Клініко-епідеміологічні та патоморфологічні особливості інфаркту міокарда в молодому і середньому віці

ВСТУП

Причини виникнення, особливості перебігу і патоморфологічна основа розвитку коронарної патології, зокрема інфаркту міокарда (ІМ), у людей молодого і середнього віку ще недостатньо вивчені. Загальноприйнятими в даний час є погляди, згідно з якими ІМ в молодому віці переважно виникає на ґрунті раннього коронарного атеросклерозу, спровокованого впливом загальновизнаних факторів ризику (Сыркин А. и соавт., 2001), і частіше за все не знаходить свого підтвердження у переважній більшості випадків.

На відміну від осіб старших вікових груп, серед хворих молодого віку відзначають доволі низьку поширеність таких визнаних чинників атерогенезу, як артеріальна гіпертензія, гіперхолестеринемія, надлишкова маса тіла тощо, а явний класичний атеросклеротичний процес із формуванням широко описуваних в літературі типових ліпідних бляшок (Шлычкова Т.П. и соавт., 2003; 2005; Севергина Л.О., 2005) виникає далеко не у всіх випадках. Істинні етіологічні стимули ураження вінцевих артерій у молодих осіб, що принципово відрізняються від причин прогресування атеросклерозу в осіб старших вікових груп (Вихерт А.М. и соавт., 1988), залишаються поза увагою.

Патогістологічні дослідження доводять також і існування особливих варіантів патологічних змін артерій та аорти, характерних саме для людей молодого віку. Серед них виділяють ритмічні структури, м’язово-еластичну гіперплазію інтими, первинні фіброзні бляшки. Їх розвиток відбувається без будь-яких початкових порушень ліпідного (холе­стеринового) обміну (Вихерт А.М., Розинова В.Н., 1983; Вихерт А.М. и соавт., 1988; Вихерт А.М., Жданов В.С., 1988; Жданов В.С., 1998а, б; Жданов В.С., Стернби Н.Г., 2002), але пов’язується з патогенною дією ксенобіотиків (Зербіно Д.Д., 1979; 1993; Зербіно Д.Д. і співавт., 2003а, б, в). Потрапляючи в організм людини в результаті куріння, професійного, побутового і/або екологічно обумовленого контакту, ксенобіотики здатні пошкоджувати ендотелій, гладком’язові клітини, еластичні волокна і запускати патологічні процеси в артеріях середнього і дрібного калібру (Fujiwara Y. et al., 1995; Kaji T. et al., 1995; Ohkawara S. et al., 1997; Granchi D. et al., 1998;Зербіно Д.Д. і спів­авт., 2003а; 2005; Carmignani M. et al., 2004; Трахтенберг И.М., Луговской С.П., 2005). В результаті формуються специфічні (здебільшого неатеросклеротичні) зміни: васкуліт, циркулярна або вогнищева м’язово-еластична гіперплазія інтими, м’язово-фіброзна бляшка, фіброзна гіалінізована бляшка (Вихерт А.М., Жданов В.С., 1988; Зербіно Д.Д., 1993; Вихерт А.М. и соавт. 1995), що становлять патоморфологічну основу розвитку таких важких судинних уражень, як ІМ, інсульт, розлади периферичного кровообігу.

Мета дослідження — вивчити передумови розвитку ІМ, основні ускладнення та безпосередні причини смерті у померлих від нього осіб у віці до 50 років, з’ясувати особливості патоморфологічних змін коронарних артерій, аорти та міокарда.

ОБ’ЄКТ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

У дослідженні використано матеріали архіву патанатомічного відділення клінічної лікарні швидкої медичної допомоги Львова. За спеціальною програмою-анкетою проведено аналіз протоколів розтинів 157 осіб, які померли від ІМ у віці до 50 років, протягом 15 років (1988–2003). Програма включала: збір та аналіз паспортних даних (вік, стать, професія); відомостей з анамнезу (перенесений раніше ІМ або задокументована ішемічна хвороба серця, наявність артеріальної гіпертензії (АГ), надлишкової маси тіла (ожиріння), цукрового діабету (ЦД) та інших супутніх захворювань, зловживання алкоголем); аналіз клінічних даних (тривалість перебігу ІМ до моменту смерті, ускладнення ІМ, безпосередні причини і місце смерті), аналіз даних патогістологічного дослідження коронарних артерій, аорти та збереженого міокарда.

Аналіз відомостей проводився в загальному контингенті померлих — 157 осіб, а також шляхом їх порівняння у двох різних групах — першій (І) і другій (ІІ), сформованих за професійною належністю, та двох підгрупах, сформованих за віком (підгрупи А і Б). І групу становили померлі, які мали робітничі професії, пов’язані з впливом ксенобіотиків (водії транспортних засобів, токарі, слюсарі, зварники, шевці, малярі тощо). ІІ групу — особи, які не мали професійно-шкідливої праці (інженери, керівники, педагоги, бухгалтери, домогосподарки тощо). В підгрупу А увійшли померлі молодого віку — до 44 років, в підгрупу Б — померлі у віці 45–50 років.

РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Вік, стать і професійна приналежність померлих від ІМ до 50 років

Переважну більшість серед померлих від ІМ осіб до 50 років становлять чоловіки. В загальному контингенті співвідношення чоловіки/жінки становить 4:1 — 127 чоловіків проти 30 жінок. У віці до 44 років (підгрупа А) — 9:1 (53 проти 6). Середній вік померлих від ІМ чоловіків становив 44,6±3,7 року в загальному контингенті і 40,1±3,0 року серед осіб молодого віку (підгрупа А). Жінки від ІМ помирають у більш старшому віці. Свідченням цього є вищий (на 2 роки) середній вік жінок (46,5±2,4 в загальному контингенті і 42,0±1,3 — в підгрупі А), а також значно менша (у 4 рази) їх кількість серед померлих від ІМ осіб молодого віку (підгрупа А) порівняно з померлими більш старшого віку (підгрупа Б) (табл. 1).

Таблиця 1
Розподіл померлих від ІМ у віці до 50 років за віком, статтю і професійною приналежністю

Примітки: І група — професії, пов’язані з дією ксенобіотиків; ІІ група — професії, не пов’язані з дією ксенобіотиків; *p<0,05 між показниками І та ІІ групи.

За даними паспортної частини й анамнезу професію померлих вдалося з’ясувати у 116 осіб, тобто у 73,9% всіх проаналізованих протоколів розтинів. Найбільшу частку серед них становлять люди, які мали робітничі професії, пов’язані з дією ксенобіотиків (І група). В загальному контингенті померлих їх абсолютна кількість досягала 77 осіб, а частка — 66,4%. Серед осіб молодого віку (підгрупа А) вона виявилася ще більшою — 80,4% (37 осіб). Отже, в загальному контингенті співвідношення осіб І групи до ІІ становить 2:1, а серед померлих у молодому віці (підгрупа А) — 4:1, р<0,001 (табл. 1).

Аналіз впливу віку, статі і професійної приналежності на передумови розвитку і ймовірність смерті від ІМ показав, що співвідношення часток померлих у віці до 44 років (підгрупа А) до частки осіб більш старшого віку (підгрупа Б) в І групі серед представників робітничих професій становить приблизно 1:1 (відповідно 37 (48,1%) і 40 (51,9%) осіб), тоді як в ІІ групі — 1:3 (відповідно 9 (23,1%) і 30 (76,9%) осіб), р<0,05. Подібні тенденції відзначають лише серед чоловіків І групи, частки яких у двох вікових підгрупах виявились майже однаковими (50,7% (36 осіб в підгрупі А) і 49,3% (35 осіб в підгрупі Б)). Тобто більш молодими — до 44 років (підгрупа А) — від ІМ частіше помирають люди (переважно чоловіки), які зазнають впливу ксенобіотиків (І група). І навпаки, в ІІ групі переважна більшість померлих від ІМ — особи старше 45 років. Їх кількість значно (в 3–4 рази) збільшується з віком (р<0,05), що характерно як для чоловіків, так і для жінок. Щодо останніх, то ймовірність померти від ІМ у жінок явно збільшується з віком. Частки жінок, померлих від ІМ у віці 45–50 років (підгрупа Б), більші, ніж серед осіб молодого віку (підгрупа А) у двох професійних групах (табл. 1).

Поширеність окремих факторів ризику у померлих від ІМ до 50 років

Проведено аналіз поширеності факторів ризику, наявність яких вдалося виявити за матеріалами протоколів розтинів. Дані щодо АГ встановлені у третини померлих загального контингенту (54 (34,4%) особи), а саме у 42 (33,1%) чоловіків і 12 (40,0%) жінок. При цьому простежується тенденція до дещо більшої її поширеності серед померлих ІІ групи (38,5%), на відміну від осіб І групи (28,6%), р>0,05 (табл. 2). ЦД та ожиріння в загальному контингенті відзначали майже з однаковою частотою, відповідно у 12,1 і 13,4% випадків, і частіше серед жінок порівняно з чоловіками (відповідно в 4 і 3 рази). Однак ці фактори ризику були більш характерними для осіб ІІ групи, серед яких частка хворих на ЦД та з ожирінням у 3,9–4,7 раза достовірно перевищувала аналогічні показники в І групі (р<0,05) (табл. 2).

