Васкулярное ремоделирование и коронарный атеротромбоз. Клиническое и прогностическое значение(обзор литературы)

Традиционно разрыв атеромы с формированием пристеночного тромба рассматривается как одно из наиболее неблагоприятных осложнений атерогенеза, непосредственно связанных с клиничес­кой мани­фестацией большинства кардиоваскулярных атеротромботических собы­тий (Tuzcu E.M., Schoenhagen P., 2003; Nicholls S.J. et al., 2007). В этой связи феномен васкулярного ремоделирования у пациентов с документированным атеросклеротическим поражением коронарных артерий преимущественно рассматривается как результат взаимодействия компонентов атеромы и структурных элементов сосудистой стенки (Gibbons G.H., Dzau V., 1994; Hong M.K. et al., 2003; Kaski J.C., 2003). В свою очередь формирование фиксированного стеноза атеромой не исчерпывает всего многообразия вариантов коронарного ремоделирования, ассоциированного с атеросклеро­тическим поражением (Gibbons G.H., Dzau V., 1994; Popma J., Bashore T., 1994; Gyongyosi M. et al., 1999a). Настоящий обзор посвящен обсуждению клинического значения различных типов васкулярного ремоделирования у пациентов с документированным атеросклеротическим поражением коронарных артерий.

Дефиниция васкулярного ремоделирования

Традиционно под ремоделированием артерий понимают динамические изменения цитоархитектоники стенки сосуда, приводящие к деформации наружной эластической мембраны и ассоциированные с изменением просвета артерии (Hermiller J.B. et al., 1993; Gibbons G.H., Dzau V., 1994; Popma J., Bashore T., 1994). В качестве основных факторов, способст­вующих формированию этого феномена, рассматриваются воспалительные (вас­кулиты) и не воспалительные (атеросклеротические, гемодинамические, наследственные) причины (Burke A.P. et al., 1997; Brasselet C. et al., 2005; Detrano R. et al., 2008). Тем не менее, возникновение атеромы индуцирует манифестацию своеобразных изменений в структуре сосудистой стенки, традицион­но описываемых как позитивное (адекватное, экспансивное), негативное (неадекватное, интенсивное) ремоделирование и как вариант негативное ремоделирование после компенсаторной дилятации (Pasterkamp G. et al., 1995; Nishioka T. et al., 1996; Mintz G.S. et al., 1997; Prati F. et al., 2003). Все три варианта нарушений пространственной архитектоники коронарных артерий тесно ассоциированы с видом и тяжестью их атеросклеротичес­кого поражения, а также, как частный случай, с характером используемой реваскуляризационной процедуры (аорто-коронарное шунтирование, баллонная ангиопластика, стентирование) (Ge J. et al., 1993; de Smet B.J. et al., 1998; Virmani R. et al., 2000; von Birgelen C. et al., 2001).

Основные виды атером

К основным видам атером принято относить липидные полоски, неосложненные и осложненные атеросклеротические бляшки. Липидные полоски представляют собой локально депониро­ванные в субинтиме липиды, а также депозиты «пенистых» и гладкомышечных клеток. Результатом эволюции липидной полоски является фиброзная атерома, которая отличается от последней наличием вступающей в просвет сосуда отно­сительно жесткой фиброзной покрышки и сформированным липидным ядром, содержащим свободные липиды. Атерома, ассоциированная с формированием тромба, кальцификации или кровоизлияния в липидное ядро, рассматривается как осложненная.

Понятие угрожаемой и высоко рисковой атеромы

Полагают, что прогрессирование атеросклероза осуществляется преимущес­твенно за счет экспансии липидного ядра и аккумуляции «пенистых» клеток на его периферии в непосредственной близости от «покрышки» атеромы. При этом ее «жесткость», обусловленная накоплением коллагена, особенно в плечевой области, рассматривается как основной фактор, определяющий способность атеромы к разрыву (Burke A.P. et al., 1997). Так, при аутопсии больных с верифицированной ишемической болезнью сердца, умерших внезапно, разрыв атеромы ассоцииро­вался с повышением соотношения общий­ холестерин/холестерин липопротеинов высокой плотности, тогда как такие извес­тные факторы риска кардиоваскулярной смерти, как курение и артериальная гипертензия не продемонстрировали устойчивой корреляции с риском возникновения «угрожаемой» атеромы (vulnerable plaque).

