Оцінка якості медичної допомоги в системі добровільного медичного страхування

ВСТУП

В Україні, як і в більшості інших розвинених країн, зростає популярність добровільного медичного страхування (ДМС). Кількість осіб, які при­дбали поліс ДМС у провідних українських страхових компаніях, у 2005 р. збільшилася на 30–85%. Спо­стерігається стійка тенденція до збільшення кількості застрахованих не лише в Києві, а також у регіонах України, розширюється набір послуг за програмами страхування і збільшується доля комерційних та спеціалізованих медичних закладів у переліку лікувальних баз (Гончарук В., 2005; Очимов­ская Т., 2005). В умовах реформування системи охорони здоров’я та перспективи запровадження обов’яз­кового медичного соціального страхування актуальність питань якості ме­дичної допомоги значно підви­щилась в організацій­­­ному, клінічному, правовому та економічному аспектах. Відносини між пацієнтами і системою охорони здоров’я перейшли у сферу цивільно-правового регулювання. Акредитовані лікувально-профілактичні заклади, що надають медичні послуги, пацієнти (застраховані) та страхові організації — основні суб’єкти і рівноправні партнери у ДМС. Якість медичної допомоги — сукупність характеристик, які підтверджують відповідність наданої медичної допомоги потребам пацієнтів (населення), його очікуванням, сучасному рівню медичної науки і технології (Россий­ско-американская межправительственная комиссия по экономическому и технологическому сотрудничеству, 1999). Система ДМС сприймається споживачами як одна з форм платної медицини і потребує рівня якості медичних послуг, адекватного витратам. Мета цієї роботи — дослідження якості медичної допомоги при наданні послуг за договорами добровільного медичного страхування, окремих факторів, які впливають на неї, та можливостей взаємодії страхових організацій і медичних закладів у її забезпеченні.

ОБ’ЄКТ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Об’єктом дослідження є недержавний багатопрофільний медичний заклад у м. Києві, де в 2004–2005 рр. 2480 пацієнтам було надано медичну допомогу за договорами ДМС. Якість медичної допомоги у стаціонарі оцінювали за результатами анонімного письмового анкетування 96 застрахованих, які заповнили спеціально розроблені анкети. Анкета містила 22 запитання з метою оцінки ступеня задоволення за кожним критерієм за п’ятибальною шкалою: 1 бал — пацієнт був абсолютно не задоволений, 2 — частково не задоволений, 3 — нейтральний, 4 — задоволений, 5 — дуже задоволений.

Для вивчення взаємодії медичних закладів та страхових організацій в експертизі якості медичної допомоги проведено аналіз текстів 42 договорів страхових компаній та асистентських центрів з двома медичними закладами (один — приватної, а інший — державної форми власності), анкетування працівників медичних відділів 6 страхових компаній міста Києва та структуровану групову дискусію під час двох спеціальних науково-практичних семінарів.

РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

На сьогодні загальноприйняте визначення якості в охороні здоров’я відсутнє (Нагорна А.М. та спів­авт., 2002; Щепин О.П. и соавт., 2002). Згідно з одним із програмних документів Institute of Medicine (2001) найважливішими характеристиками якісної медичної допомоги на початку третього тисячоліття є безпека для пацієнта, своєчасність, результативність, економічна ефективність, орієнтація на потреби та оцінки пацієнта. Враховуючи те, що непостійність якості — одна із специфічних рис медичних послуг, абсолютно необхідним є комплексний підхід до їх оцінки (Шахов В.В. (ред.), 2002). Найважливіші елементи такого підходу при медичному страхуванні відображено в табл. 1.

Таблиця 1

Комплексний підхід до забезпечення якості медичних послуг при ДМС

Згідно з наказом МОЗ України № 507 від 28.12.2002 р. ступінь задоволення пацієнтів отриманою медичною допомогою є одним із тринадцяти показників якості цієї допомоги. Враховуючи, що кошти ДМС мають бути спрямовані на задоволення індивідуальних потреб населення у медичних послугах, у дослідженні використано оцінку ступеня задоволення пацієнтів щодо отриманої медичної допомоги як першочерговий показник якості медичної допомоги для застрахованих осіб. Пацієнтам, госпіталізованим за направленнями 8 страхових організацій, пропонували самостійно заповнити анкету, що включала оцінку 22 показників за п’ятибальною шкалою. Всього протягом року було роздано 120 анкет, зібрано 96 (відгук 80%) заповнених. ДМС як послугою переважно користуються працездат­ні люди середнього віку (Линькова И.В, Габуева Л.А., 2001; Гончарук В., 2005). Середній вік пацієнтів цього дослідження становив 35,2 року, тобто відповідав типовій віковій структурі застрахованих за ДМС осіб. Серед респондентів, що повернули анкети, жінки становили 64,6%, чоловіки — 35,4%.

