Особливості клініки, змін електрокардіографії та морфофункціонального стану серця у хворих із первинною правошлуночковою серцевою недостатністю внаслідок перевантаження опором, що верифікована за вмістом NT-proBNP у сироватці крові

ВСТУП

Останніми роками для діагностики хронічної серцевої недостатності (ХСН) все частіше використовують визначення мозкового натрійуретичного пептиду (brain natriuretic peptide/BNP) в крові, який, відповідно до рекомендацій Європейського товариства кардіологів (Swedberg K. et al., 2005) та Української асоціації кардіологів (Воронков Л.Г. та співавт., 2006), входить у стандарт діагностики цього стану. Доведено, що визначення рівня термінального фрагмента мозкового натрійуретичного пептиду (NT-proBNP) має переваги над визначенням BNP завдяки подовженому періоду напіврозпаду в плазмі крові, біологічній інертності та низькій біологічній мінливості (Wu A.Н. et al., 2003).

Елевація концентрації BNP та NT-proBNP є незалежним вагомим фактором ризику несприятливого прогнозу у хворих із ХСН будь-якої етіології (Терещенко С.Н. и соавт., 2003; McDonagh T.A. et al., 2004). Рівень цих субстанцій тісно корелює з функціональним класом (ФК) ХСН (McClure S.J et al., 1998), систолічним тиском в легеневій артерії (СТЛА) (Nagaya N. et al., 2000), фракцією викиду лівого шлуночка (ЛШ) (Терещенко С.Н. и соавт., 2003). Доведено, що підвищення вмісту BNP у пацієнтів із незмінною систолічною функцією шлуночків серця свідчить про наявність їх діастолічної дисфункції (Lubien E. et al., 2002).

Більшість подібних досліджень базуються на обстеженні хворих із первинною лівошлуночковою ХСН, яка займає вагому частку випадків ХСН. Однак в ряді досліджень встановлено підвищення рівня NT-proBNP у хворих із перевантаженням правого шлуночка (ПШ) внаслідок прекапілярної легеневої гіпертензії (ЛГ) (Kucher N. et al., 2003; Leuchte H.Н. et al., 2005; Gan C.Т. et al., 2006; Reesink H.J. et al., 2007). Підвищення рівня цього показника в сироватці крові у цих хворих корелює з вираженістю дилатації ПШ та його систолічної дисфункції (Fijalkowska A. et al., 2006; Gan C.Т. et al., 2006, Reesink H. et al., 2007). Це дозволяє використовувати його для верифікації діагнозу первинної правошлуночкової ХСН (ППСН) замість інвазивного маркера — підвищення тиску в правому передсерді (Sandoval J. et al., 1994) і провести аналіз закономірностей змін клінічних проявів ХСН та показників морфо-функціонального стану різних відділів серця при дисфункції ПШ. Це дає можливість розробити інформативні критерії для підвищення точності діагностики ППСН у широкій клінічній практиці з метою оптимізації оцінки прогнозу, експертизи працездатності та лікування хворих. Такі критерії на сьогодні практично відсутні у зв’язку з «пізньою» появою клінічних проявів ППСН — периферійних набряків та збільшення печінки, наявністю об’єктивних труднощів для оцінки систолічної функції ПШ за допомогою доступних неінвазивних методів, насамперед, ехоКГ. До основних з останніх належать неправильна форма ПШ, що не дозволяє достатньо точно визначити його об’єм, часта наявність відносної недостатності тристулкового клапана і клапана легеневої артерії, що «завищує» фракцію укорочення ПШ.

Саме тому метою нашої роботи стало уточнення клінічних критеріїв діагностики ППСН на основі порівняльної оцінки клінічних проявів, змін даних ЕКГ і показників систолічної та діастолічної функції шлуночків, а також їх гіпертрофії за даними допплєр-ехоКГ у хворих з прекапілярною ЛГ з підвищеним та незміненим рівнем NT-proBNP у сироватці крові.

