Тромбоцитоз при хронічних мієлопроліферативних захворюваннях: клініко-морфологічні аспекти

Вступ

Тромбоцитоз при хронічній мієлоїдній лейкемії (ХМЛ) є фактором ризику виникнення тромбозів і вважається несприятливою прогностичною ознакою щодо зменшення тривалості життя та його якості (ЯЖ). Тромбоцитоз при ХМЛ виникає в результаті порушення цитокінової регуляції на рівні клітини- попередника мієлопоезу, та відповідно, мегакаріоцитарного паростка. Це явище супроводжується ознаками дисмегакаріоцитопоезу і тісно пов’ язане із клінічними проявами захворювання. Згідно з даними (Абдулкадыров К.М. и соавт., 1998; Воробьев А.И., 2003; Campbell P.J., Greeni A.R., 2006) морфологія тромбоцитів при ХМЛ має свої особливості й характеризується появою морфологічно незрілих та дегенеративних форм тромбоцитів із вакуолізацією, схильністю до макротромбоцитоза, але паралелей між тромбоцитозом, морфологічними змінами тромбоцитів та клінічними проявами захворювання не встановлено. Хоча тромбоцитоз за більшістю прогностичних шкал (Абдулкадыров К.М. и соавт., 1998) є важливою негативною ознакою, наявність морфологічних змін тромбоцитів при ХМЛ є маловивченим питанням, особливо у зв’язку з клінічними проявами.

У нормі розмір тромбоцитів значно варіює і його розподіл має логнормальний характер. Така гетерогенність цього показника, на думку більшості авторів, виникає в ході тромбоцитопоезу і меншою мірою спричинена морфологічними змінами тромбоцитів, що відбуваються у процесі їх циркуляції. Поряд із цим багатьма дослідниками визначена зворотна кореляція між кількістю тромбоцитів та їх розміром, що свідчить про наявність регулюючого механізму, спрямованого на підтримання сталості тромбоцитарної маси (van der Loo B., Martin J.F., 1999). Так, у разі виникнення тромбоцитопенії чи активації тромбоцитопоезу відбувається стимуляція мегакаріоцитів тромбопоетіном, внаслідок чого підвищується їх плоїдність та утворюються кров’яні пластинки більших розмірів, що проявляється збільшенням середнього об’єму тромбоцитів і варіабельності зазначеного показника (Do Y.R. et al., 2007). Як було неодноразово доведено, великі за розмірами тромбоцити мають більший тромботичний потенціал, пов’язаний із високими цитохімічними та метаболічними показниками, вищими агрегаційними та аглютинативними властивостями, підвищеною секрецією тромбоксану та серотоніну, більш вираженою експресією рецепторів GPIb та GPIIb/IIIa на своїй поверхні, тощо. Таким чином, продукція тромбоцитів в умовах стимуляції викликає «стрес тромбоцитопоезу», що проявляється вивільненням більших за розмірами та функціонально активніших тромбоцитів. На підставі цього об’єм тромбоцитів у осіб без наявної онкогематологічної патології вважають важливим прогностичним маркером різних станів, у тому числі гострих ішемічних кардіо- та цереброваскулярних розладів (Coller B.S., 1990; Greisenegger S. et al., 2004; Jasinska A. et al., 2006).

Як зазначено вище, в умовах втрати організмом контролю над тромбоцитопоезом при ХМЛ спостерігаються диспластичні зміни мегакаріоцитів і тромбоцитів. Наприклад, раніше виявлено збільшення середнього розміру тромбоцитів при ХМЛ порівняно зі здоровими особами, але зі ступенем тромбоцитозу та виникненням тромбозів при ХМЛ цей факт пов’язати не вдалося (Coller B.S., 1990).

Мета роботи — оцінити взаємозв’язок ступеня вираженості тромбоцитозу та змін морфометричних показників тромбоцитів у пацієнтів із ХМЛ із клінічними проявами захворювання та ЯЖ.