Оцінку окремих показників анкети наведено в табл. 2.

Таблиця 2Оцінка показників задоволення пацієнтів щодо отриманої стаціонарної медичної допомоги

Рівень задоволення пацієнтів щодо отриманої медичної допомоги, відображений у цій публікації, дуже високий, що свідчить про реальну пацієнт-орієнтованість персоналу та процесів надання допомоги у закладі, який був об’єктом дослідження. Задоволеність пацієнтами щодо якості медичної допомоги формується за рахунок досягнення позитивного результату лікування, задоволення ставленням медичного персоналу, соціально-побутовими умовами в лікарні, наявністю в медичному закладі ліків та засобів медичного призначення (Нагорна А.М. та співавт., 2002).

Пацієнти як споживачі медичних послуг неспроможні дати об’єктивну оцінку всім аспектам якості медичної допомоги. Наприклад, технологічно правильне рішення лікаря про призначення лікування пероральними препаратами може конфлік­тувати з очікуванням та уявленням пацієнтів про те, що ін’єкційні препарати — найкращий спосіб лікування. Проте медико-соціологічні дослідження є важливим методом оцінки якості медичної допомоги та підготовки управлінських рішень (Shelton P.J., 2000; Нагорна А.М. та співавт., 2002; Bower P. et al., 2003).

Традиційним методом оцінки якості медичної допомоги у більшості країн є експертна оцінка процесу надання медичної допомоги на підставі аналізу первинної медичної документації, яка спрямована на виявлення дефектів у роботі, медичних помилок та інших факторів, що мали негативний вплив на якість та ефективність медичної допомоги (Нагорна А.М. та співавт., 2002; Щепин О.П. и соавт., 2002; Лаврова Ю.А., 2003). При наданні медичних послуг за полісами ДМС докладній експертизі підлягають такі випадки:

• скарга пацієнта на якість медичної допомоги чи конкретного медичного працівника;

• завищена вартість лікування;

• довготривале перебування хворого у стаціонарі;

• повторна госпіталізація з одним і тим же діагнозом протягом короткого періоду;

• не досягнуто запланованого результату лікування;

• виникнення ускладнень після медичних втручань;

• смерть хворого у працездатному віці.

Ініціатором експертизи якості медичної допомоги може бути і сам пацієнт. Згідно з «Основами законодавства України про охорону здоров’я» громадяни мають право на альтернативну медичну експертизу, самостійно обираючи експертну організацію та експертів відповідного профілю та кваліфікації. За певними обставинами якість медичної допомоги стає предметом судово-медичної експертизи. Так, при позовах застрахованих осіб до медичних закладів суд визнав і задовольнив вимоги 76,5% позивачів, а в 23,5% випадків претензії до якості медичної допомоги визнані судом безпідставними (Чемякина Л.И., 2005). Основною причиною звернень до суду була неналежна якість медичної допомоги з нанесенням шкоди здоров’ю та життю застрахованим особам. Основним фактором, що вплинув на якість медичної допомоги у 12 випадках, визнаних судом як надання медичної допомоги неналежної якості, були не ресурсні характеристики медичних закладів, а незадовільна організація лікувально-діагностичного процесу, недобросовісне ставлення персоналу до своїх функціональних обов’язків, неуважність, відсутність колегіальності в діях персоналу, відсутність наступності між закладами різного рівня при наданні допомоги. В усіх випадках в тій чи іншій мірі також було порушено принципи медичної етики та деонтології. Незважаючи на вдосконалення форм і методів зовнішнього контролю лікувально-діагностичного процесу або його окремих етапів, зіставлення результатів з формалізованими і неформалізованими вітчизняними і світовими стандартами, кількість дефектів надання медичної допомоги залишається значною (Линденбратен А.Л., 2005; Линденбратен А.Л. и соавт., 2005). Недоліками методу експертних оцінок, який в різних варіантах є основним методом професійної оцінки якості медичної допомоги, є проблема вибо­ру експертів, неможливість впливати на причини, що спричинили зниження якості та необхідність утри­мання спеціального громіздкого недешевого апарату, дії якого не дають істотного ефекту.

