Вариабельность сердечного ритма: возможности применения в физиологии и клинической медицине

Вариабельность — это свойство всех биологических процессов, связанное с необходимостью приспособления организма к изменяющимся условиям окружающей среды. Вариабельность или изменчивость тех или иных параметров, в том числе и сердечного ритма, отражает воздействие сигналов управления, перенастраивающих клетки, органы или системы в интересах сохранения гомеостаза или адаптации организма к новым условиям.

Соответственно вариабельность ритма сердца, или вариабельность сердечного ритма (ВСР), отражает работу сердечно-сосудистой системы и работу механизмов регуляции целостного организма.

Одни из первых результатов исследования ВСР были опубликованы в 1965 г. При изучении внутриутробного поражения плода было отмечено, что грубому нарушению его сердечного ритма предшест­вуют изменения в структуре ритма. В 1973 г. описаны физиологические колебания сердечного ритма. В 70-х гг. прошлого века проводились работы по изучению коротких участков ритмограмм у больных диабетической полинейропатией. Первое сообщение о связи ВСР со смертностью больных, перенесших инфаркт миокарда, было опубликовано в 1977 г.

Показатели ВСР отражают жизненно важные показатели управления физиологическими функциями организма — вегетативный баланс и функциональные резервы механизмов его управления. Анализируя ВСР, мы можем не только оценивать функциональное состояние организма, но и следить за его динамикой, вплоть до патологических состоя­ний с резким снижением ВСР и высокой вероятностью смерти (Баевский Р.М., 2004).

Показано, что снижение показателей ВСР свидетельствует о нарушении вегетативного контроля сердечной деятельности и неблагоприятно для прогноза. Наиболее высокие показатели ВСР регистрируются у здоровых лиц молодого возраста, спортсменов, промежуточные — у больных с различными органическими заболеваниями сердца, в том числе с желудочковыми нарушениями ритма, самые низкие — у лиц, перенесших эпизоды фибрилляции желудочков (Task Force of The European Society of Cardiology and The North American Society of Pacing and Electrophysiology, 1996).

Состояние вегетативной (автономной) нервной системы и механизмов регуляции оценивается при помощи ряда статистических и спектральных показателей, рекомендованных в качестве международных стандартов Рабочей группой Европейского кардиологического общества и Североамериканского общества кардиостимуляции и электрофизио­логии (Task Force of The European Society of Cardiology and The North American Society of Pacing and Electrophysiology, 1996).

В качестве наиболее информативных можно привести такие показатели.

Статистические:

• Mo (мс) — мода. Наиболее часто встречающееся в данном динамическом ряде значение кардиоинтервала. Наиболее вероятный уровень функционирования сердечно-сосудистой системы (синусового узла).

• AMo (%) — амплитуда моды. Отражает стабилизирующий эффект централизации управления ритмом сердца, который обусловлен в основном степенью активации симпатического отдела вегетативной нервной системы.

• MxDMn (мс) — вариационный размах. Отражает степень вариативности значений кардиоинтервалов в исследуемом динамическом ряде. Физиологический смысл обычно связан с активностью парасимпатического отдела нервной системы. Также отражает нарушения сердечного ритма.

• SDNN (мс) — стандартное отклонение R–R-интервалов. Характеризует состояние механизмов регуляции; указывает на суммарный эффект влияния на синусовый узел симпатического и парасимпатического отделов автономной нервной системы.

• RMSSD (мс) — квадратный корень из среднего значения квадратов разностей величин последовательных интервалов R–R. Показатель активности парасимпатического звена вегетативной регуляции.

• pNN50 (%) — процент последовательных интервалов R–R, различие между которыми превышает 50 мс. Аналогичен по смыслу RMSSD.

• SI (1/с2) — стресс-индекс. Позволяет оценить уровень функционирования синусного узла (за счет гуморальных влияний) и соотношение с активностью симпатического отдела автономной нервной системы. Позволяет оценить степень напряжения и централизации управления сердечным ритмом.

• PAPR — показатель адекватности процессов регуляции. Отражает соответствие между активностью симпатического отдела вегетативной нервной системы и ведущим уровнем функционирования синусового узла. Этот показатель позволяет путем сопоставления с частотой пульса судить о наличии избыточной или недостаточной централизации управления ритмом сердца.

• IC — индекс централизации. Степень централизации управления ритмом сердца. Отношение значений высокочастотного и низкочастотного компонента ВСР. Показывает, насколько выше активность центрального контура по отношению к автономному.

Спектральные:

• TP (мс2) — общая спектральная мощность.

• ULF (мс2) — ультранизкочастотный компонент спектра.

