Современное состояние хирургии желчных путей в Германии (обзор немецкой литературы)

Уважаемые коллеги!

Одной из основных обязанностей врача в Германии является непрерывное повышение квалификации и заключается это не только в посещении один раз в пять лет месячных курсов, а в постоянном участии в различных семинарах, конференциях, систематическом чтении специальной литературы и сдаче различных тестов. Все оценивается определенным количеством пунктов, минимальную сумму которых нужно ежегодно предъявлять шефу.

Отнимая не очень много времени, это является довольно серьезным стимулом к самообразованию и подталкивает к систематическому чтению основных журналов по специ­альности. Тем более что они очень логично построены и, в отличие от большинства наших медицинских изданий, не содержат бесструктурного набора статей на самые различные темы. Как правило, выпуск журнала посвящен одной глобальной теме и содержит кроме редакторской статьи по этому поводу еще три-четыре публикации, принадлежащих перу признанных в этой области

экспертов, — анализ существующих на сегодняшнее время трендов в том или ином направлении хирургии с исчерпывающими комментариями и практическими рекомендациями.

Я благодарен редактору «Часописа» за предоставленную возможность информировать Вас, мои дорогие коллеги, о происходящем на «передовых рубежах» хирургии и постараюсь, чтобы это было Вам интересно.

Цикл обзоров немецкой хирургической прессы я хочу начать с затронутой в апрельском номере «Der Chirurg» и весьма актуальной не только в Германии темы — хирургии желчных путей.

В редакторской статье проф. H. Saeger ставит один из самых наболевших и по-прежнему нерешенных вопросов: является ли «золотым стандартом» в хирургическом лечении холедохолитиаза так хорошо зарекомендовавший себя на протяжении последних пятнадцати лет так называемый терапевтический сплиттинг — четкое разделение обя­занностей между терапевтами и хирургами, при котором любой пациент с подозрением на камни холедоха сначала проверяется терапевтом (эндоскопическая ретроградная холедохопанкреатография (ЭРХПГ) с папиллотомией и экстракцией камней в случае их наличия) и после санации холедоха подвергается лапароскопической холецистэктомии (без ревизии холедоха), что позволяет в большин­стве случаев отказаться от богатых осложнениями и чреватых длительным послеоперационным течением открытых ревизий холедоха.

Не менее актуальны и другие проблемы.

Какая хирургическая тактика является оптимальной при участившихся в последнее время
(в первую очередь «благодаря» широкому распространению лапароскопических холецистэктомий) ятрогенных повреждениях желчных путей?

Как добиться радикализма, оперируя цетральные опухоли желчевыводящих путей и насколько радикальной является пилорус-сохраняющая дуоденопанкреатэктомия?

И, наконец, какова роль паллиативных меро­приятий (адъювантная и неоадъювантная терапия, облучение, стентирование холедоха) в мультимодальном концепте лечения таких пациентов?

В основной редакционной статье «Является ли золотым стандартом терапевтический сплиттинг?» профессор U.J. Hort (Universitätsklnik Freiburg) ставит под вопрос, казалось бы, незыблемую и так хорошо на протяжение последних полутора десятилетий зарекомендовавшую себя «сплиттинг-тактику» у пациентов с холедохолитиазом. Речь здесь идет о предоперационной ЭРХПГ с эндоскопической экстракцией (по показаниям) камней холедоха и последующей лапароскопической холецистэктомией. Такая тактика позволила практически отказаться от травматичной и чреватой осложнениями хирургической ревизии желчный путей и нашла широкое признание среди хирургов и гастроэнтерологов, тем более что при соответствующем оборудовании и опыте эндоскописта вероятность катетеризации холедоха и экстракции конкрементов достигает 90–95%. Однако многолетнее использование этой методики и достаточное число наблюдений заставили хирургов под несколько иным ракурсом посмотреть на ЭРХПГ. В первую очередь это отдаленные осложнения (оценить которые статистически достоверно представляется возможным лишь спустя 10–15 лет) в виде хронически рецидивирующего холангита/панкреатита, рецидива холедохолитиаза у 6–24% пациентов как следствие неизбежного после папиллосфинктеротомии дуоденохоледохеального рефлюкса (обнаружен у более чем 65% пациентов, что безусловно сказывается на качестве жизни, особенно когда речь идет о молодых пациентах). Кроме этого, встречающиеся с частотой 5–10% ранние осложнения (деструктивные формы панкреатита, тяжелые кровотечения, перфорации 12-перстной кишки, постинтервенционный холангит) являются опасными для жизни и зачастую требуют неотложного хирургического вмешательства.

