Аспекти раціонального лікування серцево-судинних хворих з поліморбідними ураженнями

Сучасному лікарю часто доводиться працювати з пацієнтами, які одночасно страждають від кількох захворювань. Поліморбідність, або мультиморбідність, коморбідність (лат.: со — разом, morbus — хвороба) — наявність в одного пацієнта двох і більше захворювань, патогенетично взаємозалежних або таких, що збігаються за часом. Поліморбідність включає як випадкову комбінацію в одного пацієнта різних за етіологією й патогенезом захворювань, так і нозологічну синтропію, тобто розвиток закономірно зумовлених (детермінованих) комбінацій хвороб. Синтропію визначають як «…вид поліпатій, коли хвороби своєрідно «тягнуться» одна за одною, прагнуть поєднатися або готують ґрунт одна для одної» (Крылов А.А., 2000).

Значною мірою це стосується поєднання гіпертонічної хвороби (ГХ), ішемічної хвороби серця (ІХС), серцевої недостатності (СН), цукрового діабету (ЦД), метаболічного синдрому (МС), хронічного обструктивного захворювання легень (ХОЗЛ), ожиріння, патології нирок, печінки та ін.

Поліморбідність — одна із серйозних проблем терапевтичної практики на сучасному етапі. Згідно з даними медичної статистики у близько 80% хворих на артеріальну гіпертензію (АГ) одночасно наявні ті чи інші метаболічні порушення: гіперінсулінемія, ЦД 2-го типу, дисліпідемія, андроїдне ожиріння, гіперурікемія. Уже на момент виявлення клінічно- маніфестного ЦД 2-го типу у понад 50% пацієнтів є ознаки серцево-судинних захворювань (Parving H.H., 2001; Califf R.M., 2003).У 8–20% хворих на ЦД віком старше 45 років реєструють ІХС. Це пояснюється спільністю патогенезу діабету та атеросклерозу (Isomaa B. et al., 2001). У липні 2005 р. професор Aaron I. Vinik на 65-й науковій сесії Американської діабетичної асоціації, присвяченій МС, представив гіпотезу «годинника, що цокає». Відомо, що ІХС у 65% випадків є причиною смерті хворих на ЦД 2-го типу. Але насправді ризик серцево-судинних катастроф, асоційованих із порушеннями глікемії, з’являється набагато раніше, ніж діагностується ЦД 2-го типу. Годинниковий механізм бомби запускається задовго до клінічних проявів діабету (American Diabetes Association, 2005).

Результати багатоцентрових досліджень свідчать, що у 50% пацієнтів із ХОЗЛ є порушення серцево-судинної системи (Sin D.D., Man S.F., 2003).

На сьогодні актуальність проблеми поліморбідності терапевтичних хворих у всьому світі зумовлена тенденцією до всезагального постаріння населення, омолодження і збільшення випадків хронізації захворювань, підвищення впливу ушкоджувальних чинників довкілля, що привертає увагу до цієї не лише медичної, а й соціальної проблеми (Карпов Ю.А., 2003; Шумаков В.А., 2006).

Поєднана соматична патологія створює труднощі як у встановленні діагнозу, так і при проведенні лікування. Гемодинамічні та метаболічні фактори при поліпатіях постійно впливають один на одного за типом синдрому взаємозв’язку та взаємообтяження. Синергізм ушкоджувальної дії цих патологічних станів значно поглиблює клінічну картину кожного з них, створюючи додатковий несприятливий вплив на органи- мішені. Окрім цього слід враховувати підвищений ризик виникнення побічних ефектів і ускладнень при взаємодії медикаментозних засобів внаслідок поліпрагмазії, якої важко уникнути при мікст- патологіях (Амосова Е.Н., 2001; Голиков А.П. и соавт., 2005).

Завдання фармакотерапії — продовження життя індивідуума при збереженні його якості — стає особливо важкодосяжним у цих випадках. За наявності поліморбідності суттєвий вплив на вибір лікувального комплексу справляють суперечливі і остаточно не з’ясовані показання та обмеження для окремих груп препаратів у конкретних клінічних ситуаціях.

Останнім часом спостерігається надмірне захоплення даними багатоцентрових досліджень і іноді невірне їхнє використання, що призводить до формалізації лікувально- діагностичного процесу й лікарського мислення. Сучасні міжнародні багатоцентрові дослідження в основному вирішують питання порівняння ефективності препаратів різних класів або їх комбінацій і виконуються на «рафінованих» групах хворих, що в реальній клінічній практиці, при поєднаній патології, дає часом абсолютну невідповідність результатам «модельних» досліджень. Твердість критеріїв включення пацієнтів у рандомізовані дослідження, цілком виправдана з погляду одержання порівнянних результатів, нерідко приводить до того, що серйозні супутні захворювання не тільки стають критеріями виключення, але й залишаються за рамками уваги дослідників.

Одним із шляхів подолання ситуації, що склалась, є індивідуалізація підходів до лікування з добором препаратів, виходячи з конкретної клінічної ситуації, враховуючи супутню й асоційовану патологію. Можливі такі варіанти лікувальної тактики при поліморбідності:

• Призначення кількісного мінімуму фармакологічних засобів із виключенням одночасного застосування декількох односпрямованих, взаємовиключних або необов’язкових препаратів.

• Обґрунтована політерапія — одночасне застосування декількох лікарських засобів або форм за умови їх максимальної біологічної сумісності (спрямована політерапія для впливу на різні ланки патогенезу одного захворювання, вимушена політерапія для одночасного лікування при декількох захворюваннях із синхронним перебігом).

• Ідеальне рішення — багатоцільова монотерапія, тобто застосування лікарських препаратів і форм із можливостями використання системних ефектів одного з ліків для одночасної корекції порушених функцій декількох органів або систем (Карпов Ю.А., 2003; Лазебник Л.Б., 2005; Шумаков В.А., 2006).

Виходячи з вищевикладених підходів до розв’язання проблеми раціоналізації фармакотерапії хворих із поєднаною соматичною патологією варто детальніше зупинитись на засобах багатоцільової монотерапії.

Слід зазначити, що однією з оптимальних груп сучасних препаратів, які можуть бути показані при лікуванні хворих на АГ з будь-якою супутньою патологією, є інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (ІАПФ). На тлі терапії ІАПФ не відбувається несприятливих змін у вуглеводному, ліпідному обмінах, рівні сечової кислоти. Відомо про сприятливий вплив ІАПФ на інсулінорезистентність, деякі показники гемостазу (зниження рівня інгібітора тканинного активатора плазміногену, збільшення тканинного активатора плазміногену).

Припускають, що порушення функції ендотелію відіграє важливу роль у патогенезі АГ, пов’язаної з метаболічними розладами. Вазодилататорні ефекти, антипроліферативні, вазопротекторні, антисклеротичні властивості ІАПФ можна пояснити ендотелійзалежними реакціями, пов’ язаними із запобіганням розщепленню брадикініну, який є потужним стимулятором вивільнення ендотелійзалежних розслаблювальних факторів, таких як оксид азоту, фактор гіперполяризації та простациклін (Дедов И.И., Шестакова М.В., 2006). Все це визначає лідируюче положення ІАПФ серед усіх відомих на сьогодні груп гіпотензивних препаратів (Valensi P., 2004).

Як оптимальний вибір у більшості клінічних ситуацій, пов’язаних із поліморбідністю, серед представників цієї групи слід виділити лізиноприл (лізинове похідне еналаприлу). На відміну від більшості ІАПФ, лізиноприл не зазнає в організмі біотрансформації для утворення активних метаболітів, що надає йому перевагу при супутніх захворюваннях печінки, а також не містить сульфгідрильної групи, яка служить причиною ряду побічних ефектів. Лізиноприл — єдиний гідрофільний ІАПФ, який не розподіляється у жировій тканині, завдяки чому є оптимальним для пацієнтів з надлишковою масою тіла. Препарат мінімально зв’язується з білками плазми крові, внаслідок чого не змінює фармакокінетики інших лікарських засобів і є кращим серед ІАПФ для комбінованої терапії із серцевими глікозидами, антикоагулянтами, антиаритміками, нестероїдними протизапальними засобами тощо. Лізиноприл — єдиний ІАПФ, показаний при гострому інфаркті міокарда (ІМ). На сьогодні накопичена досить вагома доказова база щодо клінічного застосування лізиноприлу, яка підтверджує його переваги — EUCLID (The EUCLID Study Group, 1997), ALLHAT (Barzilay J.I. et al., 2006), ATLAS (Rydén L. et al., 2000), SMILE-2 (Borghi C. et al. 2003).

