Характеристика стану вегетативної регуляції за результатами аналізу варіабельності серцевого ритму у хворих з порушеннями кровообігу у вертебрально-базилярній системі при дегенеративних змінах шийного відділу хребта

ВСТУП

Щільний симбіоз симпатичного та парасимпатичного відділів вегетативної нервової системи (ВНС) та гуморальних і рефлекторних впливів забезпечує координуючу функцію та досягнення оптимальних результатів в плані адаптації до умов внутрішнього та зовнішнього середовищ, що змінюються. Відхилення в цих регулюючих системах передують гемодинамічним, метаболічним, енергетичним порушенням, що робить їх найбільш ранніми прогностичними негативними ознаками обстежуваного. Визначаючись численними регуляторними механізмами, серцевий ритм є індикатором цих відхилень, реакцією організму на екзо- та ендогенні подразники, тому дослідження варіабельності серцевого ритму (ВСР) має важливе прогностичне та діагностичне значення. Однією з найважливіших задач обстеження за цим методом є виявлення індивідуальних особливостей нейрогуморальної регуляції, характеристика загального функціонального стану організму та прийняття рішення щодо тактики проведення терапії з урахуванням винайдених змін (Malliani A. et al., 1994; Зарубин Ф.Е., 1998; Михайлов В.М., 2002; Соколов С.Ф., Малкина Т.А., 2002).

У ракурсі вивчення порушень кровообігу у вертебрально-базилярному басейні (ВББ) стан вегетативного балансу викликає подвійний інтерес через розташування центральних регуляторних структур вегетативного забезпечення в зоні переважного кровопостачання судинами саме цього басейну. Крім того, відома залежність кровотоку в ВББ від цервіковертебрального фактору, найчастіше — остеохондрозу шийного відділу хребта (Верещагин Н.В., 1980, 2003; Кабанов А.А., 2000).

Існують розбіжності літературних даних щодо домінування певних відділів ВНС у хворих з шийним остеохондрозом. Відтак доведено факт переважання активності симпатичного відділу ВНС за даними визначення ВСР у більшості хворих, незалежно від характеру нейрорефлекторних проявів, а активація симпатичного відділу вважається причиною неадекватних реакцій при проведенні як медикаментозного, так і немедикаментозного лікування (Сиротинська Г.І., 2000).

Не менш авторитетною є і думка щодо наявності збалансованого (змішаного) типу регуляції або переважання парасимпатикотонії при шийному остеохондрозі, що поглиблюється при проведенні функціональних проб щодо шийного відділу (Михайлов В.М., 2002). Автор використовував модифіковану пробу Нілена — Барані, коли пацієнт, лежачи на спині, закидував голову назад на 45° разом з поверненням її теж на 45° протягом 5 хв, в результаті чого спостерігалося чітко окреслене збільшення частки HF-компоненти (переважання парасимпатикотонічного впливу). Така ж картина спостерігалася і у разі магнітної стимуляції зони шийно-грудних хребців. Через це дослідник висловлює недовіру до літературних даних, за якими клінічні прояви вертебро-церебрального і кардіального синдромів зумовлені змінами (подразненням) симпатичного відділу ВНС, чому сприяють анатомічні особливості означеної області. Висловлюється складність інтерпретації парасимпатикотонії в цих випадках.

Отже, ми вважали за доцільне в нашому дослідженні висловити свою думку щодо цієї проблеми та на підгрунті цього оптимізувати лікувальний вплив.

Мета роботи — визначити особливості модулюю­чого впливу ВНС на серцевий ритм у хворих з порушеннями кровообігу у вертебрально-базилярній системі при патології шийного відділу хребта за результатами спектрального аналізу ВСР. Встановити вегетативну реакцію на застосування точки акупунктури (ТА) VB20 (фен-чі), тим самим визначити її доцільність щодо використання в означеного контингенту хворих.

