Хлорталідон: шлях навпростець до цільового артеріального тиску, що доступний кожному | Ukrainian Medical Journal

Хронічна хвороба нирок (ХХН) спричиняє більше летальних випадків, ніж злоякісні новоутворення молочної та передміхурової залоз. Важливою причиною і водночас наслідком цього захворювання є артеріальна гіпертензія, яка являє собою основний фактор ризику серцево-судинних подій в осіб із ХХН. Про важливість вчасної і достовірної діагностики ХХН, терапію діуретиками і доцільність призначення окремих із них у лікуванні пацієнтів із ХХН розповів Олександр Лиманський, лікар-кардіолог Медичного центру «MED OK» (Вінниця). На прикладах із реальної клінічної практики експерт висвітлив переваги застосування хлорталідону і можливості досягнення кращих результатів завдяки вибору обґрунтованої тактики лікування, адже ретельно продумана, максимально безпечна та ефективна терапія рятує життя пацієнтів.

— Олександре Вікторовичу, розкажіть, будь ласка, наскільки актуальною сьогодні є проблема хронічної хвороби нирок (ХХН) і як вчасно та достовірно її діагностувати?

— Поширеність ХХН, як і смертність від цього захворювання, наразі надзвичайно висока. При цьому термінальні стадії ХХН, на відміну від більшості серцево-судинних захворювань, характеризуються значним зниженням якості життя пацієнтів. На жаль, лікарі доволі часто пропускають ХХН, зокрема, через недостатню інформативність рівня креатиніну як такого, і, не знаючи про порушення ниркової функції, — призначають нераціональне лікування. У той самий час за рівнем розрахункової швидкості клубочкової фільтрації (рШКФ) і альбумінурії можна розрахувати прогноз ХХН і, відповідно, обрати оптимальну тактику лікування (рис. 1).

Рисунок 1. Прогноз ХХН за рівнем рШКФ і категорією альбумінурії [1]

— Яка сучасна доказова база щодо менеджменту артеріального тиску у пацієнтів із ХХН?

— Згідно з Клінічними практичними рекомендаціями KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) щодо менеджменту артеріального тиску (АТ) при ХХН в осіб із високим АТ, ХХН і вираженою альбумінурією (G1–G4, A3) без цукрового діабету (ЦД) терапію слід починати з інгібіторів ренін-ангіотензинової системи — інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ) або блокаторів рецепторів ангіотензину II (БРА) (клас рекомендацій 1В). Таку саму стартову терапію призначають особам з високим АТ, ХХН і помірною альбумінурією (G1–G4, A2) без ЦД (клас рекомендацій 2С). Особам з високим АТ, ХХН, помірною / вираженою альбумінурією (G1–G4, А2 або А3) з ЦД рекомендовано призначати одразу іАПФ або БРА (клас рекомендацій 1В).

Наразі оновилися рекомендації Європейського товариства кардіологів (European Society of Cardiology — ESC) з лікування підвищеного АТ та артеріальної гіпертензії (АГ) (рис. 2), як наслідок — скоротилися розходження із KDIGO 2021 р. щодо положення про те, що у дорослих пацієнтів з високим АТ і ХХН цільовим рівнем систолічного АТ (САТ) є <120 мм рт. ст.

Рисунок 2. Сучасні категорії САТ та цільовий діапазон лікування [2]

— Як правильно призначати діуретики пацієнтам із ХХН? Чи можете продемонструвати це на прикладі якогось окремого представника класу?

— Діуретики загалом як клас не варто сприймати лише як засоби контролю об’єму циркулюючої крові. Механізми їх дії поділяють на:

ранній: екскреція води та натрію, зменшення об’єму циркулюючої крові;
хронічний (1): зменшення об’єму циркулюючої крові, зниження переднавантаження на серце, серцевого викиду;
хронічний (2): зниження загального периферичного опору внаслідок вазодилатації, зниження чутливості судинної стінки до вазопресорних субстанцій [3].

