К вопросу о реформировании системы здравоохранения: международный опыт

В Украине начата широкая программа реформирования системы здравоохранения, которая определена Программой экономических реформ Президента Украи­ны на 2010–2014 гг. «Заможне суспільство, конкурентоспроможна економіка, ефективна держава». Пилотная отработка реформирования системы осуществляется в Донецкой, Днепропетровской, Винницкой областях и городе Киеве, что определено принятым Верховным Советом страны Законом (см. также Закон України від 07.07.2011 р. № 3612-VI «Про порядок проведення реформування системи охорони здоров’я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та м. Києві»). Целью реформы является обеспечение населения страны более доступной и качественной медицинской помощью в соответствии с реальной потребностью населения, что в конечном счете должно привести к улучшению медико-демографической ситуации (Лехан В.М. та співавт., 2009). Суть реформы заключается в структурной перестройке системы медицинской помощи населению с приоритетным развитием первичной медико-санитарной помощи на основе общей врачебной практики и семейной медицины, создании нового типа больниц вторичного уровня с их дифференциацией в зависимости от интенсивности оказываемой медицинской помощи и внедрении принципиально новой системы финансирования учреждений здравоохранения, построенной на децентрализации процесса планирования и распределения средств, мотивации как учреждений, так и медицинских работников к эффективному труду и рационализации использования средств (Лехан В.М., Рудий В.М. (ред.), 2005; Лехан В.М., Зюков О.Л., 2009).

Как указывают Р.Б. Салтман и Дж. Фигейрас (2000), на успех процесса реформирования непосредственно влияет система государственного устройства, а также разделение полномочий между центральным и местным уровнями.

Как показывает международный опыт, в большинстве государств правительство передает определенные полномочия в области планирования, управления и принятия решений с более высоких на менее высокие уровни управления (Салтман Р.Б., Фигейрас Дж., 2000; Всемирная организация здравоохранения, 2009; Лехан В.М., Зюков О.Л., 2009). Однако на практике схемы децентрализации существенно различаются (Всемирная организация здравоохранения, 2009). В одних случаях центральная власть осуществляет жесткий контроль над более низкими уровнями управленческой системы через законодательные и финансовые механизмы. В других — органы территориального уровня управления имеют значительную самостоятельность в толковании политики центральных органов власти и могут самостоятельно осуществлять определенный контроль над расходами, особенно если они имеют право на получение доходов. Таким образом, процесс реформирования зависит от того, какой политической властью наделена система государственного устройства на всех уровнях управления и какие механизмы регулирования, включая законодательство (дискреционное или императивное), а также финансовые стимулы и санкции может использовать центральная власть по отношению к территориальным органам управления.

Данные литературы указывают на то, что ключевыми факторами осуществления реформы здравоохранения являются статус и полномочия центрального органа власти отрасли. Так, делегирование полномочий страховым компаниям или региональным/местным органам власти привело к такому положению, когда министерства здравоохранения, отвечая за ход осуществления реформ, имели мало полномочий и механизмов для их проведения, что характерно на этом этапе и для Украины в связи с отсутствием вертикали управления. Примером может быть Российская Федерация, в которой значительную часть реформирования системы проводили региональные органы власти лишь при слабом руководстве министерства (Curtis S. et al., 1995). Аналогичная ситуация в Казахстане привела к возвращению контроля за системой здравоохранения в руки центрального правительства (Saltman R.B., Akanov A., 1996).

Хотя распределение полномочий между центральными и территориальными/местными органами власти оказывают влияние на процесс реформирования, существуют и другие факторы, которые в значительной степени определяют его исход. Это стремление определенных политических сил влиять на проведение реформ, опираясь скорее на «умелое использование символов и общих аргументов», чем на тщательное прогнозирование и анализ (Marmor T.R., Hamburger T., 1994). При этом опыт некоторых стран указывает на различия между стратегией реформы здравоохранения и приведением намеченных планов в действие. Так, в Болгарии была введена новая государственная сис­тема медицинского страхования, которая находится под контролем Министерства здравоохранения, но очень мало внимания было уделено обсуждению вопросов о том, каким образом правительство будет сотрудничать с учреждениями здравоохранения в рамках новой системы (Borissov V., Rathwell T., 1996).

Реформирование здравоохранения направлено на перестройку отношений между государственным и частным сектором, организаторами здравоохранения и представителями власти, поставщиками и потребителями медицинской помощи; в конечном итоге этот процесс зависит от того, как будут проходить изменения и кто может выступать в поддержку реформ, а кто будет противостоять им.