ОБ’ЄКТ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Під нашим спостереженням перебували 66 пацієнтів із хронічним перевантаженням ПШ опором внаслідок прекапілярної ЛГ, які лікувалися у кардіологічному відділенні Центральної міської клінічної лікарні м. Києва протягом 2004–2007 рр. З них ідіопатична ЛГ (ІЛГ) була у 35 хворих, хронічна післяемболічна ЛГ (ХПЕЛГ) — у 20, дефект міжпередсердної перегородки (ДМПП) у фазі синдрому Ейзенменгера (СЕ) — у 11. Діагноз ІЛГ встановлювали відповідно до рекомендацій ВООЗ (1973) (Galiè N. et al., 2004) на основі даних клініки (прогресуюча задишка, запаморочення), ЕКГ (ознаки гіпертрофії та систолічного перевантаження ПШ), допплєр-ехоКГ (збільшення правих відділів серця з гіпертрофією стінки ПШ, підвищення СТЛА) після виключення на підставі клініко-інструментального обстеження інших відомих причин ЛГ, і, зокрема, вроджених вад серця.

Діагноз ХПЕЛГ встановлювали згідно з рекомендаціями Європейського товариства кардіологів (Task Force on Pulmonary Embolism, European Society of Cardiology, 2000; Мишалов В.Г., Амосова Е.Н., 2004) на підставі наявності ЛГ та дилатації ПШ за даними допплєр-ехоКГ, одного або кількох епізодів тромбоемболії гілок легеневої артерії (ТЕГЛА) в анамнезі, наявності чинників ризику виникнення ТЕГЛА, головним чином, тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок, і підтверджували даними рентгенконтрасної ангіопульмонографії — у 13 хворих. У дослідження не включали хворих з ураженням лівих відділів серця внаслідок системної артеріальної гіпертензії, ІХС, набутих та вроджених вад серця, некоронарогенних уражень міокарда обох шлуночків, хронічної обструктивної хвороби легень (Wu A.Н. et al., 2003). Діагноз ДМПП було підтверджено за даними допплєр-ехоКГ. Фаза СЕ, коли розвиваються склеротичні зміни в артеріальних судинах малого кола кровообігу, підтверджується виникненням перехресного або право-лівого, тобто вено-артеріального, скидання крові через дефект і появою ціанозу (Бураковский В.И. и соавт., 1975; Амосов Н.М., Бендет Я.А., 1990; Hopkins W.E., 1995; Vongpatanasin W. et al., 1998).

Серед хворих жінок було 50 (75,8%), а чоловіків — 16 (24,2%). Вік хворих становив від 15 до 75 років (в середньому — 42,4±3,5 року). Середня тривалість клінічних ознак захворювання, перш за все, починаючи із задишки при фізичному навантаженні у хворих ІЛГ, становила 9,0±1,2 року, у хворих ХПЕЛГ — 2,3±0,3 року і у хворих на ДМПП в фазі СЕ — 14,3±3,3 року.

За ступенем ЛГ за класифікацією М.М. Амосова — Я.А. Бендета (1963), що оцінювали за даними допплєрівського дослідження транстрикуспідального кровотоку, а у 24 (36,4%) хворих — і за даними катетеризації правих відділів серця, хворі розподілились таким чином: І–ІІ ступінь (СТЛА від 48,0 до 74,0 мм рт. ст.) мали 33 (50,0%), ІІІ ступінь (СТЛА від 77,0 до 96,0 мм рт. ст.) — 22 (33,3%) і IV ступінь ЛГ (СТЛА >100 мм рт. ст.) мали 11 (16,7%) осіб.

За ФК ХСН за критеріями NYHA ІІ ФК виявлено у 26 (39,4%), ІІІ ФК — у 26 (39,4%) та IV ФК — у 14 (21,2%) хворих.

Обстеження пацієнтів, окрім клінічних методів, включало ЕКГ в 12 стандартних відведеннях, пробу із 6- хвилинною тест-ходьбою, допплєр-ехоКГ.

На ЕКГ оцінювали наявність гіпертрофії ПШ із ознаками його систолічного перевантаження у вигляді негативного зубця Т і косонизхідної депресії сегмента ST в правих грудних відведеннях. Ці зміни розглядаються як наслідок високої ЛГ та дистрофічних змін ПШ. За даними деяких науковців (Коноплева Л.Ф., Превир В.Н., 1988), зміна кінцевої частини шлуночкового комплексу та інверсія зубця Т у грудних відведеннях залежить від ступеня розширення ПШ та має значення для прогнозу (Mс Gregor C.G. et al., 1986).

