Лидер ХХI века в лечении болевого синдрома

Группа	Препарат
Неселективные ингибиторы ЦОГ	Диклофенак, ибупрофен, напроксен
Выраженная селективность в отношении ЦОГ-1	АСК в низких дозах (низкие дозы не обладают противовоспалительной и анальгезирующей активностью)
Умеренная селективность в отношении ЦОГ-2	Мелоксикам, нимесулид, этодолак
Выраженная селективность в отношении ЦОГ-2	Коксибы: целекоксиб, рофекоксиб, вальдекоксиб, эторикоксиб, лумиракоксиб
Селективные ингибиторы ЦОГ-3	Парацетамол, метамизол натрий

	Арахидоновая кислота
ЦОГ-1	↓	ЦОГ-2
Гомеостаз	ЦОГ-реакция      ↓	Патофизиология	Адаптация
Защита слизистой оболочки Агрегация тромбоцитов Почечный кровоток	ПГG2      ↓	Воспаление Боль Лихорадка Болезнь Альцгеймера Рак	Почки: синтез ренина Заживление язв/ран Репродукция Костный метаболизм Защита сосудистой стенки
	Пероксидазная реакция      ↓
	ПГH2      ↓
	ПГ      Тромбоксан Простациклин

Ингибирование синтеза простациклина в сосудах и отсутствие действия на синтез тромбоксана в тромбоцитах

↓

Дисбаланс

↓

Протромботическое состояние

↓

Повышенный риск развития тромбоэмболических сердечно-сосудистых событий

Сравнительные клинические исследования неселективных и селективных НПВП (рофекоксиб, целекоксиб) показали значимость «сосудистых» эффектов (случаи инфаркта и инсульта) у лиц с повышенным риском кардиоваскулярных осложнений, что выдвинуло проблему дополнительного приема НПВП в процессе лечения профилактическими дозами АСК. Оказалось, что индометацин и ибупрофен могут конкурировать с АСК за связывание с активным центром ЦОГ-1 и отменять антиагрегантный эффект последней. Однако диклофенаку этот эффект не свойственен, то есть для больных, нуждающихся в лечении НПВП и имеющих фактор риска тромбоза, диклофенак может быть препаратом выбора. Учитывая тот факт, что не только ПГ, но и лейкотриены являются важными медиаторами, которые определяют гиперальгезию и воспаление, интересны данные, что диклофенак не только подавляет активность ЦОГ-1 и -2, но и моделирует липоксигеназный путь, подавляя высвобождение арахидоновой кислоты и, соответственно, лейкотриенов (Martel-Pelletier J. et al., 2003; Brune K., 2004).

Более того, оказалось, что ингибиторы ЦОГ-2 блокируют некоторые формы экспериментального воспаления только в очень высоких дозах, в которых они теряют свои ЦОГ-2-специфические свойства, а в стандартных дозах не влияют на некоторые важные компоненты воспалительного процесса (лейкоцитарная инфильтрация и др.) (Wallace J.L., 1999; Simon L.S., 2000).

Именно эти свойства высокоселективных ингибиторов ЦОГ-2 заставляют медицинские сообщества ряда стран регламентировать прием данных препаратов (U.S. Food and Drug Administration (FDA), 2004). Согласно информации Британского медицинского журнала председатель Британского комитета по безопасности лекарств G. Duff в свое время разослал по электронной почте письма врачам Соединенного Королевства со следующей рекомендацией: «пациентов с ишемической болезнью сердца или цереброваскулярной болезнью, которые лечатся любым из ингибиторов ЦОГ-2, следует при первой возможности перевести на альтернативное (не ЦОГ-2- селективное) средство» (Gottlieb S., 2005).

Следовательно, несмотря на появление нового класса противовоспалительных средств — специфических ингибиторов ЦОГ-2 — вряд ли клиническая практика сможет обойтись без широкого применения традиционных НПВП. Учитывая, что НПВП — препараты, которые в большинстве случаев принимают пациенты преклонного возраста и длительно, врачу необходимо учитывать не только эффект, но и возможность развития жизни угрожающих осложнений.

Диклофенак

Среди различных НПВП большой интерес вызывает препарат диклофенак, надежно занимающий позиции золотого стандарта. Этот препарат является одним из наиболее изученных НПВП, считается лучшим представителем этого класса и применяется уже более 25 лет. Сочетание выраженного противовоспалительного и обезболивающего эффектов при хорошей переносимости делают его одним из наиболее часто назначаемых и длительно принимаемых препаратов.

