Нейрорубін в лікуванні гострого та хронічного больового синдрому в нижній ділянці спини

ВСТУП

Під синдромом болю в нижній ділянці спини (БНС) розуміють біль, що локалізується між XII парою ребер та складками сідниць. За даними експертів Всесвітньої організації охорони здоров’я, в розвинутих країнах БНС сягає масштабів пандемії і є серйозною медичною й соціально-економічною проблемою. У США та країнах Західної Європи поширеність БНС досягає 40–80%, а щорічна захворюваність — 5%. БНС є другою за частотою (після респіраторних захворювань) причиною звернення до лікаря й третьою — госпіталізації (Ehr­lich G.E., 2003; Speed C., 2004; Kent P.M., Keating J.L., 2005).

БНС частіше всього розвивається в працездатному віці — від 20 до 50 років, при цьому найбільша вираженість болю спостерігається у віці 50–64 років. У віковому періоді від 20 до 64 років біль у спині виявляють у 24% чоловіків та 32% жінок. Тривогу викликає той факт, що 12–26% дітей і підлітків також скаржаться на біль у попереку. Серед жінок, за даними різних авторів, поширеність БНС досягає 19–67% від усієї популяції; при цьому пік больових відчуттів припадає на вік 35–45 років (Ehrlich G.E., 2003; Поворознюк В.В., 2004; Поворознюк В.В., Григорьева Н.В., 2004; Kent P.M., Keating J.L., 2005).

13 січня 2000 р. офіційно розпочалася Міжнародна декада, присвячена патології кістково-м’язової системи (The Bone and Joint Decade, 2000–2010, http://www.boneandjointdecade.org/). Біль у спині увійшов до переліку захворювань та патологічних станів (поряд з остеопорозом, остеоартрозом, ревматоїдним артритом, травмами опорно-рухового апарату), які на думку зарубіжних експертів мають найважливіше медико-соціальне значення та зумов­люють найбільші економічні витрати суспільства. Більш ніж у трьох чвертей населення можливий БНС у певний період життя. Економічні витрати, пов’язані з БНС, тільки в Північній Америці в 2000 р. становили 50 млрд доларів США. Оцінено, що з 18 млн американців з БНС часткову втрату працездатності відзначають у 8 млн, повну — у 2,4 млн. Щорічна кількість втрачених робочих днів унаслідок БНС — 1400 днів на 1000 працівників, що становить 25% від усіх днів непрацездатності (Deyo R.A., Weinstein J.N., 2001; Haig A.J., Wallbom A., 2001; Hill P.G., 2001).

Серед хворих із БНС у 40% він має ознаки хронічного. Не­зважаючи на те, що у 90% пацієнтів із БНС відзначають покращання приблизно протягом місяця, у багатьох із них у подальшому спостерігається рецидив болю. Часто причиною БНС є дегенеративно-дистрофічні зміни в компонентах хребтових рухових сегментів (міжхребцевому диску, міжхребцевих суглобах тощо) (van Tulder M. et al., 2000; Поворознюк В.В. и соавт., 2003; Speed C., 2004; Kent P.M., Keating J.L., 2005).

У медикаментозному лікуванні БНС використовуються нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), міорелаксанти, модифікуючі засоби сповільненої дії, вітамінотерапія (van Tulder M. et al., 2000; Cole A.J., Herring S.A., 2003; Поворознюк В.В., 2004; Speed C., 2004). Для досягнення швидкої анальгезивної дії використовують високі дози вітамінів групи В. Тіамін (вітамін В₁), піридоксин (вітамін В₆) та ціанокобаламін (вітамін В₁₂) є коензимами в здійсненні деяких біохімічних процесів у нервовій системі, необхідних для збереження структури та функцій нервових клітин. Описані механізми дії зазначених вітамінів при больовому синдромі: зменшення вираженості запальних реакцій та нейронального набряку, відновлення проведення нервових імпульсів по аксонах, зниження надмірної збудливості нейронів периферичної та центральної нервової системи, підвищення синтезу тормозних нейромедіаторів (Романенко А.В., 1999; Поворознюк В.В. и соавт., 2003).

На українському фармацевтичному ринку нещодавно з’явився препарат Нейрорубін швейцарської компанії «Mepha», який є комбінацією тіаміну, піридоксину й ціанокобаламіну у формі розчину для ін’єкцій (в ампулах по 3 мл) та таблеток (Нейрорубін-Форте Лактаб). Унікальність ін’єкційної форми препарату — в поєднанні вітамінів, комбіноване введення яких раніше вважалося неможливим.

