Вступ
Грампозитивні мікроорганізми посідають чільне місце у структурі етіології позалікарняних та внутрішньолікарняних гнійно-запальних захворювань людини. Найбільш поширеними серед них збудниками є представники роду Staphylococcus. Клінічні штами S. aureus є одними з найпоширеніших мікроорганізмів, які виділяють від хворих хірургічного профілю. S. aureus належить до основних збудників захворювань шкіри, м’яких тканин — фурункулів, флебіту, флегмони, маститу, а також спричиняє виникнення пневмонії, остеомієліту, менінгіту та ендокардиту (Беляев А.В., 2003; Науменко З.С. та співавт., 2003; Широбоков В.П. (ред.)., 2011).
Відомо, що представники цього роду характеризуються високим рівнем природної чутливості до антибактеріальних препаратів (бета-лактамів, аміноглікозидів, фторхінолонів, макролідів, лінкозамідів, глікопептидів, рифампіцину тощо). Проте в ряді випадків лікування стафілококової інфекції стає серйозною проблемою, яку пов’язують із формуванням антибіотикорезистентності. В умовах сучасних методів боротьби зі стафілококовою інфекцією проблема резистентності до антибактеріальних препаратів постає досить гостро. За останні роки значення S. aureus зросло не стільки внаслідок їхньої широкої розповсюдженості, а внаслідок виникнення у них стійкості до антибіотиків. Дані літератури свідчать про високий рівень поширення у хворих різних категорій стафілококових штамів, які набули резистентності до антибактеріальних препаратів пеніцилінового ряду, цефалоспоринів, макролідів, аміноглікозидів тощо. Найбільше в таких умовах турбують лікарів-клініцистів метицилінрезистентні штами S. aureus, що все частіше провокують виникнення гнійно-запальних захворювань. Сприяє цьому також зниження загального та місцевого імунітету у пацієнтів (Науменко З.С. та співавт., 2003).
Провідним принципом в лікуванні осіб із гнійно-запальними захворюваннями, спричиненими S. аureus, є раціональний підбір та застосування дієвої антибактеріальної терапії. У більшості випадків терапевтичного ефекту вдається досягти завдяки застосуванню препаратів нових класів. В основі втілення цього принципу лежить мікробіологічне обґрунтування вибору антибактеріального препарату.
Мета проведеного нами дослідження — вивчення та порівняння чутливості клінічних штамів S. aureus, виділених від хворих, до сучасних антибактеріальних засобів.
Об’єкт і методи дослідження
У дослідженні використано 56 клінічних штамів грампозитивних мікроорганізмів S. aureus, виділених від пацієнтів із гнійно-запальними захворюваннями різної локалізації.
Визначали чутливість мікроорганізмів до пеніцилінів (ампіцилін, амоксицилін, карбеніцилін, оксацилін, азлоцилін, піперацилін), інгібіторзахищених пеніцилінів (ампіцилін + сульбактам, амоксицилін + клавуланова кислота, піперацилін + тазобактам); цефалоспоринів І (цефазолін), ІІ (цефаклор, цефамандол, цефуроксим), ІІІ (цефтріаксон, цефтазидим) та IV поколінь (цефепім); карбапенемного антибіотика меропенему; аміноглікозидів (канаміцин, стрептоміцин, гентаміцин, амікацин, тобраміцин); фторхінолонів (ломефлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин), макролідів (олеандоміцин, еритроміцин, кларитроміцин та азитроміцин), глікопептидів (ванкоміцин), тетрациклінів (доксициклін), рифампіцину, а також до антисептиків декаметоксину, мірамістину, хлоргексидину. В дослідження були включені штами, які мають екстремальні значення чутливості (Некрасова Л.С. та співавт., 2007).
Виділення чистих культур збудників, їх ідентифікацію та оцінку клінічної значимості проводили в лабораторних умовах на кафедрі мікробіології, вірусології та імунології Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова за загальноприйнятими методиками (Волянський Ю.Л. та співавт., 2004).
Для дослідження використовували щільні поживні середовища АГВ виробництва Махачкалінського комбінату поживних середовищ. Чутливість виділених штамів S. aureus до антибіотиків досліджували дискодифузійним методом. Кількісний аналіз протимікробної активності досліджуваних антимікробних препаратів проводили методом послідовних серійних розведень із визначенням мінімальних бактеріостатичних (МБсК) та бактерицидних (МБцК) концентрацій.