Понад половину померлих ІІ групи (56,4%) мали один або відразу декілька вищезгаданих факторів ризику на відміну від І групи, де частка таких осіб достовірно (в 1,7 раза) менша (р<0,05). Водночас відносна кількість померлих без цих чинників в І групі у 1,5 раза переважала над такою в ІІ групі, досягаючи відповідно 66,2% (І група) і 43,6% (ІІ група), р<0,05. Поєднання одночасно двох-трьох факторів ризику (АГ, ЦД, ожиріння) спо­стерігалось у майже чверті померлих ІІ групи, становило 23,1% і вірогідно в 4,4 раза перевищувало аналогічний показник в І групі (5,2%) (р<0,05). Подібні тенденції щодо переважання в ІІ групі част­ки осіб з АГ, ЦД, ожирінням порівняно з І групою, незалежно від статі, спостерігалися також серед молодих (підгрупа А) (р<0,05). Із віком зменшується частка осіб без основних факторів ризику (78,4% (підгрупа А) і 55,0% (підгрупа Б) (p<0,05) і відповідно збільшується відносна кількість тих, у кого є один або декілька з них (р<0,05). Описана тенденція є найбільш характерною для померлих І групи (переважно чоловіків), 77,8% яких у віці до 44 років не мали жодного з вищеназваних факторів ризику. А такі чинники, як ЦД та ожиріння, у них, взагалі відсутні. Поширеність останніх в осіб І групи старше 45 ро­ків зростає в 2–3 рази (для ЦД р<0,05), а част­ка осіб без факторів ризику зменшується до 54,3% (табл. 2).

Приблизно кожен п’ятий із померлих від ІМ у віці до 50 років вживав алкоголь у надмірній кількості, про що в протоколах розтинів зроблені відповідні записи. Співвідношення чоловіки/жінки, які мали цей фактор ризику, незалежно від віку становило 2:1. Водночас незалежно від статі особи, які зловживали алкоголем, зустрічались майже вдвічі частіше серед молодих людей (підгрупа А)
порівняно з особами більш старшого віку (під- група Б). Їх частка виявилась дещо більшою серед представників робітничих професій і досягла в загальному контингенті відповідно 23,4% (І група) та 15,4% (ІІ група), p>0,05 (табл. 2). Хронічне зловживання алкоголем, поряд з довгочасним впливом ксенобіотиків, є потужним чинником токсичного ураження міокарда, наслідком якого є перебіг ІМ без виникнення типового больового синдрому. Останнє значно зменшує шанси хворого вчасно звернутися по медичну допомогу і призводить до пізньої госпіталізації або раптової смерті поза стаціонаром, що підтверджується нижче наведеними даними.

Таблиця 2
Поширеність основних факторів ризику у померлих від ІМ у віці до 50 років залежно від віку і їх професійної приналежності

*p<0,05 між показниками І та ІІ групи; **p<0,05 між показниками вікових підгруп Б і А.

Місце і безпосередні причини смерті померлих від ІМ до 50 років

Приблизно третина осіб до 50 (36,3%) років померли від ІМ раптово, не потрапивши до лікарні: вдома, на роботі, у транспорті тощо. Чоловіків серед них зареєстровано дещо більше, ніж жінок (відповідно 37,8 і 30,0%). В І групі частка осіб, які померли поза лікарнею, в 1,6 раза більша, ніж в ІІ групі (відповідно — 45,5 і 28,2%, р<0,05), а окремо серед чоловіків — майже у 2 рази (відповідно 46,5 і 25,5%, р<0,05). У жінок двох професійних груп жодних відмінностей виявлено не було. Співвідношення померлих поза лікарнею до госпіталізованих осіб в І групі становило 1:1,2; в ІІ групі — 1:2,5; серед чоловіків відповідно 1:1,1 та 1:3, серед жінок обох груп — 1:2 (табл. 3).

Таблиця 3
Характеристика ІМ і місце смерті померлих у віці до 50 років залежно від їх професійної приналежності (n=116)

*p<0,05 між показниками І та ІІ групи.

Причиною виявлених закономірностей, на наш погляд, також є атиповий чи малосимптомний початок ІМ, більш характерний для осіб, які зазнають тривалого впливу ксенобіотиків. Відсутність класичного больового синдрому не насторожує хворих і не змушує їх вчасно звернутися по медичну допомогу.

Серед безпосередніх причин смерті у померлих від ІМ у віці до 50 років переважав набряк легень, який розвивався на фоні кардіогенного шоку, фатального порушення провідності чи ритму серця або виникав як самостійне ускладнення. Його частка в обох професійних групах виявилась найбільшою і досягала в І групі 77,9%, в ІІ групі — 66,7% (р>0,05). На другому місці — поєднання набряку легень із набряком мозку (7,8% в І групі, 12,5% — в ІІ, р>0,05), а також тампонада серця внаслідок розриву міокарда (7,8% в І групі, 7,7% — в ІІ). Загалом достовірної різниці у безпосередніх причинах смерті осіб двох різних професійних груп, які померли від ІМ у віці до 50 років, не виявлено. Виняток становить вірогідно більша частка осіб І групи (чоловіків), які померли у віці до 44 років внаслідок тампонади серця (10,8%). У померлих ІІ групи відповідного віку таке ускладнення взагалі не вини­кало.