Метою даної роботи було вивчення впливу препарату Нейрорубін на вираженість та динаміку гост­­рого (ГБНС) та хронічного (ХБНС) БНС при лікуванні хворих з остеохондрозом поперекового відділу хребта.

Об’єкт і методи дослідження

У дослідженні взяли участь 22 пацієнти, які були розподілені на 2 групи: до 1-ї групи ввійшли 13 пацієнтів із ХБНС (середній вік — 62,8±2,1 року), до 2-ї — 9 пацієнтів з ГБНС (середній вік — 54,4± 5,1 року). Загальна характеристика пацієнтів представлена в табл. 1.

Таблиця 1
Клінічна характеристика обстежених пацієнтів

Примітка. ІМТ — індекс маси тіла.

Критерієм включення пацієнтів у дослідження була наявність ГБНС та ХБНС, обумовленого остеохонд­розом поперекового відділу хребта з нейрорефлекторними проявами (люмбалгія, люмбоішіалгія).

Критеріями виключення пацієнтів із дослідження були: підвищена чутливість до будь-якого компонента препарату, наявність в анамнезі алергічної реакції на вітаміни В₁, В₆ та В₁₂, переломи хребців в анамнезі, злоякісні новоутворення, туберкульоз хребта, остео­мієліт хребта, хвороба Бехтєрева, мієломна хвороба, супутня терапія будь-якими лікарськими засобами, які можуть викликати порушення процесу абсорбції досліджуваного препарату; захворювання органів кровотворення, інфекційні захворювання, тяжкі соматичні захворювання в стадії суб- або декомпенсації, прийом нерекомендованих лікарських засобів (інших вітамінних препаратів).

Діагноз остеохондрозу хребта встановлювали на підставі скарг пацієнта, даних клінічного обстеження та рентгенографії поперекового відділу хребта в двох проекціях (передньо-задній та боковій). Типовою скаргою пацієнтів були больові відчуття в попереково-крижовій ділянці, іноді з іррадіацією в нижню кінцівку, які посилювалися при рухах в хребті, ходьбі та фізичних навантаженнях.

При об’єктивному дослідженні виявляли обмеження рухів в поперековому відділі хребта, болючість при пальпації остистих відростків та паравертебральних точок на рівні хребтових рухових сегментів L₂-S₁, напруження паравертебральних м’язів тощо.

Використовувалися такі методи дослідження: загальноклінічне обстеження, ортопедичне обстеження, оцінка вираженості больового синдрому в поперековому відділі хребта з використанням опитувальника Мак-Гілла, візуально-аналогової шкали (ВАШ), 4-складової ВАШ, опитувальників Роланда — Морріса, Хопкінса, Цунга, Освестрі, функціональні тести для визначення об’єму рухів в хребті (Белова А.Н., Щепетова О.Н., 2002), рентгенологічне дослідження поперекового відділу хребта в двох проекціях, яке проводили до початку обстеження.

Всі пацієнти отримували стандартне комплексне лікування, яке крім НПЗП (диклофенак по 50 мг 2 рази на добу після їди) включало також масаж спини.

На фоні стандартного лікування пацієнти отримували препарат Нейрорубін компанії «Mepha» у кількості 10 ін’єкцій таким чином:

• за наявності хронічного больового синдрому препарат вводили пацієнтам внутрішньом’язово по 3 мл через 2 дні на фоні 5–7-денного прийому НПЗП. Обстеження проводили до початку лікування, після 7 днів застосування в комплексній терапії НПЗП та після завершення курсу прийому препарату Нейрорубін;

• при гострому больовому синдромі 10 ін’єкцій призначали за схемою: 5 щоденних внутріш­ньо­м’язових ін’єкцій (3 мл) на фоні прийому НПЗП, а потім через день вводили наступні 5 ін’єкцій. Обстеження пацієнтів проводили тричі: до початку лікування, після курсу 5 щоденних ін’єкцій та після завершення всього курсу лікування.

Під час проведення дослідження пацієнтам не призначалися інші вітамінні препарати.

Статистичний аналіз отриманих результатів проводили за допомогою критерія Стьюдента для сполучених вибірок. Отримані результати вважали вірогідними при р<0,05.

Результати та їх обговорення

У табл. 2 наведена динаміка показників вираженості БНС за опитувальником Мак-Гілла.