ОБ’ЄКТ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Обстежені 149 хворих з різним ступенем порушення кровообігу у вертебрально-базилярній системі при патології шийного відділу хребта. Всі хворі з клінічними ознаками циркуляторних розладів в ВББ та клінічними ознаками шийного остеохондрозу були розподілені на 3 групи залежно від глибини цереброваскулярних розладів з урахуванням суб’єктивних та об’єктивних даних за критеріями Є.В. Шмідта (1985) і М.В. Верещагіна (2003). Діагноз був верифікований клініко-параклінічними обстеженнями (неврологічний та вертеброневрологічний огляд, ультразвукова допплєрографія, реоенцефалографія, рентгеноспонділографія шийного відділу; всі параклінічні дослідження — з функціональними пробами), на основі чого було виділено 3 клінічні групи: І — початкові прояви недостатності мозкового кровопостачання (ППНМК) (52 хворих), ІІ — дисциркуляторна енцефалопатія (ДЕ) І стадії (47 хворих), ІІІ — ДЕ ІІ стадії (50 хворих). Отримані показники порівнювали з результатами 30 практично здорових добровольців.

Для проведення кардіоритмографії використовували комп’ютерний діагностичний комплекс «Нейрон-спектр-4/ВП» (програма аналізу «Полі-Спектр»). Протягом 5 хв усім хворим проводилась безупинна реєстрація RR-кардіоінтервалів за допомогою портативного реєстратора. Для виміру RR-інтервалів прилад реєстрував електрокардіосигнал, обчислював його з частотою дискретизації 250 Гц і розпізнавав зубці R ЕКГ. RR-інтервали вимірювалися з точністю до 5 мс, що становило близько 0,6% від середньої тривалості RR-інтервалів і відповідало міжнародним стандартам (Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology, 1996; Зарубин Ф.Е., 1998; Михайлов В.М., 2002; Соколов С.Ф., Малкина Т.А., 2002).

Після цього ми пропонували функціональні проби: активні рухи в шийному відділі (праворуч, згинання, ліворуч) протягом хвилини. Ці проби ми вважали найспецифічнішими в даному випадку через відповідність природним руховим стереотипам людини. Після цього продовжували запис кардіоритмограми й аналізували її.

У подальшому ми виконували акупунктуру в точки зони соскоподібного відростку голови (VB20) і спостерігали за вегетативною реакцією організму, тим самим відзначаючи ефективність і доцільність їх використання у лікувальному комплексі (оскільки погляди щодо вегетативного спрямування цих ТА неоднозначні).

Отримана інформація в автоматичному режимі заносилася в пам’ять комп’ютера, а потім оброблялася за допомогою програмного забезпечення. Для аналізу хвильової структури ВСР комп’ютерною програмою застосовувався метод розрахунку спектра потужності, що базується на перетворенні ряду Фур’є і дозволяє визначити частоту та ступінь вираженості коливальних компонентів серцевого ритму (LF, VLF, HF), які мали такі характеристики:

• дисперсія середньочастотної компоненти ВСР у частотному діапазоні від 0,05 до 0,15 Гц та її частка в відсотках, що позначається як повільні хвилі першого порядку (LF);

• дисперсія низькочастотної компоненти ВСР у частотному діапазоні, нижчому за 0,05 Гц, та її част­ка у відсотках, що позначається як повільні хвилі другого порядку (VLF);

• дисперсія високочастотної компоненти ВСР у частотному діапазоні від 0,16 до 0,4 Гц та її частка в відсотках, що позначається як дихальні хвилі (HF);

• співвідношення низько- і високочастотних компонентів, що відображає баланс симпатичної і парасимпатичної вегетативної систем (LF/HF).

Згідно з літературними даними (Malliani A. et al., 1994; Task Force of the European Society of Cardiolo­gy and the North American Society of Pacing and Electrophysiology, 1996; Зарубин Ф.Е., 1998; Михайлов В.М., 2002; Соколов С.Ф., Малкина Т.А., 2002) зміни парасимпатичних впливів на серцево-судинну систему (ССС) оцінювали за кількісними значеннями потужності високочастотних хвиль (HF). При значеннях потужності в процентному співвідношенні HF більше 50% від сумарної потужності спектра констатували домінування парасимпатичних впливів на ССС. Стан барорефлекторної регуляції ССС оцінювали за показником середньочастотної компоненти ВСР (LF). Коливання активності симпатичного відділу ВНС, тонусу вазомоторів, активності ренін-ангіотензинової системи визначали за кількісним значенням потужності низькочастотної компоненти ВСР (VLF). Для визначення типів вегетативної регуляції використовували діагностичні критерії, складені за даними літератури (Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology, 1996; Зарубин Ф.Е., 1998; Михайлов В.М., 2002).

РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Аналізуючи результати кардіоритмограм хворих з різною глибиною вертебрально-базилярних порушень при патології шийного відділу хребта, спо­стерігали зміни характеристик ВСР. Враховуючи, що розподілення показників ВСР за групами не було нормальним, в їх оцінці використані медіана (Ме) та інтерквартильний розмах, який вказується у вигляді 25-го та 75-го перцентилей, де останні подаються у дужках відповідно (табл. 1, 2).

Таблиця 1
Показники ВСР за даними часового та спектрального аналізу до лікування у 3 групах хворих (Me, 25-й, 75-й перцентилі)

Примітки: SDNN (standard deviation of the NN intervals) — стандартне відхилення кардіоінтервалів; TP (total power) — загальна спектральна потужність.

Таблиця 2
Показники структури спектральної потужності ВСР до лікування у 3 групах хворих

Як видно, з поглибленням цереброваскулярних розладів спостерігалося зниження загальної потужності серцевого ритму за всіма складовими, однак найвиразніша динаміка була переважно за рахунок потужності високочастотних хвиль (HF), тоді як потужність низькочастотних хвиль (VLF, LF) змінювалася значно менше. Функціональні проби вказували переважно на зростання низькочастотних хвиль на фоні зниженої загальної потужності серцевого ритму.

Отже, з поглибленням патології ритмограми та структура ВСР вказували на тенденцію переходу серцевого ритму з рефлекторного вегетативного рівня керування на більш низький — гуморально-метаболічний, який не спроможний швидко забезпечити гомеостаз.

Деяке переважання вагусних (високочастотних) впливів у загальній структурі спектра при відносно стабільній загальній потужності ритмограми (або тенденції до її зниження, р≥0,05 порівняно з контрольною групою) ми спостерігали при більш ранніх проявах вертебрально-базилярної дисциркуляції у І клінічній групі та у частини пацієнтів ІІ клінічної групи (переважно при нестабільності хребтових рухових сегментів або при поєднанні їх з шийним остеохондрозом), що може бути пояснено подразненням стовбурових вагусних утворень при дизритмічності вертебрально-базилярного кровопостачання. У ІІ клінічній групі в середньому спостерігалося зниження загальної потужності серцевого ритму, що достовірно відрізнялося від контрольної групи (р≤0,05), і на цьому фоні — зниження потужності високочастотних хвиль, тоді як внесок низькочастотних хвиль все ж мав відносну перевагу над ними. Переважний внесок низькочастотних впливів в загальний спектр потужності, де остання поступово знижувалася, спостерігався і при подальшому по­глибленні дисциркуляції та дегенеративно-дистрофічних змін хребта (ІІІ клінічна група). Зниження загальної потужності серцевого ритму (і низькочастотних хвиль зокрема) співпадало з прогресуванням вертебрально-базилярної дисциркуляції, що могло пояснюватися невідповідністю кровопостачання потребам центральних утворень нейрогуморальної регуляції, які також знаходяться в зоні забезпечення ВББ.

Вегетативне забезпечення діяльності при проведенні ортостатичної проби характеризувалося зниженою активацією симпатичного відділу нервової системи та деяким підвищенням потужності високочастотних хвиль у І та частині ІІ групи, тоді як у більшості ІІ та ІІІ групи потужність високочастотних хвиль знижувалася та фоні зниженої загальної потужності та відмічалося відносне переважання низькочастотних хвиль. Подібна картина спостерігалася і при позиційних пробах шийного відділу хребта, однак у 72% вегетативний баланс змінювався більше при обертах ліворуч, решта (28%) — праворуч, 83% мали зміни при нахилі голови, що відповідало руховим стереотипам досліджуваних і пояснюється нестабільністю хребтових рухових сегментів і дизритмічністю кровопостачання.

Для обгрунтування доцільності використання ТА зони соскоподібного відростку голови у лікуванні патології, щодо яких у літературі є неоднозначні тлумачення, ми провели експеримент: проводили запис ритмограми у спокої, де визначали вихідний стан ВРС. Наступний запис — під час та після однохвилинної проби у вигляді рухів у шиї, де оцінювали реакцію ритму серця, яка супроводжувалася підсиленням симпатичних впливів, появою патологічних хвиль з дуже низькою частотою. Після цього проводили акупунктуру симетрично в точки VB20 і спо­стерігали за вегетативною реакцією.