Особливо актуальним для України в цей економічно скрутний час є прагнення якісно здійснювати лікування великої кількості пацієнтів за рахунок реально доступного економічного підходу до терапії. Частиною розв’язання цієї проблеми є застосування генеричних препаратів з високою біологічною та клінічною еквівалентністю по відношенню до брендових. У грудні 2008 р. в журналі JAMA (The Journal of the American Medical Association) були опубліковані результати 47 досліджень, що проводилися з 1984 р. до 2008 р. (із них 81% — рандомізовані контрольовані), в яких порівнювали певні препарати для лікування серцево-судинних захворювань з їх генеричними версіями. Отримані результати свідчать, що для оригінальних ІАПФ, блокаторів бета-адренорецепторів (ББ), статинів, блокаторів альфа- адренорецепторів, антиаритмічних препаратів і варфарину виявлена 100% клінічна еквівалентність генеричним версіям (Kesselheim A.S. et al., 2008).

Серед європейських генеричних зразків лізиноприлу, представлених на українському ринку, заслуговує на увагу препарат Вітоприл («Stada Arzneimittel AG»), який зарекомендував себе як високоефективний, вигідний з позицій фармакоекономіки та зручний у застосуванні завдяки різнодозовим формам випуску. Висока антигіпертензивна ефективність препарату Вітоприл підтверджена результатами досліджень на вітчизняній популяції хворих із м’якою та помірною АГ (Радченко Г.Д., Сіренко Ю.М., 2009).

При обговоренні питання монотерапії з поліфармакодинамікою кардіологічних хворих неможливо обійти групу ББ з огляду на унікальний механізм фармакологічної дії, різноманітний спектр доказів у хворих на АГ, ефективність при найпоширеніших супутніх захворюваннях і станах. Останнім часом вони знову в центрі уваги науковців та практиків і викликають запеклі наукові дискусії. ББ мають надзвичайно широкий спектр показань: гострий коронарний синдром, ІХС, АГ, аритмія серця, СН, профілактика раптової серцевої смерті та ін. З цих позицій логічно обґрунтованим видається їх застосування у разі поліморбідності (Жарінов О.Й., 2007).

Призначення цієї групи препаратів може бути також патогенетично виправданим для лікування АГ при МС і ЦД 2-го типу, оскільки в її генезі певну роль відіграє активація симпатичної нервової системи. Однак ці засоби тривалий час обмежено застосовувалися у хворих на ЦД 2-го типу через те, що при їх призначенні внаслідок блокади бета₂-рецепторів посилювалися порушення вуглеводного обміну. Вихід із цієї ситуації було знайдено із створенням високоселективних ББ, таких як метопролол, бізопролол, небіволол (Brett S. et al., 2002; Сіренко Ю.М. та співавт., 2008).

Удосконалення групи ББ (препарати ІІІ покоління) сприяло створенню неселективного препарату карведилолу, що має вазодилативні властивості та по-іншому впливає на метаболізм глюкози і ліпідів. У деяких роботах показано, що карведилол підвищує чутливість тканин до інсуліну, тобто знижує інсулінорезистентність (GEMINI; Kveiborg B. et al., 2006). Цю здатність карведилолу пов’язують із його альфа₁-адреноблокуючою активністю, яка може бути особливо вираженою в поєднанні з блокадою бета₂-адренорецепторів. Показано, що на фоні лікування атенололом рівень тригліцеридів крові зростав, у той час як на фоні лікування карведилолом, бізопрололом та небівололом рівень тригліцеридів знижувався на 26,3; 5,9 та 29,3% відповідно (р<0,05) (Чихладзе Н.М., Чазова И.Е, 2004).

В останній редакції настанови Європейського товариства з артеріальної гіпертензії (European Society of Hypertension/ESH) і Європейського кардіологічного товариства (European Society of Cardiology/ESC) з лікування АГ 2007 р. підкреслюється, що ББ з вазодилативними властивостями (карведилол і небіволол) виявляють менш виражені або не виявляють метаболічних ефектів, а також більш низьку частоту виникнення ЦД порівняно із класичними ББ (Mancia G. et al., 2007).

Як можливий варіант вибору серед представлених на українському ринку зразків ББ з вазодилативними властивостями заслуговує на увагу Кардіостад («Stada Arzneimittel AG») — препарат, створений за найсучаснішими технологіями, безпечний та економічно вигідний.

Якщо багатоцільовою монотерапією не вдається досягти бажаних результатів, звертаються до стратегії обґрунтованої політерапії, яка здійснюється із застосуванням комбінованих препаратів. У великих клінічних дослідженнях встановлено, що для досягнення цільового рівня артеріального тиску (АТ) від ⅔ до ¾ усіх хворих потребують призначення комбінованої антигіпертензивної терапії (Chobanian A.V. et al., 2003). Особливо це положення набуває актуальності при поліморбідності, коли раціонально розпочинати лікування з комбінованих препаратів, минаючи стадію монотерапії, оскільки саме у цих хворих для досягнення більш низьких цільових рівнів АТ слід завчасно передбачити вплив на різні патогенетичні механізми його підвищення, які спричиняють синдром взаємного обтяження. Такий підхід дозволяє також підвищити комплаєнс.

Безсумнівні переваги комбінованої терапії стимулюють фармацевтів до розробки нових підходів у цьому напрямку. Клінічна практика свідчить, що серед рекомендованих комбінацій гіпотензивних засобів на сучасному етапі найуспішнішим є поєднання ІАПФ та діуретика. У переважній більшості випадків комбіновані форми містять гідрохлоротіазид, який має виражену діуретичну дію, але й найбільшу кількість побічних ефектів. Останнім часом домінує тенденція поєднувати більш успішні і з метаболічної точки зору засоби, які мають виражені органопротекторні властивості. Індапамід має більш виражену метаболічну нейтральність, що особливо важливо для проблемної групи з метаболічними порушеннями, до того ж продемонстрував здатність здійснювати органопротекторну дію й ефективно зменшувати масу міокарда лівого шлуночка (ЛШ) (Leonetti G. et al., 1990; Gosse P. et al., 2000; Weidmann P., 2001).

Тіазидоподібні діуретики показані при об’ємному, низькореніновому типі гіпертензії, а також є препаратами вибору при АГ у похилому віці, у пацієнтів із ЦД без протеїнурії (Лисунець О.М. та співавт., 2007).

Відомо також, що фіксованим комбінаціям поряд із такими перевагами, як зручність прийому й підвищення прихильності до лікування, властиві й недоліки. Зокрема, лікар не може варіювати дози препаратів, що входять у фіксовану комбінацію, що не дозволяє індивідуалізувати терапію. З появою побічних реакцій, пов’язаних з однією складовою, доводиться скасовувати комбінацію в цілому. Наявність декількох лікарських форм із різним дозуванням дозволяє подолати ці недоліки лише частково.

З урахуванням вищенаведеного компанією «Hemofarm» (Сербія) було створено високоефективний і безпечний препарат Ензикс, який є нефіксованою комбінацією індапаміду й еналаприлу в одному блістері. Така лікарська форма дає можливість титрувати дозу еналаприлу в різних клінічних ситуаціях, знижувати дозу складової препарату при розвитку небажаних ефектів, а також дає змогу переходу на таку ж форму препарату з вищим дозуванням еналаприлу за необхідності посилення антигіпертензивного ефекту, що не спричиняє зменшення прихильності до лікування. Нефіксована комбінація дозволяє точно встановити, з якою саме складовою пов’ язані небажані побічні прояви при застосуванні препарату. Безсумнівно, важливим залишається також економічний аспект лікування.

Ефективність та безпеку препарату продемонстровано в Росії та Україні, де проходили дослідження ЕПІГРАФ-1 та ЕПІГРАФ-2. Результати досліджень свідчать, що ранній початок лікування хворих з АГ 1–2-го ступеня нефіксованою комбінацією Ензикс порівняно з рутинною антигіпертензивною терапією дозволяє частіше досягати нормалізації рівня АТ. Крім того, у групі Ензиксу вдалося вірогідно зменшити кількість пацієнтів із гіпертрофією ЛШ та протеїнурією, поліпшити якість життя, зменшити кількість госпіталізацій і додаткових візитів до лікаря. Крім усього іншого, терапія Ензиксом виявилась економічно вигідною (Беленков Ю.Н. и соавт., 2005а, б; Сіренко Ю.М. та співавт., 2007).

АГ та ІХС

У повсякденній клінічній практиці дуже часто трапляється саме таке поєднання. Обидві ці патології за поширенням, наслідками для серцево-судинної системи і ризиком розвитку ускладнень вже півстоліття очолюють список найбільш значущих соціальних проблем (Бабак О.Я. та співавт., 2004; Карпов Ю.А., 2008).

АГ та ІХС мають немало спільних патогенетичних механізмів, які пояснюють їх синтропію, що дозволяє застосовувати єдині підходи до терапії цього нозологічного поєднання. До цих спільних патофізіологічних процесів відносять ендотеліальну дисфункцію, розвиток нейрогуморального регуляторного дисбалансу та патологічне ремоделювання серця і судин (Масляева Л.В., Коваль С.Н., 2006). Слід особливо відмітити, що існуючі схеми медикаментозної терапії цього коморбідного стану базуються головним чином на даних доказової медицини.