Диклофенак является органической кислотой со сравнительно низким рН, благодаря чему он активно связывается с белками плазмы крови и накапливается в очаге воспаления. Основным механизмом действия диклофенака, как и других НПВП, является подавление активности ЦОГ, ответственной за превращение арахидоновой кислоты в ПГ, простациклин, тромбоксан.

Положительные качества диклофенака обусловлены оптимальными физико- химическими и структурными характеристиками, способностью проникать и накапливаться в очагах воспаления. В литературе также обсуждаются вопросы об иммуномодулирующих свойствах диклофенака, благодаря которым происходит более быстрое купирование всех воспалительных процессов (Annadurai S. et al., 1998; Annadurai S. et al., 2002; Насонов Е.Л., 2003а).

Диклофенак является быстродействующим и быстровыводящимся НПВП, что соответствует одному из современных требований к применению как неселективных, так и селективных ингибиторов ЦОГ-2. Отсутствие аккумуляции и энтеропеченочной рециркуляции, длительное накопление в области воспаления также относят к преимуществам фармакокинетики этого препарата. Интерес к диклофенаку сохраняется в практической медицине, более того, возросло внимание к нему по соотношению польза/риск при сравнении с новыми селективными препаратами, появившимися в середине 90-х годов XX в.

На сегодня известно, что традиционные НПВП могут вызывать осложнения со стороны верхнего отдела ЖКТ, а селективные ингибиторы ЦОГ-2 снижают этот риск. Оставалось невыясненным, снижается ли риск осложнений при длительном применении ингибиторов ЦОГ-2 в сравнении с классическими НПВП со стороны нижнего отдела ЖКТ. В программе MEDAL проводилось сравнение частоты нежелательных эффектов НПВП у больных остеоартрозом и ревматоидным артритом, рандомизированных на длительный прием ингибитора ЦОГ-2 эторикоксиба и диклофенака. Заранее был запланирован анализ нежелательных явлений со стороны нижнего отдела ЖКТ. Его результаты доложены в журнале «Gastroenterology». В данном исследовании большинство осложнений со стороны ЖКТ составили кровотечения, перфорация и непроходимость кишечника. Использование селективного ингибитора ЦОГ-2 эторикоксиба не привело к более низкому риску этих осложнений в сравнении с традиционным НПВП диклофенаком. Риск нежелательных явлений со стороны нижнего отдела ЖКТ оставался устойчивым во времени, а главными факторами этого риска были возраст старше 65 лет, ранее перенесенные осложнения со стороны нижнего отдела ЖКТ и, возможно, сопутствующая антитромбоцитарная терапия (Laine L. et al., 2008).

Следовательно, учитывая данные ряда исследований, врачу необходимо помнить общие факторы риска возникновения нежелательных реакций со стороны ЖКТ у пациентов, длительно принимающих НПВП (табл. 2). А для профилактики возникновения побочных эффектов со стороны ЖКТ необходимо применять препараты, снижающие продукцию соляной кислоты париетальными клетками (Peura D.A., 2002) (табл. 3).

Физиологическая и патофизиологическая роль ЦОГ-1 и -2

Таблица 2. Факторы риска повреждения слизистой оболочки желудка и/или двенадцатиперстной кишки на фоне приема НПВП

Таблица 3. Препараты для профилактики возникновения побочных эффектов со стороны ЖКТ

Индивидуальные различия в эффективности НПВП колеблются в широких пределах, поэтому на первое место выходят препараты с максимальной эффективностью и с минимальным количеством побочных эффектов. Именно с этой целью в конце прошлого века в клиническую практику была введена новая соль диклофенака. Новая форма была синтезирована для более быстрого купирования болевого синдрома. Доказав высокую эффективность и хорошую переносимость, с конца прошлого века с успехом применяется структурный аналог диклофенака — его калиевая соль. Известно, что препараты калиевой соли при приеме внутрь быстрее достигают максимальной концентрации в плазме крови. Введение в молекулу диклофенака калия позволило достичь более быстрого проявления фармакологического эффекта при пероральном применении. Отличительной особенностью этой соли является хорошая растворимость в воде, что позволяет изготавливать лекарственную форму с немедленным высвобождением действующего вещества. Уже через 10 мин после применения диклофенак калия присутствует в крови и ингибирует высвобождение медиаторов воспаления, купируя, таким образом, боль (концентрация в крови достигает максимума через 40–50 мин после приема препарата). Полный анальгезирующий эффект диклофенака калия проявляется уже через 20–30 мин, в то время как при использовании иных НПВП эффект обычно развивается через 1–3 ч. При одинаковой эффективности пероральная форма диклофенака калия действует так же быстро, как внутримышечная инъекция диклофенака натрия. Длительность обезболивания составляет около 6 ч. Благодаря лучшему всасыванию и высокой степени биодоступности калиевая соль диклофенака обусловливает меньший раздражающий эффект на слизистую оболочку желудка.