Таблиця 2
Динаміка показників вираженості БНС за опитувальником Мак-Гілла та ВАШ під впливом лікування препаратом Нейрорубін у пацієнтів із ХБНС та ГБНС

Примітки (тут і в табл. 3, 4, 5): А – показники до лікування; В – проміжні показники після 5 ін’єкцій у пацієнтів 2-ї групи та 7 днів лікування у пацієнтів 1-ї групи; С — показники після завершення лікування. *Вірогідні відмінності в порівнянні з показниками до лікування.

При аналізі отриманих даних не було виявлено вірогідних змін щодо кількості дескрипторів за всіма шкалами (сенсорною, афективною, евалю­ативною) як при ХБНС, так і при ГБНС. Тенденція до вірогідного зниження показників за сенсорною шкалою спостерігалася на проміжному етапі дослідження при ХБНС. Проте по завершенню лікування хворих із ХБНС було виявлено вірогідне зменшення кількості рангів за сенсорною та евалюативною шкалами, а також загальної кількості рангів.

Тенденція до вірогідного зниження кількості рангів була виявлена за афективною шкалою по закінченню лікування хворих із ГБНС.

Індекс болю за ВАШ в обох групах вірогідно знизився на проміжному етапі дослідження та після його завершення.

4-складова ВАШ дозволяє оцінити «амплітуду» больових відчуттів хворого протягом усього етапу лікування. Шкала складається з 4 запитань, на які має відповісти пацієнт:

• Який біль пацієнт відчуває на момент опитування? (ВАШ₁)

• Який найбільш типовий середній рівень болю? (ВАШ₂)

• Який рівень болю в «найкращі» періоди хвороби? (ВАШ₃)

• Який рівень болю в «найгірші» періоди хвороби? (ВАШ₄)

Середнє арифметичне значення за всіма 4 шкалами є показником оцінювання больових відчуттів.

Отримані нами результати (табл. 3) свідчать про те, що в групі пацієнтів з ХБС відбулося вірогідне зниження показника за ВАШ₄, яка оцінює біль в «найгірші» періоди хвороби. Якщо на початку дослідження пацієнти оцінювали рівень свого болю за цією шкалою як найсильніший — 8,3 бали, то відповідаючи на це ж запитання по закінченню дослідження, вираженість болю вони оцінювали на рівні між сильною та помірною — 5,6 балів. Рівень болю в «найкращі» періоди хвороби вірогідно не змінювався протягом усього дослідження.

Таблиця 3
Динаміка показників вираженості БНС за 4-складовою ВАШ під впливом лікування препаратом Нейрорубін у пацієнтів із ХБНС та ГБНС

Динаміка больових відчуттів у пацієнтів із ХБНС та ГБНС під впливом лікування препаратом Нейрорубін зображена на рис. 1 та рис. 2.

Опитувальник Освестрі головним чином призначений для оцінки хронічного болю в спині. Він дозволяє оцінювати обмеження різних сфер життє­діяльності пацієнтів за наявності больового синдрому в хребті. Даний опитувальник був застосований нами для оцінки ефективності лікування при ХБНС і ГБНС.

Під впливом лікування пацієнтів із ХБНС препаратом Нейрорубін було виявлено вірогідне зниження показників 1-ї шкали анкети Освестрі, яка оцінює інтенсивність больового синдрому, на проміжному етапі та при завершенні дослідження, в той час як загальна сума балів за зазначеною анкетою вірогідно зменшилася тільки на фоні прийому НПЗП і становила 16,3 бала (p<0,05); при завершенні лікування вона становила вже 17,4 бала (р>0,05) (табл. 4).

У пацієнтів із ГБНС відбулося вірогідне зниження показників загальної суми балів за даними опитувальника як на першому етапі (від початку лікування до завершення 5-ї ін’єкції), так і на другому етапі (від проміжного обстеження до завершення лікування) дослідження (див. табл. 4): від 23,0 до 16,0 та 13,2 бала відповідно.

Подібно до 1-ї групи пацієнтів спостерігалося зниження інтенсивності больового синдрому (показники 1-ї шкали анкети Освестрі) на проміжному етапі та при завершенні дослідження в порівнянні з показниками до лікування.

