Эндоскопический доступ в большую цистерну мозга как методика лечения окклюзионной гидроцефалии, осложненной многоуровневым спаечным процессом понтинных цистерн

Введение

Эндоскопическая перфорация дна третьего желудочка (ETV — endoscopic third ventriculostomy) является золотым стандартом в лечении окклюзионной гидроцефалии, вызванной спаечным процессом акведукта (Hellwig D. et al., 1998; Rieger A. et al., 1998; Kadrian D. et al., 2005; Schroeder H.W.S. et al., 2007; Cappabianca P. et al., 2008). Успех самой операции зависит от расстояния между основной артерией и скатом, где проводится формирование стомы между желудочками большого мозга и понтинными цистернами (Bergsneider M. et al., 2008).

Для убедительного контроля за восстановленной ликвороциркуляцией D. Hellwig и соавторы (1998), H.W. Schroeder и соавторы (2007), J. van Beijnum и соавторы (2008) рекомендуют выполнять инспекцию межножковой цистерны как завершающий этап эндоскопической вентрикулоцистерностомии после перфорации дна третьего желудочка и мембраны Лилеквиста. И расстояние между скатом и основной артерией обычно позволяет это сделать.

Однако у ряда пациентов ввиду наличия спаечного окклюзирующего процесса ниже уровня межножковой цистерны — в цистернах моста — обычная перфорация дна третьего желудочка может ничего не изменить в ликворооттоке и гидроцефалия сохранится (Данчин А.А., 2009)

Целью работы стало определение возможностей восстановления ликвороциркуляции у пациентов с обструктивной гидроцефалией и выраженным спаечным процессом в понтинных цистернах, препятствующим ликворооттоку из желудочков головного мозга в cisterna cerebellomedullaris путем проведения эндоскопической операции в указанной области.

Реализации поставленной цели на практике предшествовали секционные исследования. Нами отмечено, что внедрение нейроэндоскопа в большую цистерну мозга по передней поверхности моста, параллельно стволу основной артерии, возможно между отводящим нервом и лицевым нервом. Это не имеющее сосудов пространство около 10 мм в диаметре, позволяющее выполнять безопасные эндоскопические манипуляции.

Объекты и методы исследования

На протяжении 2008 г. под наблюдением находились 16 взрослых пациентов с обструктивной гидроцефалией на уровне акведукта, вызванной спаечным процессом сильвиева водопровода неопухолевой природы. Возраст больных колебался от 18 до 73 лет, в среднем составляя 43,7 года. Мужчин было 11 (69%), женщин — 7 (31%).

Всем пациентам была проведена эндоскопическая перфорация дна третьего желудочка в качестве хирургического метода лечения.

В 2 (13%) наблюдениях ниже уровня межножковой цистерны, в области понтинных цистерн имелись дополнительные препятствия ликворооттоку — массивные мембраны между скатом и передненижней поверхностью моста. Эти мембраны-спайки охватывали основную артерию и распространялись латерально, на заднюю поверхность пирамидок.

В этой группе больных был успешно сформирован ликвороотток из боковых и третьего желудочков в большую цистерну мозга по переднебоковой поверхности моста и продолговатого мозга. Стома формировалась между отводящим и лицевым нервами — в зоне, безопасной для эндоскопических манипуляций (рис. 1).

Использовались жесткие нейроэндоскопы Hopkins II, наружного диаметра 2,8–6,0 мм Karl Storz GmbH & Co. (Tuttlingen, Germany) и Zimmer Linvatec Bristol-Myers Squibb (USA). Эндоскопы с углом обзора 0°, 30°. Микроинструменты — ножницы, биопсийные щипцы, электроды наружного диаметра 1,7 мм.

Клиническое наблюдение

Пациент Т., возраст 42 года, поступил с жалобами на выраженную головную боль постоянного давящего и распирающего характера, шаткость походки. Головная боль беспокоит в течение многих лет.

Пациенту установлен клинический диагноз: стеноз сильвиева водопровода, выраженная окклюзионная тривентрикулярная гидроцефалия (рис. 2а, б, в). В плановом порядке выполнена операция — ETV, дополненная формированием стомы между цистернами моста и большой цистерной мозга.

Ход операции. После эндоскопического осмотра боковых желудочков выявлена значительная атрофия мозгового вещества (рис. 3а). Дно третьего желудочка истончено. Между мамиллярными телами и гипофизарной воронкой тупым путем сформирована стома с межножковой цистерной (рис. 3б).