Як приклад пропоную розглянути тіазидоподібний діуретик хлорталідон. Його особливістю є інгібування понад 16 ізоформ карбоангідрази, які широко представлені в різних тканинах людського організму та беруть активну участь у регуляції різних біологічних процесів. Хлорталідон чинить пряму релаксивну дію на судини за рахунок відкриття активованих кальцієм калієвих каналів. Канал pH-активується та його дія змінюється за рахунок інгібування карбоангідрази. Препарат парадоксальним чином підвищує продукцію оксиду азоту, опосередковану карбоангідразою, що підвищує ймовірність того, що його унікальний інгібуючий профіль може зумовлювати кардіозахисну дію за рахунок модуляції шляхів оксиду азоту в певних органах [4–7]. До того ж, враховуючи дуже довгий період дії, забезпечується стабільна продукція оксиду азоту.

— Тобто особливий ефект хлорталідону на ізоферментні профілі карбоангідрази може сприяти його передбачуваній кардіозахисній перевазі?

Так. Карбоангідраза може генерувати оксид азоту з нітриту з високою швидкістю. Деякі інгібітори карбоангідрази, в тому числі хлорталідон, підвищують карбоангідразо-опосередковану продукцію вазоактивного оксиду азоту, незважаючи на інгібування карбоангідразоопосередкованого взаємоперетворення діоксиду вуглецю та бікарбонату. Здатність інгібіторів карбоангідрази підвищувати вироблення вазоактивного оксиду азоту може також допомогти пояснити відомі судинорозширювальні ефекти цих препаратів не лише за рахунок впливу на клітинні та молекулярні шляхи, але й на активність оксиду азоту в деяких органах [8–10].

— У що це «виливається» в реальній клінічній практиці?

— У суттєву відмінність антигіпертензивної активності хлорталідону за рахунок різної синергічності дії з препаратами 1-ї лінії терапії АГ.

Клінічний випадок № 1

Пацієнтка Д., 75 років, пенсіонерка. Скарги при первинному зверненні на дискомфорт у ділянці серця, нестабільність АТ, запаморочення, задишку при помірному фізичному навантаженні, загальну слабкість, виражені набряки нижніх кінцівок.

Об’єктивно: індекс маси тіла 32,6 кг/м², частота дихальних рухів — 21/хв, АТ на обох руках 175/105 мм рт. ст., пульс 84 уд./хв.

Електрокардіографія: ритм синусовий, правильний, електрична вісь серця відхилена ліворуч, частота серцевих скорочень 86 уд./хв, непрямі ознаки гіпертрофії лівого шлуночка (ЛШ).

Попередній діагноз: «Гіпертонічна хвороба ІІ стадії, 3-го ступеня, високий ризик. Серцева недостатність (СН) ІІА (?), невизначена фракція викиду (ФВ) ЛШ, ІІ функціональний клас (ФК). Ожиріння І ступеня. Порушення толерантності до вуглеводів? ХХН?»

Лікування, попередньо призначене сімейним лікарем:

1. Бісопролол, таблетки, 5 мг, 1 раз вранці, тривало.

2. Периндоприл / індапамід / амлодипін, таблетки, 10 / 2,5 / 10 мг, 1 раз вранці, тривало.

3. Розувастатин, таблетки, 20 мг, 1 раз ввечері, тривало.

4. Ацетилсаліцилова кислота, таблетки, 75 мг, 1 раз після вечері, тривало.

Результати лабораторних досліджень: креатинін у сироватці крові — 368,76 ммоль/л, калій у сироватці крові — 5,39 ммоль/л, глікозильований гемоглобін — 7,4%, загальний холестерин — 4,05 ммоль/л, тригліцериди — 1,51 ммоль/л, ліпопротеїди високої щільності — 1,74 ммоль/л, ліпопротеїди низької щільності — 1,62 ммоль/л, ліпопротеїди дуже низької щільності — 0,69 ммоль/л, коефіцієнт атерогенності — 1,33.

— Тобто цій пацієнтці необхідна корекція діагнозу та лікування?

— Так. Спостерігаємо, на перший погляд, «типову» картину СН. Але насправді пацієнтка не повинна мати такий ФК та стадію захворювання. Після дообстеження встановлено такий клінічний діагноз: «Гіпертонічна хвороба ІІ стадії, 3-го ступеня, дуже високий ризик. СН І стадії, невизначена ФВ ЛШ, ІІ ФК. ЦД 2-го типу, середньої тяжкості, стадія субкомпенсації. Змішана (гіпертензивна та діабетична нефропатія). ХХН IV стадії. Ожиріння І ступеня».