Контроль АТ у хворих на ІХС має важливе значення, оскільки ризик розвитку повторних коронарних подій значною мірою залежить від його показників. У осіб зі стабільною стенокардією для контролю за рівнем АТ можна використовувати ББ, антагоністи кальцію (АК) тривалої дії, ІАПФ/блокатори рецепторів ангіотензину ІІ (БРА), а також раціональні комбінації антигіпертензивних препаратів (Fox K. et al., 2006; Mancia G. et al., 2007; Свіщенко Є.П. та ін., 2008).

Після перенесеного ІМ раннє призначення ББ, ІАПФ, а при їх непереносимості — БРА, знижує ризик смерті. У разі стабільної стенокардії й після перенесеного ІМ, препаратами вибору є ББ, які довели свою ефективність у плані покращання виживаності хворих.

Докази сприятливого впливу ББ на серцево- судинний прогноз, протиішемічна, антигіпертензивна й антиаритмічна дія, досить хороша переносимість визначили ББ як препарати вибору у лікуванні хворих на АГ й ІХС. Особливе місце серед ББ займає бізопролол, протиішемічні ефекти якого переконливо доведені в дослідженні TIBBS (von Arnim T., 1995). Важливо підкреслити цілодобовий ефект бізопрололу, що дозволило знизити частоту ішемії в ранні ранкові години. Крім того, бізопролол характеризується хорошим профілем метаболічної безпеки. У дослідженні K. Saku та співавторів (1995) не виявлено значних змін концентрації ліпопротеїнів, аполіпопротеїнів і ліпопротеїну(а) в сироватці крові на тлі прийому препарату протягом 12 міс (Saku K. et al., 1995).

Таким чином, результати численних клінічних досліджень дозволяють вважати бізопролол еталонним кардіоселективним ББ для лікування широкого контингенту осіб із серцево-судинними захворюваннями, особливо пацієнтів із поліморбідними станами. Поява на фармацевтичному ринку України нового генеричного бізопрололу компанії «STADA» — препарату Бісостад, біоеквівалентного оригінальному бізопрололу, дозволяє істотно розширити можливості якісного лікування пацієнтів з АГ та ІХС. Бісостад має два шляхи елімінації — ниркову екскрецію й печінковий метаболізм, що забезпечує вищу безпеку застосування у пацієнтів із супутніми захворюваннями печінки й нирок, хворих літнього віку, а також низьку ймовірність взаємодії лікарських засобів.

За даними клінічних досліджень, АК не лише допомагають у контролі за рівнем АТ, але й поліпшують прогноз у пацієнтів з ІХС на тлі АГ. Одночасно були доведені судинно-протекторні ефекти цього класу препаратів. У дослідженні INVEST виявлено, що АК (верапаміл) і ББ (атенолол) мають однакову клінічну ефективність щодо ризику розвитку ускладнень у хворих на АГ в комбінації з ІХС, однак АК метаболічно більш вигідні (Pepine C.J. et al., 2003).

Оскільки пацієнти з ІХС у поєднанні з АГ належать до групи дуже високого ризику, особливу актуальність у їх лікуванні набуває застосування препаратів, які запобігають ІМ та кардіальній смерті, — ліпідознижувальних та антитромбоцитарних засобів. Застосовують статини (інгібітори ГМГ-КоА редуктази), а у хворих із високим вмістом тригліцеридів у крові — фібрати. Антитромботичні засоби є обов’язковою складовою лікування в осіб з ІХС (за відсутності протипоказань), проте в осіб із супутньою АГ застосування ацетилсаліцилової кислоти має бути обмежене у хворих, у яких добре контролюється АТ (Свіщенко Є.П. та співавт., 2008).

Ацетилсаліцилова кислота в дозі 75 мг/добу у цих осіб знижує ризик виникнення ІМ на 36% (дослідження HOT; Hansson L. et al., 1998). Проте її призначення хворим, у яких АТ залишається високим, може збільшувати ризик розвитку геморагічного інсульту та інших геморагій. Альтернативою є тиклопідин та клопідогрел, які застосовують у хворих, які погано переносять ацетилсаліцилову кислоту.

У цілому комбінація АГ і ІХС є достатньо добре вивченою нозологічною синтропією з розробленими терапевтичними підходами на основі результатів великих контрольованих досліджень. Проте ряд питань все ж залишаються до кінця нерозв’ язаними. Немає достатньої кількості даних щодо ефективності застосування препаратів, мішенню яких є ендотеліальна дисфункція, зокрема антагоністів ендотеліну (Масляева Л.В., Коваль С.Н., 2006).

АГ і фібриляція передсердь (ФП)

АГ — найбільш важливий фактор ризику розвитку ФП. Її наявність у свою чергу істотно підвищує ризик розвитку серцево- судинної захворюваності та смертності й приблизно в 2–5 разів підвищує ризик розвитку емболічного інсульту. З’ ясовано, що збільшена маса міокарда ЛШ й розширення лівого передсердя є незалежними предикторами виникнення ФП.

Хворі з АГ і наявністю цих змін потребують проведення інтенсивної антигіпертензивної терапії. Потрібен жорсткий контроль рівня АТ у випадках, коли необхідно призначити антикоагулянтну терапію, причому і ризик кровотечі, і ризик розвитку інсульту підвищуються при систолічному АТ >140 мм рт. ст. У хворих на АГ з пароксизмами ФП в анамнезі, як показано у двох дослідженнях, що недавно завершилися, приєднання БРА до аміодарону значно знижує частоту нових епізодів порушення ритму серця (Wachtell K. et al., 2005; Fogari R. et al., 2006). В одному з метааналізів, що включав опубліковані дані з первинної та вторинної профілактики ФП, підтверджено, що ІАПФ і БРА знижували ризик розвитку нових пароксизмів аритмії у хворих із пароксизмальною формою ФП й СН (Healey J.S. et al., 2005).

Вірогідно, блокада ренін- ангіотензинової системи (РАС) у поліморбідних хворих має сприятливі наслідки незалежно від вибраного препарату. У разі постійної форми ФП переваги при призначенні мають ББ і недигідропіридинові АК, які допомагають контролювати не лише рівень АТ, але й частоту серцевих скорочень.

АГ і СН

АГ залишається однією з найважливіших причин розвитку хронічної СН. Питома вага АГ серед інших етіологічних факторів СН становить 39% у чоловіків і 59% — у жінок (Отчет о научной сессии КНЦ РАМН «Хроническая сердечная недостаточность», 1999). Згідно з даними російського дослідження ЭПОХА-О-ХСН, АГ є причиною розвитку хронічної СН у 78–80% хворих (Ольбинская Л.И., Сизова Ж.М., 2002). Зниження АТ у хворих на АГ ефективно запобігає розвитку СН.

Як початкову терапію АГ за наявності застійної СН рекомендовано петльові й тіазидні діуретики, ІАПФ, БРА, ББ і антагоністи альдостерону. В ході багатоцентрових плацебо-контрольованих досліджень виявлено здатність ІАПФ значно покращувати виживаність хворих із систолічною дисфункцією ЛШ (фракція викиду <40%) та СН (CONSENSUS, SOLVD, SAVE). Значні переваги ІАПФ порівняно з іншими антигіпертензивними препаратами полягають у вищій ефективності щодо впливу на регрес гіпертрофії міокарда ЛШ — важливого фактора ризику розвитку застійної СН, ІМ та потенційно фатальних шлуночкових аритмій. Саме тому їм слід надавати перевагу при лікуванні цієї категорії хворих на АГ. У разі недостатнього антигіпертензивного ефекту або за наявності стенокардії можуть бути призначені АК дигідропіридинового ряду. Недигідропіридинові АК не використовуються у зв’язку з можливістю погіршення скорочувальної здатності міокарда й посилення симптомів систолічної СН.

Діастолічна дисфункція ЛШ виявляється практично в усіх хворих на АГ, які мають гіпертрофію ЛШ, що часто супроводжується розвитком СН й погіршує прогноз. Досі немає доказів переваги будь-якого класу антигіпертензивних препаратів у цих пацієнтів. При збереженій систолічній функції й наявності діастолічної дисфункції ЛШ рекомендовані БРА й ІАПФ (Cleland J.G. et al., 2006).

АГ і ожиріння

Прогностичні дані експертів Всесвітньої організації охорони здоров’я свідчать про те, що при збереженні існуючих темпів росту захворюваності через кілька років у світі буде понад 300 млн людей, що страждають на ожиріння.

У зв’язку з цим особливу увагу слід зосередити на медичних наслідках комбінації ожиріння й АГ. Зокрема, ожиріння погіршує перебіг АГ, підвищує ризик виникнення ранніх ускладнень з боку судин органів- мішеней, що стає основною причиною інвалідизації й смертності в цій категорії пацієнтів. Надлишкова маса тіла у хворих на АГ підсилює перевантаження м’яза ЛШ та прискорює його ремоделювання. Саме ремоделювання міокарда й, як окремий випадок, гіпертрофія ЛШ розглядаються фахівцями як важливий фактор підвищеного ризику раптової смерті.