Результати та їх обговорення
Результати аналізу досліджуваних антибіотикограм свідчать, що чутливість клінічних штамів S. aureus є досить варіабельною і не завжди відповідає загальновідомим даним щодо чутливості збудника стафілококової інфекції до класичного переліку антибіотиків (Козлов С.Н., Козлов Р.С. (ред.), 2010).
У проведеному нами дослідженні при визначенні чутливості стафілококової мікрофлори до різних антибактеріальних препаратів встановили значну антибіотикорезистентність виділених штамів (рис. 1, 2).
Найбільш активними антибіотиками з групи β-лактамів стосовно всіх досліджуваних штамів S. аureus виявилися синтетичні пеніциліни, захищені клавулановою кислотою (амоксицилін + клавуланова кислота). На відміну від препаратів-попередників (амоксицилін, ампіцилін, карбеніцилін, оксацилін), амоксицилін, захищений клавулановою кислотою, продемонстрував свою протимікробну активність майже до всіх виділених клінічних штамів (91,07%). Малочутливими виявилися штами S. aureus до напівсинтетичних антибіотиків пеніцилінового ряду, а саме до представників груп карбоксипеніцилінів (карбеніцилін), уреїдопеніцилінів (азлоцилін, піперацилін) та амінопеніцилінів (амоксицилін, ампіцилін). Чутливість до зазначеної групи антибіотиків була в межах 7,14–44,64%. Така низька чутливість до цієї групи препаратів відображає здатність клінічних штамів S. aureus до високого рівня продукції β-лактамаз (див. рис. 1).
Серед досліджуваних штамів S. аureus виявили 57,14% резистентних до оксациліну, 58,93% — до ванкоміцину. Це доводить існування серед цієї госпітальної групи мікроорганізмів метицилін- та ванкоміцинрезистентних штамів, що може досить сильно впливати на правильність вибору антибіотикотерапії для досягнення максимального антимікробного терапевтичного ефекту.
Встановлено, що застосування ампіциліну, захищеного сульбактамом, не зможе забезпечити достатнього терапевтичного ефекту щодо досліджуваних клінічних штамів S. аureus, оскільки чутливість до цього препарату виявляли лише у 25% штамів, 64,29% показали помірну резистентність. Визначення чутливості S. аureus до уреїдопеніцилінів, комбінованих із тазобактамом, продемонструвало помірний антимікробний ефект: чутливими виявилися 75% досліджуваних штамів, 19,64% —проявляли помірну резистентність.
Достатніми антибактеріальними властивостями володіють препарати цефалоспоринового ряду І (цефазолін), ІІ (цефуроксим) і ІІІ поколінь (цефтріаксон, цефтазидим), що підтверджує можливість застосування цефалоспоринів у клінічній практиці як одного із засобів подолання антибіотикорезистентності S. аureus, зумовленої продукцією β-лактамаз (Беляев А.В., 2003). Недостатня активність визначена у цефалоспорину ІV покоління — цефепіму. Дещо полегшує завдання вибору антибіотикотерапії збереження чутливості S. аureus до карбапенемів (87,5% до меропенему) та рифампіцину.
Антибіотики групи тетрациклінів і аміноглікозидів характеризуються низькою ефективністю щодо виділених штамів S. аureus — приблизно 40% резистентних штамів. Найвищу чутливість у цій групі антибактеріальних препаратів визначають до аміноглікозидів ІІ покоління (гентаміцин) — 89,29% (див. рис. 2).
Стосовно макролідів чутливість штамів S. аureus розподілилася таким чином: кларитротроміцин і азитроміцин продемонстрували антимікробну активність у 71,43–78,57% випадків, а еритроміцин — лише у 32,14%.
Виявили низький рівень резистентності клінічних штамів S. aureus до антибіотиків фторхінолонового ряду. Серед фторхінолонів найактивнішу протимікробну активність проявили препарати ІV покоління: до гатифлоксацину встановлено абсолютну чутливість у 92,86% досліджуваних штамів, помірну резистентність проявляли лише 7,14%.
