Эпидемиологическая характеристика ВИЧ-инфекции у детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, в Украине

ВВЕДЕНИЕ

Особенностью современного этапа пандемии ВИЧ-инфекции является существенное увеличение количества случаев инфицирования ВИЧ женщин репродуктивного возраста и беременных, что вызывает целый комплекс проблем, связанных со здоровьем рожденных ими детей. На конец 2004 г. в мире ВИЧ инфицированы около 40 млн человек, из них 17,6 млн — женщины в возрасте 15–49 лет и 2,2 млн детей (Объединенная программа Организации Объединенных Наций по ВИЧ/СПИД (ЮНЭЙДС), Всемирная организация здравоохранения, 2004).

Ежедневно в мире рождается более 1,5 тыс. ВИЧ-ин­фицированных детей, ежегодно — более 300 тыс. (Воронин Е.Е. и соавт., 2002). Основным путем заражения детей ВИЧ-инфекцией во многих регионах мира является перинатальный. В неонатологии к перинатальному периоду относятся ­поздний антенатальный (с 28 нед беременности), интранатальный (роды) и ранний неонатальный (первые 6 дней жизни ребенка) период. Перинатальная трансмиссия ВИЧ характерна для женщин, которые инфицированы ВИЧ-1, и очень редко отмечается при ВИЧ-2. Установлено, что чаще всего передача ВИЧ-1 от матери к ребенку происходит в поздние сроки беременности и во время родов (50–70% случаев), а внутриутробное инфицирование в ранние сроки беременности — реже (30–50%). Вероятность инфицирования ВИЧ ребенка при грудном вскармливании колеблется в пределах 12–20% и больше характерна для стран с традиционным длительным кормлением грудным молоком. В среднем из 100 детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, 5 детям ВИЧ-1 передается в период беременности, 15 — при родах, 10 — при грудном вскармливании (John G.C., Kreiss J., 1996; Запорожан В.Н, Аряєв Н.Л., 2004).

Проблемы, связанные с ВИЧ-инфекцией у детей, отличаются в зависимости от региона. Около 90% ВИЧ-инфицированных детей в мире живут на Африканском континенте, где женщины в отдель­ных районах (к югу от Сахары) составляют 55% общего числа ВИЧ-инфицированного населения, а частота заражения детей ВИЧ достигает 50–60%. В странах Европы, где женщины составляют более 35% числа ВИЧ-инфицированного взрослого населения, частота передачи ВИЧ от матери ребенку не превышает 30–35% (Объединенная программа Организации Объединенных Наций по ВИЧ/СПИД (ЮНЭЙДС), Всемирная организация здравоохранения, 2004).

Передача ВИЧ от матери ребенку — одно из явлений, относительно которых наиболее доступны для внедрения профилактические мероприятия по снижению распространения ВИЧ-инфекции. Своевременная комплексная и последовательная профилактическая работа позволяет кардинально повлиять на данный путь передачи инфекции с перспективой максимального снижения его удельного веса, а в дальнейшем — и ликвидации. При более полном охвате беременных тестированием на ВИЧ, проведении антиретровирусной профилактики перинатальной трансмиссии ВИЧ в сочетании с плановым кесаревым сечением ВИЧ-инфицированной беременной, а также заменой грудного вскармливания искусственным можно существенно снизить риск инфицирования вирусом ребенка до 10–1%.

В Украине, как и в других странах мира, эпидемия ВИЧ-инфекции затронула не только взрослое население, но и детей. ВИЧ-инфицированные дети официально зарегистрированы в каждом регионе страны. Количество их возрастает с каждым годом и большинство из них — дети, рожденные ВИЧ-ин­фицированными матерями. Доля новых случаев ВИЧ-инфицирования детей в Украине среди общего количества случаев ВИЧ-инфекции, зарегистрированных в 2004 г., составила 18,4%, что превышает аналогичный показатель в мире — 13,1% (Александріна Т.А. та співавт., 2005).

Мероприятия по предупреждению передачи ВИЧ от матери ребенку являются одними из прио­ритетных в государственной политике Украины в сфере борьбы с ВИЧ/СПИДом. С 1999 г. в Украине действует программа профилактики вертикальной трансмиссии ВИЧ, которая представляет интегрированную систему организации медицинской помощи детям и матерям и мониторинга эпидемической ситуации за ВИЧ-инфицированными беременными и частотой передачи ВИЧ от матери ребенку. За время действия комплексных мероприятий по предупреждению передачи ВИЧ от матери ребенку показатель частоты реализации перинатальной трансмиссии ВИЧ снизился почти в 3 раза и в 2003 г. составил 10% (Міністерство охорони здоров’я Укра­їни, Дитячий Фонд ООН (ЮНІСЕФ), Всесвітня організація охорони здоров’я, 2004).