Проведено аналіз частоти розвитку первинного (саме вперше зареєстрованого) і повторного ІМ як причини смерті осіб до 50 років. Згідно з даними протоколів розтинів в загальному контингенті померлих співвідношення первинного ІМ до повторного ІМ становить 3:1, серед чоловіків — 2,5:1, в жінок — 9:1 (табл. 3). Однак суттєві відмінності виявлені при аналізі їх поширеності серед осіб двох різних професійних груп. Так, якщо частка померлих від першого ІМ в І групі становить 84,4%, а повторного — 15,6% (співвідношення 5,5:1), то в ІІ групі відповідно — 66,7 і 33,3% (співвідношення 2:1), p<0,05. Тобто перенесений раніше (задокументований) ІМ чи документальні свідчення щодо ІХС в анамнезі удвічі частіше відзначали серед померлих ІІ групи порівняно з І групою. Водночас, як показують результати нек­ропсії, в міокарді 12 (15,6%) осіб І групи, які померли від вперше зареєстрованого ІМ, знайдені «старі» вогнища некрозу — наслідок приховано («анонімно») перенесеного ІМ. Подібні «знахідки» серед осіб ІІ групи реєструвалися втричі рідше — лише у 2 (5,1%) померлих (p<0,05). Описане явище є ще одним свідченням виникнення ІМ з малосимптомним перебігом, що найбільш характерно для осіб робітничих професій (переважно чоловіків), які зазнають впливу ксенобіотиків. У померлих молодого віку (до 44 років) в І групі «німі» рубці в міокарді відзначали приблизно з такою ж частотою (16,2%), як в загальному контингенті осіб до 50 років. В ІІ групі їх не знаходили у жодного з померлих.

Патоморфологія коронарних артерій та аорти померлих від ІМ до 50 років

Аналіз записів в протоколах розтинів, які стосуються стану коронарних артерій померлих від ІМ у віці до 50 років, дозволив виділити чотири основні варіанти змін, а саме: a) зміни відсутні — «артерії еластичні, прохідні»; b) ознаки артеріосклерозу — «артерії щільні, дифузно звужені внаслідок потовщення стінок» (патогістологічно — м’язово-еластична гіперплазія інтими) або рідко — «одиничні плоскі білі (фіброзні) бляшки» (Зербіно Д.Д. і спів­авт., 2003в); c) початкові прояви атеросклерозу — «поодинокі атеросклеротичні бляшки» (фіброзно-ліпідні, ліпідні); d) явні атеросклеротичні зміни — «множинні жовті атероматозні бляшки». Стан внутрішньої оболонки аорти описаний також у чотирьох основних варіантах: a) зміни відсутні — «інтима аорти гладка, блискуча» або «інтима аорти гладка, блискуча, поодинокі жовті плями і полоски»; b) початкові ознаки артеріосклерозу — «аорта ущільнена, поодинокі білі (фіброзні) бляшки лише в черевному відділі»; c) початкові прояви атеро­склерозу — «невелика кількість білих і жовтих бляшок» (фіброзно-ліпідних, ліпідних); d) явні атеросклеротичні зміни — «велика кількість атероматозних бляшок», іноді — «з утворенням їх ви­разки».

Перелічені варіанти патоморфологічних змін коронарних артерій та аорти були розділені на два типи: неатеросклеротичні (варіанти «a» і «b») та атеросклеротичні зміни (варіанти «c» і «d»).

Аналіз поширеності виявлених варіантів стану вінцевих артерій показав, що у чверті померлих у віці до 50 років (41 (26,1%) особа загального контингенту) ІМ розвинувся на фоні відсутності будь-яких патологічних змін з їх боку (а). У 33 (26,0%) чоловіків і 8 (26,7%) жінок констатовано збереження прохідності та еластичності коронарних артерій. У 28 (17,8%) осіб загального контингенту відзначали лише ущільнення, дифузне або локальне потовщення їх стінок (патогістологічно — м’язово-еластична гіперплазія інтими коронарних артерій). Зрідка знаходили плоскі поодинокі безліпідні фіброзні бляшки як прояв початкового артеріосклерозу (b). Ознаки м’язово-еластичної гіперплазії інтими (b) вірогідно частіше спостерігали у чоловіків (26 (20,5%) осіб), ніж у жінок (2 (6,7%) особи), p<0,05. Отже, у 69 (43,9%) померлих, серед яких 59 (46,5%) чоловіків і 10 (33,3%) жінок, ІМ виникав за відсутності змін коронарних артерій, характерних для атероскле­розу.

Явні атеросклеротичні зміни в коронарних артеріях (d) у вигляді множинних атероматозних ліпідних бляшок, іноді на стадії утворення виразки, які значно звужують артеріальний просвіт, виявлено у 59 (37,6%) осіб загального контингенту: у 45 (35,4%) чоловіків і 14 (46,7%) жінок (46,7%), p>0,05. У решти 29 осіб (18,5%) виявлено лише поодинокі атеросклеротичні бляшки, що свідчить про наявність початкових ознак атеросклерозу коронарних артерій (с). Їх відзначали приблизно з однаковою частотою серед чоловіків (23 (18,1%) особи і жінок (6 (20,0%) осіб).

