Когда возможности используются недостаточно, или Как убедить врача назначать статины?

В медицинской науке ежедневно совершается немало открытий, но лишь немногим из них суждено стать судьбоносными, оказав влияние на весь ход истории. Такими резонансными событиями можно по праву считать изобретение первой вакцины и открытие антибиотиков, а также появление статинов — группы препаратов, благодаря которой в конце XX в. стал возможен поистине революционный переворот в кардиологии. Ведь именно применение статинов стало эффективным рецептом борьбы с атеросклерозом — заболеванием века, единой теории развития которого не существует и по сей день. С момента открытия этой группы препаратов в научном сообществе велись дискуссии по поводу целесообразности снижения уровня холестерина с помощью лекарственных средств. С развитием доказательной медицины стало известно, что сегодня существует единственный путь патогенетического лечения атеросклероза — эффективная гиполипидемическая терапия и снижение в крови уровня атерогенного холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП). В сложившейся ситуации, когда в Украине сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) лидируют среди причин смертности и инвалидизации, применение статинов особенно актуально. Однако не всегда действительность оправдывает наши ожидания! Вопросы применения статинов активно обсуждались в ходе II Национального конгресса «Человек и лекарство — Украина», который состоялся 25–27 марта 2009 г. в Киевском доме кино.

Как оказалось, ситуацию с применением статинов в Украине можно охарактеризовать вечным шекспировским «быть или не быть». Юрий Николаевич Сиренко, профессор, главный кардиолог МЗ Украины, заведующий отделом систематических гипертензий Национального научного центра «Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско АМН Украины» в докладе с емким названием: «Как убедить врачей назначать статины», детально проанализировал сложившуюся ситуацию и представил веские аргументы в пользу своевременного и рационального лечения пациентов с ССЗ.

Согласно данным официальной статистики распространенность заболеваний системы кровообращения в Украине бьет все рекорды (таблица).

Также были представлены данные касательно неутешительной динамики смертности от ССЗ, которая существовала до недавнего времени. Так, смертность от ССЗ в Украине постепенно возрастала вплоть до 2005 г. (рис. 1). На данный момент наметились тенденции к снижению этого показателя, однако в среднем ежегодно регистрируют около 500 тыс. случаев смерти от сердечно- сосудистых причин. По словам докладчика, это количество может быть приравнено к населению среднего областного центра Украины.

Рис. 1 Динамика сметртности о ССЗ (на 100 тыс. населения)

Таким образом, следует не просто констатировать факты, но и предпринимать активные шаги по исправлению ситуации. Сегодня пациенту с высоким риском развития сердечно- сосудистых осложнений следует назначать комбинированный антигипертензивный препарат, антитромбоцитарный препарат (при наличии показаний) и, конечно же, статин.

Ведь с появлением статинов миновали те дни, когда проблема лечения атеросклероза ставила в тупик лучших ученых мира. С тех пор научное сообщество успело вступить в эру расцвета доказательной медицины, а эффективность применения этой группы препаратов была изучена во многих исследованиях.

Так, одним из первых наиболее известных масштабных исследований статинов стало двойное слепое плацебо-контролируемое Скандинавское исследование 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study, 1994) с участием 4444 пациентов с перенесенным инфарктом миокарда или с нестабильной стенокардией. Назначение симвастатина этим пациентам в дозе 10–40 мг/сут (в зависимости от уровня общего ХС) в течение 5,4 года позволило снизить общую смертность на 30%, а смертность от сердечно- сосудистых причин — на 35%. Таким образом доказано, что статины действительно спасают жизни.

В 2005 г. осуществлен проспективный метаанализ данных 90 056 пациентов, принимавших участие в 14 рандомизированных испытаниях статинов (Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators, 2005). Согласно полученным результатам применение этой группы препаратов позволяет снизить в течение 5-летнего периода частоту новых случаев значительных коронарных событий, коронарной реваскуляризации и инсульта приблизительно на 1/5 в ответ на снижение уровня ХС ЛПНП на 1 ммоль/л (как правило, независимо от исходного профиля липидов или других характеристик участников).