Однако на современном этапе эпидемии ВИЧ-ин­­­фекции в Украине наличие таких эпидемиологических факторов, как активизация гетеросексуального пути передачи ВИЧ-инфекции среди населения и увеличение количества ВИЧ-ин­­­фи­ци­рованных женщин репродуктивного возраста, в том числе беременных, свидетельствует о том, что проблема педиатрического ВИЧ/СПИДа пока еще в стране актуальна.

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведен ретроспективный эпидемиологический анализ случаев ВИЧ-инфекции в Украине среди детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, и женщин в возрасте 15–49 лет за 1987–9 мес 2005 гг. Рассмотрена динамика официально зарегистрированных случаев инфицирования ВИЧ-беременных в Украине с 1995 по 2004 г. Из­учена интенсивность и тенденции показателей заболеваемости ВИЧ-инфекцией и СПИДом, смерт­ности от СПИДа среди детского населения Украины в возрасте до 1 года с 1995 по 2004 г.

В работе использованы материалы ежемесячных временных схем оперативной информации «Об официально зарегистрированных больных ВИЧ-ин­фекцией/СПИДом», «О результатах серологиче­ского мониторинга распространенности ВИЧ-инфекции в Украине» и государственной статистиче­ской отчетности № 1-ВИЧ/СПИД «Отчет о со­с­то­яниях и болезнях, обусловленных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)».

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

За весь период регистрации случаев ВИЧ-инфекции в Украине, начиная с июля 1987 г., Украинским центром по профилактике и борьбе со СПИДом на 01.10.2005 г. официально зарегистрированы 84 437 ВИЧ-инфицированных граждан Украины, в том числе 10 318 детей. За данный период эпидемиологического наблюдения 11 757 ВИЧ-ин­фицированных заболели СПИДом, из них 391 ребенок, 6865 — умерли от СПИДа, в том числе 175 детей. Ежемесячно в Украине выявляют более 1000 новых случаев ВИЧ-инфекции, из них от 200 до 250 случаев — у детей до 14 лет.

Известно, что большинство ВИЧ-инфицированных детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, имеют ВИЧ-серопозитивный статус (ВИЧ+). В крови новорожденных выявляют не собственные антитела к ВИЧ, а материнские. Антитела к ВИЧ в диагностических титрах у взрослых вырабатываются в среднем через 3 мес после инфицирования, а у детей эти сроки больше из-за незрелости их иммунной системы. У большинства детей первого года жизни их можно обнаружить лишь к 4–6-месячному возрасту. В это время принадлежность антител матери или ребенку может быть установлена с помощью соответствующих молекулярно-генетических исследований. Однако высокая стоимость и трудоемкость таких исследований чрезвычайно велики, что затрудняет их применение для диагностики ВИЧ-инфекции у детей первого года жизни. Определение антител к ВИЧ — иммуноглобулинов класса G — иммуноферментным методом и методом иммунного блоттинга не является диагностически значимым у детей с перинатальной передачей ВИЧ до 18 мес — момента, когда материнские антитела будут полностью разрушены. Диагноз ВИЧ-инфекции правомерно может быть установлен лишь в случае стойкой ВИЧ-серопозитивности ребенка старше 18 мес (Воронин Е.Е. и соавт., 2002).

Согласно Правилам медицинского осмотра с целью выявления ВИЧ-инфекции, учета ВИЧ-инфицированных/больных СПИДом и медицинского наблюдения за ними, утвержденным постановлением Кабинета Министров Украины от 18.12.1998 г. № 2026, наличие антител к ВИЧ на протяжении 18 мес жизни детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, является основанием для установления у детей диагноза ВИЧ-инфекции. Поэтому в Украине все дети с ВИЧ+, рожденные ВИЧ-инфицированными матерями, независимо от их окончательного ВИЧ-статуса, с момента рождения находятся на диспансерном учете и считаются потенциально ВИЧ-инфицированными.

Уже в начале эпидемии ВИЧ-инфекции в Украине от ВИЧ-инфицированных матерей родились первые дети. С 1987 по 1994 г., когда эпидемия имела спорадический характер, в Украине выявлены только 10 таких детей, из них 4 заболели СПИДом и 3 умерли от СПИДа. Основным фактором риска заражения ВИЧ матерей этих детей были многочисленные незащищенные половые контакты, в том числе с иностранными гражданами.