Раптен Рапид

На отечественном рынке хорошо зарекомендовал себя препарат Раптен Рапид — калиевая соль диклофенака. Быстрое всасывание препарата в ЖКТ делает его пригодным для лечения и острых, и хронических болевых синдромов при ревматических болезнях, травмах, при купировании послеоперационной и гинекологической боли.

Препарат оказывает стойкий анальгезирующий эффект значительно быстрее и продолжительнее, чем натриевая форма диклофенака и другие НПВП. Выраженность обезболивающего эффекта, а главное, быстрота наступления фармакологического действия определяет преимущество Раптена Рапида в купировании болевого синдрома. Все это сочетается с хорошей переносимостью препарата, обусловленной особенностями его фармакокинетики. В связи с этим Раптен Рапид может быть рекомендован для начальной терапии — быстрого купирования болевого синдрома в острый период с последующим переходом на другой анальгетик.

Благодаря таким свойствам, как быстрое всасывание (пиковая концентрация достигается через 40 мин), короткий период полувыведения (≈4 ч), отсутствие аккумуляции и энтеропеченочной рециркуляции, легкое проникновение и накопляемость в зоне воспаления, быстрое перераспределение в синовиальную жидкость, сбалансированная ингибиция ЦОГ-1 и -2, отсутствие риска осложнений, связанных с инъекционным введением препарата, Раптен Рапид обладает высокой эффективностью и низкой токсичностью.

На сегодняшний день ни один клиницист в своей повседневной практике не обходится без НПВП. Это хирурги, травматологи, гинекологи, оториноларингологи, стоматологи и, безусловно, все врачи терапевтического звена. Каждый клинический случай требует особого подхода к проведению лечения. Порой важно очень быстро купировать болевой синдром (если речь идет о травме, операциях как больших, так и незначительных), иногда важно получить более длительный клинический эффект (хроническая боль при патологии суставов), а иногда необходимо потенцирование основного эффекта за счет применения локальных средств. Очень часто все эти этапы объединяются у одного пациента: травма — острая ситуация — операция — послеоперационный период — реабилитация; обострение суставного синдрома — устранение острого воспаления и болевого синдрома — поддерживающая терапия. Учитывая наличие на фармацевтическом рынке чрезвычайно большого количества НПВП, очень важно у одного пациента применять препарат одного и того же производителя. Это гарантирует не только хороший клинический эффект и хорошую переносимость, а и приверженность пациента к лечению. Таким производителем, представившим на отечественный рынок высокоэффективные НПВП, является компания «Хемофарм» (Сербия). Диклофенак, представленный данной фармацевтической компанией, имеет формы рапид, ретард, гель и раствор для инъекций. Таким образом, у врача есть широкий спектр препаратов для применения в любой клинической ситуации или для рационального использования различных форм диклофенака при ступенчатой терапии болевого синдрома.

Так, когда необходим более быстрый противоболевой эффект (ушиб, растяжение, при острой боли в спине, послеоперационной боли) необходимо применять Раптен в форме раствора для инъекций (Раптен 75). Следует помнить, что продолжительность парентерального применения не должна быть длительной, не более 2 дней; при необходимости лечение продолжить Раптен Рапид, который также является препаратом для купирования острых болевых синдромов различной интенсивности.

При необходимости более длительного назначения препарата применяют Раптен Ретард, содержащий 100 мг диклофенака натрия. Это лекарственное средство принимается 1 раз в сутки, предпочтительное применение диклофенака в форме ретард — хронические болевые синдромы, в основном в ревматологической или травматологической практике. В ряде случаев препарат в форме геля дает возможность более быстрого и более эффективного уменьшения выраженности болевого синдрома, а также возможность применения таблетированных форм в более низких дозах.