Для вивчення організації взаємодії медичних закладів та страхових організацій у забезпеченні якості медичної допомоги проведено аналіз текстів 42 договорів страхових компаній та асистентських центрів з двома медичними закладами міста Києва. В усіх договорах відповідальність за якість медичної допомоги цілком покладено на медичні заклади, що зафіксовано в розділі «Права і обов’язки сторін».­ У 38 (90%) договорах в окремому розділі або в складі розділу «Права і обов’язки сторін» зазначена можливість поточного та вибіркового контролю обсягів і якості медичної допомоги представниками страхової компанії з забезпеченням повного доступу до медичної документації. Лише в частині цих договорів (4 (9,5%) з 38) процедуру експертизи описано докладно. У 6 (14%) договорах наведено визначення елементів належної якості медичних послуг: дотримання санітарно-гігієнічних, протиепідемічних, організаційно-господарських норм та умов прийому; лікування, реабілітація застрахованих осіб відповідно до затверджених стандартів і безумовне дотримання медичним закладом медико-етичних норм. Більшість (86%) договорів містять окремі ресурсні характеристики якості (кваліфіковані кадри, зареєстроване належним чином обладнання, медикаменти тощо). У 7 договорах є посилання на відсутні в Україні медико-економічні стандарти. 16 договорів передбачають відповідність медичної допомоги «стандартам якості медичної допомоги, затвердженим МОЗ України». Методика експертизи, положення про лікарів-експертів, форми актів експертної оцінки не прописані в жодній з угод. Більший практичний досвід медичного страхування в Російській Федерації свідчить про важливість чіткої регламентації зовнішнього контролю якості медичної допомоги застрахованим особам (Линькова И.В, Габуева Л.А., 2001; Лаврова Ю.А., 2003).

Традиційна вітчизняна модель забезпечення якості базується на провідній ролі експертів, рівні їх знань і контролі відповідності послуг стандартам, а також застосуванні санкцій при виявленні дефектів. Модель майбутньої взаємодії страхових і медичних організацій не виключає зовнішнього контролю традиційними методами, а передбачає спільний із менеджментом медичних закладів аналіз причин помилок і підготовку пропозицій щодо системних змін, вивчення потреб споживачів і вивчення їх ступеня задоволення при отриманні медичних послуг, безперервне навчання та підвищення мотивації медичного персоналу всіх рівнів. У рамках такої взаємодії в 2005 р. у Києві відбулися два семінари за участю працівників медичних відділів провідних страхових компаній, на яких обговорювали можливості застосування доказової медицини і світовий досвід профілактики медичних помилок. Питання взаємодії страхових і медичних організацій були розглянуті на 5-му Міжнародному форумі учасників страхового ринку (Михнова Т.А. и соавт., 2005).

Внаслідок анкетування та дискусії з працівниками страхових медичних організацій виявлено окремі тенденції та фонові фактори взаємодії медичних і страхових організацій. Відсутність достатнього досвіду медичного страхування і традиційні стереотипи поведінки при порушенні здоров’я потребують попередніх роз’яснень для лікарів і пацієнтів про обмеження (інколи значні) у програмах страхування. Медичне обслуговування пацієнтів з полісами добровільного медичного страхування у великих містах переважно виконується на базі приватних і відомчих медичних закладів, де робота зі страховими компаніями стала одним із важливих джерел фінансування. Учасники дискусії повідомили, що ризик отримання застрахованими особами неякісних по­слуг існує в медичних закладах з демпінговими цінами. Як правило, за цим стоять нижчі ресурсні (кадрові й технічні) можливості. При збільшенні кількості застрахованих осіб у регіонах проблемою для страхових компаній стала відсутність достатньої кількості медичних закладів з можливістю надання якісної медичної допомоги. Проблеми, що впливають на можливості співпраці страхових організацій і медичних закладів, наведено в табл. 3.