Несмотря на то что разрыв атеромы является одной из основных причин возникновения атеротромбоза, почти в 30–40% локализацию уязвимой атеромы установить не удается. Результаты иссле­дования А. Farb и соавторов (1996) показали, что только у 22 из 55 больных, умерших внезапно вследствие коронарного атеротромбоза, удалось идентифицировать поверхностно-эрозированную атерому, обогащенную протеогликанами с большим содержанием гладкомышечных клеток. При этом локализация атеромы соответствовала участку ишемии и нек­роза. У 28 пациентов структура атеромы не рассматривалась как потенциально угрожаемая к разрыву. Авторы пришли к заключению, что уязвимые атеромы обычно не подвержены выраженной кальцификации, не приводят к формированию гемодинамически значимых стенотичес­ких поражений артерий, менее инфильтрированы макрофагами, а также чаще идентифицируются у женщин  в пост- и перименопаузальный период, чем у мужчин того же возраста.

Необходимо отметить, что покрышка атером, подвергшихся разрыву, обычно умеренно утолщена или истончена (в среднем — 23±19 µм) и в 95% случаев имеет абсолютную толщину <64 µм. Кроме того, подобные атеромы богато инфильтрированы макрофагами и Т-лимфоцитами, а липидное ядро обогащено эстерифици­рованным холестерином (Burke A.P. et al., 1997). Достаточно часто выявляют новообразование сосудов из vasa vasorum, прорастающих в интиму атеромы со стороны адвентиции сосуда.

Несколько реже (приблизительно в 30% случаев) при проведении аутопсий выявляют несколько иной вариант атером, обычно идентифицирующихся как эрозированные атеросклероические бляшки. Для последних характерно образование тромбоза на поверхности покрышки, отсутст­вие эндотелиальной выстилки при сохранении толщины последней, липидное ядро может отсутствовать вообще или обогащено протеогликанами, обычно не определяется выраженная инфильтрация Тh1-зависимыми клетками. Подобные изменения часто определяются при проведении рентгенконтрастной ангиографии у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) с элевацией сегмента ST на электрокардиограмме до возникновения указанного события в инфаркт-зависимой артерии. Причем подобные атеромы не создают гемодинамически значимого стеноза и часто локализуются либо в проксимальных сегментах крупных коронарных артерий, либо в участках их бифуркаций. Кроме того, по данным гистологических исследований, эрозированные атеромы является достаточно частым выявлением у женщин в возрасте младше 50 лет, умерших внезапно вследствие коронарных причин (Schoenhagen P. et al., 2000; Lakoski S.G. et al., 2007; Detrano R. et al., 2008; Ambrose J.A., Srikanth  S., 2010).

Таким образом, к настоящему времени удалось идентифицировать как минимум два типа потенциально угрожаемых атером: так называемая воспалительно-измененная фиброатерома с истонченной покрышкой и эрозированная атерома (Libby P., 2005).

Необходимо отметить, что оба типа атеросклеротических бляшек существенно отличаются друг от друга не только излюбленной локализацией в коронарных артериях, но и морфологически. В то же время полагают, что процессы разрыва и эрозирования покрышки атеромы, хотя и обусловлены двумя принципиально различными механизмами, обычно завершаются формированием тромба и окклюзии сосуда. В этом контексте термины атерома высокого риска (high-risk) и угрожаемая (vulnerable) атерома обычно употреб­ляются как синонимы, поскольку описывают риск возникновения атеротромбоза (Schaar J.A. et al., 2004). В то же время в клинической практике широко применяются сугубо морфологические термины, такие как эрозированная атерома, атерома­, ответственная за повреждение, воспалительно-измененнная фиброатерома с тонкой покрышкой (inflamed thin-cap fibroatheroma — ITCFA), кальцифицированная атерома, атерома с тромбозом, которые характеризуют различные стадии процесса дестабилизации атеросклеротической бляшки (Libby P., 2005; Detrano R. et al., 2008). Тем не менее, неоднозначность в понимании и множественность сочетаемых характеристик указанных дефиниций создавали некоторые проб­лемы в описании особенностей патологического процесса, что потребовало созда­ния стандартизированной концепции, касающейся формирования представ­лений о наличии четко определенных критери­ев для «осложненных» атером (Naghavi M. et al., 2006). Наиболее удачно эту задачу удалось выполнить коллективу экспертов во главе с J.A. Schaar (2004), результаты работы которых представлены в табл. 1.

