Автоматизована технологія розрахунку накладних витрат в закладах охорони здоров’я

ВСТУП

Практика надання медичної допомоги показує, що медико-економічні стандарти необхідні, вони є потребою повсякденної медичної роботи і їхня відсутність стає все більш відчутною (Руксин В.В., 1994; Пpиказ МЗ РФ и ФФОМС №361/99 от 11.12.1998 г., 1999). Однак вони не повинні бути плодами довільної творчості, як це було в регіонах Росії, коли у формі стандартів були запропоновані зведені за спеціальностями вимоги щодо обсягу обстеження, методів лікування, а також критерії ефективності при окремих захворюваннях (Шведова Н.А., 1993; Приказ МЗ РФ №125 от 17.04.1998 г., 1998). Нерідко ці документи являли собою конспекти підручників або модифіковані копії «стандартів», створених сусідніми управліннями охорони здоров’я.

Частина затверджених Мінздравом Російської Федерації і опублікованих «стандартів» була над­звичайно лаконічною (Мыльникова И.С. и соавт., 1993; Постановление Пpавительства РФ №1096 от 11.09.1998 г., 1998; Еропкина А.Г. и соавт., 2000). До їх недоліків можна віднести: 1) анонімність, зумов­лену відсутністю посилань до вихідних публікацій; 2) обмеження тільки переліком необхідних діагностичних досліджень та лікувальних заходів без вирішення проблем діагностики і диференціальної діагностики; 3) відсутність обґрунтування тривалості і обсягу лікувальних заходів; 4) відсутність варіантів дій, індивідуалізації лікування залежно від форми захворювання та ін. На описання кожного захворювання приділялося всього 1–2 сторінки машинописного тексту, зміст якого був досить простим, а набори обстежень — традиційними: при усіх хворобах вимагалося проведення електрокардіографії у 12 загальноприйнятих відведеннях і флюорографія грудної клітки у двох проекціях. Узагальнити недоліки існуючих «стандартів» можна такими визначеннями: обмеженість, неоднозначність, неоднорідність (Пpиказ МЗ РФ и ФФОМС №361/99 от 11.12.1998 г., 1999; Власов В.В., 2000).

В економічно розвинутих країнах докладають величезних зусиль і виділяють значні кошти на створення стандартів системи охорони здоров’я. При цьому досягається мета поступового переходу в такий спосіб, щоб усі рекомендації базувалися на достовірних даних про медичні втручання (Шленкер А.К., 1994; Власов В.В., 1998; Jackson R., Feder G., 1998). Згідно з літературними даними цей процес розвивається швидко і невпинно. Так, у Німеччині готується по 100 рекомендацій на місяць, у США схвалено і прийнято близько 5000 (Jackson R., Feder G., 1998). Зразки зарубіжних сучасних клінічних рекомендацій переве­-дені й висвітлені в ряді публікацій (Линцеp М. и соавт., 1999).

На відміну від цього в країнах пострадянського простору, у тому числі в Росії та Україні, так і не було сформовано процедури створення і переробки подібних рекомендацій. Без прийняття відповідної системи створення тексту рекомендацій, його обговорення, редагування, рецензування і повторного редагування неодмінно будуть з’являтися «стандарти» низької якості, здатні лише нашкодити медичній практиці і збільшити фінансові збитки охорони здоров’я (Власов В.В., 2000).

В Україні розроблено «Методичні підходи до розробки медичних стандартів» (Лехан В., Гук А., 2000), націлені на досягнення максимально можливого за наявних ресурсів зниження рівнів захворюваності та смертності. Зокрема в методичних підходах наведено схему клінічного протоколу як інструмента багатоцільового використання для вирішення цілого комплексу клінічних задач.

Кожна медична процедура, будучи основою стандарту, складається із двох частин: прямих затрат на процедуру і вартості одного ліжко-дня або одного відвідування відповідного підрозділу. Прості медичні послуги складаються із однієї частини — затрат на неї і заробітної плати безпосередніх виконавців. Однак на сьогодні питання стандартизації надання медичної допомоги в Україні залишаються невирішеними, відсутня автоматизована технологія розрахунку вартості медичних послуг і накладних витрат в закладах охорони здоров’я, як і не створені медико-економічні стандарти, які б дозволяли в автоматизованому режимі розраховувати і коригувати планову вартість функ­ціонування лікувальних закладів в цілому, знижувати нераціональні витрати, існувати як навчальний посібник для експертної оцінки якості і достатності лікування.

Метою нашого дослідження була розробка автоматизованої технології розрахунку накладних ви­трат в закладах охорони здоров’я.

ВИКЛАД ОСНОВНОГО МАТЕРІАЛУ

Головним призначенням програми є автоматизація процесів формування, коригування, розрахунку і перерозрахунку статей накладних витрат клініки і її підрозділів на заданий період. Вона здійснює автоматизацію формування одного відвідування кабінету амбулаторного підрозділу і вартості «готельних послуг» для стаціонарних підрозділів. В цій автоматизованій технології може бути виконано розрахунок як планових, так і фактичних затрат з тією різницею, що у першому випадку за основу беруться нормативні показники з урахуванням коефіцієнтів інфляції. У другому випадку беруться фактичні затрати попереднього конкретного періоду (місяць, квартал, рік).