В техническом отношении реформа системы здравоохранения является сложным процессом. Для ее осуществления необходимы соответствующие инфраструктуры с современными информационными системами и высоким профессиональным уровнем сотрудников, а также значительные дополнительные ресурсы, направленные на создание новых организационных структур. В связи с этим для успешного проведения реформ необходимо сотрудничество или определенный консенсус между множеством участников процесса со стороны как государственного, так и частного секторов. Кроме того, программы реформирования имеют тенденцию к постановке большого количества задач, когда некоторые из них могут вступать в противоречие с действующими в стране политическими и социальными ценностями (Український інститут стратегічних досліджень МОЗ України, 2009).

Можно выделить некоторые типичные факторы, которые содействуют либо противодействуют осуществлению реформ в области здравоохранения (табл. 1) (Cleaves P., 1980).

Украина, имея слабо оснащенную технологически и технически систему здравоохранения, вынуждена идти по второму, более сложному пути ее реформирования, что, в свою очередь, требует более решительных, четко спланированных и конкретных подходов к осуществлению намеченных заданий.

Одним из важных аспектов реформирования системы здравоохранения являются темпы осуществления намеченных изменений. Способность к осуществлению быстрых изменений в конкретной стране зависит от роли отдельных участников проведения реформы, которые поддерживают изменения или противостоят им.

Радикальная реформа здравоохранения в Соединенном Королевстве Великобритании и Северной Ирландии была проведена правительством вопреки мощной оппозиции со стороны Британской медицинской ассоциации и значительной части населения за короткий период (Klein R., 1995). При этом правительством выделялись средства для ускорения внедрения системы управления ресурсами больниц, что способствовало превращению медицинских работников во владельцев государственных ценных бумаг, путем финансовой поддержки компьютеризации процесса управления и ведения медицинских карт пациентов. Убежденность правительства страны в необходимости реформы была такова, что оно действовало без опытных проектов и при минимальном консультировании, чему способствовало большинство в унитарном национальном правительстве в деле осуществления указанной реформы (Gladstone D., Gold­smith M., 1995). Перестройка системы здравоохранения в Новой Зеландии осуществлялась аналогичным образом, и несмотря на то что реформы имели спорный характер и сталкивались со значительным противодействием, они были проведены быстро (Ashton T., 1995). Некоторые авторы объясняют быстрое осуществление реформ в этих странах характером политических систем в них (Borren P., Maynard A., 1994; Robinson R., Le Grand J. (Eds.), 1994).

В Нидерландах и Германии организационная структура вместе с основными социальными и политическими ценностями привела к более осторожному, постепенному переходу к реформе (Dekker W., 1988; De Roo A.A., 1995).

Реформы здравоохранения в Италии и Греции проводились по принципу нарастания. Ключевые аспекты планов реформ, например изменение основного источника финансирования (от социального страхования к общему налогообложению) и разработка новых моделей оказания медицинских услуг, были реализованы только частично. Причиной ограниченности частичного проведения реформ является противостояние политических партий и заинтересованных групп, нехватка квалифицированных кадров для осуществления изменений, предоставление местным органам власти значительной самостоятельности в установлении приоритетов (Figueras J. et al., 1994).

Помимо условий и характера процесса реформ, ключевыми определяющими факторами их осуществления является четыре группы участников данного преобразования: население, медицинские работники, политические деятели и чиновники, а также заинтересованные группы (Салтман Р.Б., Фигейрас Дж., 2000).

Широкая публичная поддержка реформы может быть эффективным катализатором изменений, равно как и ее отсутствие может стать серьезным препятствием для проведения, хотя, как свидетельствует опыт, мнения пациентов о реформе здравоохранения во многих случаях учитываются слабо. При этом в некоторых государствах (Нидерланды, Соединенное Королевство Великобритании и Северной Ирландии, скандинавские страны) разработаны механизмы участия населения в развитии служб здравоохранения. Так, в Нидерландах участие населения достаточно оформлено на официальном уровне, причем Голландская федерация пациентов и потребителей участвует в процессе принятия различных решений (Abel-Smith B. et al., 1995).

Известно, что в Украине принятие решений как на государственном, так и на местном уровне находится под сильным влиянием медицинских работников, на что указывают специалисты в области социальной медицины и других стран. Это объясняет высокий социальный статус медицинских работников во многих европейских странах. В результате политические деятели, имеющие тесные связи со здравоохранением, могут оказывать достаточно сильное влияние, отстаивая скорее профессиональные, нежели государственные интересы (Wilding P., 1984; Harrison S., Pollitt C., 1994). В настоящее время в странах СНГ, в том числе и в Украи­не, растет число медицинских организаций, стремящихся играть более влиятельную роль в развитии национальной политики в области здравоохранения. Поэтому для украинской власти является важным положительным фактором наличие медицинских работников в сторонниках проведения реформы здравоохранения.