Однако, несмотря на обширную доказательную базу исследований, подтверждающих эффективность статинов при первичной и вторичной профилактике ССЗ, возможности этой группы препаратов до сих пор используются в нашей стране не в полной мере. Иными словами, реалии касательно назначения статинов в Украине оставляют желать лучшего.

По мнению Ю.Н. Сиренко, несмотря на положительную в целом динамику объема продаж статинов как в натуральном, так и в денежном выражении (рис. 2), сегодня сложилась катастрофическая ситуация с назначением препаратов этой группы. Так, в 2008 г. было продано около 1 млн упаковок: учитывая распространенность ССЗ, по приблизительным подсчетам это означает, что <1% пациентов получили столь необходимое лечение. Поскольку применение статинов доказанно способствует снижению смертности вследствие ССЗ, это является недопустимым. Вот почему в сложившейся ситуации нельзя оставаться равнодушным! В чем же ее причины?

Рис. 2 Объем аптечных продаж группы C10AA «Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы» в денежном и натуральном выражении (по данным системы исследования рынка «Фармстандарт» компании «МОРИОН» )

Нельзя утверждать, что наши соотечественники не могут позволить себе современные лекарственные средства, а экономический фактор является доминирующим. Так, влияние мирового кризиса стало ощутимым только в IV квартале 2008 г., а если судить по тому, что Украина по темпам расширения автомобильного рынка уверенно входит в топ-10 европейских стран и занимает 6-ю позицию в Европе (по данным «AUTO-Consulting», 2008), с благосостоянием населения нашей страны дела обстоят неплохо.

Причины неадекватного лечения могут быть следующими:

● медицинские (отсутствие понимания необходимости достижения у пациентов целевых уровней артериального давления (АД) и ХС, отсутствие последовательности на этапах лечения, отсутствие контроля результатов терапии);

● социальные;

● индивидуальные.

Что же необходимо сделать в первую очередь? По мнению Ю.Н. Сиренко, следует предпринимать самые решительные действия для повсеместного осознания важности достижения целевых уровней АД и ХС. Следует помнить о важной роли диспансеризации для больных с ССЗ, а также осуществлять контроль за лечением. Кроме того, применяемые стратегии терапии должны относиться к числу наиболее эффективных, ведь когда речь идет о здоровье, идти на компромисс не представляется возможным.

Согласно приказу МЗ Украины № 436 от 03.07.2006 г. «Об утверждении протоколов оказания медицинской помощи по специальности «Кардиология», статины следует назначать всем пациентам с ишемической болезнью сердца (уровень общего ХС >4,5 ммоль/л) и артериальной гипертензией (АГ) (уровень общего ХС >5 ммоль/л).

Какой статин предпочесть? При выборе препарата необходимо взвешивать такие показатели, как эффективность, безопасность, способность оказывать дополнительное положительное влияние на липидный состав крови.

Одним из крупных сравнительных исследований статинов является IDEAL (Incremental Decrease in End Points Through Aggressive Lipid Lowering), которое было посвящено сопоставлению симвастатина и аторвастатина (Scheen A.J., 2006). В исследовании участвовали 8888 пациентов, которые были распределены на две группы — в 1-й получали симвастатин (20 мг/сут, с повышением дозировки до 40 мг, если уровень ХС оставался >190 мг/дл), во 2-й — аторвастатин (80 мг/сут, при снижении уровня ЛПНП <40 мг/дл дозу снижали до 40 мг/сут). Согласно полученным результатам не выявлено различий между влиянием аторвастатина и симвастатина на показатели сердечно- сосудистой смертности и смертности от всех причин. Таким образом, данное исследование не предоставило достаточных доказательств того, что применение аторвастатина в высоких дозах обладает преимуществами перед симвастатином как составляющая общей стратегии вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений.

Как свидетельствуют результаты другого исследования с участием 826 пациентов с гиперхолестеринемией, симвастатин обладает дозонезависимой способностью повышать уровень липопротеинов высокой плотности (Illingworth D.R. et al., 2001). Биодоступность симвастатина не зависит от приема пищи (Igel M. et al., 2001).

