Клінічні та епідеміологічні дослідження синдрому залежності від алкоголю в учасників ліквідації наслідків аварії на Чорнобильській АЕС

Актуальність проблеми

Виповнилося 25 років з часу Чорнобильської катастрофи, яка спричинила широкий спектр медико-соціальних проблем. На жаль, ці проблеми продовжують турбувати людство. Недавні сумні події на атомній станції «Фукусіма» в Японії — тому підтвердження. Завдяки зусиллям вітчизняних вчених (Бебешко В.Г. та спів­авт., 2006; Базика Д.А. та співавт. (ред.), 2007; Бузунов В.А. и соавт., 2007; Коваленко А.Н., 2008; Логановський К.М., 2008), а також вчених близького та далекого зарубіжжя (Bromet E.J., 1995; Ушаков И.Б. и соавт., 1998; Bromet E.J., 2007), деякі з них було вирішено. Але не всі… Вкрай суперечливим у радіобіології залишається питання про взаємовплив іонізуючої радіації та алкоголю на організм людини.

На сьогодні існують два основні погляди на ефекти алкоголю за дії випромінювання. Прихильники першої точки зору наполягають на радіопротекторному ефекті етанолу як завдяки його безпосередній антиоксидантній дії (Ewing D., Kubala G.J., 1987; Bonnefont-Rousselot D. et al., 2001), так і за рахунок антиоксидантних властивостей певних речовин у складі червоного сухого вина (ресвератрол) (Reagan-Shaw S. et al., 2008) і пива (Monobe M. et al., 2005). Водночас відомі дані щодо синергічного токсичного впливу іонізуючого випромінювання (ІВ) і етилового спирту (Воронцова З.А. и соавт., 2001; Ogony J. et al., 2008).

Вважається, що алкоголь у дозах від 0,3 г/кг маси тіла є слабким радіопротектором із коефіцієнтом захисту 1,15−1,18 і лише за умов гострого опромінення (Гродзинский Д.М., 1991; Ушаков И.Б. и соавт., 1998). Екстремальні події — війни, природні й техногенні катастрофи, терористичні атаки тощо також призводять до зловживання алкоголем і суттєвого погіршення психічного здоров’я постраждалих (Напреенко А.К., Марчук Т.Е., 2001; Leon G.R., 2004; Гриневич Є.Г., Лінський І.В., 2006).

Порушення психічного здоров’я постраждалих є міжнародно визнаною пріоритетною медико-соціальною проблемою Чорнобильської катастрофи (Bennet B. et al., 2006; Bromet E.J., 2007), але причини виникнення її нейропсихіатричних наслідків залишаються вкрай дискусійними (Логановський К. М., 2006; Гуськова А.К., 2007).

Проблема підвищення частоти неонкологічних захворювань і нервово-психічних розладів у постраждалих внаслідок Чорнобильської катастрофи та роль впливу «малих доз» ІВ залишається актуальною (Бебешко В.Г. та співавт., 2006). Однак негативний вплив радіації не було скориговано за такими традиційними чинниками ризику, як тютюнопаління, зловживання алкоголем тощо (Ivanov V.K., 2007).

Незважаючи на лише поодинокі клініко-епідеміологічні дослідження синдрому залежності від алкоголю (СЗА) в учасників ліквідації наслідків аварії (УЛНА) на Чорнобильській АЕС (ЧАЕС), поширена думка про зло алкоголю як про первинну причину виникнення психічних розладів, особливо психоорганічного кола, у постраждалих внаслідок аварії на ЧАЕС (Bromet E.J., 2007; Скавыш В.А., 2009). Водночас в УЛНА визначено радіаційноасоційовані порушення опіоїдних пептидів (Терещенко В.П. (ред.), 2005; Базика Д.А. та співавт., 2007), а також дезінтоксикаційних функцій печінки, які можуть відігравати певну роль у патогенезі СЗА.