• VLF (мс2) — очень низкочастотная составляю­щая спектра, предположительно отображает центральный энерготропный вклад.

• LF (мс2) — низкочастотный компонент спектра. Характеризует симпатическую активность.

• LF norm (%) — низкочастотный компонент спектра в нормализованных единицах. Относительный вклад LF-компонента в пропорции к общей мощности за вычетом VLF-компонента.

• HF (мс2) — высокочастотная составляющая спектра, соответствует уровню активности парасимпатического звена регуляции.

• HFnorm (%) — высокочастотный компонент спектра в нормализованных единицах. Относительный вклад HF-компонента в пропорции к общей мощности за вычетом VLF-компонента.

• LF/HF — соотношение низкочастотного компонента спектра к высокочастотному компоненту спектра.

В странах бывшего СССР в клинических и экспериментальных исследованиях используются близкие по содержанию критерии временного анализа сердечного ритма, включающие характеристики распределения интервалов R–R: Мо, АМо, ∆X, R–R max, R–R min, CКО (σ) (рисунок) (Баевский Р.М. и соавт., 1984). Р.М. Баевским был предложен интегральный критерий (индекс напряжения регуляторных систем — ИН), который позволяет количественно оценить степень напряженности регуляторных влияний как центральной, так и вегетативной нервной системы (Баевский Р.М. и соавт., 1984).

Сердечно-сосудистая система — яркий пример уникальной системы управления, построенной по иерархическому принципу, где каждый нижний уровень в нормальных условиях функционирует автономно. При изменениях внешней среды и/или при развитии патологического процесса с целью сохранения гомеостаза активируются высшие уровни управления (Фролов А.В., 2005) Еще С.П. Боткин отметил: «способность к регуляции сердечной деятельности, так тонко развитая у здоровых, у сердечных больных нарушается, ее, так сказать, не хватает и притом у различных субъектов в различной степени» (Боткин С.П., 1950).

Процесс адаптации требует расходования информационных, энергетических и метаболических ресурсов организма. Управление ресурсами зависит от предъявленных к организму требований внешней среды и осуществляется через нервные, эндокринные, гуморальные механизмы, которые условно можно разделить на автономные и центральные. Эта идея была впервые изложена в 1966 г. в монографии В.В. Парина и Р.М. Баевского «Введение в медицинскую кибернетику» (Баевский Р.М., 2004).

Вмешательство центральных механизмов управления в работу автономных происходит только в том случае, когда последние перестают оптимально выполнять свои задачи. В таблице отражена оценка состояния различных отделов и звеньев регуляторного механизма по показателям ВСР и их биокибернетическая интерпретация (по Р.М. Баевскому, 2004).

Таблица
Показатели ВСР и их физиологическая интерпретация (по Р.М. Баевскому, 2004)

Для прикладной физиологии более значимым является представление о ВСР как о показателе адаптационных реакций организма, индикаторе стресса, что во многом обусловлено исследованиями в области космической медицины (Mayorov O.Yu., Baevsky R.M., 1999). Была показана высокая информативность изучения ВСР для оценки стрессовых реакций сердечно-сосудистой системы при физических и психоэмоциональных нагрузках (Баевский Р.М. и соавт., 1984; Cacioppo J.T. et al., 1998; Bernardi L. et al., 2000). В этих исследованиях было выявлено, что стресс вызывает значительное уменьшение R–R-интервалов (p<0,01), снижение мощности LF- и HF-компонентов спектра (p<0,01), повышение мощности VLF и соотношения VLF/HF (p<0,01). Однако после 5-минутного периода восстановления у здоровых людей эти показатели возвращались к исходному уровню. В работе О.В. Коркушко и соавторов (1994) проводилось изучение изменений ВСР при различных видах стрессовых нагрузок (арифметический счет в условиях дефицита времени и компьютерное задание выбора, которое позволяет воспроизвести состояние психоэмоционального напряжения у обследуе­мых любого возраста) у здоровых людей молодого и пожилого возраста. Было установлено, что при различных видах стрессовых воздействий у молодых и пожилых людей происходит снижение мощности LF- и HF-компонентов ВСР, что свидетельствует об ослаблении барорефлекторных и парасимпатических влияний на сердечно-сосудистую систему. При стрессе происходит увеличение амплитуды моды кардиоинтервалов при физической нагрузке и относительное повышение мощности VLF-компонента ВСР. Отличительной особенностью изменений ВСР при стрессовых нагрузках у пожилых людей является более значительное снижение мощности VL- и HF-компонентов ВСР, преобладание на этом фоне мощности VLF. Это свидетельствует о более существенном снижении парасимпатических и барорефлекторных влияний на сердечно-сосудистую систему и повышении центральной регуляции.