Об’єкт і методи дослідження

Протягом 2002–2009 рр. обстежено 90 хворих на ХМЛ, які спостерігалися на кафедрі внутрішньої медицини № 2 (завідувач кафедри — професор В.П. Маленький) Вінницького національного медичного університету на базі гематологічного відділення Вінницької обласної клінічної лікарні ім. М.І. Пирогова та хворі, які перебували на диспансерному обліку у консультативній поліклініці ДУ «Інститут гематології та трансфузіології АМН України» (завідувач — заслужений лікар України М.Ф. Онищенко). Для досягнення поставленої мети хворих розподілили на 3 групи залежно від кількості тромбоцитів у периферичній крові: норма — <400·10⁹/л (1-ша група); помірне підвищення — 400–600·10⁹/л (2-га група), значне підвищення — >600·10⁹/л (3-тя група). Як контроль використовували периферичну кров 70 відносно здорових осіб.

Діагноз встановлювали відповідно до сучасних стандартів, передбачених для лікувального закладу ІІ–ІІІ рівня медичної допомоги населенню. Пацієнтам проводили лікування основного захворювання цитостатичними засобами згідно з рекомендаціями з терапії хронічних мієлопроліферативних захворювань (Виговська Я.І., Новак В.Л., 2002). Крім загальноприйнятих клініко-лабораторних обстежень, проводили визначення оцінки ЯЖ за запропонованими нами методиками (Лисенко Д.А., 2006).

За допомогою автоматичного аналізатора «KX-21N» (SYSMEX, Японія) визначали загальноприйняті параметри, що характеризують розмір кров’яних пластинок: MPV — середній об’єм тромбоцитів, PDW — ширина розподілу тромбоцитів за об’ ємом, P-LCR — відсоток крупних тромбоцитів з об’ємом >30 фл (1 фл=10^-15 л) (Луговская С.А., 2007).

Розміри тромбоцитів у мазках периферичної крові визначали за їх площею методом комп’ютерного аналізу зображень. Для цього проводили мікрофотографування мазків, пофарбованих за Паппенгеймом, 8- мегапіксельною цифровою камерою «Canon PowerShot-S80» («Canon», Японія) за допомогою світлового мікроскопа «Leica DME» («Leica», Німеччина) із фотонасадкою. У кожній пробі для 500–1000 тромбоцитів визначали площу шляхом перемноження кількості пікселів, що утворювало їх зображення на мікрофотографії, на масштабний коефіцієнт. Для кожного зразка вираховували такі статистичні показники: середнє значення і моду, а для характеристики гетерогенності популяції тромбоцитів — стандартне відхилення, коефіцієнт варіації, показники ексцесу й асиметрії кривої розподілу, а також максимальне значення (Козинец Г.И. и соавт., 2002). У мазках крові паралельно з дослідженням морфометричних характеристик візуально оцінювали морфологію тромбоцитів шляхом підрахунку тромбоцитограми. Відповідно до критеріїв (Кост Е.А., 1975) кров’яні пластинки розподіляли на зрілі, юні, старі та форми подразнення. Отримані дані обробляли методами варіаційної статистики.

Результати та їх обговорення

У хворих на ХМЛ серед кількісних показників периферичної крові крім тромбоцитемії, як правило, спостерігався значний лейкоцитоз та помірно виражена гіпохромна анемія (табл. 1), вираженість яких достовірно не різнилася по групах.

Таблиця 1. Основні показники периферичної крові хворих на ХМЛ залежно від кількості тромбоцитів (M±m)

Таблиця 2. Морфометричні показники тромбоцитів у хворих на ХМЛ залежно від кількості тромбоцитів (M±m)

*Показник достовірно відрізняється від контрольного (p<0,05).

Вивчення морфометричних параметрів тромбоцитів при ХМЛ залежно від рівня тромбоцитозу (табл. 2) дозволило виявити збільшення гетерогенності кров’ яних пластинок зі схильністю до появи гігантських форм, що може розцінюватися як прояв дисмегакаріоцитопоезу (van der Lelie J., von dem Borne A.K., 1986).

Таблиця 3. Морфологічна характеристика тромбоцитів у хворих на ХМЛ (M±m)

*Параметр достовірно відрізняється від показника у здорових осіб.

Таблиця 4. ЯЖ хворих на ХМЛ залежно від кількості тромбоцитів

ФФ — фізичне функціонування; СФ — соціальне функціонування; РФ — рольове функціонування; *достовірна відмінність за критерієм Вілкоксона із групою контролю (практично здоровими особами).

