МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ

 

Принятые классы и уровни доказательности для рейтинговой оценки полезности или эффективности методов лечения

Класс I: Имеются объективные доказательства и/или достигнуто общее мнение экспертов относительно выгодности, полезности и эффективности метода лечения.

Класс II: Имеются противоречивые данные исследований и/или различные мнения экспертов относительно полезности/эффективности метода лечения.

Класс IIа: Данные исследований и мнения экспертов склоняются в сторону полезности и эффективности метода лечения.

Класс IIb: Полезность и эффективность метода лечения в меньшей степени подтверждена данными исследований или мнениями экспертов.

Класс III: Условия, при которых согласно имею­щимся данным и общему мнению экспертов процедуры неполезны и неэффективны, а в отдельных случаях вредны.

Уровень доказательности А: данные основаны на результатах нескольких многоцентровых рандомизированных клинических исследований или метаанализов.

Уровень доказательности В: данные основаны на результатах единственного рандомизированного клинического испытания или обширных нерандомизированных исследований.

Уровень доказательности С: имеется единое мнение экспертов и/или результаты небольших испытаний, ретроспективных исследований или реестров.

РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРОПЕЙСКОГО КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА

Источник: Fox K., Garcia M.A., Ardissino D., Buszman P., Camici P.G., Crea F., Daly C., De
Backer G., Hjemdahl P., Lopez-Sendon J., Marco J., Morais J., Pepper J., Sechtem U., Simoons M., Thygesen K., Priori S.G., Blanc J.J., Budaj A., Camm J., Dean V., Deckers J., Dickstein K., Lekakis J., McGregor K., Metra M., Morais J., Osterspey A., Tamargo J., Zamorano J.L.; Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG) (2006) Guidelines on the management of stable angina pectoris: full text: The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology [Прим. ред.: с полным текстом руководства можно ознакомиться на сайте Европейского кардиологического общества по адресу http://www.escardio.org; расширенное резюме — см. http://eurheartj.oxfordjournals.org/cgi/content/full/27/11/1341].

Цели фармакотерапии стабильнойстенокардии

Основными целями фармакотерапии стабильной стенокардии является улучшение прогноза и качества жизни пациента за счет уменьшения выраженности симптомов заболевания. При выборе средств фармакологической профилактики сер­дечно-сосудистых осложнений и смерти следует учитывать, что прогноз при стабильной стенокардии зачастую благоприятен. Фармакотерапия является приемлемой альтернативой инвазивным методам лечения у большинства пациентов со стабильной стенокардией и сопряжена с меньшим коли-
чеством осложнений, чем инвазивные вмеша-
тельства. Стратегия инвазивной терапии может быть ограничена популяцией пациентов группы высокого риска или пациентов с неудовлетворительной клинической эффективностью фармакотерапии. Интенсивность превентивной фармакотерапии должна строго соответствовать степени индивидуального риска для пациента с учетом того факта, что риск у многих пациентов со стабильной стенокардией относительно низок.

Рекомендации по фармакотерапии, направленной на улучшение прогноза у пациентов со стабильной стенокардией

Класс I

(1) Назначение ацетилсалициловой кислоты (АСК) в дозе 75 мг/сут всем пациентам без противопоказаний (например желудочно-кишечных кровотечений, непереносимости АСК или указания на аллергические реакции после приема АСК в анамнезе) (уровень доказательности А).

(2) Терапия статинами у всех пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) (уровень доказательности А).

(3) Терапия ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) у пациентов с сопутствующими показаниями к применению ингибиторов АПФ, например с артериальной гипертензией (АГ), сердечной недостаточностью, дисфункцией левого желудочка, предшествующим инфарктом миокарда (ИМ) с дисфункцией левого желудочка или сахарным диабетом (уровень доказательно­-
сти А).

(4) Пероральный прием блокаторов β-адренорецепторов у пациентов, перенесших ИМ, или при наличии сердечной недостаточности (уровень доказательности А).

Класс IIa

(1) Терапия ингибиторами АПФ у всех пациентов со стенокардией и подтвержденной ИБС.

(2) Назначение клопидогрела в качестве альтернативного антитромботического средства у пациентов со стабильной стенокардией, которым противопоказан прием АСК (например вследствие аллергических реакций) (уровень доказательно-
сти В).

(3) Терапия статинами в высоких дозах у пациентов с высоким риском (годичный риск сердечно-сосудистой смертности >2%) с подтвержденной ИБС (уровень доказательности В).

Класс IIb

(1) Терапия фибратами у пациентов с низким уровнем холестерина (ХС) липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) и высоким уровнем триглицеридов (ТГ) на фоне сахарного диабета или метаболического синдрома (уровень доказательности В).

(2) Дополнительная к терапии статинами терапия фибратами или никотиновой кислотой у пациентов с высоким риском (годичная сердечно-со­судистая смертность >2%) с низким уровнем ХС ЛПВП и высоким уровнем ТГ (уровень доказательности С).

Рекомендации по симптоматической и антиишемической терапии у пациентов со стабильной стенокардией

Класс I

(1) Назначение препаратов нитроглицерина с кратковременным действием для неотложного купирования острой симптоматики и обстоятельный инструктаж пациента по применению этого лекар­ственного средства (уровень доказательности В).

