Нейротоксинотерапия в комплексном восстановительном лечении детей со спастическим церебральным параличом

ВВЕДЕНИЕ

С современных позиций спастичность рассматривается как комбинированное поражение пирамидных и экстрапирамидных структур внутри головного или спинного мозга (Harris S.R., 1989; Лисович В.І., 1996). Спастичность при поражении головного мозга (церебральная спастичность) связывается с ослаблением тормозных влияний на альфа-мотонейроны в большей степени в антигравитационных мышцах, что вызывает появление постуральных антигравитационных феноменов: приведение плеча, сгибание в локтевом и лучезапястном суставах, приведение бедра, разгибание колена и подошвенное сгибание в голеностопном суставе (Лисович В.І., 1996). Спастичность значительно ограничивает процесс восстановления нарушенных двигательных функ­ций, часто препятствует реализации сохранных движений, приводит к образованию контрактур, которые в свою очередь вызывают постоянные изменения в положении суставов, что также ухудшает процесс восстановления моторики (Черникова Л.А., 2003). Очевидно, что при тяжелых формах заболевания с выраженной спастичностью даже раннее восстановительное лечение с применением массажа, лечебной физкультуры (ЛФК), физиотерапии и других традиционных методов не является достаточно эффективным, и у таких детей уже в возрасте 2–3 лет на основе нередуцировавшихся тонических рефлексов формируются контрактуры и деформации. При наличии динамических контрактур или контрактур со слабой степенью фиксации хирургическое лечение противопоказано. В этих случаях традиционно применяют миорелаксанты как цент­рального (тольперизон, тизанидин), так и периферического действия (дантролен). В последнее время все чаще встречаются публикации о высокой эффективности нейротоксинотерапии как самостоятельного метода лечения спастичности у больных церебральным параличом (Белова А.Н., 2000; Калинина Л.В. и соавт., 2000; Парфенов В.А., 2001), что согласуется и с нашими данными (Пчеляков А.В. и соавт., 2002). В то же время данные относительно сочетанного применения нейротоксинотерапии в комплексе с другими, в частности физиотерапевтическими методами лечения, разрознены и имеют скорее рекомендательный характер. Цель исследования — изучение эффективности комплексного восстановительного лечения больных спастическими формами ДЦП на основе сочетанного применения нейротоксинотерапии и физических факторов.

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под нашим наблюдением находились 170 больных ДЦП обоего пола в форме спастической диплегии в возрасте 3,5–25 лет, которым перед курсом комплексного восстановительного лечения проводилась токсинотерапия препаратом Диспорт, представляющим собой очищенный ботулинический токсин типа А («Beaufour Ipsen International»). Этот препарат применяется нами у данного контингента на протяжении 5 лет.Инъекция препарата Диспорт проводилась за 2–3 дня до начала курса лечения в Центре реабилитации детей-инвалидов. Выбор мышц-мишеней проводился в процессе тщательного клинического исследования. Ориентировочная доза препарата не превышала 30 ЕД/кг массы тела больного, максимальная — 1000 ЕД. Основные дозировки в зависимости от вида контрактур и инъецированных мышц представлены в табл. 1.

Таблица 1
Основные спастические контрактуры и средние дозы препарата

Последующий курс восстановительного лечения длительностью 24 дня включал гидромассаж и массаж (через день), физиотерапию (синусоидальные модулированные токи в стимулирующем режиме на прямые мышцы спины и косые мышцы живота), ЛФК с применением метода динамической про приоцептивной коррекции (ДПК). На протяжении всего курса лечения осуществляли контроль состояния пациента и действия лекарственного средства с периодичностью 1 раз в неделю. В динамике — до и после курса лечения — определяли степень спастичности по Модифицированной шкале спастичности Ашуорта (Modified Ashworth Scale for Grading Spasticity). Оценивали степень нарушений двигательной функции, используя модифицированную нами шкалу GMFCS (Gross Motor Function Classification System), в которой на основе характера статических и двигательных нарушений возможен прогноз улучшения двигательных возможностей больного. Классификация предусматривает 6 уровней двигательных нарушений: от совсем незначительных до полной невозможности передвижения и отсутствия опорных реакций. Проводили электромиографическое (ЭМГ) исследование мышц нижних конечностей с помощью глобальной ЭМГ в покое, при выполнении произвольных сокращений мышц лежа и в вертикальном положении, а также оценку F-волны при стимуляции n. tibialis в подколенной ямке.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Выявили больных с II, IV и V уровнями нарушений двигательной функции, с 3-й и 4-й степенью спастичности (табл. 2), что соответствовало динамическим и фиксированным спастическим контр­актурам.

