Спонтанні крововиливи у стовбур мозку

Вступ

Серед внутрішньомозкових крововиливів особливе місце належить спонтанним крововиливам у задню черепну ямку (ЗЧЯ), різноманітні клінічні прояви уражень якої та труднощі діагностики і лікування зумовлені анатомічною будовою її кісткового скелета і структурно- функціональними особливостями нервових утворень ЗЧЯ.

Геморагії структур ЗЧЯ виявляють у вигляді крововиливів у півкулі, черв’ як мозочка та стовбурові відділи — ніжки мозку, варолієв міст та довгастий мозок (Башанская М.Л., 1940; Scott B.B.et al., 1973; Лебедев В.В., Быковников Л.Д., 1987; Ворлоу Ч.П. и соавт., 1998; Закорявичюс Ш., Никифоров Б.М., 2000).

Перше вітчизняне дослідження крововиливів у мозочок виконано на великому секційному матеріалі М.А. Башанською у 1940 р. У 50-ті роки ХХ ст. повідомлялося про окремі випадки хірургічного лікування мозочкових крововиливів (цит. за: Педаченко Г.А., Пастушин И.П., 1975; Обливач А.А., 1999).

Крововиливи у мозочок характеризуються різноманітними клінічними проявами, які залежать від величини та локалізації вогнища крововиливу (півкулі, стовбур мозку, шлуночки, субарахноїдальні простори).

При крововиливах у мозочок може виникати симптоматика стиснення стовбура мозку, оклюзійно-гідроцефальний синдром внаслідок порушення лікворо-циркуляції. Крововиливи у стовбур мозку можуть бути як безпосередньою причиною порушення стовбурових функцій, так і викликати вторинні порушення життєво важливих функцій внаслідок порушень гемо-, та ліквороциркуляції.

На ранніх стадіях захворювання порушення функції структур ЗЧЯ дозволяють локалізувати крововилив, тоді як у стадії клінічної декомпенсації їх топічне значення дуже несуттєве. Клінічна оцінка крововиливів у стовбур мозку описувалася відповідно до секційних виявлень методом ретроспективного аналізу симптоматики захворювання (Башанская М.Л., 1940; Боголепов Н.К., 1971; Ворлоу Ч.П. и соавт., 1998).

Із розвитком нейрохірургії як дисципліни з’явилися перші повідомлення успішного видалення внутрішньостовбурових гематом у 1932 р. Стовбурові гематоми діагностувалися як вогнищеві процеси стовбура мозку (Педаченко Г.А., Пастушин И.П., 1975).

У подальшому з’ являються повідомлення прижиттєвої діагностики та лікування крововиливів у мозочок, в тому числі і в стовбур мозку (Лебедев В.В., Быковников Л.Д., 1987; Обливач А.А., 1999; Закорявичюс Ш., Никифоров Б.М., 2000). Дані літератури свідчать про успішне видалення гематом стовбура мозку з підгострим та псевдотуморозним перебігом (Педаченко Г.А., Пастушин И.П., 1975; Закорявичюс Ш., Никифоров Б.М., 2000; Коновалов А.Н. и соавт., 2001). З появою сучасних нейровізуалізуючих методик стала можливою прижиттєва діагностика не лише крововиливів у стовбур мозку, але і встановлення причини крововиливу (Гайдар Б.В. и соавт., 2007; Труфанов Г.Е. и соавт., 2008).

Об’єкт і методи дослідження

Проаналізовано 176 хворих, госпіталізованих у відділення невідкладної нейрохірургії Київської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги із нетравматичними крововиливами у структури ЗЧЯ. У 113 (64,2%) пацієнтів були крововиливи у стовбур мозку, при цьому у 12 (10,6%) із них крововиливи були і в інші структури ЗЧЯ (півкулі, шлуночки, субарахноїдально). Переважали хворі чоловічої статті — 61 (54%), 52 (46%) — жіночої статті. Із 113 хворих померли 67 (59%), залишилися живими — 46 (41%).