У період віддалених наслідків Чорнобильської катастрофи сукупний вплив ІВ, стресу, соматоневрологічних захворювань на тлі систематичного зловживання алкоголем спричиняє порушення інтелектуального потенціалу постраждалих, погіршення їхньої життєдіяльності, продуктивності праці та якості життя. Такі процеси потребують специфічної корекції, лікування та реабілітації хворих, причому в ряді випадків — протягом усього їхнього життя (Юрьева Л.Н., 2002; Сединина Н.С., 2007).

Отже, проблема психічних і поведінкових розладів, пов’язаних зі зловживанням алкоголем, особливо СЗА, в УЛНА на ЧАЕС потребує свого вирішення. Дослідження за цією тематикою у структурі комплексних державних програм ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС і соціального захисту населення, планових науково-дослідних робіт Інституту сорбції та проблем ендоекології НАН України, Інституту радіаційної гігієни та епідеміології ДУ «Національний науковий центр радіаційної медицини НАМН України» ДУ («НЦРМ НАМН України») та відділу радіаційної психоневрології Інституту клінічної радіології ДУ «НЦРМ НАМН України» проводилися впродовж 1991–2010 рр.

Усього до клініко-епідеміологічного дослідження було залучено 1880 осіб (910 УЛНА і 970 осіб груп порівняння).

Клінічна характеристика УЛНА, в яких після опромінення в дозах
0,01–0,98 Гр виникли психічні й поведінкові розлади на тлі зловживання алкоголем

Після виконання аварійних робіт у Чорнобильській зоні відчуження в обстежених УЛНА поступово формувався характерний комплекс хворобливих відчуттів. Під час звернення цих пацієнтів за медичною допомогою їм переважно призначали анальгезивні та седативні препарати. Однією з причин подібної, суто симптоматичної, лікувальної тактики були поширені уявлення щодо психогенного походження нервово-­психічних розладів у постраждалих внаслідок аварії на ЧАЕС.

Значна частина УЛНА призвичаїлися до психотропних препаратів і в подальшому вони становили категорію хворих із тенденцією до формування ятрогенної токсикоманії. Переважна більшість обстежених основ­ної клінічної групи з різних причин почали спочатку періодично, а надалі систематично використовувати фармакологічні властивості алкоголю з метою подолання хворобливих відчуттів та покращання суб’єктивної комфортності. Анальгезивний вплив алкоголю допомагав долати головний біль і сенестопатичні прояви. Транквілізуючий ефект сприяв покращанню сну, нівелюванню відчуття тривоги, дезактуалізації переживань, пов’язаних із соціально-побутовими проб­лемами, усуненню стану загального напруження. Ейфоризуючі властивості давали можливість позбутися астенодепресивних проявів і на короткий час поліпшували сприйняття ситуації. Окрім того, вживання алкоголю як немедикаментозного чинника сприяло самозаспокоєнню хворих та формуванню уяви у них щодо суб’єктивного благополуччя стану здоров’я. Суттєвим елементом, що спонукав до вживання спиртного, стала поширювана на рівні чуток думка про радіопротекторні властивості етанолу.

Все це в подальшому зумовило психогенний компонент розвитку нервово-психічних розладів, які призводили до формування систематичної алкоголізації та подальшої залежності від алкоголю (Пострелко В.М., 2001; 2003а; б; в).

Проспективне спостереження за перебігом психічних розладів здійснювали у стаціонарних і амбулаторних умовах. Результати клініко-психопатологічного обстеження у динаміці заносили до індивідуальної картки хворого, де відзначали оцінку наведених симптомів у віддалений період після катастрофи (2006–2009 рр.). За даними короткої психіатричної оцінювальної шкали (Brief Psychiatric Rating Scale — BPRS), в основній клінічній групі виявлено кластер психопатологічних симптомів, вираженість яких була найвищою у спектрі психопатології (рис. 1). Результати аналізу чинників, які вплинули на психопатологічну симптоматику в осіб основної клінічної групи, підтвердили її етіологічну гетерогенність.