Учитывая сложные обстоятельства, в которых оказалось население Украины в условиях кризиса, при выборе статина следует учитывать и такой немаловажный показатель, как соотношение цена/качество. Вот почему актуальными как для врачей, так и для пациентов являются генерические препараты от ведущих европейских производителей. Сегодня в Украине представлен новый симвастатин от компании «Берлин-Хеми Менарини» — ВАБАДИН.

Елена Геннадьевна Несукай, доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отдела некоронарогенных заболеваний миокарда Национального научного центра «Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско АМН Украины» представила доклад на тему «Как оптимизировать лечение больных с ССЗ», уделив особое внимание практическим аспектам.

Атеросклероз — прогрессирующее многофакторное воспалительное заболевание, возникающее вследствие накопления атерогенных липопротеинов в артериальной стенке и являющееся следствием взаимодействия всех факторов риска (курение, гиперхолестеринемия, повышенный уровень АД и др.) с генетическими, молекулярными или наследственными факторами.

В результате атеросклеротического процесса, который может начинаться еще в период внутриутробного развития плода, возникает атеросклеротическая бляшка.

В настоящее время установлено, что прогностически неблагоприятным фактором для возникновения сердечно-сосудистых событий является так называемая нестабильная, склонная к разрыву бляшки.

Признаки, присущие нестабильной атеросклеротической бляшке:

● богатое липидами атероматозное ядро;

● тонкое фиброзное покрытие, инфильтрированное макрофагами и лимфоцитами;

● уменьшенное количество гладкомышечных клеток;

● значительное ремоделирование артериальной стенки;

● неоваскуляризация атеросклеротической бляшки.

Чтобы стабилизировать бляшку и предотвратить развитие сердечно- сосудистой катастрофы, необходимо укрепить фиброзное покрытие и уменьшить атероматозное ядро. Назначение статинов позволяет снизить уровень атерогенных липопротеинов. Кроме того, стабилизиции атеросклеротической бляшки способствуют следующие эффекты статинов:

● противовоспалительный;

● антиоксидантный;

● антитромботический, а также:

● улучшение функции эндотелия;

● подавление активности и пролиферации макрофагов;

● подавление ангиогенеза.

Тактика лечения пациентов с ССЗ может быть представлена в виде следующего алгоритма:

1. Определение группы риска.

Определить индивидуальную степень риска для пациента позволяет шкала SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation), с помощью которой можно оценить вероятность фатальных сердечно- сосудистых событий в течение 10 лет. Шкала SCORE соответствует такой вероятности развития фатальных сердечно- сосудистых осложнений: низкий риск — <4%, умеренный риск — 4–5%, высокий риск — 5–8% и очень высокий риск — >8%;

2. Определение критериев начала лечения.

Необходимость коррекции гиперхолестеринемии у пациентов с ССЗ не вызывает сомнений. Однако, что следует рекомендовать для коррекции уровня липидов у пациентов с бессимптомной гиперхолестеринемией при умеренном или высоком многофакторном риске развития сердечно- сосудистой патологии?

Пациенту с умеренным риском (<5% по шкале SCORE) и уровнем общего ХС ≥5 ммоль/л следует дать рекомендации по изменению способа жизни, которые включают отказ от курения, модификацию диеты, повышение физической активности. При достижении целевого уровня ХС (общий ХС <5 ммоль/л, ХС ЛПНП <3 ммоль/л) повторный осмотр следует проводить не реже 1 раза в 5 лет.

Начало лечения пациента с высоким риском (≥5% по шкале SCORE) и уровнем общего ХС ≥5 ммоль/л также следует начать с рекомендаций по изменению способа жизни на 3 мес и провести повторное обследование по окончании этого периода. При достижении пациентом целевых уровней общего ХС <5 ммоль/л и ХС ЛПНП <3 ммоль/л в дальнейшем проводить ежегодный контроль уровня липопротеинов. Если риск остается высоким (≥5% по шкале SCORE), следует назначить медикаментозную терапию (статины) для снижения общего ХС <4,5 ммоль/л и ХС ЛПНП <2,5 ммоль/л.