Проведено корекцію лікування:

1. Бісопролол (Конкор^®) 5 мг, 1 раз вранці, тривало.

2. Валсартан 160 мг / амлодипін 10 мг (Діфорс XL), 1 раз вранці, тривало.

3. Аторвастатин 20 мг, 1 раз ввечері, тривало.

4. Хлорталідон (Таліпрес^® Асіно) 50 мг, 1 раз вранці, тривало.

5. Ацетилсаліцилова кислота 75 мг, 1 раз після вечері, тривало.

6. Дапагліфлозин 10 мг, 1 раз вранці, тривало.

— Чому в цьому випадку зроблена саме така корекція?

— Обираючи корекцію лікування, не можемо ризикувати, адже треба виключити можливість перехресної взаємодії. Периндоприл цій пацієнтці призначати не можна. Навіть ХХН II стадії вимагає корекції його дози.

Слід зауважити, що попри розвиток ХХН, рівень креатиніну може бути в межах норми. Звичайно бажаним є призначення «polypill», але цей варіант — не завжди оптимальний, адже на старті терапії в такому разі відсутня можливість титрування дози.

Доцільність саме вищезазначеної корекції лікування продемонстрована в табл. 1. Призначення валсартану сприяє зниженню ризику розвитку ниркових ускладнень, сповільнює зниження ниркової функції (подвоєння рівня креатиніну в крові), віддаляє необхідність замісної ниркової терапії (розвиток термінальної ниркової недостатності) [20]. Щодо доцільності призначення амлодипіну / валсартану: показано, що така комбінована терапія дуже ефективна в контролі АТ у пацієнтів, в яких не вдавалося контролювати його за допомогою монотерапії іншими препаратами. Виражений антигіпертензивний ефект при її призначенні відзначали вже з 1-го тижня застосування, у 93% випадках досягнуто цільових показників АТ [21]. Крім того, терапії БРА, порівняно, наприклад, з іАПФ, дотримуються на 29% більше пацієнтів [22]. Ця група препаратів асоціюється з найвищою прихильністю до антигіпертензивного лікування (тоді як діуретики — з найнижчою).

Таблиця 1. Переваги відкоригованої схеми лікування пацієнтки Д.

Переваги	Фіксована потрійна комбінація			проти	Діфорс XL/Діфорс		Таліпрес^® Асіно
Переваги	Периндоприл	Амлодипін	Індапамід		Валсартан	Амлодипін	Хлорталідон
У зниженні АТ	– Ефект вислизання [10]		– За результатами Кокранівського огляду [11]		+ Переваги в тканинній ренін-ангіотензин-альдостероновій системі Відсутність ефекту вислизання [10, 12]		+ За результатами Кокранівського огляду [11]
При ХХН	– Корекція дози при рШКФ <90 мл/хв/1,73 м²		– Протипоказаний при рШКФ <30 мл/хв/1,73 м²		+ Не потребує коригування дози до рШКФ 30 мл/хв/1,73 м²		+ Тіазидоподібний діуретик першочергового вибору [13]
При СН	+/– іАПФ рекомендовані при СН зі зниженою ФВ ЛШ, не рекомендовані при збереженій ФВ ЛШ [14]		– Немає в показаннях		+ Рекомендації AHA/ACC/HFSA: валсартан є в списку рекомендованих БРА при СН [14] Дослідження Val-HeFT: зниження ризику госпіталізації на 28%, смертності — на 33% [15] БРА наявні в рекомендаціях з лікування СН зі збереженою ФВ ЛШ [14]		+ Є в показаннях Стан еуволемії без корекції дози та декомпенсації [16]
У добовому контролі АТ		–	18–24 год [17, 18]		+		+ До 72 год [17, 18]
У добовому контролі АТ	Однократний прийом — проблеми в ранкові години			Прийом «Ранок — вечір» (згідно з рекомендаціями є доцільним при нічній АГ, а саме при ХХН, ЦД, апное уві сні). Часто, лікуючись декількома таблетками, пацієнти можуть надавати перевагу розділенню прийому ліків на ранкові дози та дози перед сном, що може сприяти більш плавному профілю АТ протягом 24 год, а деякі препарати, наприклад діуретики, не підходять для прийому перед сном [19]

«+» — перевага, «–» — відсутність переваги.