Найбільшу групу (63 (56%) пацієнти) становили хворі середнього віку — 45–59 років. Вік 7 хворих становив 15–29 років, 32 — 30–44 років, 11 — старше 60 років. Отже, особи молодого, зрілого та середнього віку становили переважну більшість — 102 (90%) пацієнтів. Найвищою була смертність серед хворих середнього віку. У табл. 1 відображено розподіл пацієнтів із крововиливами у стовбур мозку залежно від віку.

Оцінку стану хворих проводили відповідно до шкали ком Глазго (ШКГ) (табл. 2)

Більшість пацієнтів були доставлені в лікарню каретою швидкої допомоги протягом перших 3–5 год після початку клінічних проявів інсульту. Лише 10 хворих самостійно звернулися за допомогою до відділення. При госпіталізації клінічний стан був тяжким у більшості випадків. У всіх спостерігався різний ступінь пригнічення свідомості — від легкого приглушення до глибокої коми.

Згідно з даними літератури (Боголепов Н.К., 1971; Педаченко Г.А., Пастушин И.П., 1975) виділені такі форми клінічного перебігу захворювання: блискавична, гостра, підгостра і хронічна. У всіх пацієнтів, госпіталізованих у комі ІІ і ІІІ відзначали блискавичний, або гострий перебіг захворювання. Відповідно у тих, які були госпіталізовані у задовільному стані, або в стані середньої тяжкості, виявлено підгостру та хронічну (псевдотуморозну) форму захворювання.

Діагноз встановлювали на основі клінічного перебігу захворювання, даних комп’ютерної (КТ) або магнітно- резонансної томографії (МРТ) у всіх хворих, а у 13 пацієнтів — за даними тотальної церебральної ангіографії. У 72 випадках проведено патологоанатомічні дослідження крововиливів: у 50 спостереженнях виявлено гематоми, а у 22 — тегментно-базилярні крововиливи.

Результати та їх обговорення

Встановлено, що у 84 (74%) пацієнтів захворювання виникло на фоні вираженої артеріальної гіпертензії (систолічний тиск — 180–210 мм рт. ст.). Це були переважно особи середнього та старшого віку. У кожного 2-го пацієнта у віці 30–44 років захворювання проявлялося на фоні вживання алкоголю. Крововиливи у стовбур мозку характеризувалися бурхливим клінічним перебігом і високою летальністю. У 58 (51%) хворих відмічено блискавичний перебіг захворювання, у 23 (20%) — гострий та у 22 (19%) — підгострий. Першими симптомами захворювання були раптове порушення свідомості, що спостерігалося у 86 (76%) пацієнтів. Порушенню свідомості передували запаморочення, нудота, блювання. У деяких випадках перед втратою свідомості наставали диплопія, геміпарез, гемігіпестезія, парез погляду. При такому перебігу захворювання швидко приєднувалися дихальні порушення та глибокі розлади свідомості. Характерною ознакою стовбурових крововиливів була рання гіпертермія — у 40 (35%) спостережень. Температура тіла уже в перші години після крововиливу сягала 38,2–39 °С.

Відзначали генералізоване порушення гемодинаміки, що проявлялася ціанозом, початкова брадикардія змінювалася тахікардією, артеріальна гіпертензія змінювалася гіпотензією та прогресуючим порушенням дихання. Це, як правило, спостерігалося при первинних крововиливах у стовбур мозку. У неврологічному стані спостерігалася зміна тонусу м’ язів, двобічний міоз у кожного 3-го пацієнта. Розширені зіниці були у кожного 5-го (21%), анізокорія — у кожного 6-го (17% хворих). Порушення (відсутність) реакції зіниць було у кожного 2-го хворого. Патогномонічними для ураження стовбурових відділів були альтернуючі синдроми, що спостерігалися у кожного 2-го хворого. Для визначення топічного ураження стовбура та з метою прогнозування вивчали окулоцефалічні та холодові вестибулярні рефлекси.

Крововиливи у стовбур мозку локалізувалися у варолієвому мосту у 55 пацієнтів, у 28 випадках вони поширювалися на середній мозок та ніжки мозку, у 18 — на довгастий мозок, а у 6 — поєднувалися із крововиливами у шлуночки мозку.