С 1995 г. в Украине начала складываться эпидемиологическая ситуация, которая способствовала реализации перинатального пути передачи ВИЧ-ин­фекции. Стремительное распространение ВИЧ-ин­фекции среди потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) привело к увеличению количества случаев инфицирования ВИЧ среди женщин. Так, в 1997 г., когда в Украине было зарегистрировано максимальное число ВИЧ-инфицированных ПИН за весь период эпидемии (7448 человек), возраст 97,7% из них составлял 15–49 лет, а каждым четвертым ПИН была женщина. За 1997–2004 гг. удельный вес зарегистрированных ВИЧ-инфицированных ПИН уменьшился с 83,6 до 46,3% (темп прироста –44,6%), а в структуре путей передачи ВИЧ-инфекции появилась тенденция к активизации гетеросексуального пути — с 11,3 до 32,4% (темп прироста +186,7%), причем доля женщин репродуктивного возраста среди всех зарегистрированных ВИЧ-инфицированных 15–49 лет возросла с 25,7 до 40,8% (темп прироста +58,8 %). Проведенный анализ позволил установить, что 60% женщин ре­продуктивного возраста относятся к группе 20–29 лет (Марциновская В.А. и соавт., 2004).

Активное вовлечение в эпидемический процесс взрослого женского населения привело к увеличению количества детей с ВИЧ+ и их доли среди официально зарегистрированных ВИЧ-инфицированных граждан Украины. В 2004 г. отмечено наи­большее их количество за весь изучаемый период — 2 273 (табл. 1).

Таблица 1

Динамика регистрации числа ВИЧ-инфицированных женщин
в возрасте 15–49 лет и детей с ВИЧ+ за 1987–9 мес 2005 гг.

Негативное воздействие эпидемии ВИЧ-инфекции на репродуктивный потенциал Украины подтверждается данными о динамике случаев ВИЧ-ин­фекции у беременных. По данным сероэпидемиологического мониторинга о распространенности ВИЧ-инфекции в Украине инфицированность среди обследованных на антитела к ВИЧ беременных возросла с 0,002% в 1995 г. до 0,34% в 2004 г. Кроме того, ежегодно увеличивается количество беременных, инфицированных гетеросексуальным путем, удельный вес которого в 2004 г. составил 80,5% (табл. 2).

Таблица 2Динамика регистрации ВИЧ-инфицированных беременных, в том числе инфицированных гетеросексуальным путем и при введении инъекционных наркотиков, за 1995–2004 гг. в Украине

Сложившаяся тенденция к увеличению количества ВИЧ-инфицированных женщин репродуктивного возраста, ВИЧ-инфицированных беременных, активизация гетеросексуального пути передачи ВИЧ свидетельствуют о выходе инфекции за пределы вовлеченного в начале эпидемии контингента высокого риска (ПИН, работники коммерческого секса, гомосексуалисты) в общую популяцию населения страны. Неблагоприятные социально-экономические условия в Украине могут сохраняться еще неопределенно длительное время и также негативно влиять на эпидемическую ситуацию по ВИЧ/СПИДу и провоцировать увеличение количества случаев вертикальной трансмиссии ВИЧ.

Выявлено, что заболеваемость ВИЧ-инфекцией и СПИДом среди детского населения Украины в возрасте до 1 года постоянно возрастает. Смертность от СПИДа с 1995 по 2003 г. имела тенденцию к увеличению, а в 2004 г. снизилась до 0,8 на 10 тыс. детей в возрасте до 1 года. Однако, несмотря на данные неблагоприятные показатели, их темп прироста с каждым годом снижается, что может свидетельствовать об эффективности профилактических программ по предотвращению передачи ВИЧ от матери ребенку, активно реализуемых в последние 5 лет в Украине (табл. 3).

Таблица 3Динамика заболеваемости ВИЧ-инфекцией и СПИДом, смертности
от СПИДа среди детского населения Украины в возрасте до 1 года
и темп прироста данных показателей за 1995–2004 гг.

Наиболее высокая заболеваемость среди детей в возрасте до 1 года в 2004 г. установлена в регионах Украины с высокой распространенностью ВИЧ-ин­фекции и началом генерализации эпидемического процесса (уровень распространенности ВИЧ-инфекции среди беременных приближается или превышает 1%) — Одесской (60,0 на 10 тыс. детей в возрасте до 1 года), Николаевской (58,8), Днепропетровской (61,1), Донецкой (54,5) областях, Севастополе (50,5) и АР Крым (37,8). Самый низкий показатель зарегистрирован в Западном регионе Украины (1,3–14,5) и Сумской области (5,9), где ВИЧ-инфекция продолжает концентрироваться в группах риска, преимущественно среди ПИН.

До 2005 г. статистические формы отчетности позволяли вести учет детей только с ВИЧ+, не разделяя их на истинно ВИЧ-инфицированных и здоровых. С 2005 г. в лечебно-профилактических учреждениях Украины введена новая статистическая документация, утвержденная совместным приказом Министерства здравоохранения Украины и Государственным комитетом статистики Украины от 24.12.2004 г. № 640/663, зарегистрированным Министерством юстиции Украины 19.01.2005 г. под № 62/10342, в которой предусмотрен учет детей с установленным диагнозом ВИЧ-инфекции, детей с ВИЧ+ в стадии подтверждения и детей, снятых с диспансерного учета по причине отсутствия антител к ВИЧ.