— Чому так?

— Бо представленість, зокрема, хлорталідону дуже невелика. Проте найнижча частота розвитку резистентності — саме при його застосуванні. Важливо зазначити, що ЦД, ожиріння, ХНН є частими предикторами резистентної АГ, поява якої створює неабиякі складнощі для лікаря та ризики для пацієнта. Адже навіть після призначення 3 антигіпертензивних препаратів у повних дозах не вдається досягнути контролю АТ. Саме хлорталідон (у складі препарату Таліпрес^® Асіно), на відміну від інших тіазидних / тіазидоподібних діуретиків, є препаратом першочергового вибору при резистентній АГ у пацієнтів із ХНН 4–5 ст. Зокрема, у дослідженні CLICK підтверджено ефективність препарату при рШКФ <30 мл/хв/1,73 м². У пацієнтів із прогресуючою ХХН і погано контрольованою АГ терапія хлорталідоном покращувала контроль АТ через 12 тиж [23].

— Яких результатів вдалося досягнути у пацієнтки завдяки корекції терапії?

— У результаті терапії АТ нормалізувався, набряки майже відсутні, слабкість залишилася.

Об’єктивно: індекс маси тіла 31,4 кг/м², частота дихальних рухів — 19/хв, АТ на обох руках 118/75 мм рт. ст., пульс 68 уд./хв, пастозність гомілок.

Результати досліджень: креатинін у сироватці крові — 324,28 ммоль/л.

Таким чином, після корекції лікування спостерігали покращення і навіть деяке зниження рівня креатиніну (хоча регенерувати ниркова тканина не може).

Клінічний випадок № 2

Пацієнт В., 58 років. Скарги на тиснучий дискомфорт у ділянці серця, високі показники АТ, виражені набряки нижніх кінцівок. Хворіє протягом останніх 15 років. Погіршення стану відмічає протягом останніх декількох тижнів. Сімейний анамнез не обтяжений. Шкідливі звички відсутні. Хворіє на ЦД 2-го типу протягом 12 років (останні 5 років інсулінозалежний).

Об’єктивно: межі відносної серцевої тупості не збільшені. Аускультативно тони серця чисті, голосні, шуми відсутні. Ритм серця правильний, задовільний, пульс 72 уд./хв. АТ на лівій руці 180/85 мм рт. ст.

Попередньо проведене лікування:

1. Лозартан Н 100/12,5 мг.

2. Бісопролол 5 мг.

3. Амлодипін 10 мг.

4. Фуросемід.

5. Клонідин.

Встановлено діагноз: «Гіпертонічна хвороба II стадії, 3-го ступеня, дуже високий ризик, гіпертензивне серце. Хронічна СН IIА (стадія В), збережена (56%) ФВ ЛШ, II ФК. ЦД 2-го типу (інсулінозалежний), тяжкий перебіг, стадія декомпенсації».

Призначене лікування:

1. Валсартан (Діокор Соло 160) 160 мг, 1 раз вранці, в один і той самий час щодня, тривало.

2. Лерканідипін 20 мг, 1 раз ввечері в один і той самий час щодня, тривало.

3. Бісопролол (Конкор^®) 5 мг, 1 раз вранці в один і той самий час щодня, тривало.

4. Торасемід 20 мг, 1 раз вранці в один і той самий час щодня, тривало.

5. Доксазозин 4 мг, по ½ таблетки 2 рази на добу з інтервалом 12 год щодня, тривало.

6. Розувастатин 20 мг / ацетилсаліцилова кислота 100 мг (Клівас^® Дуо 20/100 мг), по 1 капсулі після вечері щодня, тривало.

7. Інсулінотерапія за попередньо призначеною схемою.

Результати лабораторних досліджень: загальний холестерин — 6,51 ммоль/л, тригліцериди — 0,86 ммоль/л, ліпопротеїди високої щільності — 1,38 ммоль/л, ліпопротеїди низької щільності — 4,74 ммоль/л, ліпопротеїди дуже низької щільності — 0,39 ммоль/л, коефіцієнт атерогенності — 3,72, креатинін у сироватці крові — 72,8 ммоль/л, сечовина в сироватці крові — 6,60 ммоль/л, калій сироватки крові — 5,21 ммоль/л.