Розподіл померлих за професіями дозволив виявити важливіші закономірності (табл. 4). Так, частка осіб, в яких ІМ розвинувся на фоні відсутності ознак коронароатеросклерозу в І групі, досягала 62,3% (48 осіб) і достовірно вдвічі перевищувала таку в ІІ групі ( 12 (30,7%) осіб) (р<0,01). При цьо­му еластичні і повністю прохідні вінцеві артерії (а) в осіб І групи відзначали в 1,8 раза достовірно частіше порівняно з померлими ІІ групи: відповідно у 28 (36,3%) осіб І групі та 8 (20,5%) в ІІ, р<0,01. Серед чоловіків будь-які патоморфологічні зміни з боку коронарних артерій (а) були відсутні у 26 (36,6%) з них в І групі і 4 (16,7%) в ІІ групі, р<0,05, а серед жінок відповідно у 2 (33,3%) в І групі і 4 (26,7%) в ІІ (р>0,05). М’язово-еластичну гіперплазію інтими вінцевих артерій (b) відзначали у чверті померлих І групи (20 (26,0%) осіб), що у 2,5 раза частіше, ніж в ІІ (4 (10,2%) особи). Водночас виражений коронароатеросклероз (d) в І групі констатували лише у 22,1% випадків (17 осіб), що у 2,3 раза рідше, ніж у ІІ групі — 53,9% (21 особа), р<0,01. Частка початкових проявів атеросклерозу (с) виявилась майже однаковою серед померлих двох професійних груп. Вона досягла в І групі 15,6% (12 осіб), а в ІІ — 12,8% (6 осіб), р>0,05. Таким чином ознаки атеро­склерозу різних стадій виявлені в І групі лише у 37,7% випадків (29 осіб), що становить приблизно третю частину осіб робітничих професій. Натомість в ІІ групі таких осіб удвічі більше, а саме — 69,2% (27 осіб), р<0,01. Співвідношення випадків відсутності ознак атеросклерозу коронарних артерій до їх наявності в І групі становило приблизно 2:1, в той час як в ІІ — навпаки, 1:2 (р<0,05) (табл. 4).

Таблиця 4
Стан коронарних артерій та аорти у померлих від ІМ осіб до 50 років (n=116)

*p<0,01 між показниками І та ІІ групи; **p<0,05 між показниками І та ІІ групи.

Аналогічні тенденції відзначали при аналізі стану аорти в осіб, які померли від ІМ до 50 років (див. табл. 4). Відсутність патоморфологічних змін внутрішньої оболонки аорти (а) констатували у 41 померлого загального контингенту (26,2% випадків): 34 (26,8%) чоловіків і 7 (23,3%) жінок.
З них у 25 (15,9%) осіб, а саме — 20 (15,8%) чоловіків і 5 (16,7%) жінок — внутрішня оболонка аорти виявилась абсолютно гладкою і блискучою, без будь-яких видимих змін. У решти осіб виявлено лише поодинокі жовті плями. Ще у 15 (9,5%) померлих виявлено початкові ознаки артеріосклерозу аорти (b) — поодинокі білі плоскі фіброзні бляшки тільки в її черевному відділі. Отже, у 56 померлих від ІМ у віці до 50 років (35,7% осіб) ознаки атеросклерозу аорти були відсутні. Їх вдалося констатувати у 101 (63,7%) померлого, причому у 38 (24,2%) з них вони мали початковий характер (с), оскільки в цих випадках виявляли лише поодинокі атеросклеротичні бляшки без утворення виразок та кальцинозу. Їх відзначали у 37 (29,1%) чоловіків і 1 (3,3%) жінки . У решти 63 (40,1%) померлих виявлено виражені ознаки атеросклерозу аорти (d), що відзначали у 43 (33,9%) чоловіків і 20 (66,7%) жінок).

Проведено аналіз змін внутрішньої оболонки аорти залежно від професійної приналежності померлих. У 31 (40,3%) померлого з І групи констатували відсутність патоморфологічних змін аорти (а), що у 2,2 раза частіше, ніж в ІІ групі (7 (18,0%) осіб, р<0,01). З них приблизно у чверті померлих І групи (19 (24,7%) осіб) відзначали абсолютно гладку, блискучу поверхню внутрішньої оболонки аорти, в той час як у ІІ групі таких осіб виявилось вдвічі менше (5 (12,8%), р<0,05). У решти відзначали лише поодинокі жовті плями. Встановлені у двох професійних групах відмінності були характерними як для жінок, так і для чоловіків, але достатній рівень достовірності відзначали лише серед осіб чоловічої статі. Ще у 12 (15,6%) померлих І групи, а саме — 11 (15,6%) чоловіків та 1 (16,7%) жінки — відзначали поодинокі білі плоскі фіброзні бляшки з переважною локалізацією в черевному відділі аорти, що розцінювалось як початкові ознаки артеріосклерозу (b). В І групі описані явища відзначали приблизно в 6 разів частіше, ніж в ІІ групі (р<0,01), де подібні зміни виявлені тільки в одного чоловіка, що становить 2,5% випадків загалом в цій групі і 4,1% серед чоловіків. Таким чином, зміни, які характерні для явного атеросклерозу аорти, були відсутні у понад половини померлих І групи (43 (55,8%) особи), що в 2,7 раза частіше, ніж в ІІ групі (8 (20,5%) осіб, р<0,01) (див. табл. 4).