Нейроэндоскопом осмотрена межножковая и понтинные цистерны. В нижних отделах медиальной цистерны моста выявлен массивный спаечный процесс — плотная мембрана, охватывая нижнюю часть основной артерии, прикрепляется к скату и мосту в области его перехода на продолговатый мозг, изолируя цистерны моста от cisterna cerebellomedullaris (рис. 4).

В левой половине медиальной понтинной цистерны в направлении, параллельном основной артерии, выполнена начальная перфорация мембраны на границе моста и продолговатого мозга, ближе к скату (рис. 5а, б). В стому погружен 30° нейроэндоскоп и последующая перфорация проводилась торцом самого эндоскопа (рис. 5в), основываясь на визуализации анатомических образований бульбарной цистерны — нейроэндоскоп был направлен на левый яремный бугорок, что позволило выполнить сообщение с cisterna cerebellomedullaris между левым отводящим нервом, который проходил медиально, и лицевым и слуховым нервами, которые располагались латерально (рис. 5г).

Окончательная перфорация понтинной мембраны позволила визуализировать структуры области продолговатого мозга и подтвердить, что выполнено сообщение именно с самой большой цистерной головного мозга — в поле обозрения находилась левая нижняя передняя мозжечковая артерия, левый отводящий нерв, яремный бугорок, левые лицевой и слуховой нервы вместе с артерией лабиринта устремлялись во внутренний слуховой проход, языкоглоточный нерв (рис. 6а,б,в).

Послеоперационный период. В ранний послеоперационный период пациент отмечал значительное улучшение состояния — головная боль полностью регрессировала. Осложнений не наблюдалось, на 12-е сутки выписан из отделения в Ирпенский военный санаторий. Последующее наблюдение в течение 1 года показало стойкое клиническое улучшение состояния и положительную динамику со стороны желудочковой системы головного мозга по данным МРТ (рис. 7а, б, в).

Результаты и их обсуждение

У всех наблюдаемых пациентов наступило стойкое улучшение состояния — регрессировала общемозговая симптоматика, цефалгический синдром. Пациенты находились под постоянным контролем в течение 10 мес после операции, в клинической картине отрицательной динамики не отмечено.

Исследователи, выполняющие эндоскопическую перфорацию дна третьего желудочка у больных с окклюзионной гидроцефалией, вызванной стенозом сильвиева водопровода, отмечают высокий процент положительных результатов — ≥83% (Hellwig D. et al., 1998; Rieger A. et al., 1998; Kadrian D. et al., 2005; Schroeder H.W.S. et al., 2007; Bergsneider M. et al., 2008; Cappabianca P. et al., 2008; van Beijnum J. et al., 2008).

Анатомическое строение зоны оперативного вмешательства при ETV, подверженное индивидуальным особенностям, предопределяет проникновение из третьего желудочка в препонтинные цистерны между кливусом и верхушкой базилярной артерии (Cappabianca P. et al., 2008). M. Bergsneider и соавторы (2008) предпочитают, чтобы переднезаднее «рабочее» пространство между бифуркацией основной артерии и скатом было ≥3 мм. H.W. Schroeder и соавторы (2007) полагают, что для адекватного функционирования сама стома в дне третьего желудочка должна достигать 6 мм. Однако если в области цистерн моста имеется дополнительный блок ликворных путей, то диаметр стомы в дне третьего желудочка будет скорее иметь несущественное значение.

Наш опыт выполнения эндоскопической вентрикулоцистерностомии показывает, что, помимо классических вариантов, когда стома в дне третьего желудочка и мембране Лилеквиста приводит к восстановлению ликвороциркуляции, имеются исключения — дополнительная многоуровневая окклюзия понтинных цистерн в нижней трети моста, либо вообще атрезия дна третьего желудочка с наличием ликворного блока на уровне средней трети моста (Данчин А.Г. и соавт., 2000; Данчин А.А., 2007; Данчин А.А., 2009). При последнем виде патологии нами ранее уже была предложена эндоскопическая методика операций для устранения окклюзионной гидроцефалии (Данчин А.А., 2009).

В вышеописанном клиническом наблюдении устранена многоуровневая окклюзия в нижних отделах моста и выполнено эндоскопическое сообщение желудочков большого мозга с бульбарной субарахноидальной цистерной. Для больного это позволило избежать шунтирующей операции.

Основными эндоскопическими анатомическими ориентирами проникновения в cisterna cerebellomedullaris по передней поверхности моста являются следующие структуры и образования:

• медиально — medulla oblongata, n. abducens, a. inferior anterior cerebelli;
• центрально — tuberculum jugulare, a. labyrinthi;
• латерально — n. facialis, n. vestibulocochlearis, n. glossopharyngeus.