В исследованиях R. McCraty и соавторов (1995) проводился анализ изменений вегетативного баланса и степени автономной активации между 5-минутным периодом покоя и 5-минутным периодом ярко выраженных эмоциональных состояний. Испытуе­мые прошли обучение с использованием метода freeze-frame, чтобы вызывать определенные эмоции (гнев и удовольствие). Эти два эмоциональных состояния оказывали различные эффекты на вегетативный баланс. Гнев вызывал значительное повышение мощности LF-компонента спектра (р=0,01), в то время как HF-компонент не менялся. Состояние удовольствия, напротив, вызывало повышение мощности LF-компонента (р=0,01) и HF-компонента (р=0,01). По причине повышения мощности LF соотношение LF/HF было статистически значимо увеличено при состоянии гнева (р=0,01) и оставалось неизмененным при состоянии удовольствия. В этом исследовании оба эмоциональных состояния вызывали общее повышение автономной активации, измеряемого как общая мощность спектра. Несмотря на то что оба эмоцио­нальных состояния вызывали повышение симпатической активности (в случае гнева), она была ответственна за значительное увеличение соотношения LF/HF. Эти результаты продемонстрировали, что подобно эмоциональным стрессам чувство гнева вызывает доминирование симпатической активации, в то время как состояние удовольствия вызывает только повышение общей мощности спектра.

В ряде работ анализ ВСР использовался для характеристики ряда психоневрологических заболеваний, включая депрессию и панические состоя­ния (Yeragani V.K. et al., 1991; 1993).

В работе О.С. Антиповой (2004) проводилось изучение состояния вегетативной регуляции в зависимости от уровня тревоги и депрессии. По значению частоты сердечных сокращений (ЧСС) группа больных с тревожно-депрессивными проявлениями (1-я группа) достоверно не отличалась (p>0,05) от группы контроля (2-я группа), то есть средний уровень функционирования системы кровообращения в обеих группах был одинаков. В то же время у больных с эмоциональными расстройствами значения показателей SDNN (в 1-й группе — 56,8±25,4 мс, во 2-й — 82,4±33,1 мс) и ТР (в 1-й группе — 4453±2891 мс2, во 2-й — 8726±4982 мс2) были достоверно ниже (p<0,05), что свидетельствует об уменьшении общей ВСР. Отмечено, что при повышении уровня тревоги и депрессии отмечалось статистически значимое (p<0,05) снижение показателя RMSSD, что можно трактовать как снижение ВСР в целом, но степень снижения данного показателя не позволяет утверждать о снижении парасимпатических влияний (в 1-й группе RMSSD — 50,0+29,7 мс, а во 2-й — 78,8+36,6 мс). Показано, что относительный вклад различных частотных диапазонов в общую ВСР в 1-й и 2-й группах существенно не различался. Иными словами, у больных с различной степенью выраженности тревожно-депрессивных проявлений характер вегетативной регуляции не изменялся. Автор работы считает, что это связано с наличием механизма так называемого взаимостимулирующего антагонизма между симпатическим и парасимпатическим отделами вегетативной нервной системы. С другой стороны, при наличии у пациентов субклинически выраженных эмоциональных расстройств тревожно-депрессивного спектра баланс симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы носит характер напряженного взаимодействия.

В настоящее время традиционным и классическим считается представление о ВСР как о методе изучения вегетативного баланса, исследования взаимодействия симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы (Malik M., Camm A.J., 1993; Malliani A. et al., 1994).

Сдвиг от нормы к патологии по шкале состояний сопровождается ухудшением регуляторных влияний на синусовый узел, что наглядно отражает динамика временных (SDNN, MxDMn, AMo, SI) и спектральных (HF, LF, VLF) показателей ВСР. Так, в работе А.В. Фролова (2005) показано, что наиболее эффективные регуляторные механизмы у спортсменов, у которых общая мощность регуляторных влияний в 1,7 раза выше, чем у здоровых лиц, не связанных с регулярными физическими нагрузками. Повышение высокочастотного компонента HF, отражающего активность парасимпатического контура, может служить маркером кумулятивного эффекта спортивных тренировок.

У пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы степень ухудшения параметров ВСР тесно связана со стадией развития патологического процесса. У больных с инфарктом миокарда и хронической сердечной недостаточностью (ХСН) развивается «вегетативная денервация» сердца (Фролов А.В., 2005).

