ВВЕДЕНИЕ
Инсульт — пандемия, которая ежегодно поражает около 7 млн человек на нашей планете (Кузнецова С.М., 2002). Сосудистые заболевания головного мозга в связи с их постоянно растущей заболеваемостью и распространенностью, а также тяжелыми последствиями — временной нетрудоспособностью, высоким процентом инвалидности, потерей больными трудоспособности и значительной смертностью — не только серьезная медицинская, но и социальная проблема (Чернишова Т.І., 2002). В Украине ежегодно переносят инсульт 160 тыс. человек. Цереброваскулярная патология занимает 3-е место среди причин первичной инвалидности у взрослого населения после новообразований и травм, составляя 11,1%, и делит 5-е место с заболеваниями нервной системы у населения трудоспособного возраста — 7% (Маруніч В.В. та співавт., 2004). По данным ВОЗ инсульт является основной причиной инвалидизации населения и оказывает значительное отрицательное влияние на социальное и экономическое состояние пациентов и их семей (World Health Organization, 2004; Thom T. et al., 2006).
Характеристики инвалидности, отражающие степень ограничения жизнедеятельности больных с цереброваскулярными заболеваниями, определяются сложным комплексом патоморфологических и патофизиологических механизмов, следующих за свершившейся сосудисто-мозговой катастрофой. Выраженность расстройств церебральной гемодинамики зависит от локализации и характера поражения сосуда, топики очага, взаимоотношения очага(ов) с функциональными центрами мозга, проводящими путями, ликворосодержащими пространствами. Несмотря на активное внедрение в повседневную клиническую практику современных диагностических и лечебных технологий, показатели инвалидности вследствие цереброваскулярной патологии в Украине за 2001–2004 годы (Маруніч В.В. та співавт., 2002; 2003; 2004; 2005) свидетельствуют о росте инвалидизации в связи с этой группой заболеваний.
Цель исследования — изучить взаимосвязь степени выраженности клинических синдромов, количественных характеристик нарушений согласно балльным оценочным шкалам и степени ограничения основных видов жизнедеятельности у больных трудоспособного возраста, перенесших мозговой инсульт.
объект и методы исследования
В клинике Института обследовано 110 больных трудоспособного возраста, перенесших мозговой инсульт. Распределение больных на клинические группы проводили на основе принципов формирования функционального неврологического дефицита с учетом классических топических характеристик зон поражения при мозговом инсульте:
● 1-я группа — острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в правом каротидном бассейне — 34 (30,9%) пациента.
● 2-я группа — ОНМК в левом каротидном бассейне — 46 (41,9%) пациентов.
● 3-я группа — ОНМК в вертебробазилярном бассейне — 15 (13,6%) пациентов.
● 4-я группа — ОНМК с сочетанным поражением нескольких бассейнов — 15 (13,6%) пациентов.
Для определения нарушений жизнедеятельности по степени выраженности за основу нами была взята Інструкція про встановлення груп інвалідності (Міністерство охорони здоров’я України, 2004). Для оценки вида и степени выраженности ограничения жизнедеятельности применяли также Международную классификацию функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья (Всемирная организация здравоохранения, 2001). При цереброваскулярной патологии в большинстве случаев отмечают ограничения следующих категорий жизнедеятельности: способность к самообслуживанию, передвижению, обучению, трудовой деятельности, общению, ориентации, контролю за своим поведением (Коробов М.В. и соавт., 2001; Міністерство охорони здоров’я України, 2004). Согласно совокупности качественных и количественных характеристик указанных доменов происходит определение стойкого ограничения жизнедеятельности (групп инвалидности). Под ограничением жизнедеятельности следует понимать отклонение от нормы деятельности человека вследствие нарушения здоровья, которое характеризуется ограничением способности осуществлять самообслуживание, передвижение, ориентацию, общение, контроль за своим поведением, обучением и трудовой деятельностью (Ипатов А.В. и соавт., 2003).
После перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения преимущественно ухудшается способность к самообслуживанию, передвижению, общению и возможности трудовой деятельности. Последний домен во многом зависит от профессии и класса выполняемого труда.
Степень нарушения жизнедеятельности вследствие цереброваскулярной патологии оценивали по данным стандартизованных шкал: European Stroke Scale (ESS), характеризующей выраженность двигательных нарушений у больных, перенесших мозговой инсульт; Bohannon Modified Scale (BMS) и Berg Balance Scale (BBS), характеризующие выраженность статодинамических нарушений; Barthel Index (BI), отражающий способность больного к самообслуживанию и передвижению (Gresham G.E. et al., 1995; Белова А.Н., 2004). Данную систему шкал балльной оценки состояния пациентов с изучаемой патологией использовали в клинических исследованиях, проводившихся в нашей клинике.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
При комплексной оценке полученных количественных характеристик исследуемых показателей различные виды ограничения жизнедеятельности выявлены у всех больных. У 94,0% пациентов отмечено ограничение способности к самостоятельному передвижению, у 99,5% — к самообслуживанию, у 87,2% — к обучению, у 87,2% — к трудовой деятельности, у 84,8% — к ориентации, у 51,0% — к общению, у 46,2% — способности контролировать свое поведение.
Ограничение способности
к самостоятельному передвижению
I степень установлена у 21,5% пациентов: согласно ESS — от 42,6±3,9 до 43,7±4,0, BI — от 80,6±2,8 до 91,7±3,3, BMS — от 4,6±0,6 до 5,0±0,4, BBS — от 42,8±2,3 до 44,7±3,2. I степень ограничения передвижения выявляли у пациентов всех клинических групп: у 29,4% 1-й группы, у 15,8% — 2-й, у 12,5% — 3-й, у 20,0% — 4-й.
II степень определена у 48,8% пациентов: по ESS — от 36,2±2,1 до 42,6±3,9, BI — от 55,1±1,1 до 60,6±2,8, BMS — от 4,0±0,5 до 4,6±0,6, BBS — от 41,2±4,7 до 42,8±2,3. II степень ограничения передвижения отмечена у 64,7% пациентов 1-й группы, у 50% — 2-й, у 53,3% — 3-й.
III степень выявлена у 23,7% больных 2-й группы: по ESS от 27,3±3,3 до 36,2±2,1, BI — от 25,8±1,5 до 35,1±1,1, BMS — от 2,7±0,5 до 4,0±0,5, BBS — от 36,6±4,5 до 41,2±4,7.
IV степень ограничения передвижения (полная утрата подвижности и резкое ограничение передвижения — в пределах жилья, кресла или постели) в исследуемых группах больных не выявлена.
Ограничение самообслуживания
I степень установлена у 28,7% пациентов (по ESS от 42,6±3,9 до 43,7±4,0, BI — от 80,6±2,8 до 91,7±3,3, в частности в 1-й группе — у 29,4% больных, во 2-й — у 23,7%, в 3-й — у 18,4%, в 4-й — у 8,6%.
II степень (умеренная физическая зависимость) зарегистрирована у 47,3% пациентов: по ESS — от 36,2±2,1 до 42,6±3,9, BI — от 55,1±1,1 до 60,6±2,8. II степень ограничения передвижения отмечена у 54,7% пациентов 1-й, у 44,4% — 2-й, у 53,3% —3-й, у 11,4% — 4-й группы.
III степень (значительная физическая зависимость) выявлена у 23,5% пациентов 2-й группы: по ESS — от 27,3±3,3 до 36,2±2,1, BI — от 25,8±1,5 до 35,1±1,1.
IV степень — резко выраженное или полное нарушение самообслуживания (необходимость помощи других лиц в удовлетворении нерегулируемых потребностей через короткие интервалы или постоянно) — в наблюдаемых группах не отмечалась.
Ограничение способности к обучению
и трудовой деятельности
I степень выявлена у 56,3% пациентов (по ESS — от 42,6±3,9 до 43,7±4,0, BI — от 80,6±2,8 до 91,7±3,3, BMS — от 4,6±0,6 до 5,0±0,4, BBS — от 42,8±2,3 до 44,7±3,2) 1-й группы — у 23,4%, 2-й — у 14,6%, 3-й — у 25,8%, 4-й — у 13,2% больных.