Рис. 1

Психопатологія за шкалою BPRS в основній клінічній групі. Бали BPRS: 0 — відсутність симптому; 1 — дуже легко; 2 — легко; 3 — помірно; 4 — помірної тяжкості; 5 — тяжко; 6 — дуже тяжко

Сумарний бал BPRS підвищувався у міру збільшення вираженості соматоневрологічної патології (r=0,33; p<0,029), корелював із наявністю зв’язку захворювання з роботами щодо ліквідації наслідків аварії (r=0,26; p<0,049), тривалістю навчання (r=0,31; p<0,02) та знижувався зі збільшенням кількості шкідливих звичок (r=0,27; p<0,04). Останнє може свідчити про прагнення до досягнення психічної компенсації завдяки вживанню алкоголю.

Середній сумарний бал BPRS (M±SD) в осіб основної клінічної групи був вищим, ніж такий у пацієнтів клінічної групи порівняння № 1 (59,8±11,3 та 52,1±12,1 відповідно; p<0,05) та осіб клінічної групи порівняння № 2 (42,2±8,6; p<0,01) (рис. 2).

Рис. 2

Середній сумарний бал за BPRS у клінічних групах

Порівняльний аналіз вираженості психопатологічних симптомів у групах обстеження показав розбіжності майже за всіма субшкалами BPRS (див. рис. 1). Прояви клінічної психопатологічної симптоматики у пацієнтів клінічних груп мали суттєві розбіжності. Так, УЛНА основної клінічної групи і клінічної групи порівняння № 1 відрізнялися від пацієнтів клінічної групи порівняння № 2 більшою вираженістю соматичної стурбованості, тривоги, негативної психопатологічної симптоматики, когнітивних розладів, депресивних проявів тощо. УЛНА із психічними розладами і СЗА відрізнялися від УЛНА із психічними розладами, але без СЗА більшою вираженістю соматичної стурбованості, тривоги, емоційної відчуженості, депресивного настрою, підозрілості, напруженості тощо. Більша вираженість психопатології загалом і соматоформних розладів зокрема в основ­ній клінічній групі може свідчити про те, що однією з важливих мотивацій вживання спиртних напоїв було використання їхніх анальгезивних і атарактичних ефектів.

Епідеміологічний аналіз та оцінка чинників ризику розвитку СЗА в УЛНА на ЧАЕС у 1986–1987 рр.

Клініко-епідеміологічне дослідження було проведене в умовах поліклініки радіаційного реєстру (ПРР) ДУ «НЦРМ НАМН України» з 2006 по 2008 р.

Поширеність СЗА в когорті УЛНА становила 0,268 (частка хворих із СЗА), або 26,8%, причому в стані ремісії синдрому перебував 61 (12,2%) УЛНА, а активний СЗА діагностовано у 73 (14,6%) УЛНА. Крім того, визначено групу ризику щодо розвит­ку СЗА (зловживання алкоголем або вживання зі шкідливими наслідками — F10.1), до якої було включено 86 (17,2%) УЛНА. Отже, проблеми з алкоголем (F10.1 і F10.2) виявлено у 220 (44%) УЛНА (рис. 3).

Рис. 3

Структура психічних і поведінкових розладів внаслідок вживання алкоголю в УЛНА основної клініко-епідеміологічної групи

За результатами вивчення динаміки розвитку СЗА виявлено, що у пацієнтів із СЗА спочатку виникла соматична патологія, потім — психічні розлади, а вже на тлі цих порушень — СЗА. Цю закономірність проілюстровано на рис. 4. Визначено, що зловживання алкоголем і СЗА в УЛНА на ЧАЕС є вторинними і виникають на тлі соматоневрологічної та психічної патології після опромінення у дозах 0,0003–2,87 Гр.

Рис. 4

Динаміка розвитку СЗА в УЛНА на ЧАЕС на тлі соматоневрологічної та психічної патології

Поширеність і ступінь ризику СЗА визначено на підставі даних, зібраних під час дослідження хворих двох груп — УЛНА на ЧАЕС, які зазнали впливу ІВ (експоновані), та мешканців міста Києва, які не брали участі у ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС (неекспоновані особи).

