Случай легочной формы аскаридоза у больного со множественной миеломой

Множественная миелома (ММ), или миеломная болезнь — злокачественное лимфопролиферативное заболевание, характеризующееся неконтролируемым ростом и инфильтрацией костного мозга плазматическими клетками, наличием моноклонального иммуноглобулина в сыворотке крови и/или моче и остеолитическими поражениями костей (Гайдукова С.М. (ред.), 2001).

ММ составляет ≈1% всех случаев онкологической патологии и >10% — среди гемобластозов. ММ поражает преимущественно людей в возрасте >40 лет, возрастная медиана ММ — 68 лет. В условиях неблагоприятной экологической ситуации после аварии на Чернобыльской атомной электростанции заболеваемость ею и в Украине, и в других странах Европы возросла (Чебанов К.О. и соавт., 2010).

При всех злокачественных заболеваниях системы крови имеют место как первичные нарушения иммунной регуляции, так и онкоассоциированный иммунологический дефект. Его характер определяется происхождением и уровнем дифференцировки злокачественных клеток, а степень — опухолевой массой. Считается, что важную роль в этом процессе играет выделение опухолевыми клетками веществ, угнетающих кроветворение и иммунную систему, при ММ — иммунорегуляторных белковых факторов (Романова А.Ф. (ред.), 2006).

Симптомокомплекс нарушений функций иммунной системы и развивающихся на этом фоне осложнений при ММ представляет собой синдром вторичного иммунодефицита (ИД), который может проявиться в дебюте заболевания с той или иной картиной инфекционно-воспалительного процесса. Поэтому актуальным является изучение механизмов ИД при ММ и спектра его возможных клинических проявлений.

Плазмоциты являются конечной стадией дифференциации В-лимфоцитов — основных клеток гуморального звена иммунитета. Главная функция их — продукция иммуноглобулинов (Ig), обеспечивающих эффекторный механизм противобактериального иммунитета. Плазматические клетки у больных с ММ продуцируют патологический моноклональный Ig (миеломный белок), повышающий вязкость крови и, соответственно, скорость оседания эритроцитов (СОЭ).

Миеломные клетки чаще продуцируют моноклональный белок (М-протеин) класса Ig G (55% случаев миеломы), реже — Ig A, еще реже — Ig D и E. Для выявления их используется метод иммуноэлектрофореза: М-протеин определяется как пик на фоне нормальных Ig. Если миеломный белок не синтезируется, а продуцируются легкие L-цепи, то в отсутствие тяжелой почечной патологии они не накапливаются в сыворотке крови. L-цепи определяются при электрофорезе в суточной моче.

Патологическая пролиферация плазматических клеток обусловливает следующие важные патофизиологические сдвиги при ММ: деструкцию костной ткани и поражение красного костного мозга с нарушением кроветворения (анемия, лейкопения, тромбоцитопения); ИД и сопутствующую ему повышенную предрасположенность к бактериальным инфекциям (чаще вызываемым Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus и грамотрицательными бактериями). С секрецией М-протеина связаны такие проявления ММ, как синдром повышенной вязкости крови, криоглобулинемии, амилоидоза, нарушений гемостаза, миеломной нефропатии (Воробьев А.И. (ред.), 2003).

Опухолевые плазмоциты секретируют растворимое вещество неиммуноглобулиновой природы, тормозящее нормальный ответ В-лимфоцитов на антигенную стимуляцию. Эффект иммуносупрессии при ММ опосредован моноцитами. Вторичная гипогаммаглобулинемия в ряде случаев сопровождается синдромом недостаточности антител, который выражается в повышенной склонности пациентов к бактериальным осложнениям заболеваний дыхательной и мочевыделительной систем. Инфекционные осложнения занимают одно из ведущих мест среди непосредственных причин смерти больных ММ (Дроздова М.В., Дроздов А.А., 2008).

По данным других авторов, развитие бактериальных, вирусных и паразитарных инфекций часто обусловлено глубокими дефектами и клеточного иммунитета. Они проявляются широким спектром нарушений не только В-, но и Т-звена иммунитета, значительным снижением числа СD⁴⁺ Т-клеток на фоне нормального или повышенного количества СD⁸⁺ и уменьшением отношения СD⁴⁺/СD⁸⁺ (Гусева С.А. и соавт., 2001).

Паразитарные инвазии при ММ сложны для диагностики вследствие стертости их картины на фоне общего ИД. В качестве подтверждения приводим собственное наблюдение такой инфекции у пациента с ММ.