Политические деятели, чиновники и управленцы, которые формируют и осуществляют политику реформ, являются влиятельной группой в системе здравоохранения. Важную роль при решении вопросов о реформировании здравоохранения в этой заинтересованной группе играет распределение полномочий среди них. Таким образом, необходимо разработать действующий механизм, который заставит чиновников и управленцев внедрить новые стратегии, которые полностью соответствуют поставленным целям и задачам, а не принимать на местном уровне решения, которые дискредитируют среди населения и медицинских работников суть реформы. Во избежание таких действий политики обычно считают полезным получить поддержку вне среды чиновников. В Соединенном Королевстве Великобритании и Северной Ирландии центральную роль в осуществлении преобразований системы здравоохранения в государстве играли именно политики, а не чиновники Министерства здравоохранения (Pier­son P., 1994). При этом политики могут как поддерживать изменения, так и препятствовать им. Так, во Франции и Швеции, несмотря на то что политики часто говорили о стремлении децентрализировать управление в пользу медицинских учреждений, они проявили явное нежелание ограничить свое прямое участие в контроле медицинских учреждений, и в определенном смысле ход реформы здравоохранения натолкнулся на сопротивление членов той самой группы, которая стремилась к их осуществлению (Brommels M., 1995).

В связи с этим при рассмотрении роли политических деятелей важно учитывать уровень, на котором они действуют. Чиновники на центральном уровне могут быть относительно оторваны от повседневных забот управленцев местного уровня. Как свидетельствует и украинский опыт, чиновники центрального уровня не обязательно учитывают потенциальные проблемы на местах или не осведомлены о них, что отрицательно сказывается на ходе реформы.

Опыт проведения реформ здравоохранения в Европе указывает на растущую роль заинтересованных групп, имеющих коммерческие интересы: фармацевтические предприятия и предприятия по производству медицинского оборудования, медицинские страховые компании (Richardson J., 1982). Эти влиятельные группы обычно стремятся к защите своих собственных интересов, что необходимо учитывать как один из факторов риска в осуществлении реформы (Steinmo S., Watts J., 1995).

Необходимо отметить, что положительное влияние в содействии осуществлению реформ и обеспечении общественной поддержки оказывают средства массовой информации. Так, рекламная кампания государства была одним из факторов, содействующих перестройке части сектора здравоохранения на северо-востоке Бразилии (Tendler J., Freedheim S., 1994). В Турции официальные лица использовали средства массовой информации для продвижения реформы и обеспечения общественной поддержки, а также с целью настроить общественное мнение против медицинских работников, сопротивлявшихся изменениям (Keen J. et al., 1993).

Некоторые меры, способные посодействовать осуществлению реформы, отражены в табл. 2 (Салтман Р.Б., Фигейрас Дж., 2000). Их значение заключается в том, что организаторы здравоохранения могут выбрать те меры, которые дают им возможность разработать достаточно надежные действия для проведения реформы.

При этом общий анализ указывает на необходимость организаторам здравоохранения ознакомиться с работой и проблемами других учреждений здравоохранения для понимания того, кто и как именно может оказать влияние на достижение поставленных целей.

Общий анализ включает признание влиятельности заинтересованных групп, привлечение и установление контактов с участниками реформы, определение четких и достижимых целей на местном уровне и формирование коалиций для проведения преобразований. Детальный анализ касается важнейших внутренних структур, систем и процедур, что означает наращивание и/или сохранение технической поддержки, необходимой для осуществления реформы. Анализ перспективы развития определяется как способность видеть перспективу при решении краткосрочных задач с учетом долгосрочных целей, при этом тактические изменения должны соответствовать поставленным задачам.

Выводы

Анализ опыта осуществления реформ здравоохранения в различных странах указывает на 7 факторов, которые играют центральную роль в осуществлении преобразований: политическая воля и руководство; временные рамки; финансовая поддержка; стратегические союзы; управление процессом; поддержка общественности; техническая инфраструктура и потенциал.

В Украине, ставшей на путь реформирования системы здравоохранения, процесс осуществления которого является многогранным и поэтапным, необходимо умело применить имеющийся разносторонний позитивный международный опыт.