II степень зарегистрирована у 12,3% пациентов (по ESS — от 36,2±2,1 до 42,6±3,9, BI — от 55,1±1,1 до 60,6±2,8, BMS — от 4,0±0,5 до 4,6±0,6, BBS — от 41,2±4,7 до 42,8±2,3) 1-й группы — у 36,4%, 2-й — у 48,3%, 3-й — у 18,7%, 4-й — у 36,6% больных.
III степень — у 17,6% пациентов (по ESS — от 27,3±3,3 до 36,2±2,1, BI — от 25,8±1,5 до 35,1±1,1, BMS — от 2,7±0,5 до 4,0±0,5, BBS — от 36,6±4,5 до 41,2±4,7) 1-й группы — у 29,4%, 2-й — у 23,7%, 3-й — у 43,5%, 4-й — у 14,2% больных.
IV степень — неспособность к обучению и трудовой деятельности — в наблюдаемых группах не выявлена.
Ограничение способности к ориентации
I степень отмечена у 14,3% пациентов (по ESS — от 42,6±3,9 до 43,7±4,0), II степень — у 43,7% пациентов (по ESS — от 36,2±2,1 до 42,6±3,9), III степень — у 26,8% пациентов (по ESS — от 27,3±3,3 до 36,2±2,1), IV степень — дезориентация — в наблюдаемых группах не отмечена.
Ограничение способности к общению
I степень выявлена у 11,7% пациентов 1-й группы (по ESS — от 42,6±3,9 до 43,7±4,0), II степень — у 13,3% пациентов 2-й группы (по ESS — от 36,2±2,1 до 42,6±3,9), III степень — у 26,0% пациентов с левополушарными инсультами (по ESS — от 27,3±3,3 до 36,2±2,1), IV степень — неспособность к общению — у исследуемых пациентов не отмечена.
Согласно полученным данным, медицинскими показаниями для установления стойкого ограничения жизнедеятельности, соответствующего III группе инвалидности, являются умеренно выраженное ограничение передвижения (которое характеризуется ограничением расстояния передвижения от 1 до 1,5 км, при медленном темпе ходьбы, явном изменении походки, необходимости использования более сложных вспомогательных средств — функциональных видов протезов, ортезов, затрудненном, но возможном без посторонней помощи пользовании транспортом), умеренно выраженное ограничение самообслуживания (при котором существует необходимость эпизодической помощи других лиц в осуществлении одной или нескольких регулируемых потребностей в случае самостоятельного обеспечения других повседневных нужд (помощь при вхождении и выходе из ванны и т.д.)), умеренное ограничение к обучению, трудовой деятельности, общению, ориентации, контролю за своим поведением (то есть наличие умеренно выраженного ограничения одного или нескольких критериев жизнедеятельности). Значения показателей балльных шкал:
● ESS — от 36,2±2,1 до 43,7±4,0;
● BI — от 80,6±2,8 до 91,7±3,3;
● BMS — от 4,0±0,5 до 5,0±0,4;
● BBS — от 41,2±4,7 до 44,7±3,2.
Данные показатели характеризуются наличием следующих клинических синдромов, которые дают право на установление IІІ группы инвалидности: умеренные гемипарез, моторная и сенсорная афазия, атаксия, психоорганический синдром, нарушение функции тазовых органов, нарушения высших корковых функций (апраксия, агнозия, алексия, акалькулия).