При соединении большой цистерны мозга с понтинными цистернами над передней поверхностью продолговатого мозга каких-либо ятрогенных повреждений окружающих структур не было. В то же время хирургическое лечение привело к устранению у больного гипертензивного синдрома. Таким образом, предлагаемая нами операция может быть рекомендована к применению в нейрохирургических стационарах для устранения многоуровневой окклюзии в области понтинных цистерн у больных с окклюзионной гидроцефалией.

Выводы

Окклюзионная гидроцефалия, возникающая в результате стеноза сильвиева водопровода неопухолевой природы, может осложняться развитием спаечного процесса на уровне моста и понтинных цистерн, блокируя ликвороотток из межножковой цистерны в нижележащие субарахноидальные пространства.

В указанных ситуациях эндоскопическая перфорация дна третьего желудочка не устраняет гидроцефалию, поскольку существенно не восстанавливает ликвороотток. Поэтому эндоскопическая инспекция понтинных цистерн является обязательным условием для определения проходимости ликворных путей.

Эндоскопическое проникновение в большую цистерну мозга — понтинная цистерностомия — позволяет выполнить сообщение между гидроцефальными желудочками большого мозга и бульбарной цистерной, что приводит к устранению гипертензивного синдрома и клиническому улучшению состояния больных. В тех случаях, когда дополнительный уровень окклюзии не устраним, целесообразно дополнить операцию вентрикулоперитонеальным шунтированием или его аналогами.

Стому между понтинной цистерной и бульбарной цистерной следует выполнять в пространстве, лишенном сосудов и краниальных нервов, медиально ограниченном продолговатым мозгом и отводящим нервом, а латерально — лицевым и слуховым нервами.

Адрес для переписки:

Данчин Андрей Александрович
01133, Киев, ул. Госпитальная, 18
Главный военный клинический госпиталь,
Клиника нейрохирургии
e-mail: [email protected]

Ссылки

• 1. Данчин А.А. (2007) Вентрикулостомия и вентрикулоскопия желудочковой системы головного мозга — анализ интраоперационных данных и результаты лечения 53 пациентов. Укр. журн. малоінвазивної та ендоскопічної хірургії, 1: 4–14.
• 2. Данчин А.А. (2009) Эндоскопическая вентрикулоцистерностомия при атрезии дна третьего желудочка — методика оперативного лечения больных с окклюзионной гидроцефалией, осложненной дисфункцией вентрикулоперитонеального шунта. Укр. журн. малоінвазивної та ендоскопічної хірургії, 2: 3–13.
• 3. Данчин А.Г., Данчин А.А., Левитская Е.В., Хрипунов А.Н. (2000) Опыт применения эндоскопической перфорации дна третьего желудочка в лечении окклюзионной гидроцефалии. Укр. журн. малоінвазивної та ендоскопічнох хірургії, 4: 18–23.
• 4. Bergsneider M., Miller C., Vespa P.M., Hu X. (2008) Surgical management of adult hydrocephalus. Neurosurgery, 62(Suppl. 2): 643–659.
• 5. Cappabianca P., Cinalli G., Gangemi M. et al. (2008) Application of neuroendoscopy to intraventricular lesions. Neurosurgery, 62(Suppl. 2): 575–598.
• 6. Hellwig D., Heinemann A., Riegel T. (1998) Endoscopic third ventriculostomy in treatment of obstructive hydrocephalus caused by primary aqueductal stenosis. In: D. Hellwig, B.L. Bauer (Еds.) Minimally invasive techniques for neurosurgery. Current status and future perspectives, Springer-Verlag, Berlin, p. 65–72.
• 7. Kadrian D., van Gelder J., Florida D. et al. (2005) Long-term reliability of endoscopic third ventriculostomy. Neurosurgery, 56(6): 1271–1278.
• 8. Rieger A., Rainov N.G., Sanchin L. et al. (1998) Ultrasound-guided endoscopic fenestration of the third ventricle in obstructive hydrocephalus. In: D. Hellwig, B.L. Bauer (Еds.) Minimally invasive techniques for neurosurgery. Current status and future perspectives, Springer-Verlag, Berlin, p. 81–85.
• 9. Schroeder H.W., Oertel J., Gaab M.R. (2007) Endoscopic treatment of cerebrospinal fluid pathway obstructions. Neurosurgery, 62(6 Suppl. 3): 1084–1092.
• 10. van Beijnum J., Hanlo P.W., Fischer K. et al. (2008) Laser-assisted endoscopic third ventriculostomy: long-term results in a series of 202 patients. Neurosurgery, 62(2): 437–444.