Покращився показник шкали Освестрі, яка оцінює можливості самообслуговування, при завершенні лікування порівняно з показниками на початку лікування (від 1,3 до 0,5 бала); збільшились можливості пацієнтів більш тривало перебувати в положенні стоячи: від 2,7 бала (неможливість через біль стояти більше однієї години) до лікування — до 2 балів (можливість перебувати в положенні стоячи скільки необхідно) — при завершенні ліку­вання.

При аналізі даних 6-ї шкали опитувальника, яка оцінює суспільне життя та рівень фізичної активності, виявлено, що кількість набраних балів з 3,3 до лікування зменшується до 1,8 бала (р<0,05). Це свідчить про те, що наявність гострого болю обмежує можливість активного способу життя пацієнтів, а під впливом лікування у пацієнтів відновлюється звичайний рівень їх фізичної чи суспільної активності.

Паралельно зі зменшенням вираженості больового синдрому спостерігається зниження рівня депресії за опитувальником Цунга у пацієнтів із ХБНС від 25,7 до 20,8 бала на проміжному етапі дослідження та незначне підвищення рівня депресії після завершення лікування (див. табл. 4).

Не спостерігалося вірогідних змін серед показників анкети Роланда — Морріса в групі пацієнтів із ХБНС. Проте позитивну динаміку відзначали у пацієнтів з ГБНС: вірогідне зниження показників спостерігалося на проміжному етапі та при завершенні дослідження — від 14,7 до 7,4 та 6,3 бала відповідно. Подібна динаміка була характерна для показників анкети «Лист реєстрації симптомів Хопкінса» у пацієнтів обох груп (див. табл. 4).

Таблиця 4
Динаміка даних анкетування у пацієнтів із БНС (опитувальники Освестрі, Цунга, Роланда — Морріса, Хопкінса)

Серед показників, які характеризують функціональний стан хребта, вірогідних змін не відзначали, окрім тенденції до покращання показника нахилу хребта вліво (табл. 5).

Таблиця 5Динаміка показників функціональних тестів у пацієнтів із ХБНС
та ГБНС

Усі пацієнти добре переносили лікування Нейрорубіном, за винятком однієї пацієнтки з ГБНС, в якої спостерігалася алергічна реакція після введення 5-ї ін’єкції.

Висновки

Препарат Нейрорубін в комплексному лікуванні вірогідно знижує вираженість ХБНС і ГБНС та сприяє більш швидкому поверненню пацієнтів до звичного способу життя.

Література

• Белова А.Н., Щепетова О.Н. (2002) Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации. Антидор, М., 440 с.
• Поворознюк В.В. (2004) Захворювання кістково-м’язової системи та вік (вибрані лекції, огляди, статті): у 2 томах. Т.2. К., 520 с.
• Поворознюк В.В., Григорьева Н.В. (2004) Менопауза и костно-мышечная система. К., 512 с.
• Поворознюк В.В., Литвин В.О., Орлик Т.В. (2003) Боль в нижней части спины. Доктор, 1: 31–37.
• Романенко А.В. (1999) Нейромодуляторная роль тиамина и его производных. Фитосоциоцентр, К., 152 с.
• Cole A.J., Herring S.A. (2003) Low back pain handbook. A guide for the practicing clinician. Second Edition. Philadelphia: Hanley & Belfus, 584 p.
• Deyo R.A., Weinstein J.N. (2001) Low back pain. N. Engl. J. Med., 344(5): 363–370 (http://content.nejm.org/cgi/content/full/344/5/363).
• Ehrlich G.E. (2003) Low back pain. Bull. World Health Organ., 81(9): 671–676 (http://www.scielosp.org/pdf/bwho/v81n9/a10v81n9.pdf).
• Haig A.J., Wallbom A. (2001) Low back pain. N. Engl. J. Med., 344(21): 1644–1645.
• Hill P.G. (2001) Low back pain. N. Engl. J. Med., 344(21): 1644–1645.
• Kent P.M., Keating J.L. (2005) The epidemiology of low back pain in primary care. Chiropr. Osteopat., 13(1): 13 [Epub ahead of print] (http://www.chiroandosteo.com/content/13/1/13).
• Speed C. (2004) Low back pain. BMJ, 328(7448): 1119–1121 (http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/328/7448/1119).
• van Tulder M., Goossens M., Waddell G., Nachemson A. (2000) Conservative treatment of chronic low back pain. In: A. Nachemson, E. Jonsson (Eds.) Neck and back pain: the scientific evidence of causes, diagnosis, and treatment. Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkins, p p. 271–304.