ВВЕДЕНИЕ
В современной комбустиологии актуальной стала проблема качества жизни ожоговых реконвалесцентов, особенно перенесших обширные глубокие поражения, после которых всегда остаются обезображивающие рубцовые массивы и множественные контрактуры.
Келоидные и гипертрофические рубцы наблюдаются у 1,5–4,5% общей популяции (Alster T., 2003). Они приводят к деформациям, нарушению функций конечностей, эстетическим проблемам, повышению процента инвалидизации. Многие работы посвящены исследованию данной проблемы.
Наиболее известными и широко применяемыми средствами для профилактики и консервативного лечения рубцов является силикон и компрессионная одежда (Алексеев А.А. и соавт., 1999). По данным K.A. Tonseth и соавторов (2003) силиконовые пластины и/или использование компрессионной одежды являются методами лечения рубцов первой линии. Высокую эффективность прессотерапии отмечают K.M. Bombaro и соавторы (2003). Другие исследователи предлагают использование импульсного излучения лазера с длиной волны 585 нм (Kono T. et al., 2003), A. Eberlein и соавторы (2005) настаивают на высокой эффективности эрбиевого лазера в лечении обширных рубцовых массивов, а некоторые авторы указывают на эффективность только CO2-лазера. Альтернативой лазерной шлифовке рубцов является дермабразия: механическая, мануальная, микрокристаллическая, ультразвуковая (Poulos E. et al., 2003). Авторы убеждают в преимуществах каждого из указанных методов, отмечают как их перспективность и эффективность, так и нерадикальность. К числу наиболее известных средств медикаментозного воздействия на незрелую рубцовую ткань следует отнести Контрактубекс (Саядян Х.С., 2000), а также средства, содержащие силикон, например Topigel (Hamanova H., Broz L., 2002), Dermatix (Murison M., James W., 2005).
Цель исследования — оценить эффективность применения геля для ремоделирования и профилактики образования рубцов DERMATIX (Дерматикс) производства «Advanced Bio-Technologies» (США) при ведении пациентов с последствиями ожоговой травмы.
ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В отделе термических поражений Института неотложной и восстановительной хирургии (ИНВХ) им. В.К. Гусака АМН Украины в 2005 году с использованием геля Дерматикс пролечено 18 пациентов с последствиями ожоговой травмы (13 детей и 5 взрослых). Все пациенты получили ограниченные термические ожоги конечностей III степени. Распределение пациентов по этиологии термической травмы показано на рисунке.
Рисунок. Распределение пациентов по этиологии ожогов, %
Изучая работы, посвященные профилактике и лечению гипертрофических послеожоговых рубцов, обращали внимание на критерии оценки эффективности применяемых методов. В зарубежной литературе исследователи указывают на ряд оценочных шкал и таблиц. Наибольшее распространение имеет Vancouver Scar Scale (Baryza M.J., Baryza G.A., 1995). Использование всех таблиц базируется на оценке ряда признаков рубцов, изменяющихся под действием изучаемых методов и средств. Нами предложена универсальная оценочная шкала послеожоговых рубцов (подана заявка на изобретение), в которую включены все градации наиболее важных симптомов и которая проста в применении (табл. 1).
При первичном осмотре определяется сумма баллов (максимальная — 32), состояние рубцовой ткани протоколируется и фотографируется. Повторные осмотры проводятся согласно назначенному методу лечения. При каждом осмотре определяется сумма баллов и сравнивается с предыдущей. Лечение считается эффективным, если сумма баллов уменьшается в 1,5–2 раза в течение времени, регламентированного назначенным методом лечения.
Таблица 1
Универсальная оценочная шкала рубцов
|
Признак |
Методика |
Количество баллов |
|
1. Толщина рубца |
Определение степени возвышения рубца над поверхностью окружающей здоровой кожи |
0 — на уровне здоровой кожи 1 — до 1 мм над уровнем здоровой кожи 2 — до 2 мм над уровнем здоровой кожи 3 — до 4 мм над уровнем здоровой кожи 4 — более 4 мм над уровнем здоровой кожи |
|
2. Равномерность толщины рубца |
Определение равномерности толщины рубца на всей его площади |
0 — равномерная толщина 1 — 25% площади рубца имеет неравномерную толщину 2 — 50% площади рубца имеет неравномерную толщину 3 — 75% площади рубца имеет неравномерную толщину 4 — неравномерная толщина всего рубца |
|
3. Васкуляризация рубца |
Определение цвета рубца в зависимости от степени его васкуляризации |
0 — цвет неповрежденной кожи 1 — розовый цвет рубца 2 — красный цвет рубца 3 — пурпурный цвет рубца |
|
4. Пигментация рубца |
Определение наличия пигмента в рубцовой ткани |
0 — нормопигментация рубца 1 — гипопигментация рубца 2 — смешанная пигментация рубца 3 — гиперпигментация рубца |
|
5. Консистенция рубца |
Определение плотности и подвижности рубцовой ткани |
0 — берется в складку 1 — берется в складку с трудом 2 — плотный, малоподвижный 3 — плотный, неподвижный |
|
6. Изъязвления рубца |
Определение наличия язвенных дефектов на поверхности рубца |
0 — изъязвлений нет 1 — изъязвления в стадии заживления 2 — персистирующая язва 3 — прогрессирующая язва |
|
7. Температура рубца |
Определение температуры рубца индикаторным термометром и сравнение с температурой здоровой кожи |
0 — соответствует температуре близлежащей неповрежденной кожи 1 — ниже температуры близлежащей неповрежденной кожи 2 — выше на 0,5°С 3 — выше на 1°С |
|
8. Зуд, парестезии рубца |
Выявление указанных симптомов у пациентов и наличия экскориаций рубца |
0 — симптомы отсутствуют 1 — слабые, непостоянные 2 — постоянные 3 — выраженные |
|
9. Прогрессирование рубца |
Выявление прогрессирования рубца путем опроса и наблюдения |
0 — не прогрессирует 1 — слабая прогрессия рубца 2 — умеренная прогрессия рубца 3 — быстро прогрессирует |
|
10. Чувствительность |
Сравнение чувствительности (температурной, болевой, тактильной) рубцовой ткани и близлежащей неповрежденной кожи |
0 — чувствительность не отличается 1 — повышена 2 — снижена 3 — отсутствует |
У всех пациентов было проведено исследование послеожоговых рубцов по предложенной нами универсальной шкале в ранний период после полной эпителизации ожоговых ран. Затем был назначен Дерматикс по стандартной схеме: тонким слоем на чистую поверхность рубца 2 раза в день.