Таблица 2
Распределение больных по уровню двигательных нарушений и степени спастичности до лечения

Таким образом, введение нейротоксина проводили больным как с динамическими, так и фиксированными спастическими контрактурами.Пациентам с V уровнем двигательных нарушений Диспорт вводили для профилактики спастического вывиха бедра, облегчения ухода за больным, а также для повышения опороспособности стоп и нижних конечностей в целом. У пациентов с IV уровнем двигательных нарушений ведущей проблемой были спастический эквинус и сгибательная контрактура коленного сустава. Опору на задние отделы стоп и увеличение угла разгибания коленных суставов при стоянии отмечали уже к концу первой недели после инъекции, что позволило с успехом применить лечебно-нагрузочные костюмы (типа «Адели») в курсе восстановительного лечения. Указанные в табл. 2 группы детей были разделены поровну: первые не проходили дальнейшего лечения в течение месяца, вторая половина детей получали полный курс лечения, включающий также физиотерапию и ЛФК с применением метода ДПК. Отмечено, что действие препарата наступало на 4–5-й день после инъекции и прогрессивно усиливалось в последующие дни на протяжении первого месяца. Причем применение гидромассажа непо­средственно после нейротоксинотерапии сокращало время наступления эффекта до 24–48 ч, что, по нашему мнению, может быть связано с ускорением диффузии препарата в тканях.Побочные реакции отмечены у 11 пациентов в возрасте 3,5–8 лет с массой тела 14–27 кг и заключались в мышечной слабости, вялости, сонливости. Эти явления проходили в течение 7–10 дней.
У одного пациента отмечена резистентность к дейст­вию ботулотоксина — полное отсутствие терапевтического эффекта. При наличии побочных реакций дополнительное воздействие с помощью физических факторов не проводилось.По данным глобальной ЭМГ, через 7 дней после инъекций Диспорта статистически достоверно (р<0,05) снизилась частота и уменьшилась амплитуда биоэлектрической активности заинтересованных мышц (рис. 1.)

Рис. 1. ЭМГ покоя мышц бедра ребенка со спастической диплегией

Примечания: верхние три канала иллюстрируют ЭМГ мышц бедра до лечения, нижние три канала — ЭМГ тех же мышц через 7 дней после инъекций Диспорта.

Подобные изменения отмечали после инъекций Диспорта и в мышцах голени.

По данным стимуляционной электронейромио­графии через 20–24 дня после инъекции Диспорта (и, соответственно, по окончании комплексного лечения) выявлено статистически достоверное (р<0,05) уменьшение исходно значительно увеличенной амплитуды F-волны, что отражает снижение гипервозбудимости спинальных альфа-мотонейронов спинного мозга (рис. 2). У всех больных в результате инъекции Диспорта и целенаправленного комплексного восстановительного лечения отмечали существенное улучшение статолокомоторной функции, которое сохранялось на протяжении всего срока наблюдения — до 3 мес.По окончанию 24-дневного курса лечения отмечено значительное уменьшение спастичности мышц у 15 детей с IV уровнем нарушения двигательных функций, которые получили возможность самостоятельного передвижения с помощью костылей (табл. 3). Все эти дети получили полный курс лечения, включающий кроме инъекций препарата Диспорт также физиотерапию и метод ДПК (вторая группа). В первой группе детей, не получавших полного курса лечения, столь существенных позитивных изменений не выявлено, однако степень спастичности достоверно снижалась.

Рис. 2. Динамика F-волны под влиянием комплексного лечения через 20–24 дня после инъекции Диспорта.

Примечание. А — до лечения; Б — после курса комплексного лечения.

Таблица 3
Распределение больных по уровню двигательных нарушений и степени спастичности через 24 дня после инъекции препарата Диспорт

Таким образом, применение метода нейротоксинотерапии у больных ДЦП в курсе комплексного лечения позволило значительно повысить эффективность терапии и улучшить двигательные возможности больных. При этом, по нашему мнению, большое значение имеет преемственность и последовательность применения различных методов и реабилитационных мероприятий на протяжении курса лечения. ВЫВОДЫ1. Применение гидромассажа и массажа через день непосредственно после инъекций Диспорта способствует более раннему наступлению терапевтического эффекта последнего (24–48 ч) и снижает частоту побочных реакций в результате ускорения диффузии лекарственного вещества в тканях. 2. Применение синусоидальных модулированных токов в стимулирующем режиме на гипотоничные мышцы спины и живота способствует улучшению статики и усилению эффекта активных занятий ЛФК.3. Применение метода динамической проприоцептивной коррекции является логическим завершением 24-дневного курса лечения и способствует закреплению скорригированного двигательного стереотипа.

ЛИТЕРАТУРА

Белова А.Н. (2000) Нейрореабилитация. Руководство для врачей. Антидор., М., 568 с.

Калинина Л.В., Сологубов Е.Г., Лузинович В.М., Дутикова Е.М. (2000) Ботокс в комплексном лечении детского церебрального паралича. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 100(12): 60–63.

Лисович В.І. (1996) Реабілітація спастичних паралічів: моделі та механізми виникнення м’язової спастичності. Український вісник психоневрології. Т. 5. Вип. 1, № 3, с. 195–197.

Парфенов В.А. (2001) Спастичность. В кн.: О.Р. Орлова, Н.Н. Яхно (ред.) Применение ботокса (токсина ботулизма типа А) в клинической практике: руководство для врачей. Каталог, М., 108–123.Пчеляков А.В., Годзиев Н.А., Михайленко В.Е. (2002) Опыт нейротоксинотерапии в комплексном лечении. Медицинская реабилитация в педиатрии. Материалы научно-практической конференции с международным участием. Евпатория. Вып. 7, с. 111–113.

Черникова Л.А. (2003) Физиотерапия больных с центральными парезами. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2: 42–49.

Harris S.R. (1989) Early diagnosis of spastic diplegia, spastic hemiplegia, and quadriplegia. Am. J. Dis. Child., 143(11): 1356–1360.

Адрес для переписки:
Михайленко Вероника Евгеньевна
65082, Одесса, пер. Валиховский, 2
Одесский государственный медицинский университет