Під час візиту через 2 тиж: відмічає деяке зниження рівня АТ, набряки нижніх кінцівок без змін.

Об’єктивно: пульс 64 уд./хв, АТ на лівій руці 165/75 мм рт. ст.

Корекція лікування:

1. Валсартан 160 мг / амлодипін 10 мг (Діфорс XL), 1 раз вранці в один і той самий час щодня, тривало.

2. Бісопролол (Конкор^®) 5 мг, 1 раз вранці в один і той самий час щодня, тривало.

3. Торасемід 50 мг, 1 раз вранці в один і той самий час щодня, тривало.

4. Доксазозин 4 мг, по ½ таблетки 2 рази на добу з інтервалом 12 год щодня, тривало.

5. Розувастатин 20 мг / ацетилсаліцилова кислота 100 мг (Клівас^® Дуо 20/100 мг), по 1 капсулі після вечері щодня, тривало.

6. Інсулінотерапія за попередньо призначеною схемою.

Під час візиту через 3 тиж: відмічає нормалізацію рівня АТ, набряки нижніх кінцівок зменшилися несуттєво.

Об’єктивно: пульс 66 уд./хв, АТ на лівій руці 135/70 мм рт. ст.

Призначено дообстеження: ліпідограма, контроль рівня калію в сироватці крові.

Проведено корекцію лікування:

1. Валсартан 160 мг / амлодипін 10 мг (Діфорс XL), 1 раз вранці в один і той самий час щодня, тривало.

2. Бісопролол (Конкор^®) 5 мг, 1 раз вранці в один і той самий час щодня, тривало.

3. Торасемід 20 мг, 1 раз вранці в один і той самий час щодня, тривало.

4. Хлорталідон (Таліпрес^® Асіно) 50 мг, 1 раз вранці в один і той самий час щодня, тривало.

6. Інсулінотерапія за попередньо призначеною схемою.

— Чому при корекції лікування обрано саме хлорталідон, а не, наприклад, гідрохлоротіазид? Адже тіазидні діуретики вважають одним із кращих фармакологічних засобів лікування АГ.

— Існують значні фармакокінетичні та фармакодинамічні відмінності між різними діуретиками (табл. 2). Дійсно, гідрохлоротіазид і хлорталідон — найбільш часто застосовувані діуретики в основних клінічних дослідженнях; багато джерел зазначають їх як еквіпотентні. Незважаючи на ці переконання, є свідчення того, що серцево-судинні наслідки не обов’язково однакові при застосуванні цих двох препаратів. Пошук літератури за період 1960–2003 рр. показав, що хлорталідон приблизно в 1,5–2 рази потужніший за гідрохлоротіазид, причому має набагато більшу тривалість дії. Так, у дозі 50 мг хлорталідон знижував АТ на 25/10 мм рт. ст., тоді як гідрохлоротіазид у дозі 100 мг — на 18/8 мм рт. ст. Цікаво, що рівень калію дещо підвищувався при застосуванні хлорталідону і значно знижувався — при застосуванні гідрохлоротіазиду (0,02 та 0,22 мЕкв/л відповідно; р=0,009) [24]. Той факт, що хлорталідон більше ніж удвічі сильніший за гідрохлоротіазид, може ускладнювати екстраполяцію на нижчі дози, оскільки плоскі криві доза — відповідь для цих двох препаратів, ймовірно, відрізняються за формою та нахилом.

Таблиця 2. Характеристики різних діуретиків

Препарат	Добова доза, мг	Біодоступність, %	Початок ефекту, год	Пік ефекту, год	Тривалість ефекту, год	Період напіввиведення, год
Хлоротіазид	500–2000	30–50	1–2	4–5	6–12	1,5–2,0
Гідрохлоротіазид	12,5–100	65–75	1,5–2,0	4–6	8–18	2,5–3,0
Хлорталідон	25–200	60–70	2	4–8	72	24–48
Метолазон*	0,5–10	80–90	1–2	2–8	36–48	18–24
Індапамід*	1,5–5,0	90	1,5–2,0	2–4	18–36	8–16

*Є ретардні форми препаратів, тривалість дії яких подовжено.