При ишемической болезни сердца (ИБС) происходит существенная перестройка автономной нервной системы сердца, что связано как с анатомическими, так и функциональными сдвигами. Это ведет к нарушению как симпатических, так и парасимпатических регуляторных влияний. Особого внимания заслуживает активация симпато-адреналовой системы и снижение активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, связанные как с развитием общего адаптационного синдрома, так и со значительной структурной перестройкой миокарда, что обуславливает увеличение электрической нестабильности и склонность к возникновению фатальных нарушений сердечного ритма.

По данным D. Schechter и соавторов (1998) ВСР не является достаточно точным маркером ишемии миокарда. Некоторые авторы пишут о малой вероятности предположения, что снижение парасимпатического тонуса напрямую связано со стенозом коронарной артерии, поскольку устранение коронарной обструкции, по данным большинства работ, значимо не повышает парасимпатический тонус (Airaksinen K.E. et al., 1993; Kuo L.S., Constantin L., 1990).

Вместе с тем острая ишемия миокарда в ходе дипиридамоловой пробы у пациентов с ИБС наряду со снижением сократительной способности миокарда вызывает увеличение параметров низкочастотных колебаний спектра сердечного ритма пропорционально степени стеноза и количеству пораженных коронарных артерий (Petretta M. et al., 1999). При этом выявлена положительная корреляционная связь между сократительной способностью миокарда и ВСР. Эти данные свидетельствуют, что оценка ВСР, проводимая во время дипиридамоловой стресс-эхокардиографии, может дать полезную информацию о степени тяжести ИБС.

Физическая нагрузка у лиц с ИБС приводит к перераспределению мощности спектра между частотными диапазонами в сторону повышения мощности низкочастотных компонентов спектра при одновременном выраженном снижении мощности высокочастотных (Theres H. et al., 1998).

А.А. Дзизинский и соавторы (1999) показали, что большинству эпизодов ишемии миокарда (61,8%) предшествовали значимые изменения тонуса вегетативной нервной системы (симпатической — 61,9%, парасимпатической — 38,1%). Остальные эпизоды (38,8%) возникали на фоне неизмененной активности вегетативной нервной системы. Установлено, что повышение активности симпатической нервной системы достоверно уменьшает продолжительность эпизодов безболевой ишемии миокарда и увеличивает длительность приступов спонтанной стенокардии.

Органические изменения миокарда, в особенности инфаркт миокарда, вносят значительные изменения в регуляторные процессы автономной нервной системы. Проведенные клинические исследования показали значительную депрессию парасимпатической активности в первые недели после перенесенного инфаркта миокарда, что совпадает с периодом, когда риск возникновения злокачественных нарушений сердечного ритма наивысший (Березов В.М. и соавт., 1994; Бояркин М.В. и соавт., 1994; Task Force of The European Society of Cardiology and The North American Society of Pacing and Electrophysiology, 1996).

Снижение ВСР у больных с инфарктом миокарда выражается в ухудшении показателей временного анализа (происходит уменьшение SDNN, SDANN), характеристик спектрального анализа (происходят снижение общей спектральной мощности, уменьшение высокочастотной и увеличение низкочастотной составляющих спектра с соответ­ствующим изменением их соотношения), отмечается исчезновение различий между дневной и ночной вариабельностью интервалов R–R (Malik M. et al., 1990). Снижение ВСР является следствием нарушения баланса симпатической и парасимпатической регуляции сердечной деятельности с преобладанием симпатических влияний на сердце, что усиливает электрическую нестабильность миокарда и тем самым создает условия для возникновения злокачественных желудочковых аритмий. Нарушение вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы может быть обусловлено, во-первых, усилением симпато-симпатических и симпато-вагальных рефлексов. Изменение геометрических свойств пораженного миокарда приводит к усилению афферентной симпатической стимуляции вследствие механического раздражения нервных окончаний и рефлекторному ослаблению парасимпатических влияний на сердце. Во-вторых, снижается ответ клеток синусового узла на изменение нейрорегуляторных механизмов, что часто наблюдается у больных с очень низкой ВСР (Schwartz P.J. et al., 1988).

В ходе исследований не было установлено связи между параметрами ВСР и локализацией инфаркта миокарда, степенью тяжести коронарного атеро­склероза по данным коронарографии или результатами нагрузочного теста (Farrell T.G. et al., 1991). ВСР была значительно ниже у пациентов с инфарк­том миокарда c зубцом Q по сравнению с больными с не­проникающим острым инфарктом миокарда (Breithardt G. et al., 1995).

Установлено, что в прогнозе общей смертности у постинфарктных больных значимость сниженной ВСР совпадает с прогностической ценностью фракции выброса левого желудочка, тогда как в предсказании возникновения фатальных нарушений сердечного ритма превосходит ее (Algra A. et al., 1993; Camm A.J., Fei L., 1995).