При этом существует иной подход, позволяющий классифицировать типы атеросклеротического поражения, среди которых атерома не является единственной формой нарушения структуры и архитектоники сосудистой стенки (Virmani R. et al., 2000). При этом в качес­тве основных признаков, позволяю­щих идентифицировать высоко-рисковую атерому, является ин­трамуральный или окклюзирующий тромбоз (табл. 2).

Таким образом, общая концепция формирования атеротромбоза преимущественно основана на исключительной роли атеромы с эрозированной или разор­ванной покрышкой, презентирующей тромбогенное содержимое некротического липидного ядра, что приводит к формированию интрамурального или окклюзирующего тромбоза. Последний рассматривается как атрибут процессов про- и антикоагулянтного гемостаза, модули­рованного, в частности, тканевым тромбопластином липидного ядра. В результате этих процессов наблюдается появление клинических эквивалентов атеротромбоза. Восстановление целостнос­ти фиброзной покрышки атеромы­, с одной стороны, способствует ее росту, кальцификации и формированию фиксиро­ванно­го клинически значимого стеноза, а с другой — снижает риск тромбообразования. С одной стороны, эта концепция, несмотря на ее высочайшую прогностическую ценность, не позволяет идентифицировать атерому, определяющую клинические исходы при прогрессировании атеротромбоза. С другой стороны, появление доступной техники для проведения внут­рисосудистой эхолокации благоприятно отразилось на возможности индивидуали­зации оценки риска манифестации атеротромботических событий, исходя из особенностей ремоделирования стенозированного сосуда.

Таблица 1 Номенклатура и дефиниции морфологических особенностей атером, ассоциированных с формированием атеротромбоза и ОКС.
Модифицировано из работы J.A. Schaar и соавторов (2004)

Таблица 2 Типы поражения сосудистой стенки при атеросклерозе. Модифицировано из работы R. Virmani и соавторов (2000)

Типы васкулярного ремоделирования, индуцированного формирующейся атеромой

Принято выделять как минимум два типа васкулярного артериального ремоделирования, так называемые позитивный (адекватный, экспансивный) и негативный (неадекватный, интенсивный) (рис. 1), а также вариант, объединяющий некоторые характеристики обоих указанных типов (негативное ремоделирование после компенсаторной дилатации). К насто­ящему времени установлено, что констриктивный вариант васкулярного ремоделирования в значительной мере обусловливает возникновение фиксированного стеноза артерии, а также является­ компонентом ряда осложнений процедур реваскуляризации (de Smet B.J. et al., 1998), таких как рестеноз или под­острый тромбоз стента (Ozaki Y. et al., 1996).

Напротив, экспансивный вариант рассматривается как благоприятный процесс, возможно, носящий компенсаторный характер, повышающий демпфирующие свойства сосудистой стенки, способст­вующий сохранению ламинарного ха­рактера кровотока и препятствующий дальнейшему­ увеличению жесткости сосуда (Hermiller J.B. et al., 1993; Pasterkamp G. et al., 1995).