Через 4 тиж лікування гідрохлоротіазидом у дозі 50 мг 2 рази на добу (100 мг на добу) або хлорталідоном 50 мг на добу частка пацієнтів із діастолічним АТ ≤90 мм рт. ст. становила 42% при застосуванні хлорталідону та 32% — гідрохлоротіазиду. Рівень калію в сироватці крові знизився на 0,38 і лише на 0,03 мЕкв/л при застосуванні гідрохлоротіазиду і хлорталідону відповідно, але ці відмінності не були статистично значущими (р<0,07) [25].

— Ймовірно, різні дози хлорталідону по-різному впливають на АТ і рівень калію. Тож як обрати оптимальну дозу? І загалом — як правильно призначати діуретики?

— Почну з відповіді на останнє запитання. Застосовувати діуретики слід щоденно під контролем зважування. Переривчасті режими чи авторські методики терапії призводять до гіперактивації нейрогуморальних систем і рикошетної затримки рідини. Необхідно перевірити функцію нирок та визначити рівень електролітів. Починати лікування слід з низьких, але досить ефективних для досягнення позитивного діурезу доз (тобто перевищувати кількість спожитої рідини на 800–1000 мл) зі зменшенням маси тіла на 0,75–1,0 кг/добу. Слід пам’ятати, що надмірний діурез більш небезпечний, аніж набряки. Коригувати дозу треба відповідно до ступеня вираження симптомів та ознак застою, АТ і функції нирок. Рекомендовано застосовувати мінімальну дозу, необхідну для підтримки стану еуволемії — «сухої маси» пацієнта (тобто запобігаючи появі симптомів і ознак затримки рідини). Контролювати біохімічні показники крові (сечовина, азот сечовини, креатинін, калій) слід через 1–2 тиж після початку лікування і за кожного підвищення дози.

— Які електролітні порушення найчастіше відзначають при застосуванні діуретиків?

— На практиці застосування петльових діуретиків є найпоширенішою причиною гіпокаліємії. Останню визначають як концентрація калію <3 ммоль/л. Терапія включає додаткове застосування антагоністів мінералокортикоїдних рецепторів під час усунення застійних явищ, підвищення доз інгібіторів ренін-ангіотензин-альдостеронової системи та додавання калію до раціону харчування.

Крім виведення калію, діуретики часто призводять до втрати магнію, внаслідок чого виникає гіпокаліємія, стійка до лікування.

Гіперкаліємія (рівень калію >5,0 ммоль/л) може розвинутися у хворих, які отримують інгібітори ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, особливо на тлі порушення функції нирок, хоча і є менш поширеним явищем, ніж гіпокаліємія. У пацієнтів із гіперкаліємією, що розвинулася гостро, з наявними порушеннями при електрокардіографії є нагода попередити виникнення небезпечних аритмій серця шляхом внутрішньовенного введення кальцію. Тривала стратегія контролю гіперкаліємії полягає в оптимізації доз інгібіторів ренін-ангіотензин-альдостеронової системи. Перспективними є калій-біндери — новий клас препаратів, що здатні нейтралізувати надлишок калію [26].

Звичайно, застосування нижчих початкових доз діуретиків може забезпечити однакову ефективність з меншою кількістю побічних ефектів для багатьох пацієнтів. Наприклад, у багатоцентровому дослідженні при застосуванні різних доз хлорталідону дійшли висновку, що у дозі 25 мг на добу він принаймні такий само ефективний при АГ, як і в дозах 50 і 75 мг, при меншому порушенні рівня калію [27]. При цьому важливо, що хлорталідон забезпечує потужний антигіпертензивний ефект без ризику розвитку резистентної АГ. У хворих, які застосовують хлорталідон, нижчий ризик розвитку резистентної до лікування АГ, ніж у пацієнтів, що застосовують блокатори кальцієвих каналів або іАПФ. Так, у дослідженні ALLHAT частота резистентної АГ через 2 роки становила 9,6; 11,4 та 19,7% при застосуванні хлорталідону, амлодипіну та лізиноприлу відповідно [28].

— Які причини резистентності?

— Причини резистентності до петльових діуретиків різні: нейрогормональна активація, гіпертрофія дистального нефрону, зниження канальцевої секреції (ниркова недостатність, застосування нестероїдних протизапальних препаратів), рикошет натрію після втрати рідини, зниження ренальної перфузії, порушення абсорбції пероральних діуретиків на рівні кишечнику, відсутній комплаєнс пацієнта через частий і об’ємний діурез у перші декілька годин після ранкового прийому або через велику кратність прийому / кількість таблеток.