Критерии определения II группы инвалидности: наличие выраженного ограничения передвижения (которое характеризовалось значительным ограничением подвижности, при котором передвижение ограничено расстоянием до 0,5 км, резко изменена походка и темп ходьбы, необходимо использование сложных вспомогательных средств (костыли, ходунки, кресла-коляски), без посторонней помощи пользование общественным транспортом невозможно), выраженного ограничения самообслуживания (необходимость систематической помощи других лиц хотя бы 1 раз в сутки (покупка продуктов, приготовление пищи, пользование домашней утварью), выраженного ограничения к обучению, трудовой деятельности (способность к обучению только в специализированных учреждениях или по специальным программам в домашних условиях; способность выполнять трудовую деятельность в специально созданных условиях с использованием дополнительных средств и/или специально созданного рабочего места с помощью посторонних лиц), общению (способность к общению с использованием вспомогательных средств и/или помощью посторонних), ориентации, контроля за своим поведением (способность частично или полностью контролировать свое поведение с помощью посторонних лиц, то есть наличие выраженного ограничения одного или нескольких критериев жизнедеятельности). Значения показателей балльных шкал:
● ESS — от 27,3±3,3 до 42,6±3,9;
● BI — от 55,1±1,1 до 60,6±2,8;
● BMS — от 2,7±0,5 до 4,6±0,6;
● BBS — 36,6±4,5 до 42,8±2,3.
Клинические синдромы, которые дают право на установление IІ группы инвалидности: выраженные гемипарез, моторная и сенсорная афазия, атаксия, психоорганический синдром, дисфагия, нарушение функции тазовых органов, нарушения высших корковых функций (апраксия, агнозия, алексия, акалькулия).
ВЫВОДЫ
1. Установлена взаимосвязь степени выраженности ограничения жизнедеятельности и показателей балльных шкал.
2. Среди инвалидов III группы преобладало снижение способности к трудовой деятельности, общению, передвижению и ориентации. У инвалидов II группы доминировали ограничение самообслуживания, передвижения, общения.
ЛИТЕРАТУРА
- Белова А.Н. (2004) Шкалы, тесты и опросники в неврологии и нейрохирургии. Москва, 432 с.
- Всемирная организация здравоохранения (2001) Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья. Женева, Швейцария, 342 с. (http://www3.who.int/icf/onlinebrowser/icf.cfm).
- Ипатов А.В., Сергиени Е.В., Марунич В.В., Науменко Ю.Л., Войтчак Т.Г. (2003) Методика составления индивидуальной программы медицинской реабилитации инвалидов, управление процессом ее реализации и контроля. Пороги, Днепропетровск, 107 с.
- Коробов М.В., Шостка Г.Д., Ряснянский В.Ю. и др. (2001) Международная классификация функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья. В кн.: Человек и его здоровье. Материалы VI Рос. национ. конгресса, СПб, с. 216.
- Кузнецова С.М. (2002) Факторы риска и профилактика инсульта. Doctor, 5: 35–39.
- Маруніч В.В., Іпатов А.В., Сергієні О.В. та ін. (2002) Основні показники інвалідності та діяльності медико-експертних комісій України за 2001 рік (аналітико-інформаційний довідник). Пороги, Дніпропетровськ, 94 с.
- Маруніч В.В., Іпатов А.В., Сергієні О.В. та ін. (2003) Основні показники інвалідності та діяльності медико-експертних комісій України за 2002 рік (аналітико-інформаційний довідник). Пороги, Дніпропетровськ, 95 с.
- Маруніч В.В., Іпатов А.В., Сергієні О.В. та ін. (2004) Основні показники інвалідності та діяльності медико-експертних комісій України за 2003 рік (аналітично-інформаційний довідник). Пороги, Дніпропетровськ, 95 с.
- Маруніч В.В., Іпатов А.В., Сергієні О.В. та ін. (2005) Основні показники інвалідності та діяльності медико-експертних комісій України за 2004 рік (аналітико-інформаційний довідник). Пороги, Дніпропетровськ, 97 с.
- Міністерство охорони здоров’я України (2004) Про затвердження Інструкції про встановлення груп інвалідності. Наказ № 183 від 07.04.2004 (http://moz.gov.ua/ua/main/docs/?docID=2570).
- Чернишова Т.І. (2002) Аналіз причин порушення мозкового кровообігу у молодих. Укр. вісн. психоневрології. Т. 10, вип. 1(30) (додаток): 145–146.