У результаті проведених розрахунків встановлено статистично значущий зв’язок між дозою ІВ та подальшим розвитком СЗА серед УЛНА на ЧАЕС.

Об’єднане значення відношення шансів і 95% ДІ згідно з таким аналізом становили 2,44 (1,84…3,23).

Діаграми результатів метааналізу відношення шансів СЗА залежно від дози наведено на рис. 5–7.

Рис. 5

Діаграма результатів метааналізу відношення шансів розвитку СЗА залежно від дози (фіксовані ефекти моделі)

Рис. 6

Діаграма результатів метааналізу відношення шансів розвитку СЗА залежно від дози (випадкові ефекти моделі)

Рис. 7

Залежність відношення шансів розвитку СЗА серед УЛНА залежно від дози зовнішнього опромінювання всього тіла. Апроксимація кубічним сплайном

Сині квадрати на діаграмах представляють відношення шансів для кожного рівня експозиції. Світлим ромбом показано узагальнене (сумарне) значення відношення шансів. Площа фігури є величиною, яку обчислюють відповідно до процедури метааналізу для кожного дослідження. Це так звана величиною Мантела — Ханзела. Відрізки горизонтальних прямих, що проходять крізь фігури, наочно демонструють величину ДІ для отриманих оцінок.

У моделі фіксованих ефектів вважається, що всі дослідження, які ми хочемо оцінити в цілому, проводяться за однакових умов. Відмінність між дослідженнями полягає в їхній різній потужності для встановлення результату. Крім того, підхід, заснований на випадкових ефектах, вважається більш природним вибором, ніж модель фіксованих ефектів.

За результатами проведеного аналізу відношення шансів можна стверджувати, що в УЛНА з вірогідністю 95% ймовірність розвитку СЗА вища в 1,84–3,23 разу, ніж у відповідній їм популяції мешканців міста Києва та Київської області.

Також обчислено відносний ризик розвитку СЗА залежно від дози із застосуванням дизайну когортного дослідження (рис. 8–10).

Рис. 8

Діаграма результатів метааналізу відносного ризику розвитку СЗА серед УЛНА залежно від дози (фіксовані ефекти моделі)

Рис. 9

Діаграма результатів метааналізу відносного ризику розвитку СЗА серед УЛНА залежно від дози (випадкові ефекти моделі)

Рис. 10

Відносний ризик розвитку СЗА серед УЛНА залежно від дози зовнішнього опромінювання всього тіла. Апроксимація кубічним сплайном

У моделі випадкових ефектів результати між стратами можуть змінюватися випадковим чином (нормальний розподіл).

У результаті проведеного аналізу відносного ризику в когортному дослідженні з вірогідністю 95% можна стверджувати, що в УЛНА відносний ризик розвитку СЗА в 1,63–2,44 разу вищий, ніж у відповідній їм популяції мешканців міста Києва та Київської області.

Також встановлено, що залежність між отриманою дозою зовнішнього ІВ і подальшим ризиком розвитку СЗА серед УЛНА має виражено нелінійний характер. Максимальні значення ризиків спостерігаються за дії малих (від 0,01 до 0,1 Гр) та середніх (від 0,25 до 0,5 Гр) доз. Тобто існує два локальних максимуми залежності ризику розвитку СЗА від дози, а саме в діапазоні доз (0,01; 0,1) Гр та (0,25; 0,5) Гр (Пострелко В.М., Коновалов О.Г., 2003; Пострелко В.М., 2005; 2007).

Висновки

1. СЗА в УЛНА на ЧАЕС зумовлює споріднену неврозо- та психопатоподібну симптоматику органічного характеру. Нервово-психічні розлади, що виникли після опромінення, спричиняють швидкий і більш злоякісний перебіг СЗА в УЛНА, який є вторинним і виникає за наявності первинної психічної та соматоневрологічної патології після опромінення.

