Мультифокальный атеросклероз как причина высоких ампутаций нижних конечностей

ВВЕДЕНИЕ

Хронические окклюзирующие заболевания абдоминальной аорты и артерий нижних конечностей представляют наиболее распространенную патологию артериальной системы. Частоту ее лучше отражает тот факт, что 80% всех восстановительных операций производится по поводу окклюзии артерий аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов. Согласно данным Второго согласительного документа Европейской рабочей группы по критической ишемии конечности (European working group on chronic critical leg ische­mia, 1992), ежегодное число случаев критической ишемии конечности варьирует от 50 до 100 на каждые 100 тыс. населения. В течение первого года после верификации диагноза критической ишемии ампутацию конечности выполняют у 25–35% больных (Ван Ридт Дортланд Р.В.Х., Экельбоум Б.К., 1997; Holdsworth J., 1997; Биэд Дж.Д., 1998). Высокая летальность, длительная и стойкая инвалидизация больных, значительный период нетрудо­способности — сложно решаемые социальные проблемы, обусловливающие актуальность проб­лемы ампутаций нижних конечностей при сосудистой патологии. К сожалению, приходится констатировать, что даже после хирургических вмешательств, выполненных на самом высоком профессиональном уровне, у большинства больных в отдаленный послеоперационный период наблюдается ухудшение состояния оперированной конечности и возникает угроза жизни в связи с прогрессированием основного заболевания, мультифокальностью процесса, вовлечением в патологический процесс других артериальных бассейнов. Качество жизни больных после ампутации конечности катастрофично — большинство из них нуждается в посторонней помощи. Тяжелая ишемия представляет опасность не только для пораженной конечности, но и для жизни больных, в связи с мультифокальным поражением. По данным литературы, через 5 лет после операции умирают 75% больных, при этом инфаркт миокарда и инсульт являются причиной смерти у 85% больных (TASC Working Group, 2000).

Цель исследования — изучить причины высоких вторичных ампутаций нижних конечностей.

Задачи исследования: оценить роль и значение хирургической коррекции мультифокального атеро­склероза у больных после ампутации конечности.

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В отделении сосудистой хирургии Областной клинической больницы г. Кургана обобщен материал по большим ампутациям нижних конечностей после реконструктивных операций в период с 1993 по 2003 г. За указанный период выполнено 355 ампутаций верхних и нижних конечностей (табл. 1).

Таблица 1
Ампутации нижних и верхних конечностей за период с 1993 по 2003 г.

По своей структуре они разделены на большие ампутации (ампутации бедра, голени, плеча, предплечья, экзартикуляции в тазобедренном суставе) и малые ампутации (ампутации стопы, кисти, пальцев конечности). После реконструктивных операций выполнено 160 ампутаций нижних конечностей (больших и малых). В ходе исследования выделена одна группы больных — высокие (большие) ампутации нижних конечностей после реконструктивных операций — 120 больных (вторичные ампутации). Первичной мы считали ампутацию, если больному ранее не проводили какие-либо операции, направленные на сохранение конечности. Вторичной — когда подобные операции проводились. Средний возраст больных колебался от 30 до 78 лет и в среднем составил 55,2±8,9 года; большинство больных — мужчины, преимущественно в возрасте старше 50 лет. В структуре нозологий больших ампутаций конечностей после реконструктивных операций (рис. 1) ведущее место принадлежит атеросклерозу (84,6%). Судьба больных изучалась путем непосредственного контакта с больным и его родственниками, анализом медицинской документации, рассылкой анкет. Отдаленные результаты прослежены в период от 6 до 120 мес.

Рис. 1. Структура нозологий вторичных ампутаций

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Вторичные ампутации, выполненные в период с 1993 по 2003 г., отображены в табл. 2. В структуре оперативных вмешательств — больших ампу­таций после реконструктивных операций — ведущее место принадлежит прямой и непрямой тромбэктомии (36 случаев) и ампутациям после аортобифеморального шунтирования (22 случая). Структура тромбэктомий представлена 22 случаями тромбэктомии из бедренных артерий (общей бедренной, поверхност­ной и глубокой бедренных артерий), тромбэктомии из аорты и подвздошных артерий — 9 случаев, из подколенной и берцовых артерий — 5 случаев. Выполнено 14 больших ампутаций нижних конечностей после эндартерэктомии с использованием аутовенозной заплаты (8 случаев на подколенной артерии, 6 — на общей бедренной, поверхностной и глубокой бедренных артериях). Ампутаций после эндартерэктомии выполнено 8, в 2 случаях выполнена эндартерэктомия из подколенной артерии, в 6 — из общей бедренной, поверх­ностной и глубокой бедренных артерий. В 3 случаях­ выполнены большие ампутации нижних конечностей после бедренно-бедренного шунтирования синтетическим протезом (в 1 случае экстраанатомическое перекрестное бедренно-бедренное шунтирование).