3. Выбор препарата.

Следует отметить, что снижение уровня атерогенных липопротеинов является известным эффектом группы статинов, однако особое внимание следует уделить подбору дозы препарата. При этом плейотропные эффекты статинов, по- видимому, различны.

Так, симвастатин снижает общую смертность (Scandinavian Simvastatin Survival Study, 1994). Как свидетельствуют результаты исследования HPS (Heart Protection Study), применение симвастатина в дозе 40 мг/сут снижает риск развития инфаркта миокарда, инсульта на 24%, а также приводит к уменьшению смертности от всех причин на 12,9% (Heart Protection Study Collaborative Group, 2002). Также симвастатин снижает потребность в проведении коронарных и некоронарных реваскуляризационных вмешательств на 24% (Heart Protection Study Collaborative Group, 2002).

При назначении статинов необходимо подобрать эффективную дозу индивидуально для каждого пациента: важно учитывать, что удвоение дозы препарата позволяет дополнительно снизить уровень атерогенных липидов в среднем на 6,5%. Согласно рекомендациям Европейского общества артериальной гипертензии (European Society of Hypertension — ESH) и Европейского общества кардиологии (European Society of Cardiology — ESC), пациентам с АГ без других ССЗ/сахарного диабета при наличии высокого сердечно-сосудистого риска следует назначать статины даже при нормальном уровне холестерина (Mancia G. et al., 2007). Целью назначения статинов пациентам с АГ и ССЗ/сахарным диабетом является снижение уровня общего ХС <4,5 ммоль/л и ХС ЛПНП <2,5 ммоль/л.

4. Мониторинг эффективности лечения.

Следует уделять внимание диспансеризации и повторным осмотрам пациентов, ведь именно приверженность к лечению служит верным залогом его успеха.

Уменьшение сердечно-сосудистого риска зависит от исходного риска (по шкале SCORE) и выраженности снижения уровня ХС ЛПНП и не зависит от исходного уровня холестерина. Пациенты с подтвержденным диагнозом «ишемическая болезнь сердца» должны принимать статины постоянно, не зависимо от уровня ХС ЛПНП.

Таким образом, докладчики еще раз акцентировали внимание аудитории на недостаточном внимании специалистов к вопросу назначения статинов. В представленных докладах детально проанализирована информация о проведенных масштабных исследованиях, доказавших эффективность этой группы препаратов.

Как убедить врачей Украины назначать статины? Как известно, любые теоретические знания лучше всего проверяются на практике…

Ссылки

• 1. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators (2005) Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90 056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet, 366(9493): 1267–1278.
• 2. Heart Protection Study Collaborative Group (2002) MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet, 360(9326): 7–22.
• 3. Igel M., Sudhop T., von Bergmann K. (2001) Metabolism and drug interactions of 3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme A-reductase inhibitors (statins). Eur. J. Clin. Pharmacol., 57(5): 357–364.
• 4. Illingworth D.R., Crouse J.R. 3rd, Hunninghake D.B., Davidson M.H., Escobar I.D., Stalenhoef A.F., Paragh G., Ma P.T., Liu M., Melino M.R., O’Grady L., Mercuri M., Mitchel Y.B.; Simvastatin Atorvastatin HDL Study Group (2001) A comparison of simvastatin and atorvastatin up to maximal recommended doses in a large multicenter randomized clinical trial. Curr. Med. Res. Opin., 17(1): 43–50.
• 5. Mancia G., De Backer G., Dominiczak A. et al.; The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) (2007) 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur. Heart J., 28(12): 1462–1536.
• 6. Scandinavian Simvastatin Survival Study (1994) Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet, 344(8934): 1383–1389.
• 7. Scheen A.J. (2006) The IDEAL study comparing simvastatin 20–40 mg versus atorvastatin 80 mg for secondary prevention after myocardial infarction: between two ideas of the ideal. Rev. Med. Liege, 61(1): 53–59.