Синдром Марфана: стан артерій дуги аорти (за результатами допплерографії)

Вступ

Синдром Марфана (СМ) — це спадкове автосомно-домінантне захворювання сполучної тканини із ураженням скелетно-м’язової, серцево-судинної систем, а також органа зору. Захворювання проявляється вже в дитячому віці, але більшість пацієнтів — люди молодого віку. Часто хвороба призводить до ранньої інвалідності та смертності (Dean J.C., 2007). Частота СМ — 2–3 випадки на 10 тис., середній вік пацієнтів — 33 роки, однаково часто хворіють чоловіки та жінки (Кадурина Т.И., Горбунова В.Н., 2009; Syyong H.T. et al., 2009). Найчастішими ускладненнями СМ є ураження серцево-судинної системи, дилатація синусів Вальсальви та пролапс мітрального клапана у дитячому віці, тоді як недостатність аортального клапана частіше виявляють в юнацькому та дорослому віці. Середня тривалість життя при СМ становить 30–50 років (Frydman M., 2008).

Ураження серцево-судинної системи у хворих на СМ, зокрема розрив стінки аорти, є основною причиною смерті. Розрив висхідної аорти може відбутися навіть при незначній дилатації, коли діаметр аорти не перевищує 6,5 см (Frydman M., 2008). Ризик ускладнень вищий у пацієнтів із сімейним анамнезом розривів аорти (Жураєв Р.К., Ольхова О.В., 2011). При СМ аневризми аорти зазвичай виникають у висхідній її ділянці та ізольовано в інших артеріях (коронарних, сонних, променевих, ліктьових, стегнових тощо) (Богомолов Л.И. и соавт., 1982; Ватутин Н.Т. и соавт., 2006).

Вважають, що ураження судин при СМ генералізоване. Це пов’язують не лише з обширною дегенерацією еластичних волокон, але й з ендотеліальною дисфункцією та зниженням скоротливості гладком’ язових клітин судинної стінки. Зміни структурної цілісності еластичних волокон призводять до зниження розтяжності й еластичності стінки артерій. Окрім того, пошкодження фібриліну-1 (fibrillin-1 — FBN-1), порушує кріплення еластичних волокон до ендотеліальних клітин, а також послаблює ендотеліальну проникність. Мало відомо про те, як СМ впливає на еластичність артерій і вазомоторні функції периферичних судин, хоча їх дисфункція може мати важливі клінічні наслідки. Наприклад, у пацієнтів із СМ зареєстровано аневризми у периферичних артеріях, хоча не встановлено зв’язок між дисфункцією артеріального опору та дилатацією і розривом аорти. При СМ відзначаються ознаки підвищеної жорсткості стінки артерій, порушення скоротливої функції гладком’язових клітин і ендотелійзалеж­ної та ендотелійнезалежної вазодилатації, зниження стійкості до механічних навантажень. Це дає підстави розглядати СМ як розлад не лише в аорті, а й у периферичному артеріальному руслі. Порушення формування та цілісності еластичних волокон у артеріях хворих на СМ викликають синдром ослаблення стінок кровоносних судин. Особливо яскраво це виражено в аорті, в якій високий (до 50%) вміст еластину. Останній в нормі дозволяє коригувати зміни тиску протягом серцевого циклу і підтримувати постійний потік крові та перфузію органів (Покровский А.В. и соавт., 2005; Syyong H.T. et al., 2009). Дефіцит FBN-1, дисрегуляція трансфор­муючого фактора росту-бета (transforming growth factor beta — TGF-β) і збільшення відкладення колагену у хворих на СМ може призводити до погіршення комплаєнтності сонних артерій (Kiotsekoglou A. et al., 2011).