Таблиця 3Фонові проблеми взаємодії лікувально-профілактичних закладів
і страхових компаній при ДМС

Якість медичної допомоги та кваліфікація кадрів як одна з її складових є найчастіше названими критеріями вибору медичного закладу для отримання медичних послуг при ДМС.

Діюча донині в Україні система охорони здоров’я в багатьох аспектах не задовольняє ні споживачів (пацієнтів), ні медичних працівників. ДМС частково може покращити ситуацію, насамперед для працездатного населення. Страхова компанія, яка діє в ролі посередника, виконує як мінімум дві функції: підвищує платоспроможність хворого в необхідний скрутний період і підвищує доступність медичної допомоги. Наявність зовнішнього контролю в особі страхової компанії стимулює розвиток систем внутрішнього контролю якості в самих медичних закладах, спонукає їх до впровадження ефективних методів лікування.

ВИСНОВКИ

Результати анонімного анкетування свідчать про високий рівень задоволення застрахованих осіб якістю лікування у приватному стаціонарі.

Питання експертизи якості медичної допомоги недостатньо регламентовані в більшості проаналізованих договорів між медичними закладами і страховими організаціями.

Взаємодія страхових і медичних організацій сприяє розвитку системи забезпечення якості медичної допомоги.

Подальші дослідження у даному напрямку можуть бути присвячені аналізу якості медичної допомоги застрахованим особам у державних та комунальних медичних закладах. Потребують дослідження особливості взаємовідносин між лікарем та пацієнтом при наданні медичних послуг за договорами страхування.

ВИСЛОВЛЕННЯ ВДЯЧНОСТІ

Автор висловлює щиру вдячність співробітникам ЗАТ «Медичний центр «Добробут» за допомогу в проведенні дослідження.

ЛІТЕРАТУРА

• Гончарук В. (2005) Медицинские страхи. Власть денег, 47(62): 56–58.
• Лаврова Ю.А. (2003) Организация контроля качества оказания медицинской помощи в системе медицинского страхования. Проблемы управления здравоохранением, 1(8): 44–47.
• Линденбратен А.Л. (2005) О качестве медицинской помощи. Медицинская помощь, 4: 3–9.
• Линденбратен А.Л., Дубоделова Н.К., Тимофеева Т.А., Парфенов Е.О. (2005) Правовые и социальные аспекты развития добровольного медицинского страхования. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины, 1: 55–58.
• Линькова И.В., Габуева Л.А. (2001) Добровольные виды страхования в здравоохранении: организация, право, экономика. МЦФЭР, Москва, 352 с.
• Михнова Т.А., Богомаз В.М., Усенко Г.В. (2005) Взаимодействие страховой компании и медицинского центра. Пути снижения потребительских рисков. В кн.: Материалы 5-го Международного Ялтинского форума участников страхового рынка, 19–23 сентября 2005 г. ЛСОУ, Киев, ­с. 154–156.
• Нагорна А.М., Степаненко А.В. Морозов А.М. (2002) Проблема якості в охороні здоров’я. Абетка-НОВА, Кам’янець-Подільський, 384 с.
• Очимовская Т. (2005) Медстрахование в цене. Деловая столица, 44(234): 14.
• Российско-американская межправительственная комиссия по экономическому и технологическому сотрудничеству (1999) Качество медицинской помощи. Глоссарий. Медсоцэконом­информ, Москва, 60 с. (http://www.healthquality.ru/library/glossruss.pdf).
• Чемякина Л.И. (2005) Судебная практика защиты прав застрахованных в Республике Саха (Якутия). Медицинское право, 3(11): 33–34.
• Шахов В.В. (ред.) (2002) Страхование. Анкил, Москва, 480 с.
• Щепин О.П., Стародубов В.И., Линденбратен А.Л., Галанова Г.И. (2002) Методологические основы и механизмы обеспечения качества медицинской помощи. Медицина, Москва, 176 с.
• Bower P., Roland M., Campbell J., Mead N. (2003) Setting standards based on patients’ views on access and continuity: se­condary analysis of data from the general practice assessment survey. BMJ, 326(7383): 258.
• Institute of Medicine (2001) Crossing the quality chasm: a new health system for the 21st century. National Academy Press, Washington, 364 р.
• Shelton P.J. (2000) Measuring and improving patient satisfaction. Aspen Publishers, Gaithersburg, 493 p.

В.М. Богомаз