К настоящему времени не установлено, является ли сниженная ВСР частью механизма, ответственного за повышение постинфарктной смертности, или же это просто маркер неблагоприятного прогноза. Данные свидетельствуют о том, что сниженная ВСР не является простым отражением повышенного симпатического или сниженного вагусного тонуса, обусловленного снижением сократимости желудочков, но также характеризует пониженную вагусную активность, которая находится в тесной связи с патогенезом желудочковых аритмий и внезапной сердечной смерти (Task Force of The European Society of Cardiology and The North American Society of Pacing and Electrophysiology, 1996).

Рабочей группой по изучению ВСР Европейского общества кардиологов и Северо-Американского общества электрофизиологов были сделаны такие основные выводы о клиническом значении анализа ВСР у пациентов с ИБС (Task Force of The European Society of Cardiology and The North American Society of Pacing and Electrophysiology, 1996):

1. Сниженная ВСР является самостоятельным прогностическим фактором повышенного риска возникновения угрожающих жизни желудочковых аритмий и внезапной смерти у больных, перенесших инфаркт миокарда.

2. Для оценки прогноза ВСР целесообразно определять не ранее чем через 1 нед после инфаркта миокарда или перед выпиской больного из стационара.

3. Прогностическая значимость ВСР возрастает при увеличении продолжительности записи ЭКГ, поэтому с целью стратификации больных по группам риска рекомендуется 24-часовая регистрация ЭКГ; анализ 5-минутной записи ЭКГ может быть использован в качестве скрининг-метода для выявления пациентов, нуждающихся в более полном обследовании.

4. Величина стандартного отклонения среднего значения всех синусовых интервалов R–R за 24 ч (SDNN) менее 50 мс или «индекс вариабельности» менее 15 свидетельствуют о высоком риске возникновения устойчивой желудочковой тахикардии и внезапной смерти.

5. Прогностическая значимость ВСР возрастает в сочетании с показателями сократимости левого желудочка, данными мониторирования ЭКГ и сигнал-усредненной ЭКГ.

В настоящее время нет единого мнения о том, приводит ли улучшение миокардиальной перфузии к изменению показателей ВСР. По данным ряда исследований коронарная ангиопластика существенно не изменяет показатели ВСР (Pedret­ti R.F. et al., 1994; Theres H. et al., 1998; Richard A. et al., 2000). В то же время E. Lomama и соавторы (1998) показали, что на третьи–четвертые сутки после коронарной ангиопластики достоверно уменьшаются параметры RMSSD и pNN50 и увеличиваются SDNN и SDANN. При регистрации ВСР на первые сутки после коронарной ангиопластики эти изменения были недо­стоверны, что авторы объясняют отсроченным восстановлением функции миокарда. Согласно другим данным (Szydlo K. et al., 1998) успешная коронарная ангиопластика в поздней стадии острого инфаркта миокарда достоверно улучшает показатели ВСР (увеличение SDNN с 116±31 до 128±38 мс и высокочастотного компонента спектра с 246±103 до 417± 224 мс2). Авторы показали, что коронарная ангиопластика улучшает вегетативную регуляцию сердечного ритма и электрическую стабильность миокарда, оцениваемые соответственно по параметрам ВСР и дисперсии интервала Q–T.

Успешная тромболитическая терапия приводит к нормализации параметров ВСР. При этом повышение тонуса парасимпатической нервной системы наблюдается параллельно со снижением частоты выявления поздних потенциалов желудочков и сопровождается уменьшением выраженности признаков электрической нестабильности миокарда (Hermosillo A.G. et al., 1995).

Показано достоверное снижение ВСР у пациентов с ХСН. J.P. Saul и соавторы (1988), изучая ВСР у 25 пациентов с ХСН III–IV функционального класса по NYHA, показали снижение мощности спектра всех частот, особенно высоких, что можно связать со снижением вагусной активности и относительной сохранностью симпатических модуляций.

J. Nolan и соавторы (1992) наблюдали выраженную корреляцию между активностью парасимпатической нервной системы и фракцией выброса левого желудочка у пациентов с ХСН.

P. Ponikowski и соавторы (1997) установили, что сниженная ВСР является независимым прогностическим фактором смертности и осложнений у больных с ХСН. Показано, что основными предикторами смертности являлись: функциональный класс по NYHA (р=0,003), VO2 max (р=0,01), фракция выброса левого желудочка (р=0,02), желудочковые нарушения ритма (р=0,05) и такие параметры временного и спектрального анализа ВСР, как SDNN (р=0,004), SDANN (р=0,003) и LF (р=0,003). Установлено, что годичная выживаемость больных при SDNN менее 100 мс была ниже по сравнению с теми, у кого SDNN больше 100 мс (78 и 95%, соответственно, р=0,008). Сочетание SDNN менее 100 мс и VO2 max менее 14 мл/мин/кг дало возможность выделить 18 больных с наиболее высоким риском смерти по сравнению с остальными обследованными.