Список использованной литературы

• Всемирная организация здравоохранения (2009) Европейская министерская конференция ВОЗ «Системы здравоохранения — здоровье — благосостояние» (www.euro.who.int/_data/assets/pdf_file/0003/78951/E92150R.pdf).
• Лехан В.М., Зюков О.Л. (2009) Застосування принципів доказового менеджменту для прийняття управлінських рішень щодо підвищення якості медичної допомоги. Україна. Здоров’я нації, 1–2 (9–10): 71–74.
• Лехан В.М., Рудий В.М. (ред.) (2005) Основ­ні шляхи подальшого розвитку системи охорони здоров’я в Україні. Спільний звіт. Видавництво Раєвського, Київ, 168 с.
• Лехан В.М., Слабкий Г.О., Шевченко М.В. (2009) Стратегія розвитку системи охорони здоров’я: український вимір. Київ, 50 с.
• Салтман Р.Б., Фигейрас Дж. (2000) Реформы здравоохранения в Европе: анализ современных стратегий. Гэотар Медицина, Москва, 432 с.
• Український інститут стратегічних досліджень МОЗ України (2009) Щорічна доповідь про результати діяльності системи охорони здоров’я України. 2008 рік. МОЗ України, Київ, 384 с.
• Abel-Smith B., Figueras J., Holland W. et al. (1995) Choices in Health Policy: an agenda for the European Union. Luxembourg, Aldershot: Office for Official Publications of the European Communities and Dartmouth Publishing Company.
• Ashton T. (1995) From evolution to revolution: restructuring the New Zealand health system. In Seedhouse D. (Ed.) Reforming Health Care: the Philosophy and Practice of International Health Reform. Chichester: John Wiley, p. 85–93.
• Borissov V., Rathwell T. (1996) Health care reforms in Bulgaria: an initial appraisal. Soc. Sci Med., 42(11): 1501–1510.
• Borren P., Maynard A. (1994) The market reform of the New Zealand health care system: searching for the Holy Grail in the Antipodes. Health Policy, 27(3): 233–252.
• Brommels M. (1995) Contracting and political boards in planned markets. In: Saltman R.B., von Otter C. (Eds.) Implementing planned markets in health care. Buckingham: Open University Press, p. 86–109.
• Cleaves P. (1980) Implementation amidst scarcity and apathy: political power and policy design. In Grindle M. (Ed.) Politics and Policy Implementation in the Third World. Princeton: Princeton University Press, p. 294.
• Curtis S., Petukhova N., Taket A. (1995) Health care reforms in Russia: the example of St Petersburg. Soc. Sci Med., 40(6): 755–765.
• De Roo A.A. (1995) Contracting and solidarity: market-oriented changes in Dutch health insurance systems. In: Saltman R.B., von Otter C. (Eds.). Implementing planned markets in health care: balancing social and economic responsibility, p. 45–64.
• Dekker W. (1988) Changing health care in the Netherlands. Report of the Committee on the Structure and Financing of Healthcare, Ministry of Welfare, Health and Cultural Affairs, 90 p.
• Figueras J., Mossialos E., Mckee M., Sassi F. (1994) Health care systems in Southern Europe: is there a Mediterranean paradigm? Int. J. Health Sci, 5(4): 135–146.
• Gladstone D., Goldsmith M. (1995) Health care reform in the UK: working for patients? In Seedhouse D. (Ed.) Reforming Health Care: the Philosophy and Practice of International Health Reform., John Wiley, Chichester, p. 71–84.
• Harrison S., Pollitt C. (1994) Controlling Health Professionals. The Future of Work and Organization in the National Health Service. London, Open University Press.
• Keen J., Buxton M., Packwood T. (1993) Doctors and resource management: incentives and goodwill. Health Policy, 24(1): 71–82.
• Klein R. (1995) Big bang health care reform — does it work? The case of Britain’s 1991 National Health Service reforms. Milbank Q., 73(3): p. 299–337.
• Marmor T.R., Hamburger T. (1994) The missing alternative: how Washington elites pushed single-payer reform plans off the agenda. In: Manner T. (Ed.). Understanding Health Care Reform. New Haven: Yale University Press, p. 159–169.
• Pierson P. (1994) Dismantling the Welfare State? Cambridge: Cambridge University Press, 213 p.
• Richardson J. (1982) Policy Styles in Western Europe. London, George Alien and Unwin, 223 p.
• Robinson R., Le Grand J. (Eds.) (1994) Evaluating the NHS Reforms. London, King’s Fund Institute, 288 p.
• Saltman R.B., Akanov A. (1996) Decentralization: the Case of Kazakhstan. Geneva: World Health Organization, 246 p.
• Steinmo S., Watts J. (1995) It’s the institutions, stupid! Why comprehensive national health insurance always fails in America. J. Health Polit. Policy Law, 20(2): 329–372.
• Tendler J., Freedheim S. (1994) Trust in a rent-seeking world: health and government transformed in Northeast Brazil. World Dev., 22: 1771–1791.
• Wilding P. (1984) Professional Power and Social Welfare. Routledge and Kegan Paul, Henley-on-Thames, 169 p.

Адрес для переписки:
Слабкий Геннадий Алексеевич
02099, Киев, пер. Волго-Донский, 3
Государственное учреждение «Украинский институт стратегических исследований МЗ Украины»