Для роботи з програмою розроблено меню системи користувача. Робота користувача побудована за прин­ципом вибору необхідної функції з пропонованого меню функцій з подальшою деталізацією при необхідності.

В основу автоматизованої технології покладено інформаційну базу даних, яка містить таку довідкову інформацію:

 довідник «Підрозділи клініки»;

 довідник «Критерії розподілу сум статей накладних витрат клініки між її основними підрозділами»;

 довідник «Статті накладних витрат»;

 довідник «Змінні для введення інформації про розцінки за комунальні послуги».

При вводі інформації в довідник «Підрозділи клініки» необхідно ввести такі характеристики:

 ознаку підрозділу: «основний» або «допоміжний», причому для основного підрозділу вводиться подальша деталізація: стаціонар, параклінічний, операційний блок або реанімація;

 площу підрозділу;

 середню кількість процедур на місяць для параклінічного підрозділу;

 середню кількість операцій і операційних годин на місяць для операційного блоку;

 планову кількість ліжко-днів на місяць для стаціонарних підрозділів;

 планову кількість ліжко-днів на місяць для реанімації;

 норму білизни для прання;

 відсоток розподілу сум статей за критерієм «хворі» тієї долі, яка припадає на параклінічні підрозділи (зазвичай 80% суми — на стаціонарні підрозділи, а 20% — на параклінічні);

 ознака співвідношення заробітної плати до накладної із загального числа тих допоміжних підрозділів, що працюють на всі основні.

При вводі інформації у довідник «Статті накладних витрат» необхідно вказувати критерії розподілу і джерела формування суми. Якщо джерелом формування суми є формула, то користувач має можливість сформувати елементарні формули з використанням змінних із масиву «Змінні для вводу інформації про розцінки за комунальні послуги» і простих арифметичних операцій типу «+», «–», «×», «÷» та розділювачів («і»).

При такій структурі інформаційної бази за більшістю статей накладних витрат суми можна отримувати і перерозподіляти автоматично. За рештою статей суми накладних витрат клініки вводяться в інформаційну базу даних на основі розрахунку, при цьому використовують фактичні затрати минулого року. Всі довідники інформаційної бази (за винятком «критеріїв перерозподілу») мають відкриту структуру, тобто користувач сам може довести будь-яку кількість нових статей, якщо їх джерела фінансування і розподілу сум відповідають потребам, викладеним вище.

Для вводу, огляду і коригування сум за статтями накладних витрат передбачена послідовність дій користувача. Введення інформації починається з питання «Введи плановий період: місяць, квартал, півріччя, рік». Якщо інформація за даний період не вводилася — програма сама виконає перше автоматичне введення всіх статей із довідника «Статті накладних витрат» і розрахунок сум тих статей, які розраховуються за формулою. Після цього користувач може коригувати суми щодо будь-якої статті або ввести суми в ті періоди, в яких стоїть 0. Крім того, користувач може:

 ввести ознаку за тими статтями, які тимчасово можуть не включатися до розрахунку;

 роздрукувати накладні витрати на заданий період;

 розрахувати накладні витрати по підрозділах (після обчислення коефіцієнтів розподілу по групах статей).

Обчислення коефіцієнтів розподілу накладних витрат по групах статей відбувається після вводу всієї необхідної інформації в довідники. Програма забезпечує розрахунок і перерозрахунок за формулами і на основі інформації з довідників «Підрозділи клініки», «Змінні для введення інформації про розцінки за комунальні послуги», «Основні засоби», «Транспорт­ні засоби», «Обладнання» та інформації із довідника «Штатний розклад», програми «Формування і коригування заробітної плати медичних праців­ників».

Виходячи із схеми функціонального зв’язку підрозділів лікувального закладу, всі її підрозділи можна розділити на три групи: 1) стаціонарні і амбулаторні; 2) допоміжні, що роблять послуги для стаціонарних підрозділів; 3) допоміжні, що роблять послуги для стаціонарних і амбулаторних підрозділів.

При введенні коефіцієнтів розподілу враховується характеристика конкретного основного відділення у сукупності з часткою показників допоміжних підрозділів, що припадає на цей основний підрозділ.

За технологією передбачено:

 введення, розрахунок, перерозрахунок і друк вартості накладних витрат щодо основних підрозділів клініки;

 розрахунок і перегляд вартості одного відвідування параклінічного підрозділу і вартості «готельних послуг» за добу перебування у стаціонарному підрозділі.

В основу розрахунку вартості відвідування параклінічного підрозділу покладено основну заробітну плату медичного персоналу, що виконує дану процедуру, та час її виконання. Знаючи накладні витрати параклінічного підрозділу, основну і додаткову заробітну плату молодшого медичного персоналу і частину заробітної плати адміністративно-господарської служби, що припадає на даний параклінічний підрозділ, а також отриману за спів­-
відношенням з основною заробітною платою даного параклінічного підрозділу до фонду основної заробітної плати медичного персоналу клініки, можна розрахувати коефіцієнт співвідношення накладних витрат на 1 грн. основної заробітної плати для цього підрозділу.