Відтак реакція на акупунктуру в ТА VB20 виглядала таким чином: у парасимпатикотоників збалансування вегетативного забезпечення, що також включало зниження в спектрограмі вмісту хвиль VLF, відзначали на 15–20-й хвилині сеансу лікування, тоді як симпатикотоніки реагували поліпшенням вегетативного тонусу значно раніше — з’являлося переважання вагусних впливів вже на 3–4-й хвилині. Це дозволило визнати функцію точки VB20 як регулюю­чу, незалежно від вихідного стану ВНС, і широко застосовувати її при означеній патології.

ВИСНОВКИ

У хворих з вертебрально-базилярними розладами, пов’язаними з патологією шийного відділу хребта, за результатами спектрального аналізу ВСР з поглибленням дисциркуляції в ВББ спостерігалося зниження загальної потужності спектра, тоді як співвідношення хвиль певних частот мало деякі особливості: у І групі відзначалась активація потужності високочастотних хвиль, а в ІІ та ІІІ групі — зниження їх потужності і частки в структурі серцевого ритму, відносне переважання хвиль низької частоти у спектрі ВСР. При функціональних пробах з рухами в шийному відділі хребта мала місце активація високочастотних впливів, переважно у випадках ППНМК та ДЕ І стадії у разі нестабільності шийних хребтових рухових сегментів, а середньо- і низькочастотних — при ДЕ ІІ стадії, рідше ДЕ І стадії на фоні зниженої потужності загального спектра ВРС. Вплив на ТА VB20 призводив до гармонізації симпато-парасимпатичних співвідношень, незалежно від вихідного стану вегетативного балансу, що, однак, тільки різнилося за часовими показниками відновлення балансу і дозволило ви­знати функцію ТА VB20 як регулюючу та широко застосовувати при означеній патології.

Таким чином, з поглибленням вертебрально-базилярних розладів спостерігалося зростання відносного переважання барорефлекторної та гуморальної ланок регуляції ВРС зі зниженням загальної потужності спектра ВРС та потужності і вмісту високочастотних хвиль. Послаблення парасимпатичних впливів і відносне переважання середньо- та низькочастотних хвиль при зниженій їх потужності та загального спектра ВРС, певно, можна пояснити як виснаженням стовбурових вагусних, так і центральних нейрогуморальних регуляторних механізмів як зон переважного кровозабезпечення судинами ВББ.

ЛІТЕРАТУРА

Верещагин Н.В. (1980) Патология вертебрально-базилярной системы и нарушения мозгового кровообращения. Медицина, Москва, 311 с.

Верещагин Н.В. (2003) Недостаточность кровообращения в вертебрально-базилярной системе. Consilium Medicum, 5(2): 1–5 (http://www.consilium-medicum.com/media/consilium/03_02/56.shtml).

Зарубин Ф.Е. (1998) Вариабельность сердечного ритма: стандарты измерения, показатели, особенности метода. Вестник аритмологии, 10: 25–30.

Кабанов А.А. (2000) Церебральная гемодинамика и реактивность мозговых артерий у больных с вертебро-базилярной недостаточностью. В кн.: Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине. Тез. докл. VII Международной конференции, 18–21 мая 2000 г., Сочи, с. 53–54.

Михайлов В.М. (2002) Вариабельность ритма сердца: опыт практического применения метода. Ивановская государственная медицинская академия, Иваново, 290 с.

Сиротинська Г.І. (2000) Остеохондроз шийного відділу хребта і вегетативні розлади у людей різного віку: діагностика та лікування. Дис. … канд. мед. наук, Київ, 173 с.

Соколов С.Ф., Малкина Т.А. (2002) Клиническое значение оценки вариабельности ритма сердца. Сердце, ­
2: 72–75.

Шмидт Е.В. (1985) Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга. Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 85(9): 1281–1288.

Malliani A., Lombardi F., Pagani M. (1994) Power spectrum analysis of heart rate variability: a tool to explore neural regulatory mechanisms. Br. Heart J., 71(1): 1–5.

Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology (1996) Heart rate variability: standards of measurement, physiological interpretation and clinical use. Circulation, 93(5): 1043–1065 (http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/93/5/1043).

Адреса для листування:

Коваленко Ольга Євгенівна

04112, Київ, вул. Дорогожицька, 9

Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра неврології та рефлексотерапії