Пробу із 6-хвилинною ходьбою проводили загальноприйнятим методом (Swedberg K. et al., 2005) і використовували для оцінки функціонального стану хворих (Воронков Л.Г. та співавт., 2002).

За допомогою допплєр-ехоКГ на апараті ALOKA Pro Sound/SSD 5000 (Японія) загальноприйнятою методикою оцінювали систолічну та діастолічну функцію ПШ та ЛШ та їх ремоделювання (Шиллер Н., Осипов М.А., 2005). Ці показники для ПШ включали передньо-задній у парастернальному та поперечний у апікальному доступах його розміри (мм), фракцію укорочення ПШ (ФУ, %), товщину вільної стінки (мм), поперечний і поздовжній розміри правого передсердя (ПП) у апікальному доступі. Визначали також діаметр кореня ЛА (мм), СТЛА (мм рт. ст.) за величиною транстрикуспідального градієнта (р) за наявності трикуспідальної регургітації з урахуванням величини спадання нижньої порожнистої вени (НПВ) після глибокого вдоху (Borgeson D.D. et al., 1996).

Визначали кінцеводіастолічний, кінцевосистолічний, ударний та хвилинний об’єми ЛШ, розраховані за Сімпсоном і приведені до одиниці площі поверхні тіла (індекси КДІ, КСІ, УІ, СІ, мл/м2), а також фракцію викиду ЛШ (ФВ, %) та діаметр кореня аорти (мм). У постійно-хвильовому допплєрівському режимі вимірювали максимальну швидкість (Vmax) і максимальне прискорення (Асc) аортального кровотоку.

У одновимірному режимі визначали товщину міжшлуночкової перегородки (МШП, мм) і задньої стінки ЛШ (ЗС, мм), а також передньо-задній розмір лівого передсердя у парастернальному доступі (ЛП, мм).

Показники діастолічної функції обох шлуночків визначали при аналізі кровотоку через відповідні атріо вентрикулярні клапани за загальноприйнятою методикою (Шиллер Н., Осипов М.А., 2005). Оцінювали максимальну швидкість раннього (Vе, м/с) та пізнього (Vа, м/с) діастолічного наповнення, їх співвідношення (Е/А) та час уповільнення (t Dec, с) раннього діастолічного кровотоку. Час ізоволюмічного розслаблення ЛШ (isovolumetric relaxation time/IVRT, с) вимірювали в постійно-хвильовому режимі. За цими показниками визначали тип діастолічної дисфункції шлуночків (Yu C.M. et al., 1996; Nishimura R.A., Tajik A.J., 1997).

Рівні NT-proBNP в венозній крові визначали за допомогою твердофазового методу імуноферментного аналізу. Використовували тест-систему виробництва «BIOMEDICA» (Словакія). Вимірювання проводили за допомогою імуноферментного фотометра SUNRISE (виробництва «TECAN», Австрія). Діагностично значущим було підвищення рівня NT-proBNP >7,8 фмоль/мл (Alehagen U. et al., 2003).

Нормативні показники були отримані при обстеженні 30 практично здорових осіб, порівнянних за віком і статтю. Достовірність відмінностей показників у групах оцінювали за допомогою критерію Колмогорова — Смирнова.

РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Як показали результати наших досліджень, рівень NT-proBNP у сироватці крові обстежених хворих в середньому становив 34,4±5,4 фмоль/мл, що в 7,2 рази вище ніж у здорових осіб (4,8±2,7 фмоль/мл; р<0,001). При аналізі індивідуальних величин вміст NT-proBNP був у межах норми у 8 (12,1%) і підвищеним — у 58 (87,9%) хворих. На підставі цього хворих розподілили на дві групи — з верифікованою ППСН та без такої, в яких ми надалі порівнювали особливості клініки, змін ЕКГ, толерантності до фізичного навантаження (табл. 1) та морфофункціонального стану серця.