Так, согласно отчетной форме № 1 ВИЧ/СПИД «Отчет о состояниях и болезнях, обусловленных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)» за 9 мес 2005 г. зарегистрирован 1831 ребенок с ВИЧ+, 81 ребенку диагноз ВИЧ-инфекции подтвержден и у 1055 детей — снят. На 01.10.2005 г. на диспансерном учете состоят 5055 детей, из которых 914 диагноз ВИЧ-инфекции установлен и 4141 — в стадии подтверждения. Такой подход к учету детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, позволит более реально оценить эпидемиологическую ситуацию в отношении вертикального пути передачи вируса с целью дальнейшего усовершен­ствования эпиднадзора за ВИЧ-инфекцией в Украине и проведения анализа эффективности лечебно-профилактических мероприятий среди ВИЧ-инфицированных беременных и рожденных ими детей.

ВЫВОДЫ

Таким образом, установлено, что в Украине с 1995 г. сложилась эпидемиологическая ситуация, которая обусловила реализацию перинатального пути передачи ВИЧ–инфекции. Активное вовлечение в эпидемический процесс женского населения и активизация гетеросексуального пути передачи ВИЧ в стране привели к увеличению количества детей с ВИЧ+. Новые случаи инфицирования ВИЧ среди детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, зарегистрированы во всех регионах Укра­ины. Самая высокая заболеваемость ВИЧ-инфекцией отмечена в Юго-Восточном регионе страны (37,8–60,0 на 10 тыс. детей в возрасте до 1 года), самая низкая — в Западном регионе (1,3–14,5) и Сумской области (5,9). Выявлено, что, несмотря на постоянный рост уровня заболеваемости ВИЧ-инфекцией и СПИДом, а также смертности от СПИДа среди детского населения в возрасте до 1 года, темп прироста данных показателей с каждым годом снижается. Это может свидетельствовать об эффективности профилактических программ по предотвращению передачи ВИЧ от матери ребенку, которые активно реализуются в Украине с 1999 г. Разработка новых подходов к мониторингу детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, в том числе их учету и отчетности, даст возможность постоянно иметь информацию для эпидемиологической оценки вертикальной передачи вируса в Украине и принятия управленческих решений по улучшению лечебно-профилактических мероприятий в этом направлении.

ЛИТЕРАТУРА

• Александріна Т.А., Щербінська А.М., Бочкова Л.В., Круглов Ю.В., Гураль А.Л., Марциновська В.А., Максименок О.В., Кислих О.М., Нгуєн І.В., Нестеренко Л.П. (2005) ВІЛ-інфекція в Україні. Інформ. бюл. № 24. Український центр з профілактики та боротьби зі СНІД МОЗ України, 10 с.
• Воронин Е.Е., Афонина Л.Ю., Фомин Ю.А., Додонов К.Н., Коровина Г.И., Терентьева Ж.В., Улюкин И.М., Облеухо­ва С.А. (2002) Диагностика, клиника, лечение и профилактические мероприятия у детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями (Метод. указания для врачей). СПИД, секс, здоровье, СПб, 47 с.
• Запорожан В.Н, Аряєв Н.Л. (2004) ВІЛ-інфекція і СНІД. Здоров’я, К., с. 294–340.
• Марциновская В.А., Круглов Ю.В., Горегляд Н.И. (2004) ВИЧ-инфекция среди женщин репродуктивного возраста на разных этапах развития эпидемии ВИЧ/СПИД в Украине. В кн.: Тези XIV З’їзду мікробіологів, епідеміологів та паразитологів. Полтава, с. 180.
• Міністерство охорони здоров’я України, Дитячий Фонд ООН (ЮНІСЕФ), Всесвітня організація охорони здоров’я (2004) Огляд стану організації профілактики передачі ВІЛ-інфекції від матері до дитини в Україні за 2001–2003 роки. МОЗ Укра­їни, ЮНІСЕФ, К., 60 с.
• Объединенная программа Организации Объединенных Наций по ВИЧ/СПИД (ЮНЭЙДС), Всемирная организация здравоохранения (2004) Развитие эпидемии СПИД: состояние на декабрь 2004 г. ЮНЭЙДС, ВОЗ, Женева, 87 с.
• John G.C., Kreiss J. (1996) Мother-to-child transmission of human immunodeficiency virus type 1. Epidemiol. Rev., 18(2): 149–157.

Адрес для переписки:
Марциновская Виолетта Анатольевна
03038, Киев, ул. Николая Амосова, 5Институт эпидемиологии и инфекционныхболезней им. Л.В. Громашевского АМН Украины