У той самий час хлорталідон забезпечує прогнозований натрійурез при статичному дозуванні 1 раз на добу [26].

— Повертаючись до клінічного випадку: що показали результати дообстеження, чи проводили в подальшому корекцію лікування і, нарешті, яких результатів терапії досягнуто?

— За результатами дообстеження: загальний холестерин — 3,27 ммоль/л, тригліцериди — 0,66 ммоль/л, ліпопротеїди високої щільності — 1,30 ммоль/л, ліпопротеїди низької щільності — 1,67 ммоль/л, ліпопротеїди дуже низької щільності — 0,30 ммоль/л, коефіцієнт атерогенності — 1,52, калій у сироватці крові — 4,37 ммоль/л.

Під час візиту через 1 міс: відмічає нормалізацію АТ, набряки нижніх кінцівок мінімальні (лише ввечері).

Об’єктивно: пульс 62 уд./хв, АТ на лівій руці 130/65 мм рт. ст.

Рекомендовано:

1. Продовжувати лікування за останньою попередньо призначеною схемою.

2. Контроль рівня калію в сироватці крові.

Таким чином, не всі антигіпертензивні препарати однаково ефективні і безпечні, особливо при комбінованій нозології. Для зменшення частки резистентної АГ необхідна ширша практична імплементація тіазидоподібних діуретиків. Зокрема, застосування хлорталідону (Таліпрес^® Асіно) у лікуванні коморбідних пацієнтів дозволяє змінити не лише якість життя, але й досягти прогнозомодифікації. Адже ретельно продумана, максимально безпечна та ефективна терапія рятує життя пацієнтів.