Прогностическая значимость ВСР сама по себе весьма умеренна, однако в сочетании с другими методиками она становится еще более весомой в клинически важном диапазоне чувствительности (25–75%) в отношении сердечной смертности и нарушений ритма. Сообщалось, что положительная прогностическая значимость увеличивается за счет сочетания ВСР со средней ЧСС, фракцией выброса левого желудочка, частотой эктопической желудочковой активности, параметрами ЭКГ высокого разрешения (например, наличие или отсутствие поздних потенциалов желудочков) и данными клинического обследования (Task Force of The European Society of Cardiology and The North American Society of Pacing and Electrophysiology, 1996). Неизвестно однако, какие из дополнительных стратификационных факторов наиболее значимы в практике и наиболее приемлемы для комбинации с ВСР для многофакторной стратификации риска.

Необходимо подчеркнуть, что ВСР является конечным звеном не только нервной, но и гуморальной регуляции, поэтому, изучая закономерности изменения ВСР, можно сказать о состоянии систем регуляции организма в целом. Нарушение этих систем регуляции происходит как при психоэмоциональном стрессе и психоневрологических заболеваниях, заболеваниях сердечно-сосудистой системы, а также нарушениях, которые могут опо­средованно влиять на состояние вегетативной и центральной нервной системы, а также на механизмы гуморальной регуляции.

Исходя из этого, следует сделать акцент именно на предикторной ценности метода, а не на его физиологической интерпретации.

На основании изученных данных можно сказать, что ухудшение регуляторных качеств, выявляемое данными ВСР, снижает устойчивость механизмов регуляции к воздействию внешних нагрузок как физических, так и психоэмоциональных. При высокой депрессии вегетативной регуляции любая значимая нагрузка (физическая, психоэмоциональная) выводит системы регуляции в зону неустойчивости, то есть за пределы адаптационных возможностей. Чем выше вариабельность, тем устойчивей системы регуляции к воздействию внешних нагрузок. При резком снижении вариабельности, то есть при «вегетативной денервации», ухудшается качество регуляторных механизмов и, как следствие, возрастает риск.

ЛИТЕРАТУРА

Антипова О.С. (2004) Взаимосвязь вегетативной регуляции с уровнем тревожности и депрессии, характером коммуникативных поведенческих реакций и с механизмами психологической защиты больных бронхиальной астмой. Актуальные вопросы психиатрии, наркологии и медицинской психологии, 6: 16–19.

Баевский Р.М. (2004) Анализ вариабельности сердечного ритма: история и философия, теория и практика. Клиническая информатика и телемедицина, 1: 54–64.

Баевский Р.М., Кириллов О.И., Клецкин C.Э. (1984) Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе. Наука, Москва, 214 с.

Березов В.М., Чабан Т.И., Самсоненко Р.А. (1994) Сравнительная характеристика вегетативных показателей сердечно-сосудистой системы у больных инфарктом миокарда в динамике. Врачебное дело, 7–8: 106–109.

Боткин С.П. (1950) Курс клиники внутренних болезней. Том 1. Медгиз, Москва, 235 с.

Бояркин М.В., Рускин В.В., Михайлович В.А. (1994) Значение оценки нейровегетативного статуса сердца для лечения больных острым инфарктом миокарда. Международные медицинские обзоры, 2(5): 346–350.

Дзизинский А.А., Смирнова Ю.Ю., Белялов Ф.И. (1999) Оценка активности вегетативной нервной системы при приступе ишемии миокарда с помощью исследования вариа­бельности ритма. Кардиология, 1: 34–37.

Коркушко О.В., Шатило В.Б., Гирина О.Н. (1994) Изменения барорефлекторной регуляции сердечно-сосудистой системы при старении. Український кардіологічний журнал, 5–6: 10–15.

Фролов А.В. (2005) Вариабельность и устойчивость — важнейшие свойства сердечно-сосудистой системы. Клиническая информатика и телемедицина, 1: 32–36.

Airaksinen K.E., Ikaheimo M.J., Huikuri H.V., Linnaluoto M.K., Takkunen J.T. (1993) Responses of heart rate variability to coronary occlusion during coronary angioplasty. Am. J. Cardiol., 72(14): 1026–1030.