В исследованиях in vivo с использованием внутрисосудистой эхо-допплеро­графии показано, что ремоделирование артерий, ассоциированное с атеросклеротическим поражением, может носить двоякий характер. С одной стороны, сущес­твуют варианты этого процесса, при которых площадь наружной эластической мембраны стенки сосуда может увеличиваться за счет смещения ее липидным ядром проксимальнее и дистальнее локализации атеромы (Ambrose J.A., Srikanth S., 2010). Этот тип ремодели­рования принято называть позитивным или адекватным. С другой стороны, в неко­торых случаях в области атеромы со стороны адвентиции сосуда форми­руется «провал» сосудистой стенки, что приводит к уменьшению площади наружной эластической мембраны. Это так называемый негативный или неадекватный тип васкулярного ремоделирования (McPherson D.D. et al., 1991; Ge J. et al., 1993; Hermiller J.B. et al., 1993; Pasterkamp G. et al., 1995; Nishioka Т. et al., 1996). Причем в обоих случаях имеет место стенозирова­ние сосуда атеромой. При проведении внутрисосудистого ультразвукового иссле­дования наружная эластическая мембрана обычно хорошо лоцируется, а измерение ее площади в области атеромы дает возможность четко верифицировать характер и тип васкулярного ремоделирования (Okura H. et al., 2001).

Собственно термины позитивный и негативный тип ремоделирования явля­ются атрибутами следующего математического отношения: площадь наружной эластической мембраны непосредственно над участком атеромы/площадь наружной эластической мембраны над проксима­льно расположенным интактным участком (Gyоngyоsi M. et al., 1999b). В первом или втором случаях соответственно резуль­тат этого отношения больше или меньше единицы. Именно эти особенности и были приняты во внимание S. Glagov и соавторами (1987), выполнившими пионерские работы в этом направлении. Впос­ледствии оказалось, что описанные ими типы васкулярного ремоделирования в большей степени присущи периферическим артериям, чем коронарным, хотя и выявляются при исследовании крупных коронарных артерий, в основном ствола левой или правой артерии (Okura H. et al., 2001).

Необходимо отметить, что достаточно часто (57%) у пациентов с ангиографичес­ки интактными коронарными артериями при проведении внутрисосудистого ультразвукового исследования выявляли адекватный вариант васкулярного ремоделирования, тогда как неадекватный тип — значительно реже. По данным G.S. Mintz и соавторов (1997), неадекватный тип васкулярного ремоделирования отмечают приблизительно у 15% пациентов с документированной ишемической болезнью сердца. В то же время стало известно, что позитивное васкулярное ремоделирование чаще наблюдается в проксимальных сегментах крупных и средних коронарных артерий, часто выявляется у пациентов с ОКС и инфарктом миокарда, ассоциируется с формированием нестабильной атеромы и рассматривается как предиктор неблагоприятного клинического исхода, что повышает диагностическую значимость идентификации подобных изменений (Gerber T.C. et al., 1994; von Birgelen C. et al., 2001; Ward M.R. et al., 2001; Prati F. et al., 2003).

Механизмы, опосредующие формирование обоих типов васкулярного ремоделирования, сходы между собой, тогда как причины, приводящие к столь сущест­венным различиям, до конца не определены (Libby P. et al., 2002; Gurfinkel E. et al., 2009). Предполагается, что значительную роль в этом процессе могут играть генетические факторы, определя­ющие экспрессию ряда сигнальных молекул (трансформирующий фактор роста ß, тромбоцитарный фактор роста, CD40-лиганд) и ферментных систем (металлопротеиназы, каспазы), принимающих участие в продукции и деградации внекле­точного коллагенового матрикса (BrasseletC. et al., 2005; Hellings W.E. et al., 2008). Предпринимались попытки провести сопоставление экспансивного/констриктивного вариантов васкулярного ремоделирования с адекватным/неа­декватным типом последнего (рис. 2). При этом оказалось, что экспансивный вариант ремоделирования часто выявляется на ранних стадиях атерогенеза, ассоциируется с формированием фиб­розной атеромы с большим липидным ядром, смещающим наружную эластическую мембрану и формирующим адекватный тип васкулярного ремоделирования (Nakamura M. et al., 2001; Kaski J.C., 2003). Вместе с тем, именно такие атеро­мы чаще всего и подвергаются эрозированию и разрыву, что не может рассмат­риваться как благоприятный или позитив­ный в клиническом отношении вариант ремоделирования сосуда (Nakamura M. et al., 2001). Напротив, констриктивный тип ремоделирования чаще всего опосредован атеромой с «жесткой» покрышкой, редко подвергаемой дестабилизации и сопровождающейся «неадекватным» вариантом ремоделирования сосуда, хотя в клиническом смысле это далеко не так (Pasterkamp G. et al., 1998; 2000; Wexberg Р. et al., 2000). Негативное ремоделирование после компенсаторной дилатации как особый вариант нарушений цитоархи­тектоники сосудов чаще всего отмечают после выполнения процедур реваску­ляризации, особенно в графтах после аорто-коронарного шунтирования или рестеноза после стентирования/ангиоплас­тики (Glagov S., 1994; Pethig K. et al., 1997;1998; 1999; Hardt S.E. et al., 1999; Okura H. et al., 2001).