В останні роки з’явився термін «obesity induced hypertension» (гіпертензія, індукована ожирінням). У зв’язку з досягненнями у вивченні механізмів, що регулюють енергетичний обмін і нейрогуморальний гомеостаз, створено нові концепції, що проливають світло на спільність патогенетичних зв’язків між ожирінням і підвищеним рівнем АТ (Boustany C.M. et al., 2004).

З розвитком ожиріння також асоціюються порушення ліпідного спектра крові з більш швидким розвитком і прогресуванням атеросклерозу судин, підвищенням в’ язкості крові, що сприяє утворенню внутрішньосудинних тромбів. Поряд із цим до доведених ускладнень ожиріння відносять порушення функції легень, синдром апное сну, гіповентиляційний синдром, інсульт, дисліпідемію, ІХС, стеатоз, стеатогепатит, цироз печінки, остеоартроз, хронічну венозну недостатність нижніх кінцівок, подагру, злоякісні захворювання тощо (Isomaa B. et al., 2001; Wilson P.W. et al., 2002).

В останні роки інтерес до біології жирової тканини стрімко виріс у зв’язку з відкриттям нових функцій адипоцитів. Підвищений рівень ангіотензину, який секретується адипоцитами, можна розглядати як важливу сполучну ланку між вісцеральним ожирінням і АГ. Посилена продукція ангіотензину II на тканинному рівні стимулює підвищене вироблення супероксиду, який є лідером серед чинників в етіології ендотеліальної дисфункції. Враховуючи таку багатогранність ефектів, вісцеральну жирову тканину не можна більше розглядати як пасивну біологічну субстанцію. Абдомінальне ожиріння має важливе значення в розвитку дефектів функціонування багатьох систем організму (Massiéra F. et al., 2001; Boustany C.M. et al., 2004).

Таким чином, випадки комбінації АГ і абдомінального ожиріння навіть помірних стадій мають розцінюватися лікарями як стани з дуже високим ризиком захворювань, пов’язаних з атеросклерозом, подібних за своїми атерогенними параметрами до МС.

При виборі антигіпертензивного препарату для лікування хворих з ожирінням виникають певні складнощі, оскільки рекомендації, в тому числі останні, з ведення хворих з АГ не містять спеціальних вказівок для цієї категорії хворих. Слід зазначити, що рекомендації ESH/ESC 2007 р. містять розділ, який висвітлює тактику вибору антигіпертензивного препарату при МС в цілому, без конкретизації у разі лише ожиріння. Це пов’язано з відсутністю епідеміологічних даних щодо ефективності різних груп препаратів відносно зниження смертності в популяції гіпертензивних пацієнтів з ожирінням. Досі не проведено проспективних досліджень, що фокусують частоту кінцевих точок серцево- судинної патології в пацієнтів з ожирінням та АГ залежно від варіантів лікування. На жаль, навіть проведений ретроспективний аналіз наслідків в осіб з ожирінням у вже виконаних дослідженнях утруднений, оскільки хворих з високим ступенем ожиріння, як правило, виключають із дослідження (Ковалева О.Н. и соавт., 2008).

Особливість терапевтичної тактики у цих випадках полягає насамперед в обов’ язковій оцінці метаболічної складової у механізмі фармакологічної дії того чи іншого препарату. Пріоритет слід віддавати тим лікарським засобам, які не лише не збільшують кількість і вираженість метаболічних порушень, а, навпаки, сприяють їхній нормалізації. Беручи до уваги результати експериментальних і клінічних досліджень, що вказують на активацію РАС як один із важливих механізмів патогенезу поєднаної патології (АГ і ожиріння), найбільш пріоритетними засобами фармакотерапії у цих хворих є ІАПФ і БРА (Sharma A.M., 2004). Якщо необхідно, можна додати АК або тіазидні діуретики в низьких дозах.

У пацієнтів з ожирінням максимум переваг мають ІАПФ, що характеризуються вираженими гідрофільними властивостями і становлять собою активну лікарську форму, що дозволяє уникнути можливої модифікації ефекту препарату на етапі печінкової біотрансформації в умовах порушення її функції у пацієнтів з явищами дисметаболізму, а саме лізиноприл (Вітоприл). Перевагу лізиноприлу у пацієнтів з ожирінням продемонстровано в дослідженні TROPHY: при застосуванні лізиноприлу в пацієнтів з ожирінням II–III ступеня вдалося досягти нормалізації АТ у 60% випадків, у той час як при лікуванні гідрохлоротіазидом — у 43%. При цьому >50% хворих одержували лізиноприл у невисоких дозах — 10 мг/добу і близько 45% — гідрохлоротіазид у порівняно високих дозах — 50 мг/добу (Reisin E. et al., 1997).

Серед комбінованих форм перевагу мають засоби, що містять ІАПФ та індапамід (як більш метаболічно нейтральний сечогінний препарат), — наприклад Ензикс. Включення індапаміду до комплексної антигіпертензивної терапії у жінок в постменопаузальний період з помірною АГ і надмірною масою тіла дає змогу досягти цільового рівня АТ у 64% випадків. Перевагою є швидкий ефект, метаболічна нейтральність щодо ліпідного і вуглеводного обміну та зручність у застосуванні (немає потреби у титруванні дози, однократний прийом). Індапамід не порушує водно- електролітного балансу, і при його застосуванні спостерігається тенденція до зниження індексу маси тіла у разі 3- місячного вживання (Лисунець О.М. та співавт., 2007).

При індивідуальному виборі антигіпертензивної терапії пацієнтам з ожирінням варто брати до уваги як цифри АТ, так і супутні захворювання. Пацієнтам із порушеннями функції печінки раціональніше вибирати Вітоприл (лізиноприл). Ензикс має істотні переваги за необхідності застосування комбінованої терапії: нефіксована комбінація дозволяє контролювати й варіювати дози препарату. Це особливо важливо в осіб, яким комбінована терапія рекомендована вперше. Препарат зручний і безпечний для пацієнтів літнього віку.

ЦД та АГ, ІХС, СН

Епідемія ЦД — одна з найважливіших проблем у всьому світі. З урахуванням наростаючої поширеності й високого кардіоваскулярного ризику, що супроводжує розвиток цієї патології, людство, очевидно, стоїть на порозі пандемії діабетасоційованих серцево-судинних ускладнень. Ця проблема надзвичайно актуальна і для України, де пацієнтів з ЦД нараховується понад 1 млн.

На сьогодні ЦД і АГ розглядаються як взаємопов’язані хвороби, кожна з яких водночас є додатковим чинником ризику розвитку атеросклерозу та серцево-судинних захворювань. Внаслідок їх поєднання посилюється дисфункція ендотелію, виникають мікро- і макросудинні ускладнення, значно підвищується АТ, розвиваються гіпертрофія міокарда, ішемія та СН. Наявність діабетичної нефропатії посилює підвищення АТ, замикаючи хибне коло. ЦД як чинник ризику ІХС еквівалентний такому потужному і доведеному факторові ризику, як перенесений у минулому ІМ (Turner R.C. et al., 1998).

Прогностична актуальність і поширеність цієї патології диктує необхідність термінових і рішучих дій. У зв’язку з цим у 2007 р. Європейською асоціацією з вивчення діабету (European Association for the Study of Diabetes/ЕАSD) та Європейським кардіологічним товариством (ЕSС) розроблено спільний документ «Настанова з діабету, предіабету і серцево-судинних захворювань», в якому підсумовано найбільш важливі рекомендації з лікування саме таких пацієнтів з метою дати кардіологам і діабетологам найкращі поради, що полегшать їхню роботу (Ryden L. et al., 2007).

Згідно з новою концепцією будь-який пацієнт із кардіоваскулярним захворюванням у поєднанні з метаболічними порушеннями має бути підданий агресивному втручанню з метою мінімізації ризику настання несприятливого наслідку і підвищення якості/тривалості життя як вузьким спеціалістом, так і лікарем загальної практики.

У документі акцентується увага, що основною метою антигіпертензивної терапії у цієї категорії хворих є «жорсткий», «агресивний» контроль рівня АТ. Особливістю лікування АГ у хворих на ЦД є необхідність більш частого застосування комбінацій антигіпертензивних препаратів як рівноправної альтернативи монотерапії. Це пов’ язано як з необхідністю досягнення більш низького рівня АТ, що можливе у більшості випадків при застосуванні лише декількох препаратів, так і з особливостями формування АГ у відповідних хворих. За результатами дослідження INSIGHT, виявилося, що хворі на АГ у комбінації з ЦД були більш резистентними до лікування, у них потрібно було приєднувати другий і третій препарати більш часто для досягнення цільового рівня АТ, ніж у хворих без діабету (Brown M.J. et al., 2000).