Важливе місце в діагностиці локалізації крововиливу мала КТ, яку проводили всім хворим при госпіталізації. У 20 (17,7%) спостережень при проведенні КТ не виявлено крововиливів у стовбур мозку. Дані МРТ були більш інформативними у пізніші строки крововиливу, оскільки протягом перших 2–3 діб свіжа кров, що містила незмінені еритроцити з оксигемоглобіном, зумовлювала неоднорідний за інтенсивністю МРТ- сигнал. Еволюція крововиливу в подальшому проявлялася гіперінтенсивним сигналом в Т1- та гіпоінтенсивним — у Т2- режимах. Особливого значення КТ та МРТ методи діагностики набували в динаміці для виявлення прихованих судинних мальформацій та кавернозних ангіом — 26 спостережень. Показником останніх були багатокамерні гематоми. У 5 хворих проведена селективна ангіографія, яка виявила ангіому у 1 хворого, артеріовенозну мальформацію стовбура — у 3 хворих.

Серед 72 патологоанатомічних розтинів із геморагіями у стовбур мозку у 50 виявлено гематоми, у 22 — тегменто-базилярні крововиливи із характерним геморагічним просмоктуванням як покришки, так і основи стовбура. Останні частіше були у осіб старшого віку зі зміненими судинами.

Висновки

Серед спонтанних крововиливів у ЗЧЯ крововиливи в стовбур мозку зустрічаються часто (64,2%). В більшості випадків вони характеризуються блискавичним та гострим перебігом. На фоні вогнищевих симптомів ураження стовбура рано виникають вітальні порушення (розлади гемодинаміки та дихання). Для крововиливів у стовбур мозку характерна висока летальність (59,3%).

Основними причинами крововиливів у стовбур мозку визнано артеріальну гіпертензію, патологічні зміни судин стовбура, кавернозні ангіоми та інші вади розвитку судин.

Сучасні методи нейровізуалізації дозволяють встановити локалізацію, характер крововиливу (гематома, геморагічне просмоктування), нерідко і причину крововиливу.

Адреса для листування:
Гончарук Оксана Миколаївна
04112, Київ, вул. Дорогожицька, 9
Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, кафедра швидкої медичної допомоги

Посилання

• 1. Башанская М.Л. (1940) Мозжечковые кровоизлияния. Невропатология и психиатрия, 7–8: 31–37.
• 2. Боголепов Н.К. (1971) Церебральные кризы и инсульт. Медицина, Москва, 391 с.
• 3. Ворлоу Ч.П., Денис М.С., ван Гейн Ж. и др. (ред.) (1998) Инсульт. Практическое руководство для ведения больных, Политехника, Санкт-Петербург, 628 с.
• 4. Гайдар Б.В., Труфанов Г.Е., Рамешвили Т.Е. и др. (2007) Лучевая диагностика внутричерепных кровоизлияний. Руководство для врачей. ЭЛБИ-СПБ, Санкт-Петербург, 279 с.
• 5. Закорявичюс Ш., Никифоров Б.М. (2000) Гипертонические кровоизлияния в мозжечок: диагностика и лечение. Нейрохирургия, 4: 22–28.
• 6. Коновалов А.Н., Корниенко В.Н., Пронин И.Н. и др. (2001) Гематомы и скрытые сосудистые мальформации ствола мозга. Медицинская визуализация, 2: 13–21.
• 7. Лебедев В.В., Быковников Л.Д. (1987) Руководство по неотложной нейрохирургии. Медицина, Москва, 334 с.
• 8. Обливач А.А. (1999) Особенности клиники, диагностики и лечения нетравматических кровоизлияний в заднюю черепную яму. Укр. мед. альманах, 2(3 додаток): 64–68.
• 9. Педаченко Г.А., Пастушин И.П. (1975) Кровоизлияния в мозжечок. Здоров’я, Киев, 95 с.
• 10. Труфанов Г.Е., Рамешвили Т.Е., Фокин В.А., Свистов Д.В. (2008) Лучевая диагнос­тика сосудистых мальформаций и артериальных аневризм головного мозга. ЭЛБИ-СПб, Санкт-Петербург, 221 с.
• 11. Scott B.B., Seeger J.F., Schneider R.C. (1973) Successful evacuation of a pontine hematoma secondary to rupture of a pathologically diagnosed «cryptic» vascular malformation. Case report. J. Neurosurg., 39(1): 104–108.