Атеросклеротичні зміни в аорті різного ступеня вираженості відзначали лише у 44,2% померлих І групи (34 особи), що в 1,8 раза рідше, ніж в ІІ групі, де таких осіб виявлено 79,5% (31 особа), р<0,01. Частки початкових проявів атеросклерозу аорти (с), як і коронарних артерій, у двох професійних групах достовірно не відрізнялися між собою і досягали 27,3% (І група) і 20,5% (ІІ група). Виражені атеросклеротичні зміни в аорті (d) виявилися більш характерними для померлих ІІ групи, серед яких відзначали у 3,5 раза частіше, ніж у І. Частки осіб, в аорті яких знайдено множинні ускладнені і неускладнені атероматозні бляшки, досягали 59,0% (23 особи в ІІ групі) і 16,9% (13 осіб в І групі), р<0,01. Зміни внутрішньої оболонки аорти, що оцінювались у померлих двох професійних груп залежно від їх статі, відзначали приблизно в тих же пропорціях, як і в загальних професійних групах. Однак описані відмінності досягли достатнього ступеня достовірності лише серед чоловіків (див. табл. 4).

Отже, у переважної більшості осіб робітничих професій (І група), які зазнавали впливу ксенобіотиків, ІМ розвивався на фоні відсутності ознак явного коронарного атеросклерозу та атеросклерозу аорти. І навпаки, у померлих, професії яких не були пов’язані з дією шкідливих чинників (ІІ група), але в яких частіше реєстрували АГ, ЦД, ожиріння, в коронарних артеріях та аорті виявлено переважно атеросклеротичні зміни.

Стан збереженого міокарда померлих від ІМ до 50 років

Стан збереженого міокарда в загальному контингенті померлих за даними протоколів розтинів характеризувався такими змінами: у 18,5% випадків (29 осіб) змін в міокарді не виявлено, у 26,8% (42 особи) — констатовано периваскулярний фіброз, у 10,8% (17 осіб) — лейкоцитарну інфільтрацію, у 9,6% (15 осіб) — набряк строми, у 3,8% (6 осіб) — розростання сполучної тканини, у 2,6% (4 особи) — дистрофію кардіоміоцитів. У протоколах розтинів 44 осіб (28,0%) стан збереженого міокарда був неописаний.

Проаналізовано зміни стану збереженого міокарда серед померлих, які належать до двох різних професійних груп (табл. 5). У померлих І групи достовірно частіше, ніж в ІІ групі, відзначали лейкоцитарну інфільтрацію міокарда (відповідно у 9,1% (І група) і 2,6% (ІІ група)) і набряк строми (відповідно в 11,2% (І група) і 0% (ІІ група)), р<0,05. Ці зміни, які, ймовірно, є ознакою хронічного запального процесу токсичного генезу в міокарді, констатували приблизно у кожного десятого померлого, професії яких були пов’язані з дією ксенобіотиків (І група). Їх практично не виявляли в міокарді осіб ІІ групи. Водночас відсутність явних патоморфологічних змін збереженого міокарда достовірно частіше відзначали у померлих ІІ групи (41,0% випадків (16 осіб)) і лише у 15,6% (12 осіб) — в І групі, р<0,05. Невелика різниця поширеності інших патоморфологічних змін в міокарді серед померлих двох професійних груп виявилась недостовірною.

Таблиця 5
Стан збереженого міокарда померлих від ІМ у віці до 50 років залежно від їх професійної приналежності (n=116)

*p<0,05 між показниками І та ІІ групи.

Проведено аналіз стану окремих кардіоміоцитів збереженого міокарда осіб, померлих від ІМ до 50 років. Гіпертрофію клітин виявлено у 47,7%, з них (75 осіб загального контингенту) у 6,4% (10 осіб) — жирову дистрофію у поєднанні з гіпертрофією, у 3,8% (6 осіб) — зернисту дистрофію, у 1,3% (2 особи) — набряк кардіоміоцитів. В решті випадків інформації щодо стану збережених клітин міокарда в протоколах розтинів не було. Порівняльний аналіз поширеності перелічених вище варіантів патоморфологічних змін кардіоміоцитів не виявив значних і достовірних відмінностей в міокарді померлих двох різних професійних груп. Виняток становить жирова дистрофія кардіоміоцитів у поєднанні з гіпертрофією, яку частіше відзначали у померлих ІІ групи (відповідно у 15,4% (ІІ група) і 2,6% (І група), р<0,05).

ВИСНОВКИ

1. Серед померлих від ІМ у віці до 50 років переважну більшість, а саме ²/₃ (66,4%), становлять особи, які зазнавали професійно-обумовленого впливу ксенобіотиків (слюсарі, зварники, водії тощо). Серед померлих молодого віку (до 44 років) їх частка є ще більшою і становить 80,4%.

2. Такі загальновизнані фактори ризику, як АГ, ЦД та ожиріння, достовірно частіше відзначали в осіб без професійно-шкідливої праці. На відміну від цього, у ²/₃ (66,2%) померлих, робота яких була пов’язана з впливом ксенобіотиків, цих факторів не виявлено.