Перебіг АГ при ЦД, ускладненому нефропатією, нерідко набуває важкоконтрольованого характеру. У 20–60% хворих монотерапія не здатна стабілізувати АТ на необхідному рівні (<130/80 мм рт. ст.). У цьому разі для досягнення поставленої мети показане призначення комбінації декількох антигіпертензивних препаратів різних груп. У хворих із вираженою нирковою недостатністю (при рівні креатиніну сироватки крові >500 мкмоль/л) необхідно призначати комбінацію понад 4 антигіпертензивних препаратів.

Згідно з вищезазначеним документом ЕАSD/ЕSС (Ryden L. et al., 2007), схема гіпотензивної терапії у пацієнтів із ЦД має включати застосування ІАПФ як препаратів першого ряду з доведеною ефективністю. Цілеспрямоване виявлення мікроальбумінурії й адекватна гіпотензивна терапія, що включає застосування ІАПФ і БРА, знижує частоту мікро- і макроваскулярних порушень при ЦД 1-го й 2-го типу (EUCLID). У дослідженні ALLHAT лізиноприл продемонстрував більш низький порівняно з діуретиками рівень розвитку ЦД (Barzilay J.I. et al., 2006). Таким чином, лізиноприл (Вітоприл) має переваги при виборі ІАПФ у пацієнтів із ЦД.

Попри беззаперечну користь лікування хворих на АГ із ЦД діуретиками та ББ (UKPDS), слід зважено підходити до їхнього призначення. У пацієнтів із високим ризиком ускладнень користь від зниження AT і додаткових профілактичних ефектів під впливом діуретиків та ББ набагато перевищує той негативний вплив, який вони можуть спричиняти на обмін глюкози, особливо у разі супутньої ІХС та ІМ в анамнезі. Разом із тим у хворих із м’якою АГ, що мають початкові прояви ЦД, вибір препарату для лікування АГ може відігравати важливу роль для його подальшого перебігу і тут слід бути особливо обережним (Свіщенко Є.П., 2004).

За наявності гострого коронарного синдрому у хворого на ЦД застосування ББ дозволяє знизити смертність. Такі ББ, як метопрололу сукцинат, бізопролол (Бісостад) і карведилол (Кардіостад), рекомендують як терапію першого ряду у хворих на ЦД і СН.

У пацієнтів із ЦД і діагностованою ІХС призначення ІАПФ на додаток до іншої терапії знижує ризик розвитку серцево- судинних ускладнень (ATLAS). ІАПФ рекомендуються як препарати першого ряду у хворих на ЦД із симптомами (або без симптомів) СН для зменшення вираженості дисфункції ЛШ. Автори рекомендацій ЕАSD/ЕSС дотримуються загальної думки про те, що між окремими ІАПФ немає суттєвих відмінностей щодо їх впливу на симптоми СН або виживаність хворих на ЦД та СН, не висловлено окремої думки щодо доз вищезазначених препаратів. Однак в настанові ЕSС (Swedberg K. et al., 2005; Swedberg K. та співавт., 2006) наголошується на перевазі еналаприлу, каптоприлу, лізиноприлу, раміприлу і трандолаприлу. Незалежно від дози ці препарати однаково активно впливають на клінічні прояви й смертність в осіб із СН, в той час як у високих дозах більшою мірою знижують ризик госпіталізації.

Тому практичні лікарі і, зокрема, ендокринологи, за умови неможливості досягти цільових доз ІАПФ у разі поганої переносимості, не повинні відмовлятися від їх застосування у більш низьких і середніх дозах.

Лізиноприл компанії «STADA» (Вітоприл) має переваги при застосуванні у хворих із хронічною СН: таблетки мають глибокі риски з насічкою відповідних доз 2,5; 5; 10; 20 мг, що зручно пацієнту при необхідності титрування дози і дозволяє підвищувати комплаєнс при лікуванні хронічної СН.

У симптоматичній терапії при перевантаженні об’ємом важливу роль відіграє застосування діуретиків, особливо петльових. При тяжкій СН у хворих на ЦД до терапії ІАПФ, ББ і діуретиками можуть бути приєднані антагоністи альдостерону (Свіщенко Є.П. та співавт., 2008).

Необхідно чітко розуміти, що при адекватному контролі глікемії, рівня АТ, ліпідного спектра крові, функції тромбоцитів ступінь кардіоваскулярного ризику в осіб із ЦД можна знизити як мінімум на 50–70%, значно зменшити темп прогресування діабетичної хвороби нирок (Соколова Л.К., 2007).

АГ та ураження нирок

Поширення АГ серед осіб із хронічними захворюваннями нирок (ХЗН) становить близько 50%, а 20–25% хворих на ниркову недостатність — це пацієнти з так званим гіпертензивним нефросклерозом (в Україні більш поширений термін «первинно зморщена нирка»). Поява АГ у пацієнтів на ранніх стадіях ХЗН асоціюється із швидким подальшим прогресуванням ураження нирок та розвитком ниркової недостатності. Більше того, серцево- судинні ускладнення в осіб із ХЗН виникають частіше, ніж розвиток ниркової недостатності, тому експерти Американської національної ниркової фундації рекомендують розглядати ХЗН як незалежний фактор виникнення серцево- судинних ускладнень та кардіальної смерті (National Kidney Foundation, 2002; Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI), 2004).

В свою чергу наявність ознак ураження нирок у хворих на АГ є додатковим фактором ризику виникнення ускладнень з боку серцево- судинної системи: в осіб із протеїнурією >300 мг/добу він у 3,5 раза вищий, ніж за її відсутності.

Згідно з сучасними уявленнями, вираженість ураження нирок більшою мірою залежить від тиску в клубочках і від ступеня гіпертрофії гломерул, ніж від рівня системного АТ. Саме тому для запобігання нефросклерозу (як первинного, так і вторинного), крім зниження АТ, велике значення має усунення внутрішньоклубочкової гіпертензії. Антигіпертензивні препарати, здатні зменшувати внутрішньоклубочкову гіпертензію, виявляють більш істотну нефропротекторну дію, ніж ті, які на неї не впливають. Ренопротекторну дію виявляє також зменшення протеїнурії. Погіршення функції нирок відбувається швидше у хворих із вираженою протеїнурією. Навпаки, її зменшення на початку антигіпертензивної терапії є предиктором більш сприятливого перебігу захворювання нирок надалі (Björck S. et al., 1992; Toto R.D., 2004).

З урахуванням вищевикладеного терапевтична тактика у хворих на АГ з ураженням нирок має бути спрямована на зниження системного АТ, зменшення ішемізації нирок і усунення вазоконстрикції еферентних артеріол. Препаратами вибору є ІАПФ та БРА. Вони не лише знижують АТ, але й нормалізують ниркову гемодинаміку завдяки зниженню тонусу еферентної артеріоли і внутрішньогломерулярного тиску, що сприяє зменшенню протеїнурії (Epstein M., Tobe S., 2001).

Лікування цього контингенту хворих має дві особливості: необхідність досягнення більш низького цільового рівня АТ і більшу рефрактерність АГ до звичайної терапії. Тому для досягнення цільового АТ, як правило, потрібна комбінована терапія. Доцільним є застосування комбінації ІАПФ та тіазидоподібного діуретика (Ензикс), оскільки це дозволяє більш ефективно знизити АТ, а також забезпечити нефропротекторну дію. Діуретик разом з ІАПФ або БРА суттєво поліпшує антигіпертензивний ефект. Якщо креатинін перевищує 177 мкмоль/л (швидкість клубочкової фільтрації <40 мл/хв), препаратами вибору для комбінування з БРА є петльові діуретики.

У комбінації з препаратами, які знижують активність РАС, можна також застосовувати АК (Bigazzi R. et al., 1993). Вони ефективно знижують АТ і можуть зменшувати ішемізацію нирок завдяки вазодилататорному ефекту. Нефропротекторний ефект властивий недигідропіридиновим АК (верапамілу та дилтіазему), які зменшують протеїнурію, хоча й меншою мірою, ніж БРА та ІАПФ (Свіщенко Є.П. та співавт., 2008).

Гіпотензивні препарати, що екскретуються переважно нирками, у хворих із хронічною нирковою недостатністю потребують зниження дози на 25–50% (залежно від стадії ниркової недостатності). До них належать ББ — атенолол, ацебутолол, бетаксолол, а також ІАПФ. Виняток становлять моексиприл, фозиноприл, трандолаприл та спіраприл, які більше ніж на 50% виводяться печінкою і тому не потребують суттєвого зниження дози у хворих із порушеною функцією нирок. АК та БРА не потребують корекції дози, оскільки виводяться переважно печінкою (Свіщенко Є.П. та співавт., 2008).

ХОЗЛ та АГ, ІХС, порушення ритму серця

Хоча, за даними літератури, АГ у середньому наявна у 35% пацієнтів із ХОЗЛ, досі ця асоціація є недостатньо вивченою і становить вагомий науковий інтерес (Катюхин В.Н., Синицина Т.М., 1990). На сьогодні немає жодного рандомізованого клінічного дослідження, яке було б спеціально організоване для з’ ясування тактики лікування АГ при ХОЗЛ, тому сучасні рекомендації базуються на трьох дуже ненадійних факторах: ретроспективний аналіз, думка експертів і власний досвід лікаря.