Таблица 2
Большие ампутации нижних конечностей после реконструктивных операций

Причинами ампутаций конечностей были: диффузный характер поражения артериального русла в 78 случаях (65%), тромбоз артериального русла в 36 случаях (30%) и развитие гнойных осложнений (нагноение раны — 3, инфицирование протеза — 3) в 6 случаях (5%).

У больных, перенесших большую ампутацию конечности, ввиду прогрессирования основного заболевания в разный временной период выполнялись операции на других артериальных бассейнах. Большинство операций на артериях выполнялись в период от 5 до 36 мес. Аортокоронарное шунтирование выполнено в 1 случае через 2 года после ампутации конечности, реконструкция брахиоцефальных артерий — в 6 случаях (3 сонно-подключичных шунтирования и 3 эндартерэктомии­ из сонных артерий с аутовенозной пластикой) — через 5, 8, 13, 15, 16, 25 мес после ампутации конечности. Линейных аортобедренных шунтирований выполнено 5 — через 13, 29, 30, 31, 32 мес после ампутации конечности. Протезирование аорты по поводу аневризмы аорты выполнено в 4 случаях — через 6, 15, 22, 36 мес после ампутации конечности. Бедренно-подколенных шунтирований выполнено 8 (5 in situ) — через 14, 21, 33, 42, 44, 68, 69, 72 мес после ампутации конечности. Реваскуляризирующих остеотрепанаций контралатеральной конечности выполнено в 7 случаях — через 10, 22, 36, 48, 62, 67, 68 мес после ампутации конечности. В 3 случаях выполнена балонная ангиопластика поверхностной бедренной артерии контралатеральной конечности — через 10, 15, 26 мес после ампутации конечности; в 2 случаях выполнена поясничная симпатэктомия в сочетании с реваскуляризирующей остеотрепанацией контралатеральной конечности — через 10, 68 мес после ампутации конечности.

Результаты проведенного нами исследования подчеркивают важность ранней диагностики поражения других артериальных бассейнов у больных, перенесших большую ампутацию конечности после реконструктивных операций на артериях; раскрывают причины вторичных ампутаций нижних конечностей. У больных, перенесших ампутацию конечности, терапевтический прогноз неутешительный. По данным литературы, у таких больных в 60% выполняются сосудистые реконст­рукции, в 20% — первичные ампутации и в 20% — другие методы коррекции кровотока (TASC Working Group, 2000). После выполнения ампутации наступает инвалидизация пациента, и чем выше уровень ампутации, тем меньше социальная реабилитация, возможность выйти за пределы дома, выполнять прежний уровень работы, обслуживать себя. Повышается социальная несостоятельность пациентов и значительные экономические затраты, связанные с необходимостью назначения все более дорогих лекарственных средств, госпитализацией для повторных хирургических вмешательств или интенсивной терапии, с реабилитацией больных после ампутации пораженной конечности. Все это также не способствует удовлетворительному качеству жизни пациентов, говорит о высокой потребности ранней диагностики поражения других сосудистых бассейнов (Holdsworth J., 1997).

ВЫВОДЫ

1. У больных с мультифокальным атеросклерозом вторичная ампутация конечности обусловлена диффузным окклюзионно-стенотическим характером поражения — в 65%, острым тромбозом артериального русла — в 30% или развитием гнойных осложнений — в 5% случаев.

2. Хирургическая коррекция проявлений мультифокального атеросклероза играет ведущую роль в улучшении отдаленных результатов ампутации конечности.

ЛИТЕРАТУРА

Биэд Дж.Д. (1998) Ампутация или реконструкция при критической ишемии нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия, 4(1): 72–82.

Ван Ридт Дортланд Р.В.Х., Экельбоум Б.К. (1997) Некоторые аспекты окклюзирующего атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия. — 1997. № 4, С. 32–42.

European working group on chronic critical leg ischemia (1992) Second European Consensus Document on chronic critical leg ischemia. Eur. J. Vasc. Surg., 6(Suppl. A): 1–32.

Holdsworth J. (1997) District hospital management and outcome of critical lower limb ischaemia: comparison with national figures. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 13(2): 159–163.

TASC Working Group (2000) Management of peripheral arterial disease (PAD). TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC). Int. Angiol., 19(1 Suppl. 1): I–XXIV, 1–304.

Адрес для переписки:

Риффель Алексей Владимирович

Россия, 640026, г. Курган, ул. Р. Зорге,
д. 18, кв. 61

E-mail: [email protected]