UA-TALI-PUB-022025-090

Список використаної літератури

1. KDIGO (2021) Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. Kidney International., 99(3): S1–S87. DOI: 10.1016/j.kint.2020.11.003.
2. McEvoy J.W., McCarthy C.P., Bruno R.M. et al.; ESC Scientific Document Group (2024) 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Eur. Heart J., 45(38): 3912–4018. doi: 10.1093/eurheartj/ehae178.
3. Duarte J.D., Cooper-DeHoff R.M. (2010) Mechanisms for blood pressure lowering and metabolic effects of thiazide and thiazide-like diuretics. Expert Rev. Cardiovasc. Ther., 8(6): 793–802. doi: 10.1586/erc.10.27.
4. Temperini C., Cecchi A., Scozzafava A., Supuran C.T. (2008) Carbonic anhydrase inhibitors. Sulfonamide diuretics revisited — old leads for new applications? Org. Biomol. Chem., 6(14): 2499–2506. doi: 10.1039/b800767e.
5. Calder J.A., Schachter M., Sever P.S. (1994) Potassium channel opening properties of thiazide diuretics in isolated guinea pig resistance arteries. J. Cardiovasc. Pharmacol., 24(1): 158–164. doi: 10.1097/00005344-199407000-00024.
6. Pickkers P., Garcha R.S., Schachter M. et al. (1999) Inhibition of carbonic anhydrase accounts for the direct vascular effects of hydrochlorothiazide. Hypertension, 33(4): 1043–1048. doi: 10.1161/01.hyp.33.4.1043.
7. Kurtz T.W. (2010) Chlorthalidone: don’t call it «thiazide-like» anymore. Hypertension, 56(3): 335–337. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.110.156166.
8. Aamand R., Dalsgaard T., Jensen F.B. et al. (2009) Generation of nitric oxide from nitrite by carbonic anhydrase: a possible link between metabolic activity and vasodilation. Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol., 297(6): H2068-74. doi: 10.1152/ajpheart.00525.2009.
9. Woodman R., Brown C., Lockette W. (2010) Chlorthalidone decreases platelet aggregation and vascular permeability and promotes angiogenesis. Hypertension, 56: 463–470.
10. Gyamdzhyan K.A., Maksimov M.L. (2012) Sartans and angiotensin converting enzyme inhibitors: a duel between two leaders of pharmacotherapy of cardiovascular diseases. Rat. Pharmacother. Cardiol., 8(6): 826–830. DOI: 10.20996/1819-6446-2012-8-6-826-830.
11. Musini V.M., Nazer M., Bassett K., Wright J.M. (2014) Blood pressure-lowering efficacy of monotherapy with thiazide diuretics for primary hypertension. Cochrane Database Syst. Rev., 2014(5): CD003824. doi: 10.1002/14651858.CD003824.pub2.
12. Frigolet M.E., Torres N., Tovar A.R. (2013) The renin-angiotensin system in adipose tissue and its metabolic consequences during obesity. J. Nutr. Biochem., 24(12): 2003–2015. doi: 10.1016/j.jnutbio.2013.07.002.
13. Minutolo R., De Nicola L., Mallamaci F., Zoccali C. (2022) Thiazide diuretics are back in CKD: the case of chlorthalidone. Clin. Kidney J., 16(1): 41–51. doi: 10.1093/ckj/sfac198.
14. Heidenreich P., Bozkurt B., Aguilar D. et al. (2022) 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. JACC, 17: 1757–1780. doi.org/10.1016/j.jacc.2021.12.011.
15. Cohn J.N., Tognoni G.; Valsartan Heart Failure Trial Investigators (2001) A randomized trial of the angiotensin-receptor blocker valsartan in chronic heart failure. N. Engl. J. Med., 345(23): 1667–1675. doi: 10.1056/NEJMoa010713.
16. Інструкція для медичного застосування лікарського засобу Таліпрес® Асіно.
17. Sirenko Y. (2021) The role of diuretics in the treatment of hypertension: a focus on chlorthalidone (lecture). Hypertension, 14(2): 12–29. doi.org/10.22141/2224-1485.14.2.2021.231853.
18. Roush G.C., Kaur R., Ernst M.E. (2014) Diuretics: a review and update. J. Cardiovasc. Pharmacol. Ther., 19(1): 5–13. doi: 10.1177/1074248413497257.
19. Mancia G., Kreutz R., Brunström M. et al. (2023) 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension: Endorsed by the International Society of Hypertension (ISH) and the European Renal Association (ERA). J. Hypertens., 41(12): 1874–2071. doi: 10.1097/HJH.0000000000003480.
20. Yasuda T., Endoh M., Suzuki D. et al. (2013) Effects of valsartan on progression of kidney disease in Japanese hypertensive patients with advanced, predialysis, chronic kidney disease: Kanagawa Valsartan Trial (KVT). Hypertens. Res., 36(3): 240–246.
21. Khan K.M., Iqtadar S., Nasir M. et al. (2020) Amlodipine/Valsartan (Avsar®): Efficacy in Hypertensive Patients — A Real World Observational Study (ALERT). Cureus, 12(5): e8174. doi: 10.7759/cureus.8174.
22. Bourgault C., Sénécal M., Brisson M. et al. (2005) Persistence and discontinuation patterns of antihypertensive therapy among newly treated patients: a population-based study. J. Hum. Hypertens., 19(8): 607–613. doi: 10.1038/sj.jhh.1001873.
23. Agarwal R., Sinha A.D., Cramer A.E. et al. (2021) Chlorthalidone for Hypertension in Advanced Chronic Kidney Disease. N. Engl. J. Med., 385(27): 2507–2519. doi: 10.1056/NEJMoa2110730.
24. Carter B.L., Ernst M.E., Cohen J.D. (2004) Hydrochlorothiazide versus chlorthalidone: evidence supporting their interchangeability. Hypertension, 43(1): 4–9. doi: 10.1161/01.HYP.0000103632.19915.0E.
25. Finnerty F.A.Jr. (1976) A double-blind study of chlorthalidone and hydrochlorothiazide in an outpatient population of moderate hypertensives. Angiology, 27(12): 738–744. doi: 10.1177/000331977602701210.
26. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur. Heart J., 2021.
27. Materson B.J., Oster J.R., Michael U.F. et al. (1978) Dose response to chlorthalidone in patients with mild hypertension. Efficacy of a lower dose. Clin. Pharmacol. Ther., 24(2): 192–198. doi: 10.1002/cpt1978242192.
28. Bangalore S., Davis B.R., Cushman W.C. et al. (2017) Treatment-resistant hypertension and outcomes based on randomized treatment group in ALLHAT. Am. J. Med., 130(4): 4390448. doi.org/10.1016/j.amjmed.2016.10.002.