Таблиця 1

Клінічна характеристика і дані ЕКГ обстежених хворих з ППСН та без такої за даними вмісту NT-proBNP у сироватці крові

Як бачимо з табл. 1, підвищений вміст NT-proBNP був у всіх обстежених хворих ДМПП з СЕ та у більшості хворих з ЛГ іншої етіології та асоціювався з більшою давністю клінічних ознак захворювання (р<0,001), але не з більш зрілим віком хворих. Також видно, що у всіх пацієнтів з нормальним вмістом NT-proBNP у сироватці крові відзначали задишку, але відносно помірну (при звичайному фізичному навантаженні), при відсутності будь-яких клінічних ознак венозного застою у великому колі кровообігу. Підвищений рівень NT-proBNP асоціювався з більш вираженою задишкою і вищою частотою клінічних ознак системного венозного застою (набухання шийних вен, збільшення печінки, периферійні набряки та асцит), що призводило до погіршення функціонального стану до ІІІ–IV ФК NYHA у 60,6% хворих (р<0,001).

Проте слід зазначити, що у суттєвої частини хворих з верифікованою ППСН ФК NYHA відповідав ІІ (31,0%) і були відсутні клінічні ознаки системного венозного застою (25,9% хворих), що створює труднощі для ранньої діагностики ХСН.

Ознаки перевантаження ПШ на ЕКГ у вигляді негативного зубця Т і косонизхідної депресії сегмента ST в правих грудних відведеннях (Коноплева Л.Ф., Превир В.Н., 1988) виявляли у 82,8% випадків хворих та лише при підвищеному вмісті NT-proBNP у сироватці крові (див. табл. 1).

Середній результат 6-хвилинної ходьби у осіб з підвищеним рівнем NT-proBNP у сироватці крові був достовірно меншим, ніж у хворих з нормальним рівнем NT-proBNP (відповідно 425,7±33,4 м проти 530,0±45,7 м; р<0,001) і в обох групах суттєво нижчим, ніж у здорових (607,7±43,5 м; всі р<0,001). Не подолали відстані 400 м, що є прогностично несприятливою ознакою (Kadikar A. et al., 1997), лише 17 (29,3%) хворих з ППСН і жоден без СН (р<0,001).

У табл. 2 наведені ехоКГ-показники морфо-функціонального стану серця у хворих з ЛГ залежно від рівня вмісту NT-proBNP у сироватці крові.

Таблиця 2

Показники морфофункціонального стану серця (M±m) обстежених хворих залежно від вмісту NT-proBNP у сироватці крові

У осіб із ППСН обох досліджуваних груп порівняно з нормою виявлено дилатацію правих відділів серця і НПВ, погіршення спадання на вдосі останньої, гіпертрофія ПШ, зниження УІ і СІ за рахунок зниження КДІ ЛШ (всі р<0,001–0,05). При порівнянні показників в обох групах виявлено, що підвищений вміст NT-proBNP у сироватці крові асоціювався із підвищенням СТЛА (на 14,5%), більшою дилатацією ПШ (його розміру у парастернальному доступі — на 12,0% та у верхівковому — на 19,6%), НПВ (на 12,1%) та ЛП (на 13,1%), а також діаметра кореня ЛА і зменшенням Accmax ЛА (всі р<0,001–0,05, див. табл. 2). При цьому відсутні суттєві відхилення у хворих з ППСН, порівняно з хворими з ЛГ без СН, ФУ, показників гіпертрофії ПШ, розмірів ПП, а також КДІ, КСІ, ФВ ЛШ, УІ та СІ (всі р>0,05). Більш значне збільшення порожнини ЛП у хворих з підвищеним вмістом NT-proBNP можна пояснити наявністю у 18,9% з них ДМПП у фазі СЕ, коли виникає право-ліве шунтування крові.

При аналізі діастолічної функції ПШ серед хворих із нормальним вмістом NT-proBNP у сироватці крові у 100% випадків виявлений гіпертрофічний тип. Водночас у 19 (32,8%) осіб групи з підвищеним вмістом NT-proBNP виявлено псевдонормальний тип та у 39 (67,8%) — гіпертрофічний (всі р<0,001), незважаючи на однакову товщину вільної стінки ПШ та МШП.