Суттєвий вплив на вибір засобів терапії справляють суперечливі й остаточно не з’ясовані показання та обмеження для окремих груп препаратів, зокрема застосування ББ у пацієнтів із ХОЗЛ або обмеження щодо призначення АК за наявності СН. Тому одним із актуальних аспектів проблеми поєднання ХОЗЛ та АГ є розробка патогенетично обґрунтованої терапії.

Не викликає сумніву, що в лікуванні АГ при ХОЗЛ виправдане призначення антигіпертензивних препаратів, які повинні не лише ефективно знижувати АТ, але й мати антиоксидантний ефект, позитивно впливати на функцію ендотелію, можливо, побічно знижувати ступінь системної запальної реакції. Крім того, гіпотензивний препарат має зменшувати легеневу гіпертензію, знижувати агрегацію тромбоцитів, у нього повинен бути відсутній прокашльовий ефект і негативний вплив на тонус дрібних і середніх бронхів і, отже, бронхіальну прохідність, не має бути будь-якої взаємодії з бронхолітичними препаратами (Адашева Т.В. и соавт., 2006).

Для лікування АГ в осіб із ХОЗЛ найчастіше застосовують АК, ІАПФ, діуретики. Препаратами вибору вважають АК у зв’язку з вазодилатаційним впливом на артеріоли малого та великого кіл кровообігу, бронходилатаційною дією на гладкі м’язи не лише артерій, а й бронхіального дерева, що є підґрунтям для їх призначення у комплексному лікуванні бронхообструктивного синдрому. АК не погіршують бронхіальної прохідності, не зумовлюють гіпокаліємії, не мають прокашльового ефекту. Бронходилатаційні ефекти доведені у фенілалкіламінів — верапамілу і дигідропіридинів, меншою мірою це властиво бензотіазепінам (Чазова И.Е., 2006).

Останнім часом значну увагу науковців привертають антиатеросклеротичні властивості АК (Приступа Л.Н. та співавт., 2008). Вазодилатаційний і антиатерогенний ефекти АК є підставою для їх призначення пацієнтам літнього віку з ХОЗЛ та супутнім атерогенним ураженням судин, зокрема периферичних артерій. Позитивний вплив АК на церебральний кровообіг визначає переваги їх вибору при призначенні пацієнтам старших вікових груп (Лазебник Л.Б., 2005).

ІАПФ, окрім ефективного зниження системного АТ та нормалізації його добового ритму, відновлення порушеної функції ендотелію, також зменшують вазоконстрикцію, знижують тиск у легеневій артерії, обмежують розвиток облітерації дихальних шляхів, знижують активність запального процесу й не виявляють бронхоспастичного ефекту. Ці властивості дозволяють розцінювати їх як препарати вибору при лікуванні поєднаної патології АГ і ХОЗЛ (Дворецкий Л.И., 2003). Особливо ефективним у цього проблемного контингенту хворих є застосування лізиноприлу (Ольбинская Л.И. и соавт., 2008).

ІАПФ не впливають на бронхіальну прохідність, однак слід пам’ятати, що одним із небажаних їх ефектів, є кашель, що виникає приблизно у 10% хворих. Хоча він і не пов’ язаний із бронхообструкцією, але може суттєво погіршувати якість життя хворих з ХОЗЛ, а в ряді випадків може помилково розцінюватися як загострення легеневого захворювання. Найменшою мірою таку побічну дію, як сухий кашель, порівняно з іншими інгібіторами АПФ, має лізиноприл — 1,6%: еналаприл — 7%, каптоприл — 5,1%, периндоприл — 2,2% (Yeşil S et al., 1994). Отже, лізиноприл (Вітоприл) має перевагу при виборі ІАПФ у пацієнтів із ХОЗЛ.

Іншою вимогою до гіпотензивних препаратів в осіб із ХОЗЛ є відсутність клінічно значимого гіпокаліємічного ефекту, оскільки гіпокаліємія може негативно впливати на роботу дихальних м’язів, стомлення яких веде до прогресування дихальної недостатності при ХОЗЛ. Ризик розвитку гіпокаліємії реально може спостерігатися при застосуванні як тіазидових, так і петльових діуретиків, що слід пам’ятати при виборі гіпотензивного препарату (особливо у хворих з наявністю дихальної недостатності). Серед діуретиків переваги має призначення індапаміду й калійзберігаючих препаратів (Дворецкий Л.И., 2005; Чазова И.Е., 2006).

Комбінація ІАПФ та діуретика дозволяє не лише досягнути більш вираженого гіпотензивного ефекту, а й дає можливість знизити дозу складових та за рахунок цього нівелювати такі можливі небажані ефекти, як електролітний дисбаланс, метаболічні зсуви тощо. Слід зазначити, що за необхідності застосування комбінованих препаратів раціональним саме при поєднанні АГ та ХОЗЛ може бути вибір Ензиксу.

ББ до недавнього часу вважали протипоказаними при ХОЗЛ, оскільки при їх призначенні блокуються не лише бета₁– адренорецептори, що забезпечує антигіпертензивний ефект, але й бета₂– адренорецептори, що може призвести до підвищення тонусу середніх і дрібних бронхів, погіршення вентиляції, гіпоксемії, що клінічно проявляється посиленням задишки і підвищенням частоти дихання. Після створення високоселективних бета₁– блокаторів, а також препаратів із подвійним механізмом дії — бета- і альфа- блокаторів, думка щодо їх призначення при ХОЗЛ стала неоднозначною.

У 2002 р. були опубліковані результати метааналізу 19 плацебо- контрольованих досліджень, що дозволило зробити висновок про безпеку кардіоселективних ББ в осіб із ХОЗЛ. Проте в узгоджувальному документі щодо застосування ББ у пацієнтів із серцево- судинними захворюваннями (2004 р.) зазначено, що вони можуть викликати життєвозагрозливе підвищення опору дихальних шляхів і протипоказані у пацієнтів із бронхообструкцією. У деяких пацієнтів із ХОЗЛ (супутні тахіаритмії, стенокардія) потенційні переваги від призначення ББ можуть перевищувати ризик погіршення функції легень, тож у певних випадках ці препарати можуть бути застосовані. Їх призначення слід розпочинати з мінімальної дози під контролем електрокардіограми і бронхіальної прохідності, якщо вона знижується — лікування припиняють. Наявність бронхіальної астми вважається протипоказанням до призначення ББ, але ХОЗЛ не є протипоказанням до застосування цих препаратів (Чазова И.Е., 2006).

Серед кардіоселективних ББ в осіб із ХОЗЛ і супутньою стенокардією можна застосовувати метопролол, бізопролол, бетаксолол. Найбільшу кардіоселективність має бізопролол, причому показана його перевага з погляду впливу на бронхіальну прохідність порівняно з атенололом у пацієнтів із ХОЗЛ із супутньою АГ (Евдокимова М.А., Затейщиков Д.А., 2004). Прийнято вважати, що бізопролол (Бісостад) можна з обережністю застосовувати в осіб з обструктивними хворобами легень за умови супутньої адекватної бронхолітичної терапії під ретельним контролем клінічного стану і параметрів функції зовнішнього дихання.

Надшлуночкові аритмії, пароксизми ФП при АГ, особливо в комбінації з ХОЗЛ, спостерігаються значно частіше, ніж в осіб з нормальним АТ. Для усунення частих надшлуночкових екстрасистол і профілактики пароксизмів ФП поряд зі зниженням АТ можуть бути ефективні АК типу верапамілу або дилтіазему, аміодарон. Ці препарати не поєднують між собою. Верапаміл і дилтіазем у багатьох хворих виявляються більш активними у відношенні надшлуночкових аритмій. Аміодарон доцільно застосовувати для профілактики пароксизмів ФП, якщо вони часті (частіше ніж 1 раз на місяць), незважаючи на нормалізацію АТ (Дворецкий Л.И., 2005).

Таким чином, на сьогодні в арсеналі лікаря є сучасні високоефективні засоби, які дозволяють на довготривалий період стабілізувати стан хворого, попередити розвиток ускладнень навіть при наявності поліморбідності. Завдання лікаря полягає в тому, щоб у кожному конкретному випадку підібрати найбільш раціональну комбінацію лікарських засобів, режим їх прийому і переконати хворого в необхідності дотримання всіх рекомендацій.