3. В осіб, які зазнають тривалого впливу ксенобіотиків, часто виникає малосимптомний (безбольовий) початок та перебіг ІМ, про що свідчить достовірно більша серед них частка померлих поза межами лікарні, а також тих, у кого при некропсії в міокарді знайдено «анонімні» вогнища постінфаркт­ного кардіосклерозу.

4. У переважної більшості осіб робітничих професій (²/₃ випадків) ІМ розвивався при відсутності патогістологічних ознак явного коронарного атеро­склерозу: у третини з них (36,3%) констатовано практично незмінені коронарні артерії, у 26,0% — озна­ки артеріосклерозу (м’язово-еластичну гіперплазію інтими, плоскі фіброзні бляшки). Лише у третьої частини з них відзначали атероскле­роз вінцевих артерій та аорти різного ступеня прояву.

ЛІТЕРАТУРА

• • Вихерт А.М., Жданов В.С. (1988) Роль возрастных и приспособительных изменений сосудистой стенки в атерогенезе в свете учения акад. И.В. Давыдовского об атеросклерозе. Архив патологии, 3: 8–16.
  • Вихерт А.М., Жданов В.С., Осис Ю.Г. (1988) Роль ритмических структур интимы аорты в развитии атеросклероза. Тер. архив, 12: 7–12.
  • Вихерт А.М., Жданов В.С., Стернби Н.Г., Волков А.В., Лифшиц А.М., Душкова Я., Галахов И.Е. (1995) Эволюция атеросклероза коронарных артерий в пяти городах Европы за постедние 20–25 лет. Кардиология, 4: 4–11.
  • Вихерт А.М., Розинова В.Н. (1983) Морфогенез ранних стадий атеросклероза. Архив патологии, 6: 3–13.
  • Жданов В.С. (1998а) Роль гиперплазии интимы артерий в атерогенезе у человека. Архив патологии, 6: 8–13.
  • Жданов В.С. (1998б) Гиперплазия интимы коронарных артерий у людей молодого возраста как фактор риска ишемической болезни сердца. Кардиология, 6: 25–29.
  • Жданов В.С., Стернби Н.Г. (2002) Мониторинг атеро­склероза. Архив патологии: 2: 42–45.
  • Зербино Д.Д. (1979) Новые представления об этиологии и морфогенезе ИБС в молодом возрасте. Актуальные вопросы клинической морфологии: Сб. науч. тр., Харьков, с. 40–41.
  • Зербіно Д.Д. (1993) Патоморфологічні варіанти змін інтими аорти та артерій: Термінологія і суть. Лікарська справа. Врачебное дело, 9: 3–6.
  • Зербіно Д.Д., Соломенчук Т.М., Гольцшуг П. (2005) Ксенобиотики в сигаретах: этиологический стимул повреждения сосудов. Тер. архив, 11: 92–95.
  • Зербіно Д.Д., Соломенчук Т.М., Скибчик В.А. (2003а) Коронарна хвороба серця та інфаркт міокарда у хворих молодого віку: роль ксенобіотиків (факти, гіпотези, коментарі). Укр. кардіол. журн., 1: 14–21.
  • Зербіно Д.Д., Соломенчук Т.М., Скибчик В.А. (2003в) Атеросклероз як одна з форм артеріосклерозу: дискусійні питання. Серце і судини, 1: 101–106.
  • Зербіно Д.Д., Соломенчук Т.М., Топілко О.Ю. (2003б) Ксенобіотики в сигаретах і сигаретному диму: куріння легких сигарет не знижує ризик надходження в організм людини важких металів. Укр. мед. часопис, 4(36): 79–83 (http://www.umj.com.ua/arhiv/36/23.php).
  • Севергина Л.О. (2005) Морфогенез нестабильной атеросклеротической бляшки и ее роль в развитии острого коронарного синдрома. Архив патологии, 3: 51–54.
  • Сыркин А., Новикова Н., Горустович Н. (2001) Особенно­сти ишемической болезни сердца у молодых. Врач, 4: 5–8.
  • Трахтенберг И.М., Луговской С.П. (2005) Роль эндотелия в механизмах развития вазотоксических эффектов свинца. Журн. АМН України, 11(1): 63–74.
  • Шлычкова Т.П., Жданов В.С., Карпов Ю.А., Чумаченко П.В. (2005) Основные типы нестабильных атеросклеротических бляшек и их распространенность в коронарных артериях при остром инфаркте миокарда. Архив патологии, 3: 24–28.
  • Шлычкова Т.П., Черпаченко Н.М., Чумаченко П.В., Карпов Ю.А., Жданов В.С. (2003) Патоморфологические особенности атеросклеротических бляшек при остром коронарном синдроме. Кардиология, 12: 42–46.
  • Carmignani M., Felaco M., Boscolo P., Di Gioacchino M., Di Giampaolo l., Niu Q., Cesare P., Volpe A.R. (2004) Clastogenic but not apoptotic effects on human artery endothelial cells by concentrations of inorganic lead inhibiting their nitric oxide production. Int. J. Immunopathol. Pharmacol., 17(2 Suppl.): 37–44.
  • Fujiwara Y., Kaji T., Yamamoto Ch., Sakamoto M., Kozuka H. (1995) Effect of lead on the proliferation of cultured vascular endothelial cells and vascular smooth-muscle cells: ­
    Pap. 20nd Symp. Toxicol. and Environ. Health, Tokyo, Sept. 21–22, 1994. Jap. J. Toxicol. Environ. Health, 41(1): 50.
  • Granchi D., Cenni E., Ciapetti G., Savarino L., Stea S., Gamberini S., Gori A. (1998) Cell death induced by metal ions: necrosis or apoptosis? J. Mater. Sci. Mater. Med., 9(1): 31–37.
  • Kaji T., Suzuki M., Yamamoto C., Mishima A., Sakamoto M., Kozuka H. (1995) Severe damage of cultured vascular endothelial cell monolayer after simultaneous exposure to cadmium and lead. Arch. Environ. Contam. Toxicol., 28(2): 168–172.
  • Ohkawara S., Nakajima M., Yamamoto Ch., Fujiwara Y., Sakamoto M., Kaji T. (1997) Alteration of heparan sulfate proteoglycans induced by cadmium and lead in cultured vascular endothelial cells: Pap. 22nd Symp. Toxicol. and Environ. Health, Niigata, Okt. 24–25, 1996. Jap. J. Toxicol. Environ. Health, 43(1): 14.
  >Клинико-эпидемиологические и патоморфологические особенности инфаркта миокарда в молодом и среднем возрасте