Діагностична цінність найбільш інформативних клініко-інструментальних ознак ППСН, порівняно з хворими з ЛГ при незмінному NT-proBNP, наведена в табл. 3. Як видно з її даних, найбільша чутливість (82,8%) визначається у ознак перевантаження ПШ за даними ЕКГ, а специфічність (100%) — дистанція 6-хвилинної ходьби <500 м.

Таблиця 3

Критерії діагностики ППСН у хворих з ЛГ

*р<0,05–0,001 порівняно зі здоровими особами.

Наявність не менше 2 з цих 3 ознак забезпечує оптимальну точність діагностики ППСН за даними нескладного клініко-інструментального обстеження (ЕГК в 12 відведеннях, ехоКГ), — чутливість — 93,1%, специфічність — 100%, що дозволяє рекомендувати ці критерії для широкого клінічного використання.

ВИСНОВКИ

Підвищення вмісту NT-proBNP у сироватці крові відзначають у 87,9% хворих з прекапілярною ЛГ внаслідок ІЛГ, ХПЕЛГ та ДМПП у фазі СЕ з порушенням функціонального стану, що відповідає ІІІ–IV ФК NYHA, в тому числі, у 25,9% осіб без клінічних ознак венозного застою за великим колом кровообігу.

Підвищена концентрація NT-proBNP у сироватці крові у цих хворих асоціюється із більшою частотою ознак перевантаження ПШ на ЕКГ, більш вираженою дилатацією ПШ за даними ехоКГ (>30 мм в парастернальному доступі) і зменшенням дистанції 6-хвилинної ходьби (<500м). Наявність не менше 2 з цих ознак дозволяє діагностувати ППСН з чутливістю 93,1% та специфічністю 100%.