Адреса для листування:
Гуменюк Алла Францівна
21021, Вінниця, вул. В. Стуса, 11
Вінницький обласний спеціалізований клінічний диспансер радіаційного захисту населення
Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова, кафедра внутрішньої медицини медичного факультету № 2

Посилання

• 1. Адашева Т.В., Задионченко В.С., Ли В.В. и др. (2006) Артериальная гипертония и ХОБЛ — рациональный выбор терапии. РМЖ, 14(10): 795–800.
• 2. Амосова Е.Н. (2001) Актуальные вопросы лечения больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом. Укр. мед. часопис, 3(23): 12–19 (http://www.umj.com.ua/article/1829; http://www.umj.com.ua/archive/23/pdf/921_rus.pdf).
• 3. Бабак О.Я., Шапошникова Ю.Н., Немцова В.Д. (2004) Артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца — эндотелиальная дисфункция: современное состояние вопроса. Укр. терапевт. журн., 1: 14–21.
• 4. Беленков Ю.Н. и рабочая группа исследования ЭПИГРАФ-2 (2005а) Эналаприл Плюс Индапамид в лечении АГ: оценка эффективности и безопасности РАциональной Фармакотерапии. Применение нефиксированной комбинации Эналаприла и Индапамида (Энзикс®). Дизайн и основные результаты исследования ЭПИГРАФ-2. Сердце, 4(5): 3–9.
• 5. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. от имени рабочей группы исследования ЭПИГРАФ (2005б) Эналаприл Плюс Индапамид в лечении стабильной артериальной Гипертонии: оценка эффективности и безопасности РАциональной комбинированной Фармакотерапии (ЭПИГРАФ). Первые результаты Российского многоцентрового исследования. Сердце, 2(4): 3–7.
• 6. Голиков А.П., Лукьянов М.М., Полумисков В.Ю. (2005) Новые возможности лечения и профилактики гипертонических кризов у больных с сочетанием гипертонической болезни с ишемической болезнью сердца. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 3: 10–16.
• 7. Дворецкий Л.И. (2003) Артериальная гипертония у больных ХОБЛ. РМЖ, 11(28): 1576–1580.
• 8. Дворецкий Л.И. (2005) Клинические рекомендации по ведению больных ХОБЛ в сочетании с артериальной гипертонией и другой патологией. Лечащий врач, 13(10): 672–675.
• 9. Дедов И.И., Шестакова М.В. (2006) Сахарный диабет и артериальная гипертония. МИА, Москва, с. 39–52.
• 10. Евдокимова М.А., Затейщиков Д.А. (2004) Бета-адреноблокаторы в лечении сердечно- сосудистых заболеваний: место бисопролола. Фарматека, 19/20: 44–50.
• 11. Жарінов О.Й. (2007) Місце бета- адреноблокаторів у сучасному лікуванні артеріальної гіпертензії. Газета «Новости медицины и фармации», 216: http://novosti.mif-ua.com/archive/issue-1258/article-1276/print.html.
• 12. Карпов Ю.А. (2003) Лечение стенокардии: поиск оптимального решения. РМЖ, 11(19): 1080–1083.
• 13. Карпов Ю.А. (2008) Артериальная гипертония у больных с сопутствующими состояниями и заболеваниями: как выбрать оптимальное лечение. РМЖ, 16(21): 1145–1448.
• 14. Катюхин В.Н., Синицина Т.М. (1990) Влияние адекватной терапии на показатели функции внешнего дыхания у больных артериальной гипертензией в сочетании с обструктивными заболеваниями легких. Тер. архив, 3(62): 75–78.
• 15. Ковалева О.Н., Шаповалова С.А., Шоп И.В. (2008) Дифференцированная тактика антигипертензивной терапии у пациентов с абдоминальным ожирением. Артериальная гипертензия, 2(2): 15–17.
• 16. Крылов А.А. (2000) К проблеме сочетаемости заболеваний. Клин. медицина, 1: 56–58.
• 17. Лазебник Л.Б. (2005) Старение и полиморбидность. Consilium Medicum, 7(12): 993–996.
• 18. Лисунець О.М., Ханюкова І.Я., Танцюра О.В. (2007) Використання індапаміду в комбінованій терапії артеріальної гіпертензії у жінок з надмірною масою тіла в постменопаузальний період. Укр. терапевт. журн., 4: 69–73.
• 19. Масляева Л.В., Коваль С.Н. (2006) К проблеме сочетаний артериальной гипертензии с ишемической болезнью сердца и сердечной недостаточностью: все ли изучено? Ч. 1. Укр. терапевт. журн., 3: 76–83.
• 20. Ольбинская Л.И., Морозова Т.Е., Белов А.А., Юсупова А.О. (2008) Фармакотерапия больных артериальной гипертонией в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких: возможности ингибитора АПФ лизиноприла. Лечащий врач, 1: 84–86.
• 21. Ольбинская Л.И., Сизова Ж.М. (2002) Хроническая сердечная недостаточность. Реафарм, Москва, 344 с.
• 22. Отчет о научной сессии КНЦ РАМН «Хроническая сердечная недостаточность» (1999) Кардиология, 12: 54–55.
• 23. Приступа Л.Н., Циганкова Т.І., Погорєлова О.С., Богдан Н.І. (2008) Лікування артеріальної гіпертензії у хворих на хронічне обструктивне захворювання легень. Ліки України, 7(123): 62–67.
• 24. Радченко Г.Д., Сіренко Ю.М. (2009) Досвід застосування ВІТОПРИЛУ у пацієнтів з м’якою та помірною артеріальною гіпертензією (результати двомісячного спостереження). Укр. мед. часопис, 2(70): 31–36 (http://www.umj.com.ua/article/2717; http://www.umj.com.ua/archive/70/pdf/1414_ukr.pdf).
• 25. Свіщенко Є.П. (2004) Сучасна стратегія лікування хворих з артеріальною гіпертензією з високим ризиком ускладнень. Медична газета «Здоров’я України — XXI сторіччя», 104: http://www.health-ua.com/articles/1005.html.
• 26. Свіщенко Є.П., Багрій А.Е., Єна Л.М. та ін.; Робоча група з артеріальної гіпертензії Української асоціації кардіологів (2008) Рекомендації Української асоціації кардіологів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії. Посібник до Національної програми профілактики і лікування артеріальної гіпертензії. Четверте видання, виправлене і доповнене. ННЦ «Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска», Київ, 55 с.
• 27. Сіренко Ю.М., Радченко Г.Д., Амосова К.М. та ін. (2007) Еналаприл плюс індапамід при лікуванні артеріальної гіпертензії: оцінка ефективності та безпеки раціональної фармакотерапії. Застосування нефіксованої комбінації еналаприлу і індапаміду (Ензикс®) (результати багатоцентрового дослідження ЕПІГРАФ-2 в Україні). Укр. мед. часопис, 3(59): 61–70 (http://www.umj.com.ua/article/231; http://www.umj.com.ua/archive/59/pdf/119_ukr.pdf).
• 28. Сіренко Ю.М., Рековець О.Л., Павлюк Є.А. та ін. (2008) Вплив різних бета- адреноблокаторів на інсулінорезистентність у пацієнтів з артеріальною гіпертензією та метаболічним синдромом. Артериальная гипертензия, 2(2): 45–49.
• 29. Соколова Л.К. (2007) Доказательные рекомендации по лечению пациентов с нарушениями углеводного обмена и заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Укр. мед. часопис, 2(58): 14–19 (http://www.umj.com.ua/article/261; http://www.umj.com.ua/archive/58/pdf/134_rus.pdf).
• 30. Чазова И.Е. (2006) Артериальная гипертония и хроническая обструктивная болезнь легких. Сonsilium Medicum, 8(5): http://www.consilium-medicum.com/magazines/cm/medicum/article/13107.
• 31. Чихладзе Н.М., Чазова И.Е. (2004) Возможности применения бета-адреноблокаторов с вазодилитирующими свойствами у больных артериальной гипертонией. Системные гипертензии (Приложение к журналу Consilium Medicum), 6(2): 39–41.
• 32. Шумаков В.А. (2006) Пути повышения эффективности лечения ИБС у пациентов пожилого возраста. Медична газета «Здоров’я України — XXI сторіччя», 3: 31.
• 33. American Diabetes Association (2005) Abstracts of the 65th Scientific Sessions of the American Diabetes Association. San Diego, California, USA, 10–14 June 2005. Diabetes, 54(Suppl. 1): A1–786.
• 34. Barzilay J.I., Davis B.R., Cutler J.A. et al.; ALLHAT Collaborative Research Group (2006) Fasting glucose levels and incident diabetes mellitus in older nondiabetic adults randomized to receive 3 different classes of antihypertensive treatment: a report from the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). Arch. Intern. Med., 166(20): 2191–2201.
• 35. Bigazzi R., Bianchi S., Baldari D. et al. (1993) Long-term effects of a converting enzyme inhibitor and a calcium channel blocker on urinary albumin excretion in patients with essential hypertension. Am. J. Hypertens., 6(2): 108–113.
• 36. Björck S., Mulec H., Johnsen S.A. et al. (1992) Renal protective effect of enalapril in diabetic nephropathy. BMJ, 304(6823): 339–343.
• 37. Borghi C., Ambrosioni E.; Survival of Myocardial Infarction Long-term Evaluation-2 Working Party (2003) Double-blind comparison between zofenopril and lisinopril in patients with acute myocardial infarction: results of the Survival of Myocardial Infarction Long-term Evaluation-2 (SMILE-2) study. Am. Heart J., 145(1): 80–87.
• 38. Boustany C.M., Bharadwaj K., Daugherty A. et al. (2004) Activation of the systemic and adipose renin-angiotensin system in rats with diet-induced obesity and hypertension. Am. J. Physiol. Regul. Integr. Comp. Physiol., 287(4): R943– R949.