2. У когортному епідеміологічному дослідженні визначено, що поширеність СЗА в УЛНА 1986–1987 рр. значно вища, ніж у популяції, яка не зазнала впливу чинників Чорнобильської катастрофи. На підставі наркологічного інтерв’ю і тестування діагноз СЗА встановлено 26,8% УЛНА і лише 15,6% обстежених популяційного контролю (p<0,001). Групу ризику щодо розвитку СЗА (зловживання алкоголем або вживання зі шкідливими наслідками) становили ще 17,2% УЛНА. Тобто психічні та поведінкові розлади, зумовлені вживанням алкоголю, виявлено у 44% УЛНА.

3. Встановлено, що залежність між дозою зовнішнього опромінення (у діапазоні 0,0003–2,87 Гр) і подальшим ризиком розвитку СЗА серед УЛНА має виражено нелінійний характер. Максимальні значення ризиків спостерігаються за впливу малих (від 0,01 до 0,1 Гр) та середніх (від 0,25 до 0,5 Гр) доз.

Список використаної літератури

Базика Д.А., Возіанов О.Ф., Бебешко В.Г. (ред.) (2007) Нейро-імунні механізми формування ранніх і віддалених ефектів опромінення. Медичні наслідки аварії на Чорнобильській атомній електростанції. ДІА, Київ, с. 271–286.
Бебешко В.Г., Коваленко О.М., Бузунов В.О. та ін. (2006) Медичні наслідки Чорнобильської катастрофи в Україні. Журнал АМН України, 12(1): 21–31.
Бузунов В.А., Красникова Л.И., Пирогова Е.А. и др. (2007) Эпидемиологические исследования и оценка влияния малых доз ионизирующего излучения на развитие неопухолевых заболеваний у пострадавших вследствие аварии на ЧАЭС. Проблеми радіаційної медицини і радіобіології, Вип. 13, с. 56–66.
Воронцова З.А., Атякшин Д.А., Ушаков И.Б. (2001) Морфо-функциональное состояние щитовидной железы больших гипоталамических ядер при воздействии ионизирующего излучения и этанола. Авиакосм. и эколог. медицина, 35(3): 66–69.
Гриневич Є.Г., Лінський І.В. (2006) Надзвичайні ситуації і психічне здоров’я населення України. Таврич. журн. психиатрии, 3(4): 53–57.
Гродзинский Д.М. (1991) Противорадиационная защита и вино. Трезвая мысль, № 3, с. 1.
Гуськова А.К. (2007) Основные итоги и источники ошибок в установлении радиационного этиопатогенеза неврологических синдромов и симптомов. Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 107(12): 66–70.
Коваленко А.Н. (2008) Системные радиационные синдромы. Изд-во НГГУ им. Петра Могилы, Николаев, 248 с.
Логановський К.М. (2006) Нейропсихіатричні ефекти. 20 років Чорнобильської катастрофи. Погляд у майбутнє, Національна доповідь України, Розділ 5. Медичні аспекти, Атіка, Київ, с. 80.
Логановський К.М. (2008) Нейропсихіатричні наслідки Чорнобильської катастрофи: сучасний стан доказів. Укр. мед. часопис, 68(6): 44–51.
Напреенко А.К., Марчук Т.Е. (2001) Посттравматические стрессовые расстройства (обзор литературы). Архів психіатрії, 3: 14–19.
Пострелко В.М. (2001) Психічні розлади у ліквідаторів Чорнобильської катастрофи, що страждають на синдром залежності від алкоголю (клініко-психологічні особливості). Архів психіатрії, 1–2: 24–25.
Пострелко В.М. (2003а) Особливості анамнезу коморбідних станів, спричинених сукупним впливом іонізуючих випромінювань та синдромом залежності від алкоголю. Вісн. наук. досліджень, № 4, с. 17–19.
Пострелко В.М. (2003б) Особливості перебігу стану відміни у осіб, що є залежними від алкоголю і страждають нервово-психічними розладами радіаційного походження. Укр. мед. альманах, 6(6): 127–129.
Пострелко В.М. (2003в) Специфіка патогенезу синдрому залежності від алкоголю у хворих з непсихотичними психічними розладами радіаційного походження. Укр. мед. альманах, 6(4): 113–115.