При аналізі зображень тромбоцитів це проявлялося імовірно високим стандартним відхиленням, максимальним значенням, ексцесом та асиметрією кривої розподілу розмірів у всіх групах хворих, а за даними автоматичного гематологічного аналізатора — підвищенням P-LCR у хворих із низьким рівнем тромбоцитозу. При підрахунку тромбоцитограми у зв’язку з приблизністю методу, який потребує великої кількості спостережень, дані щодо залежності морфологічних змін тромбоцитів від рівня тромбоцитемії виявилися недостатньо переконливими, однак в ході аналізу результатів дослідження встановлено особливості морфології кров’яних пластинок, характерні для хворих на ХМЛ (табл. 3). Так, для пацієнтів було властиве збільшення кількості тромбоцитів, які візуально мали ознаки молодих (таким тромбоцитам був властивий блідо-блакитний гіаломір та збіднена або відсутня зернистість) і відповідне зменшення кількості пластинок, які могли б характеризуватися як морфологічно зрілі, що можна вважати ознакою дисмегакаріоцитопоезу при цьому захворюванні.

Збільшення об’єму тромбоцитів є не лише морфологічними проявами дисмегакаріоцитопоезу, а й фактором, що обмежує нормальне функціонування тромбоцитів при реалізації процесів гемостазу, в цьому разі — можливість неспецифічної активації клітин при контакті з ендотелієм і формуванням мікротромбів, внаслідок чого порушується мікроциркуляція зі зниженням функціональних показників органів і тканин та порушенням функціонування організму загалом. Особливо це порушення небезпечне при клональному тромбоцитозі, коли організм втрачає контроль над всіма ланками гемостазу й процес регуляції мегакаріоцитопоезу відбувається за законами пухлинної прогресії. Поряд із цим динаміка змін площі тромбоцитів за групами свідчить про наявну можливість корекції тромбоцитарної маси в циркуляторному руслі шляхом зменшення об’єму кожного тромбоцита, на що може вказувати зменшення середнього розміру тромбоцитів у групі хворих із тромбоцитозом 400–600·10⁹/л. Але при тромбоцитозі >600·10⁹/л показники об’єму тромбоцитів наближаються до показників здорових осіб, що вказує на втрату регуляторної здатності організму контролювати величину тромбоцитарної маси в периферичній крові і підвищення ризику розвитку тромботичних ускладнень у цій когорті пацієнтів.

На противагу цьому при неклональному тромбоцитозі фіксується чітке зменшення розмірів тромбоцитів з одночасним збільшенням їх кількості, що розцінюється дослідниками як регуляторний механізм збереження рівня тромбоцитарної маси. При цьому тромбоцитоз при доброякісному генезі не впливає на стан пацієнта і не викликає тромботичних порушень (Jackson S.C., Carter J.M., 1993).

Другим етапом дослідження була оцінка ЯЖ пацієнтів із ХМЛ у зіставленні з  кількістю тромбоцитів (табл. 4).

Зниження ЯЖ зафіксовано також при наявності тромбоцитозу (>400·10⁹/л), незважаючи на те що більшість пацієнтів перебували в хронічній фазі та фазі акселерації, де загальна життєдіяльність залишається на достатньому рівні навіть при тривалому перебігу захворювання. Причому на фоні тромбоцитозу відбувається відповідне зниження функціонування організму за всіма параметрами — фізичне, соціальне та рольове функціонування, що свідчить про негативний комплексний вплив порушень, пов’язаних із тромбоцитозом, у хворих на ХМЛ на всі ланки життєдіяльності організму. Це можна також пояснити і широким включенням системи гемостазу до всіх аспектів регуляції гомеостазу організму.

Поява тромбоцитозу при ХМЛ супроводжується мікроциркуляторними порушеннями багатьох органів та систем, що зменшують адаптаційні можливості організму хворого та можуть суттєво впливати на ЯЖ пацієнта. Тромбоцитоз при ХМЛ — негативна прогностична ознака (Schafer A.I., 2004), що вказує на високий проліферативний потенціал пухлини і потребує більш активного терапевтичного втручання.