• 39. Brett S., Forte P., Chowienczyk P. et al. (2002) Comparison of the effects of nebivolol and bisoprolol on systematic vascular resistance in patients with essential hypertension: beta-blockade and haemodynamics in hypertension. Clinical Drug Investigation, 22(6): 355–359.
• 40. Brown M.J., Palmer C.R., Castaigne A. et al. (2000) Morbidity and mortality in patients randomised to double-blind treatment with a long-acting calcium-channel blocker or diuretic in the International Nifedipine GITS study: Intervention as a Goal in Hypertension Treatment (INSIGHT). Lancet, 356(9227): 366–372.
• 41. Califf R.M. (2003) Insulin resistance: a global epidemic in need of effective therapies. European Heart Journal Supplements, Vol. 5(Suppl. C): 13–18.
• 42. Chobanian A.V., Bakris G.L., Black H.R. et al.; National Heart, Lung, and Blood Institute Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure; National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee (2003) The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA, 289(19): 2560–2572.
• 43. Cleland J.G., Tendera M., Adamus J. et al.; PEP-CHF Investigators (2006) The perindopril in elderly people with chronic heart failure (PEP-CHF) study. Eur. Heart J., 27(19): 2338–2345.
• 44. Epstein M., Tobe S. (2001) What is the optimal strategy to intensify blood pressure control and prevent progression of renal failure? Curr. Hypertens. Rep., 3(5): 422–428.
• 45. Fogari R, Mugellini A, Destro M. et al. (2006) Losartan and prevention of atrial fibrillation recurrence in hypertensive patients. J. Cardiovasc. Pharmacol., 47(1): 46–50.
• 46. Fox K., Garcia M.A., Ardissino D. et al.; Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG) (2006) Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary: the Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. Eur. Heart J., 27(11): 1341–1381.
• 47. Gosse P., Sheridan D.J., Zannad F. et al. (2000) Regression of left ventricular hypertrophy in hypertensive patients treated with indapamide SR 1.5 mg versus enalapril 20 mg: the LIVE study. J. Hypertens., 18(10): 1465–1475.
• 48. Hansson L., Zanchetti A., Carruthers S.G. et al. (1998) Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. HOT Study Group. Lancet, 351(9118): 1755–1762.
• 49. Healey J.S., Baranchuk A., Crystal E. et al. (2005) Prevention of atrial fibrillation with angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers: a meta-analysis. J. Am. Coll. Cardiol., 45(11): 1832–1839.
• 50. Isomaa B., Almgren P., Tuomi T. et al. (2001) Cardiovascular morbidity and mortality associated with the metabolic syndrome. Diabetes Care., 24(4): 683–689.
• 51. Kesselheim A.S., Misono A.S., Lee J.L. et al. (2008) Clinical equivalence of generic and brand-name drugs used in cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis. JAMA, 300(21): 2514–2526.
• 52. Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) (2004) KDOQI clinical practice guidelines on hypertension and antihypertensive agents in chronic kidney disease. Am. J. Kidney Dis., 43(5 Suppl. 1): S1–290.
• 53. Kveiborg B., Christiansen B., Major-Peter­sen A., Torp-Pedersen C. (2006) Metabolic effects of beta-adrenoceptor antagonists with special emphasis on carvedilol. Am. J. Cardiovasc. Drugs, 6(4): 209–217.
• 54. Leonetti G., Rappelli A., Salvetti A., Scapellato L. (1990) Long-term effects of indapamide: final results of a two-year Italian multicenter study in systemic hypertension. Am. J. Cardiol., 65(17): 67H–71H.
• 55. Mancia G., De Backer G., Dominiczak A. et al.; Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension; European Society of Cardiology (2007) 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J. Hypertens., 25(6): 1105–1187.
• 56. Massiéra F., Bloch-Faure M., Ceiler D. et al. (2001) Adipose angiotensinogen is involved in adipose tissue growth and blood pressure regulation. FASEB J., 15(14): 2727–2729.
• 57. National Kidney Foundation (2002) KDOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification (http://www.kidney.org/Professionals/Kdoqi/guidelines_ckd/toc.htm).
• 58. Parving H.H. (2001) Hypertension and diabetes: the scope of the problem. Blood Press. Suppl., 2: 25–31.
• 59. Pepine C.J., Handberg E.M., Cooper-DeHoff R.M. et al.; INVEST Investigators (2003) A calcium antagonist vs a non-calcium antagonist hypertension treatment strategy for patients with coronary artery disease. The International Verapamil-Trandolapril Study (INVEST): a randomized controlled trial. JAMA, 290(21): 2805–2816.
• 60. Reisin E., Weir M.R., Falkner B. et al. (1997) Lisinopril versus hydrochlorothiazide in obese hypertensive patients: a multicenter placebo-controlled trial. Treatment in Obese Patients With Hypertension (TROPHY) Study Group. Hypertension, 30(1 Pt. 1): 140–145.
• 61. Rydén L., Armstrong P.W., Cleland J.G. et al. (2000) Efficacy and safety of high-dose lisinopril in chronic heart failure patients at high cardiovascular risk, including those with diabetes mellitus. Results from the ATLAS trial. Eur. Heart J., 21(23): 1967–1978.
• 62. Ryden L., Standl E., Bartnik M. et al. (2007) Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: executive summary. The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur. Heart J., 28(1): 88–136.
• 63. Saku K., Liu K., Takeda Y. et al. (1995) Effects of lisinopril and bisoprolol on lipoprotein metabolism in patients with mild-to-moderate essential hypertension. Clin. Ther., 17(6): 1136–1146.
• 64. Sharma A.M. (2004) Is there a rationale for angiotensin blockade in the management of obesity hypertension? Hypertension, 44(1): 12–19.
• 65. Sin D.D., Man S.F. (2003) Why are patients with chronic obstructive pulmonary disease at increased risk of cardiovascular diseases? The potential role of systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease. Circulation, 107(11): 1514–1519.
• 66. Swedberg K. та співавт.; Робоча група з діагностики й терапії хронічної серцевої недостатності Європейського кардіологічного товариства (2006) Резюме Настанови з діагностики й терапії хронічної серцевої недостатності (версія 2005 р.) (Пер. з англ.). Укр. мед. часопис, 1(51): 14–40 (http://www.umj.com.ua/article/537; http://www.umj.com.ua/archive/51/pdf/273_ukr.pdf).
• 67. Swedberg K., Cleland J., Dargie H. et al.; Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology (2005) Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: executive summary (update 2005): The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology. Eur. Heart J., 26(11): 1115–1140.
• 68. The EUCLID Study Group (1997) Randomised placebo-controlled trial of lisinopril in normotensive patients with insulin-dependent diabetes and normoalbuminuria or microalbuminuria. Lancet, 349(9068): 1787–1792.
• 69. Toto R.D. (2004) Hypertension in chronic kidney disease. In: G.A. Mansoor (Ed.) Secondary Hypertension: Clinical Presentation, Diagnosis, and Treatment. Totowa, New Jersey: Humana Press, p. 39–62.
• 70. Turner R.C., Millns H., Neil H.A. et al. (1998) Risk factors for coronary artery disease in non-insulin dependent diabetes mellitus: United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS: 23). BMJ, 316(7134): 823–828.
• 71. Valensi P. (2004) All in one. Monde Moderne (France), p. 71–110, 184–209.
• 72. von Arnim T. (1995) Medical treatment to reduce total ischemic burden: total ischemic burden bisoprolol study (TIBBS), a multicenter trial comparing bisoprolol and nifedipine. The TIBBS Investigators. J. Am. Coll. Cardiol., 25(1): 231–238.
• 73. Wachtell K., Lehto M., Gerdts E. et al. (2005) Angiotensin II receptor blockade reduces new-onset atrial fibrillation and subsequent stroke compared to atenolol: the Losartan Intervention For End Point Reduction in Hypertension (LIFE) study. J. Am. Coll. Cardiol., 45(5): 712–719.
• 74. Weidmann P. (2001) Metabolic profile of indapamide sustained-release in patients with hypertension: data from three randomised double-blind studies. Drug Saf., 24(15): 1155–1165.
• 75. Wilson P.W., D’Agostino R.B., Sullivan L. et al. (2002) Overweight and obesity as determinants of cardiovascular risk: the Framingham experience. Arch. Intern. Med., 162(16): 1867–1872.
• 76. Yeşil S., Yeşil M., Bayata S., Postaci N. (1994) ACE inhibitors and cough. Angiology, 45(9): 805–808.