За останні три десятиліття для дослідження кровоплину судин найбільш розповсюдженим методом є допплерографія — якісна і кількісна оцінка току крові шляхом реєстрації змін частоти ультразвуку при відбиванні його від рухомих клітин крові. Це нетравматичний, простий, неінвазивний, безпечний і достовірний метод діагностики уражень екстра- та інтракраніальних артерій (Азнабаев Б.М. и соавт., 2000; Куликов В.П. (ред.), 2007). Допплерографія артерій дає можливість проаналізувати такі параметри: прохідність, анатомічні особливості судини (діаметр, анатомічний хід, артеріовенозні та венозно-артеріальні сполучення, шунти), стан комплексу інтима-медіа (КІМ), характеристику кровотоку в судині (ламінарний, турбулентний, змішаний; магістральний, змінений магістральний, колатеральний), реакцію на зовнішні подразнення (компресія, метаболічні проби тощо), стан компенсаторного кровотоку та рівень внутрішньосудинного опору. Метод дозволяє побачити структурні зміни артерій (звивистість, вигини, петлі), аневризматичні розширення, стенозуючі ураження з дефектом кровонаповнення просвіту судини, наявність атеросклеротичних бляшок, тромбоемболів (Коржелецький О.С., 2009). У клінічній практиці важливими є: діаметр судин, пікова систолічна швидкість (peak systolic velocity — Vps), кінцева діастолічна швидкість (end diastolic velocity — Ved), індекс резистентності (resistive index — RI) та товщина КІМ (Аллан П.Л. та співавт. (ред.), 2007; Куликов В.П. (ред.), 2007). Доцільним є подальше вивчення можливостей дуплексного ультразвукового дослідження при СМ, доповненого кольоровим допплерівським картуванням і застосування таких досліджень для діагностики порушень гемодинаміки в офтальмології, спостереження за динамікою судинних процесів при багатьох захворюваннях, для якісної та кількісної оцінки впливу окремих факторів та препаратів, а також різних методів лікування (Жабоедов Г.Д., Мохур А.Н., 2000).

Мета роботи — вивчити стан артерій дуги аорти та екстракраніальних судин у хворих на СМ.

Об’єкт і методи дослідження

Обстежено 18 хворих на СМ (8 чоловіків, 10 жінок) віком 21–62 роки (середній вік — 37,8±12,8 року). З них 13 (72,2%) хворих прооперовані у Національному Інституті серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова НАМН України з приводу аневризми висхідного відділу аорти (середній вік хворих на момент операції — 33,7±9,8 року), 5 (27,8%) хворих — не­оперовані. Контрольну групу становили 9 здорових осіб (2 чоловіків, 7 жінок) віком 33–67 років (середній вік — 44,4±11,2 року). Діагноз СМ виставляли за критеріями 2010 Revised Ghent Nosology (Loeys B.L. et al., 2010). Дуплексне сканування екстракраніаль­них відділів судин дуги аорти проводили на системі ULTRASOUND ACUSON «ASPEN» з використанням лінійного датчика з частотою 6–7,5 МГц у В-режимі, імпульсному і кольоровому допплерографічному, а також у режимі енергетичного допплера. Вимірювали діаметр загальних сонних (ЗагСА), внутрішніх сонних (ВСА) та зовнішніх сонних (ЗовнСА) артерій, хребтових артерій (ХА), товщину КІМ. Оцінювали частоту і характер патологічно звивистих сонних артерій, ступінь стенозування сонних артерій в екстракраніальному відділі. При аналізі допплерограми оцінювали діаметр артерій, Vps, Ved, RI та товщину КІМ. Статистичну обробку отриманих даних проводили із застосуванням пакета статистичних програм «STATISTICA for Windows», версія 7,0.

Результати та їх обговорення

Встановлено, що діаметр лівої ЗагСА, правої та лівої ВСА, правої та лівої ЗовнСА і лівої ХА був більшим, ніж у здорових людей (р<0,05). Різниця між іншими артеріями була статистично недостовірною (р>0,05) (табл. 1).

У хворих на СМ Vps у ЗагСА була нижчою порівняно зі здоровими людьми, але не встановлено статистично достовірної різниці (р>0,05) (табл. 2). Vps — найбільша лінійна швидкість руху частин крові у систолу. Вимірювання Vps має важливе значення, цей показник змінюється при стенозі та інших ураженнях артерій. Асиметрія току крові завжди є важливим показником порушень гемодинаміки (Куликов В.П. (ред.), 2007).

Ved змінюється при стенозах та інших порушеннях кровообігу (Куликов В.П. (ред.), 2007). У хворих на СМ встановлено статистично достовірну (р<0,05) різницю Ved у правій ЗагСА порівняно зі здоровими людьми (табл. 3). Різниця між показниками Ved інших артерій була статистично недостовірною (р>0,05).

RI (індекс Пурсело) розраховується як співвідношення різниці Vps та Ved до Vps. RI відображає стан судинного опору (Куликов В.П. (ред.), 2007). У хворих на СМ не встановлено статистично достовірної (р>0,05) різниці RI порівняно зі здоровими людьми (табл. 4).