Оцінка ЯЖ виявилася досить чутливим показником, який фіксував зміни в організмі пацієнта і вказував на ступінь цих змін при різному рівні тромбоцитозу. В свою чергу можна відмітити, що навіть при помірному рівні тромбоцитів 400–600·10⁹/л (n=14) у хворих на ХМЛ, який багатьма дослідниками розцінюється як некритичний рівень (Schafer A.I., 2004; Harrison C.N., 2005; Elliott M.A, Tefferi A., 2005), відбуваються зміни показників ЯЖ, відмінні від групи із нижчим рівнем тромбоцитів і контрольної групи.

Тромбози при ХМЛ можуть виявлятися у хронічну фазу і в термінальну стадію, мати як незначне клінічне значення, так і фатальні наслідки, можуть бути пов’язані із лікуванням. Так тромбози відзначаються у 5% пацієнтів хворих на ХМЛ у хронічну фазу і проявляються як тромбозами периферичних вен, так і серйозними тромботичними ускладненнями у ЦНС та коронарних артеріях, класичним є ураження портальної вени — синдром Бада — Кіарі, а застосування сучасних препаратів типу іматинібу не гарантує профілактики тромботичних порушень, оскільки зберігаються порушення функціонування тромбоцитів (Wehmeier A. et al., 1991; Popov V. et al., 2009). А застосування інтерферону альфа може навіть іноді спровокувати тромботичну мікроангіопатію, що ускладнює терапію тромбоцитозів при ХМЛ цим препаратом (Ravandi-Kashani F. et al., 1999).

Отримані дані свідчать, що втрата регуляції мегакаріоцитопоезу, яка може вплинути на стан пацієнта, відбувається і при нижчих цифрах тромбоцитемії, ніж прийнято вважати (Абдулкадыров К.М. и соавт., 1998), на що вказує порівняння виявлених змін морфології тромбоцитів та оцінки ЯЖ пацієнтів як ознаки мінімального впливу порушень гемостазу на організм загалом. Достатньо вірогідним є припущення про можливу індикаторну роль морфометричних параметрів тромбоцитів як тонкого і якісного показника порушення мегакаріоцитопоезу, на відміну від кількісного підрахунку тромбоцитів, що може мати значення для практичного застосування на початковому етапі діагностики.

Вже на ранніх етапах порушень мегакаріоцитопоезу пацієнт потребує терапевтичного втручання з метою профілактики розвитку тромботичних ускладнень. Вірогідність розвитку яких посилюється з підвищенням рівня тромбоцитозу (Schafer A.I., 2004), а за нашими даними і з наростанням ознак морфометричних змін та зниженням ЯЖ, що свідчить про зменшення адаптаційних можливостей організму і зрив механізмів гомеостазу.

Також можна припустити, що при різних ступенях вираженості тромбоцитозу та морфометричних змін, відповідно і при різному стані організму, про що свідчить оцінка ЯЖ, пацієнти потребують різної інтенсивності антитромбоцитарної терапії. У ролі контролю цього виду терапії можна використовувати паралельно як морфометрію тромбоцитів, так і клінічно — оцінку ЯЖ, що дозволяє поєднати клінічний і лабораторний контроль.

Підсумовуючи дані, отримані в дослідженні, можна відмітити, що морфометричні зміни та показники ЯЖ пацієнтів із ХМЛ мають односпрямований характер і відображають різні сторони одного і того ж процесу.

Висновки

Тромбоцити хворих на ХМЛ характеризуються зменшенням розмірів з одночасним посиленням гетерогенності на тлі тромбоцитозу.

Морфометричні зміни тромбоцитів у пацієнтів із ХМЛ є проявом дисмегакаріоцитопоезу, властивого цьому захворюванню.

ЯЖ хворих на ХМЛ із тромбоцитозом погіршується з наростанням кількості тромбоцитів у периферичній циркуляції.

Подяка

Автори виражають подяку колективу консультативної поліклініки ДУ «Інститут гематології та трансфузіології АМН України» і особисто її співробітнику Н.В. Мельничук за допомогу в підборі клінічного матеріалу та проведенні гематологічних досліджень периферичної крові хворих і осіб контрольної групи.