ЛІТЕРАТУРА

• Амосов Н.М., Бендет Я.А.(1990) Терапевтические аспекты в кардиохирургии. Здоров’я, Киев, 296 с.
• Бураковский В.И., Бухарин В.А., Плотникова Л.Р.(1975) Легочная гипертензия при врожденных пороках сердца. Медицина, Москва, 151–168.
• Воронков Л.Г, Амосова К.М., Багрій А.Е., Дзяк Г.В., Дядик О.І, Жаріков О.Й., Книшов Г.В., Коваленко В.М., Коркушко О.В. — робоча група Української асоціації кардіологів (2006) Рекомендації Української асоціації кардіологів з діагностики, лікування та профілактики хронічної серцевої недостатності у дорослих. Укр. кардіол. журн., 4: 114– 121.
• Воронков Л.Г., Амосова К.М., Дзяк Г.В. та ін.(2002) Класифікація хронічної серцевої недостатності. Четверта хвиля, Киев, 20 с.
• Коноплева Л.Ф., Превир В.Н.(1988) Изменения ЭКГ у больных первичной легочной гипертензией. Врачеб. дело, 5: 56–58.
• Мишалов В.Г., Амосова Е.Н.(2004) Тромбоэмолия ветвей легочной артерии: современное состояние вопроса. Серце і судини, 1: 6–11.
• Терещенко С.Н., Павликова Е.П., Мерай И.А.(2003) Место мозгового натрийуретического пептида в диагностике сердечной недостаточности. Сердечная недостаточность, 2: 103–104.
• Шиллер Н., Осипов М.А.(2005) Клиническая эхокардиография. Практика, Москва, 344с.
• Alehagen U., Lindstedt G., Eriksson H. et al.(2003) Utility of the amino-terminal fragment of pro-brain natriuretic peptide in plasma for the evaluation of cardiac dysfunction in elderly patients in primary health care. Clin. Chem., 49(8):1337–1346.
• Borgeson D.D., Seward J.B., Miller F.A. Jr. et al.(1996) Frequency of Doppler measurable pulmonary artery pressures. J. Am.Soc. Echocardiogr., 9(6): 832–837.
• Fijalkowska A., Kurzyna M., Torbicki A. et al.(2006) Serum N-terminal brain natriuretic peptide as a prognostic parameter in patients with pulmonary hypertension. Chest, 129(5): 1313–1321.
• Galiè N., Torbicki A., Barst R. et al.(2004) Guidelines on diagnosis and treatment of pulmonary arterial hypertension. The Task Force on Diagnosis and Treatment of Pulmonary Arterial Hypertension of the European Society of Cardiology. Europ. Heart J., 25(24): 2243–2278.
• Gan C.Т., McCann G.Р., Marcus J.Т. et al.(2006) NT-proBNP reflects right ventricular structure and function in pulmonary hypertension. Eur. Respir. J., 28(6): 1190–1194.
• Hopkins W.E.(1995) Severe pulmonary hypertension in congenital heart disease: a review of Eisenmenger syndrome. Curr. Opin. Cardiol., 10(5): 517–523.
• Kadikar A., Maurer J., Kesten S.(1997) The six-minute walk test: a guide to assessment for lung transplantation. J. Heart Lung. Transplant. 16(3): 313–319.
• Kucher N., Printzen G., Goldhaber S.Z.(2003) Prognostic role of brain natriuretic peptide in acute pulmonary embolism. Circulation, 107(20): 2545–2547.
• Leuchte H.Н., Holzapfel M., Baumgartner R.А. et al.(2005) Characterization of brain natriuretic peptide in long-term follow-up of pulmonary arterial hypertension. Chest. 28(4): 2368–2374.
• Lubien E., DeMaria A., Krishnaswamy P. et al.(2002) Utility of B-natriuretic peptide in detecting diastolic dysfunction. Circulation, 105(5): 595–601.
• McClure S.J., Caruana L., Davie A.Р. et al.(1998) Cohort study of plasma natriuretic peptides for identifying left ventricular systolic dysfunction in primary care. B.M.J., 317(7157): 516–519.
• McDonagh T.A., Holmer S., Raymond I. et al.(2004) NT-proBNP and the diagnosis of heart failure: a pooled analysis of three European epidemiological studies. Eur. J. Heart Fail., 6(3): 269–273.
• Mс Gregor C.G., Jamieson S.W., Baldwin J.С. et al.(1986) Combined heart-lung transplantation for end-stage Eisenmnger’s syndrome. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 91(3): 443–450.
• Nagaya N., Nishikimi T., Uematsu M. et al.(2000) Plasma brain natriuretic peptide as a prognostic indicator in patients with primary pulmonary hypertension. Circulation, 102(8): 865–870.
• Nishimura R.A., Tajik A.J.(1997) Evaluation of diastolic filling of left ventricle in health and disease: Doppler echocardiography is the clinician’s Rosetta stone. J. Am. Coll. Cardiol., 30(1): 8–18.
• Reesink H.J., Tulevski I.I., Marcus J.Т. et al.(2007) Brain natriuretic peptide as noninvasive marker of the severity of right ventricular dysfunction in chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Ann. Thorac. Surg., 84(2): 537–543.
• Sandoval J., Bauerle O., Palomar A. et al.(1994) Survival in primary pulmonary hypertension. Validation of a prognostic equation. Circulation, 89(4): 1733–1744.
• Swedberg K., Cleland J., Dargie H. et al.(2005) Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: executive summary(update 2005): The Task Force for the diagnosis and treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology. Eur. Heart J., 26(11): 1115–1140.
• Task Force on Pulmonary Embolism, European Society of Cardiology(2000) Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur. Heart J., 21(16): 1301–1336.
• Vongpatanasin W., Brickner М.E., Hillis L.D. et al.(1998) The Eisenmenger Syndrome in adults. Ann. Int. Med., 128(9): 745–755.
• Wu A.Н., Smith A., Wieczorek S. et al.(2003) Biological variation for N-terminal pro- and B-type natriuretic peptides and implications for therapeutic monitoring of patients with congestive heart failure. Am. J. Cardiol., 92(5): 628–631.
• Yu C.M., Sanderson J.E., Chan S. et al.(1996) Right ventricular diastolic dysfunction in heart failure. Circulation, 93(8): 1509–1514.

Адреса для листування:
Амосова Катерина Миколаївна
01023, Київ, вул. Шовковична, 39/1
Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, кафедра внутрішньої медицини № 2