Товщина КІМ свідчить про атеросклеротичне ураження судин. У хворих на СМ не встановлено статистично достовірної (р>0,05) різниці КІМ порівняно зі здоровими людьми (табл. 5).

Підсумовуючи наведені результати можна сказати, що у хворих на СМ зміни еластичного каркасу судинної стінки відбуваються переважно в аорті. Суттєвого ураження екстракраніальних судин, порушення кровотоку не спостерігалося.

Висновки

1. Встановлено, що при СМ діаметр лівої ЗагСА, правої та лівої ВСА, правої та лівої ЗовнСА та лівої ХА був більшим, ніж у здорових людей (р<0,05); різниця між іншими судинами була статистично недостовірна (р>0,05).

2. У хворих на СМ не встановлено статистично достовірної різниці пікової систолічної швидкості, індексу резистентності й товщини КІМ порівняно зі здоровими людьми.

3. У хворих на СМ встановлено статистично достовірну (р<0,05) різницю кінцевої діастолічної швидкості лише у правій ЗагСА.

4. Доцільним є подальше вивчення можливостей дуплексного ультразвукового дослідження при СМ, доповненого кольоровим допплерівським картуванням.

Список використаної літератури

Азнабаев Б.М., Кригер Г.С., Кидрале­ева С.Р. (2000) Допплерографические исследования гемодинамики в бассейне глазничной артерии у больных с тяжелыми некомпенсированными формами глаукомы, оперированных методом эндоскопической циклолазеркоагуляции. Офтальмол. журн., 1: 22–24.
Аллан П.Л., Даббінс П.А., Позняк М.А., Макдікен В.Н. (ред.) (2007) Клінічна допплерівська ультрасонографія. Медицина світу, Львів, 374 с.
Богомолов Л.И., Фисанович Т.И., Карлова Т.Ф. (1982) Поражение периферических артерий при синдроме Марфана. Клин. хирургия, 7: 66.
Ватутин Н.Т., Склянная Е.В., Кетинг Е.В. (2006) Синдром Марфана. Кардиология, 1: 92–98.
Жабоедов Г.Д., Мохур А.Н. (2000) К вопросу о возможности оценки состояния кровотока в сосудах глаза и орбиты с помощью ультразвукового цветного допплеровского исследования, совмещенного с двухмерным сканированием. Офтальмол. журн., 3: 74–76.
Жураєв Р.К., Ольхова О.В. (2011) Синдром Марфана у чотирьох членів сім’ї: діагностика, клінічні прояви та особливості перебігу. Укр. мед. часопис, 3(83): 124–128 (http://www.umj.com.ua/article/10540).
Кадурина Т.И., Горбунова В.Н. (2009) Дисплазия соединительной ткани. Руководство для врачей. Элби-СПб, Санкт-Петербург, 704 с.
Коржелецький О.С. (2009) Клінічні аспекти допплерографії. Внутр. медицина, 1–2: 27–32.
Куликов В.П. (ред.) (2007) Ультразвуковая диагностика сосудистых заболеваний. СТРОМ, Москва, 512 с.
Покровский А.В., Шубин А.А., Кунцевич Г.И. и др. (2005) Расслоение сонных артерий (обзор литературы и клиническое наблюдение). Ангиол. и сосуд. хир., 4: 130–139.
Dean J.C. (2007) Marfan syndrome: clinical diagnosis and management. Eur. J. Hum. Genet., 15(7): 724–733.
Frydman M. (2008) The Marfan syndrome. Isr. Med. Assoc. J., 10(3): 175–178.
Kiotsekoglou A., Moggridge J.C., Saha S.K. et al. (2011) Assessment of aortic stiffness in marfan syndrome using two-dimensional and Doppler echocardiography. Echocardiography, 28(1): 29–37.
Loeys B.L., Dietz H.C., Braverman A.C. et al. (2010) The revised Ghent nosology for the Marfan syndrome. J. Med. Genet., 47(7): 476–485.
Syyong H.T., Chung A.W., Yang H.H., van Breemen C. (2009) Dysfunction of endothelial and smooth muscle cells in small arteries of a mouse model of Marfan syndrome. Br. J. Pharmacol., 158(6): 1597–1608.

Адреса для листування:
Жураєв Рустам Курбанович
79008, Львів, вул. Різьб’ярська, 5/5
E-mail: [email protected]