Коефіцієнт співвідношення накладних витрат на 1 грн. основної заробітної плати використовується при розрахунку вартості медичної процедури параклінічного підрозділу.

В основу розрахунку вартості «готельних послуг» для хворих стаціонару покладено час перебування в ньому, для операційного блоку — час проведення операції. Знаючи планову або фактичну кількість ліжко-днів для стаціонарних підрозділів і годин для операційного блоку, їх накладні витрати, основну і додаткову заробітну плату молодшого медичного персоналу і частину заробітної плати адміністративно-господарської служби, що припадає на даний стаціонарний підрозділ, а також отриману за співвідношенням з основною заробітною платою даного стаціонарного підрозділу до фонду основної заробітної плати медичного персоналу клініки, можна розрахувати вартість «готельних послуг» одного дня перебування хворого в стаціонарі і вартість «готельних послуг» однієї години проведення операції.

Вартість «готельних послуг» одного дня перебування в стаціонарі використовується при розрахунку вартості нозологічної одиниці відповідно до медико-економічного стандарту.

При суттєвій зміні деяких характеристик хоча б одного з підрозділів, при зміні методики формування зношення основних засобів, транспорту чи обладнання або при зміні тарифів на комунальні послуги чи споживчих норм за технологією необхідно виконати перерозрахунок:

 коефіцієнтів перерозподілу сум статей накладних витрат;

 сум статей, якщо зміни стосуються тих статей, які розраховуються за формулою або на основі зношення;

 вартості одного відвідування параклінічного підрозділу і вартості «готельних послуг».

У програмі розроблені сервісні функції, які здатні забезпечувати: 1) надійність експлуатації програми і швидке відновлення її працездатності у випадку непередбачених збоїв; 2) ведення архіву файлів інформаційної бази даних.

ВИСНОВКИ

Таким чином, автоматизована технологія розрахунку накладних витрат дозволяє визначити як планову, так і фактичну вартість одноденного перебування хворого в стаціонарі, яка у сукупності з даними про тривалість лікування, взятими із «карти стаціонарного хворого», дає можливість визначити вартість «готельних послуг» кожного хворого. Крім того, дана програма забезпечує визначення вартості непрямих затрат у кожній медичній процедурі, виконаній не на базі стаціонару, а в параклінічних підрозділах.

ЛІТЕРАТУРА

• Власов В.В. (1998) Как читать медицинские статьи: Часть 6. Практические рекомендации. Междунаp. жуpн. мед. пpактики, 3: 7–12.
• Власов В.В. (2000) Современный процесс стандартизации в российской медицине. Междунар. журн. мед. практики,
  2: 12–19.
• Еропкина А.Г., Тимин Е.Н., Курочкина А.И., Рухлис В.Е. и др. (2000) О стандартах медицинской помощи хирургическим больным в клиническом стационаре. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 11: 56–59.
• Лехан В., Гук А. (2000) Методичні підходи до розробки медичних стандартів. Київ, 24 с.
• Линцеp М., Янг Э.Х., Эстес Ш.М., Уанг П. и дp. (1999) Выявление причин обморочных состояний. Часть 1: Диагностическая ценность данных анамнеза, результатов физикального обследования и электpокаpдиогpафии. Междунаp. жуpн. мед. пpактики, 1: 26–34.
• Мыльникова И.С., Кричагин В.И., Индейкин Е.Н. (1993) Стандарты медицинской помощи. Присцельс, М., 96 с.
• Пpиказ МЗ РФ и ФФОМС №361/99 от 11.12.1998 г. (1999) О порядке осуществления контроля за назначением и обеспечением отдельных категорий граждан РФ на льготных условиях лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения. Российская газета, 14.04.1999 г., с. 5.
• Постановление Пpавительства РФ №1096 от 11.09.1998 г. (1998) Пpогpамма госудаpственных гаpантий обеспечения гpаждан РФ бесплатной медицинской помощью. Мед. газета, 23.12.1998 г.: 102–113.
• Приказ МЗ РФ №125 от 17.04.1998 г. (1998) Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с заболевания­ми органов пищеварения. Качество мед. помощи, 6: 1–48.
• Руксин В.В. (1994) Основные направления совершен­ствования внестационарной экстренной кардиологической помощи. В кн.: Здоровье населения Российской Федерации и пути его улучшения. М., с. 229–230.
• Шведова Н.А. (1993) Здравоохранение: американская модель. Наука, М., 44 с.
• Шленкер А.К. (1994) Здравоохранение США и рыночная экономика. В кн.: Современные проблемы стационарной медицинской помощи. СПб, с. 68–69.
• Jackson R., Feder G. (1998) Guidelines for clinical guidelines: A simple, pragmatic strategy for guideline development. BMJ, 317(7156): 427–428.

Адреса для листування:

Василишин Роман Йосипович

01001, Київ, вул. Грушевського, 7

Міністерство охорони здоров’я України, сектор із забезпечення діяльності Міністра