С другой стороны, летальность после ЭРХПГ (0,3–2%) является мизерной по сравнению с таковой после открытых ревизий холедоха, что и является основным аргументом сторонников «тотальной» ЭРХПГ, когда этому исследованию подвергается каждый пациент с минимальным подозрением на холедохолитиаз (клиника желчной колики с соответ­ствующим повышением параметров холестаза, а именно в первую очередь щелочной фосфатазы). Другим и, на мой взгляд, не менее весомым аргументом «за» является по-прежнему относительная техническая сложность и дороговизна лапароскопических ревизий холедоха. Несмотря на утверждения автора о значительном прогрессе в этом направлении, даже в Германии такие операции проводятся лишь в центрах с высочайшей специализацией (на сегодня это лишь около 2,5–4 процента всех клиник, занимающихся лапароскопической хирургией), занимают намного больше времени (в среднем такая операция длится на 1–3 часа дольше) и требуют филигранной лапароскопической техники (в первую очередь безупречного владения техникой интракорпорального лапароскопического шва). Намного выше после этих манипуляций (как правило, лапароскопическая ревизия холедоха до 90% всех случаев удается через ductus cysticus без последующего наружного дренирования, но в определенных ситуациях необходимо переходить к холедохотомии с постановкой Т-дренажа) и частота такого неприятного осложнения, как формирование желчного свища, значительно осложняющего послеоперационное течение и удлиняющего период реконвалесценции.

Взвешивая все «за» и «против», автор пытается выработать новую концепцию ведения пациентов с подозрением на холедохолитиаз, согласно которой обязательная ЭРХПГ является показанной лишь в случаях, когда обструкция холедоха конкрементом доказана однозначно (как правило, при УЗИ желчевыводящих путей). Во всех остальных случаях, по мнению автора, упор должен делаться в первую очередь на неинвазивные методики (при неэффективности обычного ультразвука — эндоскопическая трансдуоденальная или магнитно-резонансная холангиопаткреатография), которые в сомнительных случаях должны дополняться интраоперационной лапароскопической холангиографией для окончательного исключения холедохолитиаза. Последняя процедура является достаточно простой (после выделения d. cysticus проводится его катетеризация с помощью специальной насадки с зажимом, окончательное клипирование и рассечение дуктуса производится уже после исследования) и позволяет без­ошибочно диагностировать состояние желчевыводящих путей. В случае выявления холедохолитиаза решение о способе ревизии холедоха (конверсия или же дальнейшая лапароскопическая ревизия?) целиком зависит от опыта хирурга и лапароскопического оснащения операционной. Как уже упоминалось, в высокоспециализированных клиниках такие операции завершаются, как правило, лапароскопически, что, по мнению автора, позволяет в целом ряде случаев (в частности, у молодых пациентов с пред­операционно недоказанным холедохолитиазом) избежать неприятных осложнений ЭРХПГ и тем самым сохранить желаемое качество жизни (один из наиболее важных в немецкоязычной литературе критериев эффективности проведенного лечения).

В следующей статье, посвященной хирургическому лечению ятрогенных повреждений и стриктур желчевыводящих путей авторы J. Tracey и A. Moossa (University of California, Department of Surgery) пытаются стандартизировать методики и хирургическую тактику при повреждениях желчных путей — осложнения, переживающего в последние десятилетия во многом «благодаря» широкому распространению лапароскопических холецистэктомий свое «второе рождение». Чаще всего повреждения холедоха возникают вследствие принятия его за d. cysticus при анатомических аномалиях желчных путей. И хотя это осложнение, к счастью, и на сегодня встречается достаточно редко, частота его тем не менее возросла по сравнению с «долапароскопической эрой» в несколько раз (с 0,1–0,2 до 0,4–0,6%). Тяжелейшие отдаленные осложнения стриктур (вплоть до показаний к трансплантации печени при прогрессирующем билиарном циррозе) заставили авторов пересмотреть доктрину лечения таких пациентов.

Авторами критикуется наложение первичного анастомоза холедоха конец в конец, только в 22% случаев приводящее к хорошим отдаленным результатам. Операцией выбора в данной ситуации должна быть холедохо/гепатикоеюностомия на петле по Ру (до 86% хороших отдаленных результатов) или же (но только в случае дистальных повреждений холедоха) гепатикодуоденостомия при условии достаточной мобилизации 12-перстной кишки. Вообще, по мнению авторов, даже ранние или неотложные реконструктивные вмешательства на желчных путях должны быть исключительной прерогативой высокоспециализированных клиник, причем ранние реконструктивные мероприятия должны проводиться не позднее 24 ч после повреждения холедоха. Отсроченная реконструкция (как правило, не ранее 4 нед) заключается также или в вышеупомянутой гепатикоеюностомии (для избежания рефлюкса длина тонкокишечной петли должна составлять минимум 50 см) при дистальных стриктурах или же наложения билиодигестивного анастомоза по Hepp-Couland (на уровне бифуркации, c широким анастомозированием левого d. hepaticus). Однако основным в профилатике повреждений желчных путей является взвешенный подход к показаниям к холецистэктомии — только избегая необоснованных операций у бессимптомных пациентов можно снизить риск ятрогенных повреждений холедоха.