Проводилось фотографирование пораженной поверхности в процессе лечения. Через один и два месяца после начала применения геля Дерматикс проведено повторное исследование рубцовых тканей по той же шкале.
Для оценки достоверности полученных данных использовали параметрический критерий Стьюдента и непараметрический критерий знаков. Сравнивались показатели первого и второго месяцев лечения гелем Дерматикс с первичной информацией.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Сумма баллов согласно универсальной оценочной шкале рубцов в среднем составила: до начала лечения — 13,83; через 1 мес использования геля Дерматикс — 10,9; через два месяца — 5,39 баллов. Как видно из табл. 2, при использовании геля Дерматикс происходило заметное уменьшение баллов, характеризующих признак рубца, что свидетельствует о его эффективности.
Таблица 2
Распределение критериев рубцов в процессе лечения
|
Признак рубца |
Баллы (M±m) |
||
|
До лечения |
Через 1 мес |
Через 2 мес |
|
|
1. Толщина |
2,44±0,18 |
2,11±0,24 |
1,33±0,23 |
|
2. Равномерность толщины |
1,39±0,30 |
1,39±0,30 |
0,67±0,18 |
|
3. Васкуляризация |
2,00±0,18 |
1,78±0,17 |
0,83±0,19 |
|
4. Пигментация |
0,67±0,27 |
0,67±0,27 |
0,67±0,27 |
|
5. Консистенция |
1,17±0,26 |
1,06±0,22 |
0,61±0,18 |
|
6. Изъязвления |
0,22±0,10 |
0 |
0 |
|
7. Температура |
1,44±0,27 |
0,83±0,19 |
0,11±0,11 |
|
8. Зуд и парестезии |
2,00±0,18 |
1,39±0,18 |
0,61±0,14 |
|
9. Прогрессирование |
1,67±0,16 |
0,89±0,14 |
0,28±0,11 |
|
10. Чувствительность |
0,83±0,17 |
0,83±0,17 |
0,28±0,16 |
Результаты проведенного анализа достоверности результатов лечения с применением геля Дерматикс представлены в табл. 3.
Таблица 3
Анализ достоверности результатов лечения гелем Дерматикс<//h3>
|
Признак рубца |
Критерий Стьюдента |
|
|
Через 1 мес |
Через 2 мес |
|
|
1. Толщина |
1,1 |
3,8** |
|
2. Равномерность толщины |
Нет изменений признака |
2,1* |
|
3. Васкуляризация |
0,9 |
4,5** |
|
4. Пигментация |
Нет изменений признака |
Нет изменений признака |
|
5. Консистенция |
0,3 |
1,8 |
|
6. Изъязвления |
2,2* |
2,2* |
|
7. Температура |
1,8 |
4,6** |
|
8. Зуд и парестезии |
2,4* |
6,1** |
|
9. Прогрессирование |
3,7** |
7,2** |
|
10. Чувствительность |
Нет изменений признака |
2,4* |
*р<0,05, **р<0,001.
Из представленных данных видно, что большинство признаков изменились незначительно в первый месяц лечения гелем Дерматикс: равномерность поверхности рубца и чувствительность не претерпели изменений вообще; толщина, васкуляризация, консистенция и температура изменились несущественно. Однако в первый же месяц лечения значимо замедлилось прогрессирование рубцовой ткани, уменьшилась выраженность зуда и парестезии, эпителизировались мелкие изъязвления и экскориации. При использовании непараметрического критерия знаков, учитывающего не величину произошедших изменений, а только их направленность, выявлено, что через месяц после лечения существует различие в толщине рубцов (р=0,041), остальные различия — несущественны.