(2) Оценка эффектов блокаторов β₁-адренорецепторов и титрование их дозы до полной; рассмотрение необходимости в 24-часовой профилактике ишемии (уровень доказательности А).

(3) Назначение монотерапии антагонистами ионов кальция (АК) (уровень доказательности А), нитратами с длительным действием (уровень доказательности С) или никорандилом (уровень доказательности С) в случае непереносимости или не­эффективности блокаторов β-адренорецепторов.

(4) Дополнительное назначение АК группы дигидропиридина (уровень доказательности В) в случае неэффективности монотерапии блокаторами β-адренорецепторов.

Класс IIа

(1) Назначение ингибиторов f-каналов синусового узла сердца (I_f-ингибиторов) в случае непереносимости блокаторов β-адренорецепторов (уровень доказательности В).

(2) Переход на терапию нитратами длительного действия или никорандилом в случае неэффективности монотерапии блокаторами β-адренорецепторов или комбинированной терапии АК и блокаторами β-адренорецепторов. Предупреждение развития толерантности к нитратам (уровень доказательности В).

Класс IIb

(1) Рассмотрение возможности назначения метаболически активных средств в качестве дополнительной терапии в случае непереносимости традиционных лекарственных средств (уровень доказательности В).

Возможность назначения тройной терапии средствами различных фармакотерапевтических групп рассматривается лишь в случае неэффективности режима лечения с применением двух лекарственных средств и после тщательной оценки эффектов дополнительно назначаемого средства.
У пациентов, чьи симптомы не поддаются адекватному контролю средствами двойной терапии, и у пациентов, предпочитающих реваскуляризацию фармакотерапии, рассматривают целесообразность реваскуляризации.

Рекомендации по фармакотерапии, направленной на уменьшение выраженности симптомов у пациентов с метаболическим синдромом Х

Класс I

(1) Лечение нитратами, блокаторами β-адренорецепторов и АК по отдельности или в виде комбинированной терапии (уровень доказательности В).

(2) Терапия статинами у пациентов с гипер­липидемией (уровень доказательности В).

(3) Ингибирование АПФ у пациентов с АГ (уровень доказательности С).

Класс IIa

(1) Попытки терапии другими антиангинальными средствами, включая никорандил и метаболически активные средства (уровень доказательности С).

Класс IIb

(1) Назначение аминофиллина при продолжительной боли дополнительно к мерам согласно классу I (уровень доказательности С).

(2) Назначение имипрамина при продолжительной боли дополнительно к мерам согласно классу I (уровень доказательности С).

Рекомендации по медикаментозной терапии
вазоспастической стенокардии

Класс I

(1) Терапия АК и при необходимости органическими нитратами у пациентов с нормальной коронарограммой или только необструктивными поражениями коронарных сосудов (уровень доказательности В).

РЕКОМЕНДАЦИИ АМЕРИКАНСКОЙ КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ КОЛЛЕГИИ/АМЕРИКАНСКОЙ КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ

Источник: Gibbons R.J., Abrams J., Chatterjee K., Daley J., Deedwania P.C., Douglas J.S., Ferguson T.B. Jr., Fihn S.D., Fraker T.D. Jr., Gardin J.M., O’Rourke R.A., Pasternak R.C.,Williams S.V. (2002) ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with chronic stable angina: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1999 Guidelines for the Management of Patients with Chro­nic Stable Angina) [Прим. ред.: с полным текстом руководства можно ознакомиться на сайте Американской кардиологической ассоциации по адресу http://www.americanheart.org/downloadable/heart/1044991838085StableAnginaNewFigs.pdf; см. также http://www.acc.org/qualityandscience/clinical/guidelines/stable/stable_clean.pdf].

Фармакотерапия, рекомендуемая для предупреждения ИМ и смерти в силу сердечно-сосудистых причин, уменьшения выраженности симптомов

Класс I

1. Назначение АСК при отсутствии противо­показаний (уровень доказательности А).

2. Назначение блокаторов β-адренорецепторов в качестве начальной терапии при отсутствии противопоказаний у пациентов, перенесших ИМ (уровень доказательности А) или без ИМ в анамнезе (уровень доказательности В).

3. Назначение ингибиторов АПФ у всех пациентов с ИБС на фоне сахарного диабета и/или систолической дисфункции левого желудочка (уровень доказательности А).

4. Терапия, направленная на снижение уровня ХС липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) у пациентов с диагностированной или предполагаемой ИБС и уровнем ХС ЛПНП выше 130 мг/дл, до достижения целевого уровня ХС ЛПНП в сыворотке крови менее 100 мг/дл (уровень доказательно­сти А).

5. Назначение нитроглицерина в сублингвальных лекарственных формах или в виде аэрозолей для экстренного купирования приступов стенокардии (уровень доказательности В).

6. Назначение АК (за исключением производных дигидропиридина короткого действия) или нитратов длительного действия в качестве начальной симптоматической терапии, если блокаторы β-адренорецепторов противопоказаны (уровень доказательности В).