Також активними щодо S. aureus були фторхінолони IV (моксифлоксацин), ІІІ (левофлоксацин) та ІІ поколінь (ципрофлоксацин). Резистентність до цих препаратів серед досліджуваних штамів не перевищувала 9%. Менш чутливими виявилися штами S. aureus до офлоксацину та ломефлоксацину.
| Мікроорганізм, n | Декаметоксин0, 02% | Мірамістин0, 1% | Хлоргексидин0, 05% |
|---|---|---|---|
| S. aureus (n=56) | МБсК препаратів, мкг/мл (M±m) | ||
| 0,87±0,41 | 2,34±1,09 | 15,6±8,3 | |
| МБцК препаратів, мкг/мл (M±m) | |||
| 1,38±0,81 | 7,94±4,2 | 31,5±4,3 | |
| р | – | <0,05* | <0,05* |
*Порівняно з декасаном.
Отримані результати свідчать, що досліджувані клінічні штами стафілококу виявляли абсолютну чутливість до антисептиків; при цьому найвищу протимікробну активність продемонстрував декаметоксин. Переважна більшість клінічних штамів S. aureus виявилася високочутливою до декаметоксину в діапазоні бактерицидних концентрацій 0,12–3,9 мкг/мл. Мірамістин та хлоргексидин забезпечували бактерицидну дію у дещо вищих концентраціях (таблиця).
Висновки
Визначили високий рівень резистентності досліджуваних клінічних штамів S. aureus до великого спектра антибактеріальних препаратів пеніцилінового ряду.
Висока активність відносно S. aureus зберігається у амінопеніцилінів, захищених клавулановою кислотою, та цефалоспоринів ІІІ покоління, що дозволяє їх застосування при стартовій емпіричній терапії.
Достатня чутливість S. aureus до карбапенемів та фторхінолонів ІІ–ІV покоління, деяких макролідів і аміноглікозидів дозволяє розглядати їх як препарати вибору при лікуванні інфекційно-запальних уражень, викликаних метицилін- та ванкоміцин-резистентними штамами.
Встановлено високу чутливість клінічних штамів S. aureus до антисептиків, особливо декаметоксину, що підтверджує можливість їхнього застосування як засобу монотерапії та в комбінації із системними антибактеріальними препаратами.
Список використаної літератури
- Беляев А.В. (2003) Механизмы антибактериальной резистентности. Клин. антибиотикотерапия, 2 (22): 4–7.
- Волянський Ю.Л., Гриценко І.С., Широбоков В.П та ін. (2004) Вивчення специфічної активності протимікробних лікарських засобів. Методичні рекомендації МОЗ України. Київ, 38 с.
- Козлов С.Н., Козлов Р.С. (ред.) (2010) Антибактериальные препараты в клинической практике. ГЭОТАР-Медиа, Москва, 232 с.
- Науменко З.С., Розова Л.В., Клюшин Н.М. (2003) Динамика устойчивости к лекарственным препаратам Staphylococcus aureus, выделенных от больных хроническим остеомиелитом. Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунологии, 2: 70–72.
- Некрасова Л.С., Свита В.М., Глушкевич Т.Г. та ін. (2007) Визначення чутливості мікроорганізмів до антибактеріальних препаратів. Методичні вказівки. Київ, 74 с.
- Широбоков В.П. (ред.) (2011) Медична мікробіологія, вірусологія та імунологія : підручник для студентів вищ. мед. навч. закладів. Нова Книга, Вінниця, 952 с.
Резюме. Представлены результаты изучения чувствительности клинических штаммов S. aureus, выделенных от пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями, к антибактериальным препаратам, широко применяемым в клинической практике. Полученные результаты демонстрируют высокий уровень резистентности клинических штаммов S. aureus к препаратам пенициллинового ряда. Высокоактивными в отношении S. aureus среди β- лактамов оказались аминопенициллины, защищенные клавулановой кислотой, и цефалоспорины III поколения. Выделенные изоляты S. aureus сохраняют чувствительность к аминогликозидам, гликопептидам и фторхинолонам.
Ключевые слова: антибиотики, антибиотикорезистентность, стафилококки.
Summary. The sensitivity of S. aureus strains, obtained from patients with purulent-inflammatory diseases, to antibiotics, widely used in clinical practice, was studied. The results of the study show that clinical strains of S. aureus have high resistance to penicillin antibiotics. Such antibiotics as aminopennicilin with clavulan acid, 3rd generation of cephalosporins had high activity against S. aureus. Obtained isolates of S. aureus were sensitive to aminoglycosides, glycopeptides, fluoroquinolones.
Key words: antibiotics, antibiotic resistance, staphylococcus.
Адреса для листування:
Назарчук Олександр Адамович
21037, Вінниця, вул. Дачна, 7/138
Е-mail: [email protected]