Через два месяца использования геля Дерматикс получены статистически значимые результаты, свидетельствующие об изменении признаков рубцов, за исключением пигментации (нет изменений вообще). При расчете критерия Стьюдента относительно консистенции рубца выявлены незначимые различия при использовании геля Дерматикс в течение 2 месяцев, однако применив непараметрический критерий знаков, доказали, что изменения признака все же существуют (р=0,004).
Общая сумма баллов после проведенного 2-месячного лечения уменьшилась в 2,6 раз, что также свидетельствует об эффективности геля Дерматикс.
При изучении фотографий рубцов в различные периоды лечения гелем Дерматикс выявлено, что фотодокументирование не является показательным, то есть обычная цифровая фотография не дает представления об изменениях в рубцах при наблюдении их в течение 2 месяцев, что подтверждают данные M. Murison и W. James (2005) об отсутствии показательности фотографий рубцов в ранние периоды лечения.
ВЫВОДЫ
Установлено, что при использовании геля для ремоделирования и профилактики образования рубцов Дерматикс в течение первого месяца замедляется прогрессирование рубца, прекращаются зуд и парестезии, заживают экскориации и изъязвления. В дальнейшем достоверно уменьшается толщина рубца, он бледнеет, исчезают признаки воспаления. Единственным из изучаемых параметров рубца, коррекция которого не произошла в течение периода наблюдения и лечения гелем Дерматикс, была пигментация.
Таким образом, гель Дерматикс является эффективным средством для лечения и профилактики ограниченных рубцов и может быть рекомендован для использования в комбустиологии и пластической хирургии.
ЛИТЕРАТУРА
Алексеев А.А., Кудзоев О.А., Шмелькин Б.В., Сарыгин П.В., Соловцова Т.В. (1999) Роль и место компрессионной терапии в лечении и профилактике послеожоговых рубцов. В кн.: Материалы VII Всероссийской научно-практической конференции по проблеме термических поражений, Челябинск, 1999, с. 215–217.
Саядян Х.С. (2000) Специфическое средство для лечения рубцов — Контрактубекс. В кн.: Консервативное лечение рубцов. Материалы симпозиума, Москва, с. 4–5.
Alster T. (2003) Laser scar revision: comparison study of 585-nm pulsed dye laser with and without intralesional corticosteroids. Dermatol. Surg., 29(1): 25–29.
Baryza M.J., Baryza G.A. (1995) The Vancouver Scar Scale: an administration tool and its interrater reliability. J. Burn Care Rehabil., 16(5): 535–538.
Bombaro K.M., Engrav L.H., Carrougher G.J., Wiechman S.A., Faucher L., Costa B.A., Heimbach D.M., Rivara F.P., Honari S. (2003) What is the prevalence of hypertrophic scarring following burns? Burns, 29(4): 299–302.
Eberlein A., Schepler H., Spilker G., Altmeyer P., Hartmann B. (2005) Erbium:YAG laser treatment of post-burn scars: potentials and limitations. Burns, 31(1): 15–24.
Hamanova H., Broz L. (2002) Topigel in the treatment of hypertrophic scars after burn injuries. Acta Chir. Plast., 44(1): 18–22.
Kono T., Ercocen A.R., Nakazawa H., Honda T., Hayashi N., Nozaki M. (2003) The flashlamp-pumped pulsed dye laser (585 nm) treatment of hypertrophic scars in Asians. Ann. Plast. Surg., 51(4): 366–371.
Murison M., James W. (2005) Preliminary evaluation of the efficacy of Dermatix silicone gel in the reduction of scar elevation and pigmentation. Br. J. Plast. Surg., 2005 Dec 17 [Epub ahead of print].
Poulos E., Taylor C., Solish N. (2003) Effectiveness of dermasanding (manual dermabrasion) on the appearance of surgical scars: a prospective, randomized, blinded study. J. Am. Acad. Dermatol., 48(6): 897–900.
Tonseth K.A., Tindholdt T.T., Solberg U.S., Busic V., Mesic H., Begic A. (2003) Keloid and hypertrophic scars. Tidsskr. Nor. Laegeforen., 123(21): 3033–3035.
Резюме. Представлено результати застосування силіконового гелю Дерматікс при лікуванні 18 пацієнтів з післяопіковими рубцями. Згідно з отриманими даними гель Дерматікс є ефективним засобом для лікування й профілактики обмежених рубців і може бути рекомендований для використання в комбустіології та пластичній хірургії.
Ключові слова:післяопікові рубці, лікування, профілактика, силіконовий гель, Дерматікс
Evaluation of the efficacy of Dermatix gel in the prevention and treatment of scars after burn injuries
Summary. Article represents the results of the silicone gel Dermatix application in 18 patients with scars after burn injuries. Obtained data testify to the efficacy of the gel for scar prevention and treatment, and allow to recommend Dermatix for application in combustiology and plastic surgery.
Key words: scars after burn injuries, prevention, treatment, silicone gel, Dermatix
Адрес для переписки:
Фисталь Наталья Николаевна
83003, Донецк, просп. Ильича, 16
Донецкий государственный медицинский
университет им. М. Горького