  Соломенчук Татьяна Николаевна

  Резюме. Проведен ретроспективный анализ данных протоколов вскрытий 157 людей, умерших от инфаркта миокарда (ИМ) в возрасте до 50 лет, в период 1988-2003 гг. Оценивали предпосылки развития ИМ (факторы риска, возраст, пол, профессию), причины смерти, особенности патоморфологических изменений коронарных артерий, аорты и миокарда в общем контингенте умерших, а также путем сравнения полученных данных в зависимости от возраста, пола и профессиональной принадлежности. Среди умерших от ИМ в возрасте до 50 лет подавляющее большинство (66,4%) составляют лица, подвергавшиеся профессиональному воздействию ксенобиотиков, – І группа. В возрасте до 44 лет их доля еще больше – 80,4%. Остальные 33,4% умерших (ІІ группа) – лица, не имевшие контакта с ксенобитиками. Артериальную гипертензию, ожирение, сахарный диабет достоверно чаще отмечали у лиц ІІ группы, у 69,2% которых выявлено, как правило, атеросклеротические изменения в коронарных артериях. В отличие от них у 2/3 умерших І группы этих факторов не выявлено. У подавляющего большинства последних (62,3%) ИМ развивался на фоне отсутствия патоморфологических признаков явного коронарного атеросклероза: у трети (36,3%) констатированы практически неизмененные коронарные артерии, у 26,0% – признаки артериосклероза (мышечно-эластическую гиперплазию интимы, плоские фиброзные бляшки) и только у 37,7% – коронарный атеросклероз.

  Ключевые слова: инфаркт миокарда, молодой и средний возраст, патоморфология коронарных артерий и аорты, ксенобиотики

  >Clinical-epidemiological and pathomorphological features of myocardial infarction in younger and middle-aged persons

  Solomenchuk Татьяна N

  Summary. A retrospective analysis of dissections protocols of people who died from myocardial infarction (MI) under the age of 50 years was performed. The analysis of received information (development, direct reasons of death, features of pathomorphological changes in coronary arteries, aorta and myocardium) was carried out in the whole group of deceased (157 persons) and by their comparison in two different groups of the persons formed after their professional belonging. Among deceased from MI under the age of 50 years the majority (66,4%) compose persons who were predisposed to the professionally conditioned influence of xenobiotics – Ist group. At young age (up to 44 years), their part is even greater and makes 80,4%. Other 33,4% of deceased (IInd group) were persons who had no professionally-harmful labor. Hypertension, obesity, diabetes mellitus evidently were observed more frequently among persons of the IInd group, in 69,2% of them there were marked atherosclerotic changes in coronary arteries. Unlike them, in 2/3 of the deceased of the Ist groups neither of these changes were revealed. Thus, at the majority of the last ones (62,3%) MI was developed on a background of the absence of pathomorphological signs of coronary atherosclerosis: in one-third (36,3%) the unchanged coronal arteries were established, in 26,0% – signs of arteriosclerosis (muscular-elastic intima hyperplasia or flat fibrosis plaque) and only in 37,7% – coronary atherosclerosis.

  Key words: myocardial infarction, middle and young ages, pathomorphological changes in coronary arteries and aorta, xenobiotics

  Адреса для листування:
  Соломенчук Тетяна Миколаївна
  79011, Львів, вул. Пекарська, 69
  Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, кафедра сімейної медицини факультету післядипломної освіти