Пострелко В.М. (2005) Кореляція деяких патопсихологічних показників з якістю ремісії у осіб, які страждають на залежність від алкоголю. Психічне здоров’я, 1(6): 34–38.
Пострелко В.М. (2007) Частота синдрому залежності від алкоголю в учасників ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС. Психічне здоров’я, 2(15): 56–59.
Пострелко В.М., Коновалов О.Г. (2003) Розробка методик протирецидивного лікування хворих із залежністю від алкоголю, що зазнали впливу малих доз іонізуючого випромінення. 7-й З’їзд 1-го Всеукраїнського лікарського товариства, Українські медичні вісті, Тернопіль, 16–17 травня 2003 р., с. 118.
Сединина Н.С. (2007) Динамика психических нарушений у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС: клинические, иммунологические, социальные и реабилитационные аспекты. Богатырев П.Г., Пермь, 116 с.
Скавыш В.А. (2009) Аспекты этиологии нервно-психических расстройств у мужчин, участвовавших в ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС. Медицина труда и промышленная экология, 3: 25–31.
Терещенко В.П. (ред.) (2005) Методичні засоби розпізнавання патології, індукованої чинниками Чорнобильської катастрофи, для встановлення факту інвалідизації. Медінформ, Київ, 160 с.
Ушаков И.Б., Лапаев В.Э., Воронцова З.А., Должанов А.Я. (1998) Радиация и алкоголь (очерки радиационной наркологии, или алкогольный «Чернобыль», Истоки, Воронеж, 248 с.
Юрьева Л.Н. (2002) Історія. Культура. Психічні розлади та розлади поведінки. Сфера, Київ, 314 с.
Bennet B., Repacholli M., Carr Zh. (Eds.) (2006) World Health Organization. Health effects of the Chernobyl accident and special health care programmes. Report of the UN Chernobyl Forum Expert Group «Health» (EGH), WHO, Geneva, 160 p.
Bonnefont-Rousselot D., Rouscilles A., Bizard C. et al. (2001) Antioxidant effect of ethanol toward in vitro peroxidation of human low-density lipoproteins initiated by oxygen free radicals. Radiat Res., 155(2): 279–287.
Bromet E.J. (1995) Review of psychiatric epidemiologic research on disasters. Epidemiol. Rev, 17: 113–119.
Bromet E.J. (2007) Psychological and perceived health effects of the Chernobyl disaster: a 20-year review. Health Phys., 93(5): 516–521.
Ewing D., Kubala G.J. (1987) Radiation protection of Escherichia coli B/r by hydroxyl radical scavengers. Radiat. Res., 109(2): 256–274.
Ivanov V.K. (2007) Late cancer and noncancer risks among Chernobyl emergency workers of Russia. Health Phys., 93(5): 470–479.
Leon G.R. (2004) Overview of the psychosocial impact of disasters. Prehosp. and Dis. Med., 19(1): 4–9.
Monobe M., Uzawa A., Hino M. et al. (2005) Glycine betaine, a beer component, protects radiation-induced injury. J. Radiat. Res., 46(1): 117–121.
Ogony J., Matthews R., Anni H. et al. (2008) The mechanism of elevated toxicity in HepG2 cells due to combined exposure to ethanol and ionizing radiation. J. Appl. Toxicol., 28(3): 345–355.
Reagan-Shaw S. Mukhtar H., Ahmad N. (2008) Resveratrol imparts photoprotection of normal cells and enhances the efficacy of radiation therapy in cancer cells. Photochem. Photobiol., 84(2): 415–421.

Адреса для листування:
Логановський Костянтин Миколайович
04050, Київ, вул. Мельникова, 53
Державна установа «Науковий центр радіаційної медицини НАМН України»
Інститут клінічної радіології, відділ радіаційної психоневрології
E-mail: [email protected]>; [email protected]