При создании руководящих принципов использованы данные исследований и экспертные оценки. Остеоартроз верхних конечностей — широко встречающееся заболевание, показатели распространенности которого варьируют в зависимости от используемых критериев, отметил д-р Вейя Занг (Weiya Zhang) (Великобритания), один из разработчиков проекта. Например, у большинства людей в возрасте 55 лет и старше выявляют радиографические признаки поражения остеоартрозом по меньшей мере одного сустава верхней конечности, тогда как примерно каждый пятый среди них отмечает у себя клинические признаки заболевания. И хотя многие из этих людей не прибегают к медицинской помощи, последствия заболевания и связанное с этим нарушение трудоспособности имеют очень большое значение, подчеркнул В. Занг. Хотя по сравнению с остеоартрозом, поражающим тазобедренный или коленный суставы, корреляция между радиографическими и клиническими признаками при локализации в суставах верхних конечностях слабее. Эффективность различных видов лечения, к примеру, приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), при остеоартрозе разных локализаций также неодинакова.
Авторами руководящих принципов изучена доказательная база 17 различных терапевтических подходов. Но, как оказалось, польза применения при остеоартрозе верхних конечностей только 6 из них подкреплена данными исследований, а именно: обучения и упражнений, перорального приема НПВП, в том числе селективных ингибиторов циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), хондроитин сульфата, а также местного применения НПВП и капсаицина. Польза других методов лечения обоснована косвенно путем экстраполяции данных исследований при остеоартрозе других локализаций или при помощи экспертной оценки.
Относительно применения этих 17 видов лечения разработаны 11 руководящих принципов:
• Оптимальное лечение должно включать комбинацию немедикаментозных и медикаментозных методов в зависимости от индивидуальных особенностей каждого пациента.
• Терапию следует индивидуализировать, исходя из локализации процесса, факторов риска (возраст, пол, воздействие механических факторов), типа остеоартроза (узловой, эрозивный, травматический), наличия воспаления, выраженности структурных изменений, интенсивности болевого синдрома, выраженности нарушений трудоспособности и снижения качества жизни, сопутствующих заболеваний и соответствующего лечения, желаний и ожиданий пациента.
• Все пациенты должны быть обучены принципам защиты суставов от повреждений (как избегать воздействия повреждающих механических факторов), а также способам выполнения упражнений (включая направленные на увеличение подвижности и мышечной силы).
• Полезны местное применение согревающих процедур (парафин и др.), особенно перед выполнением упражнений, а также воздействие ультразвука.
• При локализации процесса в суставах большого пальца рекомендуют ношение закрепляющих шин, а также ортезов для предотвращения развития деформаций.
• Местное лечение предпочтительнее системного, особенно если болевой синдром слабой или умеренной выраженности и при вовлечении в процесс небольшого количества суставов. Местное применение НПВП и капсаицина безопасно и эффективно.
• Анальгетическим средством первого выбора в силу эффективности и безопасности является парацетамол (в дозе до 4 г в сутки). Если парацетамол оказывает достаточный эффект, он является предпочтительным обезболивающим средством для длительного применения.
• Если ответ на парацетамол недостаточный, следует перорально применять другой НПВП в возможно более низкой эффективной дозе как можно более коротким курсом, при этом потребность пациента в терапии и ее эффективность должны периодически пересматриваться. Пациенты с повышенным риском осложнений со стороны пищеварительного тракта должны принимать неселективные НПВП плюс гастропротекторные средства или селективные ингибиторы ЦОГ-2. Пациентам с повышенным сердечно-сосудистым риском последние противопоказаны, также с осторожностью следует применять неселективные ингибиторы ЦОГ-2.
• Симптоматические медленнодействующие средства для лечения остеоартроза, обладающие низкой токсичностью (например глюкозамин, хондроитин сульфат, неомыляемые вещества авокадо, диацереин, внутрисуставное введение гиалуроната), могут уменьшать выраженность симптомов, но эффективность таких препаратов является небольшой; не определены характеристики пациентов, у которых эти препараты эффективны, клинически значимая польза в отношении структурной модификации и фармакоэкономических аспектов не установлена.
• Внутрисуставное введение глюкокортикоидов длительного действия эффективно при выраженном болевом синдроме.
• Хирургические вмешательства, такие как интерпозиционная артропластика, остеотомия, артродез, эффективны при тяжелом поражении суставов большого пальца и показаны пациентам с выраженным болевым синдромом и/или нарушением трудоспособности при неэффективности консервативного лечения.
«Мы уверены, что эти рекомендации сделают более четкими представления об остеоартрозе верхних конечностей и послужат катализатором дискуссий между специалистами здравоохранения относительно лечения людей с этим заболеванием», — заключили авторы.
Литература
- Zhang W., Doherty M., Leeb B.F., Alekseeva L., Arden N.K., Bijlsma J.W., Dincer F., Dziedzic K., Hauselmann H.J., Herrero-Beaumont G., Kaklamanis P., Lohmander S., Maheu E., Martin-Mola E., Pavelka K., Punzi L., Reiter S., Sautner J., Smolen J., Verbruggen G., Zimmermann-Gorska I. (2006) Eular evidence based recommendations for the management of hand osteoarthritis — report of a task force of the Eular Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann. Rheum. Dis., Oct. 17 [Epub ahead of print].