Двойственность представлений о клинической ценности вариантов ремоделирования артерий при атеросклерозе привели к формированию концепции об ассоциации стабильной атеромы с негативным вариантом ремоделирования, тогда как позитивный вариант ремоделирования, напротив, рассматривается в качестве предиктора высокого риска атеротромботических событий (Nakamura M. et al., 2001; Ambrose J.A., Srikanth S., 2010).

Таким образом, внедрение в клиничес­кую практику технологии IVUS (intravascular ultrasound — внутрисосудистое ультразвуковое иследование) способствовало формированию мнения об отсутствии прямой и жесткой корреляции между появ­лением характеристик «угрожаемой» атеромы и прогностически неблагоприятным типом ремоделирования артерии. К сожа­лению, попытки создания индивидуализированной системы оценки кардиоваскулярного риска на основе концепции о ключевой роли «угрожаемой» атеромы в манифестации атеротромботических событий без учета типа васкулярного ремоделирования пока не привели к успеху. Очевидно, следует продолжить исследования в этом направлении, что, вероятно, позволит предложить более адекватную в прогностическом отношении модель и разработать методы достижения эффективной превенции прогрессирования вас­кулярного ремоделирования коронарных артерий.

Литература

Ambrose J.A., Srikanth S. (2010) Vulnerable plaques and patients: improving prediction of future coronary events. Am. J. Med., 123(1): 10–16.

Brasselet C., Durand E., Addad F. et al. (2005) Collagen and elastin cross-linking: a mechanism of constrictive remodeling after arterial injury. Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol.; 289(5): H2228–H2233.

Burke A.P., Farb A., Malcom G.T. et al. (1997) Coronary risk factors and plaque morphology in men with coronary disease who died suddenly. N. Engl. J. Med., 336(18): 1276–1282.

de Smet B.J., Pasterkamp G., van der Helm Y.J. et al. (1998) The relation between de novo atherosclerotic remodeling and angioplasty-induced remodeling in an atherosclerotic Yucatan micropig model. Arterioscl Thromb. Vasc. Biol., 18(5): 702–707.

Detrano R., Guerci A.D., Carr J.J. et al. (2008) Coronary calcium as a predictor of coronary events in four racial or ethnic groups. N. Engl. J. Med., 358(13): 1336–1345.

Farb A., Burke A.P., Tang A.L. et al. (1996) Coronary plaque erosion without rupture into a lipid core. A frequent cause of coronary thrombosis in sudden coronary death. Circulation, 93(7): 1354–1363.

Ge J., Erbel R., Zamoranо J. et al. (1993) Coronary artery remodeling in atherosclerotic disease. Coron. Artery Dis., 4(11): 981–986.

Gerber T.C., Erbel R., Gorge G. et al. (1994) Extent of atherosclerosis and remodeling of the left main coronary artery determined by intravascular ultrasound. Am. J. Cardiol., 73(9): 666–671.

Gibbons G.H., Dzau V. (1994) The emerging concept of vascular remodeling. N. Engl. J. Med., 330(20): 1431–1438.

Glagov S. (1994) Intimal hyperplasia, vascular modeling, and the restenosis problem. Circulation, 89(6): 2888–2891.

Glagov S., Weisenberg E., Zarins C.K. et al. (1987) Compensatory enlargement of human atherosclerotic coronary arteries. N. Engl. J. Med., 316(22): 1371–1375.