Algra A., Tijssen J.G., Roelandt J.R., Pool J., Lubsen J. (1993) Heart rate variability from 24-hour electrocardiography and the 2-year risk for sudden death. Circulation, 88(1): 180–185.

Bernardi L., Wdowczyk-Szulc J., Valenti C., Castoldi S., Passino C., Spadacini G., Sleight P. (2000) Effects of controlled breathing, mental activity and mental stress with or without verbalization on heart rate variability. J. Am. Coll. Cardiol., 35(6): 1462–1469.

Breithardt G., Sierra G., Fetsch T., Bocker D. (1995) Signal-averaged ECG, Holter monitoring and heart rate variability. In: Building Bridges in Electrocardiology. Proceedings of the XXIInd International Congress on Electrocardiology, Nijmegen University Press, Nijmegen, Netherlands, pp. 210–212.

Cacioppo J.T., Berntson G.G., Malarkey W.B., Kiecolt-Gla­ser J.K., Sheridan J.F., Poehlmann K.M., Burleson M.H., Ernst J.M., Hawkley L.C., Glaser R. (1998) Autonomic, neuro­en­do­crine, and immune responses to psychological stress: the re­activity hypothesis. Ann. NY Acad. Sci., 840: 664–673.

Camm A.J., Fei L. (1995) Risk stratification following myocardial infarction: heart rate variability and other risk factors. In: M. Malik, A.J. Camm (Eds.) Heart Rate Variability. Futura, Armonk, pp. 369–392.

Farrell T.G., Bashir Y., Cripps T., Malik M., Poloniecki J., Bennett E.D., Ward D.E., Camm A.J. (1991) Risk stratification for arrhythmic events in postinfarction patients based on heart rate variability, ambulatory electrocardiographic variables and the signal-averaged electrocardiogram. J. Am. Coll. Cardiol., 18(3): 687–697.

Hermosillo A.G., Horna M.E., Diaz F., Zamora J., Marti­nez J. (1995) Effects of delayed recanalization of an occluded acute myocardial infarction-related artery using coronary angioplasty on late potentials. Coron. Artery Dis., 6(2): 169–177.

Kuo L.S., Constantin L. (1990) Effects of coronary reperfusion on the prevalence of late potentials detected by signal averaged ECG 5–15 days after myocardial infarction. J. Am. Coll. Cardiol., 15: 113A.

Lomama E., Helft G., Persoz A., Vacheron A. (1998) Relation between successful late coronary angioplasty of an occluded, infarction-related artery and lower prevalence of ventricular late potentials. Coron. Artery Dis., 9(2–3): 125–129.

Malik M., Camm A.J. (1993) Components of heart rate variability — what they really mean and what we really measure. Am. J. Cardiol., 72(11): 821–822.

Malik M., Farrell T., Camm A.J. (1990) Circadian rhythm of heart rate variability after acute myocardial infarction and its influence on the prognostic value of heart rate variability. Am. J. Cardiology, 66(15): 1049–1054.

Malliani A., Lombardi F., Pagani M. (1994) Power spectrum analysis of heart rate variability: a tool to explore neural regulatory mechanisms. Br. Heart J., 71(1): 1–5.

Mayorov O.Yu., Baevsky R.M. (1999) Application of space technologies for valuation of a stress level. Stud. Health Technol. Inform., 68: 352–356.

McCraty R., Atkinson M., Tiller W.A., Rein G., Watkins A.D. (1995) The effects of emotions on short-term power spectrum analysis of heart rate variability. Am. J. Cardiol., 76(14): 1089–1093.

Nolan J., Flapan A.D., Capewell S., MacDonald T.M., Neilson J.M., Ewing D.J. (1992) Decreased cardiac parasympathetic activity in chronic heart failure and its relation to left ventricular function. Br. Heart J., 67(6): 482–485.

Pedretti R.F., Colombo E., Sarzi-Braga S., Caru B. (1994) Effect of thrombolysis on heart rate variability and life-threatening ventricular arrhythmias in survivors of acute myocardial infarction. J. Am. Coll. Cardiol., 23(1): 19–26.

Petretta M., Spinelli L., Marciano F., Vicario M.L., Testa G., Signorini A., Bonaduce D. (1999) Wavelet transform analysis of heart rate variability during dipyridamole-induced myocardial ischemia: relation to angiographic severity and echocardiographic dyssynergy. Clin. Cardiol., 22(3): 201–206.

Ponikowski P., Anker S.D., Chua T.P., Szelemej R., Piepoli M., Adamopoulos S., Webb-Peploe K., Harrington D., Banasiak W., Wrabec K., Coats A.J. (1997) Depressed heart rate variability as an independent predictor of death in chronic congestive heart failure secondary to ischemic or idiopathic dilated cardiomyopathy. Am. J. Cardiol., 79(12): 1645–1650.