- Gresham G.E., Duncan P.W., Stason W.B. et al. (1995) Post-Stroke Rehabilitation: Assessment, Referral, and Patient Management. Clinical Practice Guideline. Quick Reference Guide for Clinicians, No. 16. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research. AHCPR Pub. No. 95-0663. May 1995.
- Thom T., Haase N., Rosamond W., Howard V.J., Rumsfeld J., Manolio T., Zheng Z.J., Flegal K., O’donnell C., Kittner S., Lloyd-Jones D., Goff D.C. Jr., Hong Y., Adams R., Friday G., Furie K., Gorelick P., Kissela B., Marler J., Meigs J., Roger V., Sidney S., Sorlie P., Steinberger J., Wasserthiel-Smoller S., Wilson M., Wolf P. (2006) Heart Disease and Stroke Statistics — 2006 Update. A Report From the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation, Jan. 11 (Epub ahead of print. Available at: http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/CIRCULATIONAHA.105.171600v1).
- World Health Organization (2004) The Atlas of Heart Disease and Stroke (http://www.who.int/cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/).
Адрес для переписки:
Русина Анна Васильевна
49027, Днепропетровск, пер. Советский, 1А
Украинский государственный НИИ
медико-социальных проблем инвалидности,
отделение неврологии и пограничных состояний
>ОЦІНКА ОБМЕЖЕННЯ ЖИТТЄДІЯЛЬНОСТІ ХВОРИХ ПРАЦЕЗДАТНОГО ВІКУ, ЯКІ ПЕРЕНЕСЛИ МОЗКОВИЙ ІНСУЛЬТРезюме. Цереброваскулярні захворювання, незважаючи на активне впровадження сучасних діагностичних і лікувальних технологій, становлять значну медико-соціальну проблему, призводячи до росту інвалідизації населення України. Мета роботи — дослідити взаємозв’язок ступеня вираженості клінічних синдромів, кількісних характеристик порушень за бальними оцінювальними шкалами і ступеня обмеження основних видів життєдіяльності у хворих із цією патологією. Проведено комплексне обстеження 110 хворих працездатного віку, які перенесли мозковий інсульт. Оцінювали такі категорії обмеження життєдіяльності: здатність до самообслуговування, пересування, навчання, трудової діяльності, спілкування, орієнтації, контролю за своєю поведінкою. Використовували бальні шкали: European Stroke Scale (ESS), що характеризує вираженість рухових розладів у хворих, які перенесли мозковий інсульт; Bohannon Modified Scale (BMS) та Berg Balance Scale (BBS), що характеризують вираженість статодинамічних порушень; Barthel Index (BI), що відображає здатність хворого до самообслуговування та пересування. Установлено взаємозв’язок ступеня вираженості обмеження життєдіяльності й показників бальних шкал. На ступінь обмеження самообслуговування в основному впливають вираженість геміпарезу, координаторні порушення, які кількісно оцінюються з допомогою BI, ESS. Отримані дані прямо корелюють із проявами клінічних синдромів.
Ключові слова:обмеження життєдіяльності, мозковий інсульт, інвалідність
Summary. Despite the active introduction of modern diagnostic and treatment technologies, cerebrovascular diseases are still a significant medical-social problem resulting in the increase of disability among the Ukrainian population. The aim of the study was to investigate the interrelations between the severity of clinical syndromes, quantitative characteristics of the impairments according to the rating scales data and the degree of the main functioning restrictions in patients with given pathology. Complex investigation was performed in 110 patients of the able-bodied age after stroke. Ability to self-service, movement, training, labour activity, communication, orientation and self-control were estimated by means of the subsequent rating scales: European Stroke Scale (ESS), Bohannon Modified Scale and Berg Balance Scale, Barthel Index (BI). The degree of disability was correlated with the rating scales data. Severity of hemiparesis and coordination impairments, estimated by BI and ESS, were among the main reasons of the ability to self-service restriction. The received data were directly correlated with the clinical syndromes manifestations.
Key words: disability, stroke, invalidism