Gurfinkel E., Vigliano C., Janavel J.V. et al. (2009) Presence of vulnerable coronary plaques in middle-aged individuals who suffered a brain death. Eur. Heart J., 30(23): 2845–2853.

Gyongyosi M., Yang P., Hassan A. et al. (1999a) Arterial remodelling of native human coronary arteries in patients with unstable angina pectoris: a prospective intravascular ultrasound study. Heart, 82(1): 68–74.

Gyоngyоsi M., Yang P., Hassan A. et al. (1999b) Coronary risk factors influence plaque morphology in patients with unstable angina. Coron. Artery Dis., 10(4): 211–219

Hardt S.E., Bekeredjian R., Brachmann J. et al. (1999) Intravascular ultrasound for evaluation of initial vessel patency and early outcome following directional coronary atherectomy. Catheter. Cardiovasc. Interv., 47(1): 14–22.

Hellings W.E., Moll F.L., De Vries J.P. et al. (2008) Atherosclerotic plaque composition and occurrence of restenosis after carotid endarterectomy. JAMA, 299(5): 547–554.

Hermiller J.B., Tenaglia A.N., Kisslo K.B. et al. (1993) In vivo validation of compensatory enlargement of atherosclerotic coronary arteries. Am. J. Cardiol.;., 71(8): 665–668.

Hong M.K., Mintz G.S., Lee C.W. et al. (2003) Intravascular ultrasound assessment of patterns of arterial remodeling in the absence of significant reference segment plaque burden in patients with coronary artery disease. J. Am. Coll. Cardiol., 42(5): 806–810.

Kaski J.C. (2003) Atheromatous plaque location and arterial remodeling. Eur. Heart J., 24(4): 291–293.

Lakoski S.G., Greenland P., Wong N.D. et al. (2007) Coronary artery calcium scores and risk for cardiovascular events in women classified as «low risk» based on Framingham Risk Score: the multi-ethnic study of atherosclerosis (MESA).. Arch. Intern. Med.; 167(22): 2437–2442.

Libby P. (2005) Act local, act global: inflammation and the multiplicity of «vulnerable» coronary plaques. J. Am. Coll. Cardiol., 45(10): 1600–1602.

Libby P., Ridker P.M., Maseri A. (2002) Inflammation and atherosclerosis. Circulation, 105(9): 1135–1143.

McPherson D.D., Sirna S.J., Hiratzka L.F. et al. (1991) Coronary arterial remodeling studied by high-frequency epicardial echocardiography: an early compensatory mechanism in patients with obstructive coronary atherosclerosis. J. Am. Coll. Cardiol., 17(1):79–86.

Mintz G.S., Kent K.M., Pichard A.D. et al. (1997) Contribution of inadequate arterial remodeling to the development of focal coronary artery stenoses. An intravascular ultrasound study. Circulation, 95(7): 1791–1798.

Naghavi M., Falk E., Hecht H.S. et al. (2006) From vulnerable plaque to vulnerable patient — Part III: Executive summary of the Screening for Heart Attack Prevention and Education (SHAPE) Task Force report. Am. J. Cardiol., 98(2А): 2H–15H.

Nakamura M., Nishikawa H., Mukai S. et al. (2001) Impact of coronary artery remodeling on clinical presentation of coronary artery disease: an intravascular ultrasound study. J. Am. Coll. Cardiol., 37(1): 63–69.

Nicholls S.J., Tuzcu E.M., Wolski K. et al. (2007) Coronary artery calcification and changes in atheroma burden in response to established medical therapies. J. Am. Coll. Cardiol., 49(2): 263–270.

Nishioka T., Luo H., Eigler N.L. et al. (1996) Contribution of inadequate compensatory enlargement to development of human artery stenosis. J. Am. Coll. Cardiol., 27(7): 1571–1576.

Okura H., Morino Y., Oshima A. et al. (2001) Preintervention arterial remodeling affects clinical outcome following stenting: an intravascular ultrasound study. J. Am. Coll. Cardiol., 37(4): 1031–1035.