7. Назначение АК (за исключением производных дигидропиридина короткого действия) или нитратов длительного действия в комбинации с блокаторами β-адренорецепторов при безуспешности начальной терапии блокаторами β-адренорецепторов (уровень доказательности В).

8. Назначение АК (за исключением производных дигидропиридина короткого действия) или нитратов длительного действия в качестве альтернативы начальной терапии блокаторами β-адренорецепторов, если последняя сопровождается неприемлемыми побочными эффектами (уровень доказательно­сти С).

Класс IIa

1. Назначение клопидогрела в случае наличия абсолютных противопоказаний к применению АСК (уровень доказательности В).

2. Назначение недигидропиридиновых АК длительного действия вместо начальной терапии блокаторами β-адренорецепторов (уровень доказательности В).

3. У пациентов с диагностированной или предполагаемой ИБС и уровнем ХС ЛПНП в сыворотке крови выше 100–129 мг/дл возможно использование нескольких режимов терапии (уровень доказательности В):

а) коррекция стиля жизни и/или медикаментозная терапия по снижению содержания ЛПНП в сыворотке крови до уровня, не превышающего
100 мг/дл;

b) уменьшение массы тела и повышение физической активности у лиц с метаболическим синдромом;

с) терапия, направленная на устранение других липидных и нелипидных факторов риска; рассмотрение целесообразности применения препаратов никотиновой или фиброевой кислоты (фибратов) при повышенном уровне триглицеридов или низком уровне ХС ЛПВП в сыворотке крови.

4. Назначение ингибиторов АПФ пациентам с ИБС или другими заболеваниями сердечно-­со­судистой системы (уровень доказательности В).

Класс IIb

Низкоинтенсивная антикоагулянтная терапия варфарином в дополнение к применению АСК (уровень доказательности В).

Класс III

1. Применение дипиридамола (уровень доказательности В).

2. Хелатная терапия (уровень доказательно­сти В).

Определение успешной терапии хронической стабильной стенокардии

Лечение хронической стабильной стенокардии направлено на достижение двух целей: снижение смертности и частоты негативных клинических последствий заболевания, а также устранение его симптомов.

В силу варьирования симптомокомплекса у разных пациентов и индивидуальности ощущений, ожиданий и предпочтений каждого пациента невозможно сформулировать единое, универсальное опре­деление эффективной терапии. Так, для пациента, здорового во всех иных отношениях и ведущего активный образ жизни, целью терапии будет полное устранение загрудинной боли и возврат к обычной повседневной активности. Напротив, удовлетворительным результатом терапии у пациента пожилого возраста с более тяжелой стенокардией и сопутствующими заболеваниями можно считать уменьшение выраженности симптомов и способность к ограниченной повседневной активности.

Комитет единодушен в том, что для большинства пациентов цель терапии заключается в полном или практически полном избавлении пациента от ангинальной боли и возврате к привычной физической активности, а также в достижении функционального класса I по шкале CCS (Canadian Cardiovascular Society Classification). Цель терапии должна быть достигнута с минимальными побочными эффектами.

Стартовая терапия

Стартовая терапия должна включать все составляющие согласно такой мнемонической схеме:

A (Aspirine and Antianginal therapy) — прием АСК и антиангинальная терапия;

B (Beta-blocker and Blood pressure) — назначение блокаторов β‑адренорецепторов и контроль уровня артериального давления;

C (Cigarette smoking and Cholesterol) — отказ от курения и контроль уровня ХС в сыворотке крови;

D (Diet and Diabetes) — диета и компенсация сахарного диабета;

E (Education and Exercise) — обучение пациента и физические упражнения.

Рекомендации относительно фармакотерапии по предупреждению ИМ и смерти у пациентов с бессимп­томной ишемией миокарда

Класс 1

1. Назначение АСК (при отсутствии противопоказаний) пациентам, перенесшим ИМ (уровень доказательности А).

2. Назначение блокаторов β-адренорецепторов в качестве начальной терапии (при отсутствии противопоказаний) пациентам, перенесшим ИМ (уровень доказательности В).

3. Гиполипидемическая терапия у пациентов с документированной ИБС и уровнем ХС ЛПНП в крови более 130 мг/дл до достижения целевого уровня ХС ЛПНП менее 100 мг/дл (уровень доказательности А).

4. Назначение ингибитора АПФ у пациентов с ИБС на фоне сахарного диабета и/или систолической дисфункции левого желудочка (уровень доказательности А).

Класс IIa

1. Назначение АСК (при отсутствии противопоказаний) пациентам без предшествующего ИМ (уровень доказательности В).

2. Назначение блокаторов β-адренорецепторов в качестве начальной терапии (при отсутствии противопоказаний) пациентам без предшествующего ИМ (уровень доказательности С).

3. Гиполипидемическая терапия у пациентов с документированной ИБС и уровнем ХС ЛПНП 100–129 мг/дл до целевого уровня ХС ЛПНП
100 мг/дл (уровень доказательности С).

4. Назначение ингибитора АПФ всем пациентам с сахарным диабетом при отсутствии противопоказаний в связи с тяжелыми заболеваниями почек (уровень доказательности В).