Адреса для листування:
Ісакова Людмила Михайлівна
04060, Київ, вул. М. Берлинського, 12
ДУ «Інститут гематології та трансфузіології АМН України»
E-mail: [email protected]

Посилання

• 1. Абдулкадыров К.М., Бессмельцев С.С., Рукавицын О.А. (1998) Хронический миелолейкоз. Специальная литература, Санкт-Петербург, 463 с.
• 2. Виговська Я.І., Новак В.Л. (ред.) (2002) Стандарти в гематології. Кварт, Львів, 165 с.
• 3. Воробьев А.И. (ред.) (2003) Руководство по гематологии, Т. 2, Ньюдиамед, Москва, 280 с.
• 4. Козинец Г.И., Погорелов В.М., Шмаров Д.А. и др. (2002) Клетки крови — современные технологии их анализа. Триада-Фарм, Москва, 200 с.
• 5. Кост Е.А. (ред.) (1975) Справочник по клиническим лабораторным методам исследования. Медицина, Москва, 383 с.
• 6. Лисенко Д.А. (2006) Тромбоцитоз при хронічних мієлопроліферативних захворюваннях: фактор ризику та якості життя. Гематологія і переливання крові (Міжвід. зб.), 33: 56–68.
• 7. Луговская С.А. (2007) Возможности гематологических анализаторов. Клин. лаборат. диагностика, 2: 6–9.
• 8. Campbell P.J., Greeni A.R. (2006) The myeloproliferative disorders. N. Engl. J. Med., 355(23): 2452–2460.
• 9. Coller B.S. (1990) Platelets and thrombolytic therapy. N. Engl. J. Med., 322(1): 33–42.
• 10. Elliott M.A, Tefferi A. (2005) Thrombosis and haemorrhage in polycythaemia vera and essential thrombocythaemia. Br. J. Haematol., 128(3): 275–290.
• 11. Greisenegger S., Endler G., Hsieh K. et al. (2004) Is elevated mean platelet volume associated with a worse outcome in patients with acute ischemic cerebrovascular events. Stroke, 35(7): 1688–1691.
• 12. Harrison C.N. (2005) Platelets and thrombosis in myeloproliferative diseases. Hematology Am. Soc. Hematol. Educ. Program, 409–415.
• 13. Jackson S.C., Carter J.M. (1993) Platelet volume: laboratory measurement and clinical application. Blood Rev., 7(2): 104–113.
• 14. Jasinska A., Forys J., Krzeminska-Pakula M., Kasprzak J.D. (2006) Abstract 3289: Prognostic value of platelet volume indices in acute myocardial infarction treated with primary percutaneous coronary intervention. Circulation, 114(II): 698.
• 15. Popov V., Bumbea H., Vladareanu A. et al. (2009) Alterations of platelet function in patients with chronic myeloid leukemia. J. Thromb. Haemost. (Abstracts from XXII ISTH Congress, July 2009), 7(Suppl. 2): PP-TH-063.
• 16. Ravandi-Kashani F., Cortes J., Talpaz M., Kantarjian H.M. (1999) Thrombotic microangiopathy associated with interferon therapy for patients with chronic myelogenous leukemia. Cancer, 85(12): 2583–2588.
• 17. Schafer A.I. (2004) Thrombocytosis. N. Engl. J. Med., 350(12): 1211–1219.
• 18. Van der Lelie J., Von dem Borne A.K. (1986) Platelet volume analysis for differential diagnosis of thrombocytosis. J. Clin. Pathol., 39(2): 129–133.
• 19. Van der Loo B., Martin J.F. (1999) A Role for Changes in platelet production in the cause of acute coronary syndromes. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol., 19(3): 672–679.
• 20. Wehmeier A., Daum I., Jamin H., Schneider W. (1991) Incidence and clinical risk factors for bleeding and thrombotic complications in myeloproliferative disorders. A retrospective analysis of 260 patients. Ann Hematol., 63(2): 101–106.
• 21. Do Y.R., Kim J.Y., Park W.Y. et al. (2007) Clinical characteristics and laboratory analysis of patients with thrombocytopenia and thrombocytosis. Blood (ASH Annual Meeting Abstracts) 110(11): 3918.