Хирургическая терапия центральных опухолей желчных путей (т.н. Klatskin-Tumor) часто ограничивается анатомическими особенностями последних — непосредственная близость печеночной артерии и воротной вены в значительной мере лимитирует радикализм хирургов и не позволяет в полной мере соответствовать всем онкологическим критериям — особенно сложно достичь радикализма в проксимальном и латеральном направлениях. Кроме этого, даже маленькие опухоли более чем в 50% случаев к моменту вмешательства уже инфильтрируют печень. Именно поэтому автором (проф. H. Lang, университетская клиника Essen) пропагандируется центральная, а в ряде случаев и расширенная правосторонняя резекция печени как единст­венная операция, позволяющая добиться удовлетворительных послеоперационных результатов с 5-летней выживаемостью до 22–40%.

Намного более оптимистичная картина вырисовывается в случае с дистальными опухолями холедоха. Пилорус-сохраняющая дуоденопанкреатэктомия с резекцией дистального гепатикохоледоха и регионарной диссекцией лимфоузлов позволяют добиться хорошего радикализма и связанной с этим обнадеживающе высокой (больше 50%) 5-летней выживаемостью.

Но учитывая по-прежнему крайне высокий процент неоперабельных опухолей (что связано с поздней диагностикой) и частоту рецидивов (в первую очередь обусловленную вышеуказанными анатомическими особенностями), основной акцент в лечении пациентов с опухолями желчевыводящих путей делается по-прежнему на паллиативную терапию. При этом так хорошо зарекомендовавшие себя в проктоонкологии неоадъювантные методики оказываются практически неприменимыми у этой группы пациентов в связи с прогрессирующей желтухой и обусловленным этим тяжелым общим состоянием. Поэтому основными здесь являются послеоперационные паллиативные мероприятия — такие, как, например, перкутанное или эндоскопическое облучение и химиотерапия (наилучшие результаты достигнуты при монотерапии гемцитабином, неплохо зарекомендовала себя и комбинация флуороурацил/кальция фолинат). Однако результаты многочисленных мультицентровых исследований тоже, к сожалению, нельзя назвать обнадеживающими (достижение частичной ремиссии только у 9–25% пациентов), что заставляет исследователей в последнее время прибегать к новым методикам — таким как фотодинамическая терапия (внутривенное введение фотосенситайзера с его последующей активацией путем ЭРХПГ) в комбинации со стентированием желчных путей, высокочастотное разрушение опухоли, артериальная транскатетерная эмболизация опухоли. Несмотря на всю их перспективность, дороговизна оборудования и недостаточное количество наблюдений не позволяют делать достоверных заключений об их эффективности.

Как видно из вышесказанного, современная хирургия желчных путей сопряжена даже в Германии со значительными финансовыми и временными затратами, что и обуслщвливает концентрацию таких пациентов в основном в высокоспециализированных центрах. Тем не менее знакомство хирурга с основными направлениями и тенденциями в этой отрасли является неотъемлемой частью и усло­вием его успешного медицинского образования и гарантией качественного лечения таких пациентов в клиниках любого уровня, что, без сомнения, применимо и для моих украинских коллег.

ЛИТЕРАТУРА

• Bahra M. (2006) Extragepatische distale Gallenwegskarzinome. Der Chirurg, 77: 335–340.
• Fuchs M. (2006) Gibt es eine nicht-chirurgische Therapie der Gallenwegskarzinome. Der Chirurg, 77: 341–351.
• Hopt U.T. (2006), Cholelithiasis: Therapeutisches Splitting als Standard? Der Chirurg, 77: 307–314.
• Lang H. (2006) Zentrale Gallengangskarzinome. Der Chirurg, 77: 325–335.
• Saeger H. (2006) Aktuelle Gallenwegschirurgie. Der Chirurg, 77: 305–307.
• Tracey J. (2006) Chirurgische Behandlung benigner Läsionen und Strikturen der Gallenwege. Der Chirurg, 77: 315–325.

Адрес для переписки:Ananko Alexander Schlossstr., 2290478 NuernbergDeutschland