Richard A., Rami S., Deschamps D., Albuisson E., Levy R., Karsenty B., Citron B., Ponsonnaille J. (2000) Changes in the high-amplification electrocardiogram after myocardial revascularization. Comparison between coronary artery bypass and angioplasty. Arch. Mal. Coeur Vaiss., 88(11): 1609–1614.

Saul J.P., Arai Y., Berger R.D., Lilly L.S., Colucci W.S., Cohen R.J. (1988) Assessment of autonomic regulation in chronic congestive heart failure by heart rate spectral analysis. Am. J. Cardiol., 61(15): 1292–1299.

Schechter D., Sapoznikov D., Luria M.H., Mendelson S., Bocher M., Chisin R. (1998) Heart rate variability as a marker of myocardial perfusion. Cardiology, 90(4): 239–243.

Schwartz P.J., Vanoli E., Stramba-Badiale M., De Ferrari G.M., Billman G.E., Foreman R.D. (1988) Autonomic mechanisms and sudden death. New insights from analysis of baroreceptor reflexes in conscious dogs with and without a myocardial infarction. Circulation., 78(4): 969–979.

Szydlo K., Trusz-Gluza M., Drzewiecki J., Wozniak-Sko­werska I., Szczogiel J. (1998) Correlation of heart rate variability parameters and QT interval in patients after PTCA of infarct related coronary artery as an indicator of improved autonomic regulation. Pacing Clin. Electrophysiol., 21(11 Pt 2): 2407–2410.

Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology (1996) Heart rate variability. Standards of measurement, physiological interpretation, and clinical use. Eur. Heart J., 17(3): 354–381.

Theres H., Romberg D., Leuthold T., Borges A.C., Stangl K., Baumann G. (1998) Autonomic effects of dipyridamole stress testing on frequency distribution of RR and QT interval variability. Pacing Clin. Electrophysiol., 21(11 Pt 2): 2401–2406.

Yeragani V.K., Pohl R., Balon R., Ramesh C., Glitz D., Jung I., Sherwood P. (1991) Heart rate variability in patients with major depression. Psychiatry Res., 37(1): 35–46.

Yeragani V.K., Pohl R., Berger R., Balon R., Ramesh C., Glitz D., Srinivasan K., Weinberg P. (1993) Decreased heart rate variability in panic disorder patients: a study of power-spectral analysis of heart rate. Psychiatry Res., 46(1): 89–103.

 

Рисунок. Методы временного анализа. А — норма, B — патология

Вверху — ритмограммы (чем выше амплитуда ее колебаний, тем лучше). Внизу слева — гистограммы (чем шире, тем лучше). Внизу справа — скаттерограммы (чем больше область, отражающая соотношения последовательных R–R-интервалов, тем лучше).

Блокада эндоканнабиноидной системы —
уменьшение избыточной массы тела и влияние
на факторы риска кардиоваскулярных
заболеваний

Bramlage P., Bocking W., Kirch W. (2005) Blocking the endocannabinoid system — weight reduction and cardiovascular risk management. Dtsch. Med. Wochenschr., 130(12): 665–668.

Блокада эндоканнабиноидной системы — это терапевтический подход, который способствует не только уменьшению избыточной массы тела, но также позволяет снизить риск возникновения кардиоваскулярных заболеваний. Эндоканнабиноиды и их рецепторы экспрессируются как в центральной нервной системе, так и в периферических органах. Они участвуют в регуляции центральных кольцевых связей, ответственных за пищевое поведение, а также периферических метаболических звеньев. Ключевую роль в регуляции процессов потребления пищи играют каннабиноидные рецепторы 1-го типа (CB1). Их стимуляция посредством дельта-9-тетрагидроканнабинола или блокада с помощью римонабанта — клинически значимые терапевтические способы поддержания оптимальной массы тела. Римонабант является первым представителем нового класса лекарственных средств — блокаторов CB1-рецепторов. Согласно данным последних клинических испытаний препарата существенное уменьшение массы тела и окружности талии было связано с улучшением профиля кардиоваскулярного риска, а именно — повышением содержания липопротеинов высокой плотности и триглицеридов плазмы крови, а также улучшением чувствительности тканей к инсулину.

Адрес для переписки:

Попов Владимир Васильевич

127473, Москва, ул. Делегатская, 20/1

Московский государственный

медико-стоматологический университет,

кафедра терапии № 1 факультета последипломного образования

E-mail: [email protected]