пирогова, 56
Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова
ЭФФЕКТИВНОСТЬ АРИТМИЛА ДЛЯ ИНЪЕКЦИЙ ПРИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
Резюме. Цель исследования — изучение эффектов препарата Аритмил (амиодарон) для инъекций производства Борщаговского химико-фармацевтического завода (Украина, Киев) в качестве антиаритмического средства при фибрилляции предсердий (ФП) у пациентов с ишемической болезнью сердца. Установлена эффективность препарата как при постоянной, так и при пароксизмальной форме ФП, а также желудочковых автоматических импульсах, которые возникают вследствие этой патологии. Препарат не вызывал серьезных побочных эффектов и хорошо переносился больными.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, фибрилляция предсердий, амиодарон, Аритмил, Кордарон, эффективность, переносимость, безопасность
Summary. The aim of the study was to evaluate the effects of the preparation Aritmilum for injections (Borschagovka chemical-pharmaceutical factory, Ukraine, Kiev) as antiarrhythmic preparation for atrial fibrillation (AF) in patients with ischemic heart disease. As a result, high efficacy of the preparation was revealed both for paroxysmal and persistent forms of AF, as well as ventricular automatic impulses which arise owing to this pathology. The preparation did not cause serious side effects and was well tolerated by patient
Key words: ischemic heart disease, atrial fibrillation, amiodarone, Aritmilum, Cordarone, efficacy, tolerability, safety