Ozaki Y., Violaris A.G., de Feyter P., Roelandt J. (1996) Role of underlying vascular remodeling mode in the mechanism of acute luminal gain and late restenosis after balloon angioplasty (BA) and directional coronary atherectomy (DCA). Circulation, 94(Suppl.): I–134.

Pasterkamp G., de Kleijn D.P., Borst C. (2000) Arterial remodeling in atherosclerosis, restenosis and after alteration of blood flow: potential mechanisms and clinical implications. Cardiovasc. Res., 45(4): 843–852.

Pasterkamp G., Schoneveld A., van der Wal A.С. et al. (1998) Relation of arterial geometry to luminal narrowing and histologic markers for plaque vulnerability: the remodeling paradox. J. Am. Coll. Cardiol., 32(3): 655–662.

Pasterkamp G., Wensing P.J., Post M.J. et al. (1995) Paradoxical arterial wall shrinkage may contribute to luminal narrowing of human atherosclerotic femoral arteries. Circulation, 91(5): 1444–1449.

Pethig K., Heublein B., Meliss R.R., Haverich A. (1999) Volumetric remodeling of the proximal left coronary artery. J. Am. Coll. Cardiol., 34(1): 197–203.

Pethig K., Heublein B., Wahlers T. (1997) Impact of plaque burden on compensatory enlargement of coronary arteries in cardiac allograft vasculopathy. Working Group on Cardiac Allograft Vasculopathy. Am. J. Cardiol., 79(1): 89–92.

Pethig K., Heublein B., Wahlers T., Haverich A. (1998) Mechanism of luminal narrowing in cardiac allograft vasculopathy: inadequate vascular remodeling rather than intimal hyperplasia is the major predictor of coronary artery stenosis. Working Group on Cardiac Allograft Vasculopathy. Am. Heart J.; 135(4): 628–633.

Popma J., Bashore T. (1994) Qualitative and quantitative angiography. E.J. Topol (ed.). Textbook of Interventional Cardiology. WB Saunders, Philadelphia, p. 1052–1068.

Prati F., Arbustini E., Labellarte A. et al. (2003) Eccentric atherosclerotic plaques with positive remodelling have a pericardial distribution: apermissive role of epicardial fat? A three dimensional intravascular ultrasound study of left anterior descending artery lesions. Eur. Heart J., 24(4): 329–336.

Schaar J.A., Muller J.E., Falk E. et al. (2004) Terminology for high-risk and vulnerable coronary artery plaques. Report of a meeting on the vulnerable plaque, June 17 and 18, 2003, Santorini, Greece. Eur. Heart J., 25(12): 1077–1082.

Schoenhagen P., Ziаda K.M., Kapadia S.R. et al. (2000) Extent and direction of arterial remodeling in stable versus unstable coronary syndrome: an intravascular ultrasound study. Circulation, 101(6): 604–610.

Tuzcu E.M., Schoenhagen P. (2003) Acute coronary syndromes, plaque vulnerability, and carotid artery disease: the changing role of atherosclerosis imaging. J. Am. Coll. Cardiol., 42(6): 1033–1036.

Virmani R., Kolodgie F.D., Burke A.P. et al. (2000) Lessons from sudden coronary death: a comprehensive morphological classification scheme for atherosclerotic lesions. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol., 20(5): 1262–1275.

von Birgelen C., Klinkhart W., Mintz G.S. et al. (2001) Plaque distribution and vascular remodeling of ruptured and nonruptured coronary plaques in the same vessel: an intravascular ultrasound study in vivo. J. Am. Coll. Cardiol., 37(7): 1864–1870.

Ward M.R., Jeremias A., Hibi K. et al. (2001) The influence of plaque orientation (pericardial or myocardial) on coronary arterial remodelling. Atherosclerosis, 154(1): 179–183.

Wexberg Р., Gyongyosi M., Sperker W. et al. (2000) Pre-existing arterial remodeling is associated with in-hospital and late adverse cardiac events after coronary interventions in patients with stable angina pectoris. J. Am. Coll. Cardiol., 36(6): 1860–1869.