В ряде случаев местное лечение может на определенный срок заменить средства общей терапии или сократить их применение, что особенно важно при наличии противопоказаний к лекарственным препаратам общего действия или их плохой переносимости. Препарат Раптен Гель является эффективным лекарственным средством для локальной терапии.

Препарат Раптен давно и успешно применяется на различных рынках мира. В нашей стране за достаточно короткий срок Раптен завоевал доверие врачей, подкрепленное результатами клинических исследований.

Выраженный противовоспалительный эффект Раптена и хороший профиль безопасности и переносимости при остеоартрозе коленных суставов показан в исследовании, проведенном в Харьковском государственном медицинском университете в 2007 г. (Біловол О.М. та співавт., 2007). Исследователи сравнивали время наступления анальгезирующего действия калиевой и натриевой солей диклофенака, а также изучали эффективность и переносимость терапии ретардной формой диклофенака натрия (Раптен Ретард) у больных остеоартрозом коленных суставов.

В 1-ю группу вошли 20 больных (12 женщин и 8 мужчин, средний возраст — 55,9±6,1 года, длительность заболевания — 6,3±2,5 года), которым был назначен диклофенак калия (Раптен Рапид). Во 2-ю группу вошли 18 больных (14 женщин и 4 мужчин, средний возраст — 56,3±4,2 года, длительность заболевания — 5,9±2,8 года), получавших инъекционную форму диклофенака натрия (Раптен 75).

После регистрации исходных данных проводили острую фармакодинамическую пробу (ОФП) с 50 мг per os диклофенака калия, с 75 мг диклофенака натрия в виде внутримышечной инъекции, после чего следовал курс лечения в суточной дозе соответственно 150 мг для диклофенака калия (по 50 мг per os 3 раза в сутки) и 150 мг для диклофенака натрия (по 75 мг внутримышечно 2 раза в сутки) в течение 4 дней. Далее пациентам обеих групп назначали ретардную форму диклофенака натрия 100 мг однократно в сутки (Раптен Ретард) длительностью 10–14 дней. Показанием к назначению диклофенака являлось обострение болевого суставного синдрома при его интенсивности не менее 5 баллов (по 10-балльной шкале).

Анализ эффективности терапии проводили с учетом количественной оценки боли (в покое, при движении), нарушения функциональной активности и выраженности воспаления (в баллах от 0 до 10). В ОФП с калиевой и натриевой солью диклофенака оценку указанных параметров проводили через 20; 30; 40; 50 и 60 мин после первого приема и через 4 сут непрерывной терапии. По завершении всего курса лечения эффект оценивался раздельно пациентом и врачом. Кроме того, всем больным проводили мониторинг артериального давления, стандартные клинические, биохимические и диагностические исследования. Безопасность применения диклофенака оценивалась на основании данных о побочных эффектах, зафиксированных в течение курса лечения.

Анализ клинических параметров показал, что анальгезирующий эффект проявлялся очень быстро, уже после первого приема диклофенака (через 36,1±1,3 мин после введения диклофенака натрия и через 37,5±1,2 мин после приема диклофенака калия), что приводило к улучшению функциональной активности пациентов в обеих группах. Следует отметить, что динамика оцениваемых симптомов в течение всех этапов лечения была положительной и статистически значимой.

Полученные данные свидетельствуют о том, что у пациентов с остеоартрозом коленных суставов время наступления анальгезирующего эффекта таблетированной формы калиевой соли диклофенака сопоставимо с таковым при внутримышечном введении натриевой соли диклофенака. Терапия ретардной формой диклофенака натрия в течение 10–14 дней приводит к снижению выраженности болевого синдрома у пациентов с остеоартрозом коленных суставов, повышению их функциональных возможностей при хорошем профиле безопасности и переносимости.

Заключение

Таким образом, несомненным преимуществом Раптена является не только его высокая клиническая эффективность и хорошая переносимость, но и многообразие лекарственных форм, включающих таблетки (быстрого и ретардного действия), раствор для парентерального введения, а также формы для локальной терапии (гель), что создает удобства при подборе индивидуальной дозы и способе применения препарата, а также дает возможность комбинации различных путей введения, что создает предпосылки для достижения положительного эффекта при уменьшении риска развития побочных реакций.

Адрес для переписки:
Селюк Марьяна Николаевна
03049, Киев, ул. Курская, 13А
Украинская военно-медицинская академия, кафедра терапии