Описание клинического случая

Больной Ж., 71 год, находился на стационарном лечении в Дорожной клинической больнице станции Днепропетровск с 30.12.2010 г. по 17.01.2011 г. При поступлении беспокоили выраженная общая слабость, постоянная боль в спине, грудной клетке, костях таза, тазобедренных суставах, периодический кашель со скудной мокротой. Пациент считает себя больным с ноября 2010 г., когда впервые появились боли в спине, костях таза. Лечился по месту жительства с диагнозом «Деформирующий артрозоартрит с преимущественным поражением тазобедренных суставов, распространенный остеохонд­роз». Лечение оказалось неэффективным, появилась боль в грудной клетке; была выявлена гипохромная железодефицитная анемия, резкое стабильное повышение СОЭ до 75 мм/ч. Усилилась общая слабость, стала беспокоить одышка, появился кашель, в связи с чем Ж. был госпитализирован для обследования и лечения в Дорожную клиническую больницу станции Днепропетровск.

Результаты лабораторно-инструментального обследования пациента Ж. приведены ниже.

Общий анализ крови при поступлении (31.12.2010): эритроциты — 2,1·10¹²/л; гемоглобин — 57 г/л; лейкоциты — 2,2·10⁹/л; эозинофилы — 2%; миелоциты — 1%; палочкоядерные — 11%; сегменто­ядерные — 36%; лимфоциты — 37%; моноциты — 13%; СОЭ — 83 мм/ч; ретикулоциты — 1,1%; тромбоциты — 113,4·10⁹/л; нормобласты — 6:100 лей­коцитов, анизоцитоз, пойкилоцитоз. При выписке (17.01.2011): эритроциты — 3,0·10¹²/л; гемоглобин — 91 г/л; лейкоциты — 4,0·10⁹/л; эозинофилы — 1%; палочкоядерные — 6%; сегменто­ядерные — 65%; лимфоциты — 26%; моноциты — 2%; СОЭ — 72 мм/ч; ретикулоциты — 0,5%; тромбоциты — 222,0∙10⁹/л; анизоцитоз; пойкилоцитоз.

Больному была проведена стернальная пункция (06.01.2011): в пунктате плазмобласты — 31,8%, плазмоциты — 27,8%.

Рентгенологическое исследование: на рентгенограмме тазобедренных суставов, рентгенограмме черепа (06.01.2011) определяются множественные очаги деструкции костной ткани размером 0,3–0,5 см. На рентгенограмме органов грудной клетки (10.01.2011) — остеопороз; сросшиеся переломы III–IV ребер справа со смещением отломков до ⅔ диаметра кости; в ребрах и левой ключице округлые дефекты костной ткани диаметром 2–3 см. Легочные поля — без видимых очаговых, инфильтративных теней, усилен легочный рисунок в нижнелегочном поле справа, корни легких малоструктурны; справа — плевро-диафрагмальная спайка. Границы сердца расширены влево, аорта удлинена, склерозирована.

Электрокардиографическое исследование (30.12.2010): синусовая тахикардия, гипертрофия левого желудочка.

Биохимический анализ крови (31.12.2010): в сыворотке крови железо — 7,1 ммоль/л; общий кальций — 2,84 ммоль/л; глюкоза — 3,4 ммоль/л; общий билирубин — 10,5 мкмоль/л; аланинаминотрансфераза — 0,15 мкмоль/(ч · мл); тимоловая проба — 0,5; мочевина — 8,6 ммоль/л; азот мочевины — 4,05 ммоль/л; креатинин — 120,0 мкмоль/л; общий холестерин — 3,29 ммоль/л; триглицериды — 1,93 ммоль/л; общий белок — 82,9 г/л; альбумины — 55%; глобулины: α₁ — 3,6%; α₂ — 4,8%; β — 6%; γ — 30,6%; белковый коэффициент — 1,22; антистрептолизин О — отсутствует; С-реактивный белок — отсутствует; протромбиновый индекс — 80%.

Иммуноэлектрофорез белков сыворотки крови (06.01.2011): Ig А — 0,35 г/л, Ig М — следы, Ig G — 65 г/л, ҡ/λ — 36,0; гипоальбуминемия. В γ-зоне массивный М-градиент Ig G. Иммуноэлектрофорез белков мочи (06.01.2011): выявлены легкие цепи ҡ-типа — большое количество.

Анализ мочи на белок Бенс-Джонса (06.01.2011): результат отрицательный.

Реакция микропреципитации (31.12.2010): результат отрицательный.

Общий анализ мокроты (10.01.2011): мокрота слизисто-геморрагическая, вязкая, эритроциты — 40–50 в поле зрения; лейкоциты — 2–3 в поле зрения; эпителий бронхов — 3–5 в поле зрения; макрофаги — 2–3 в поле зрения; микобактерии туберкулеза не выявлены. В представленном препарате определены фрагменты нематод. Образец отправлен на исследование в СЭС.

Заключение СЭС по анализу мокроты от 10.01.2011: в представленном препарате выявлены фрагменты Ascaris lumbricoides.

Кал на яйца гельминтов: при трехкратном исследовании яйца гельминтов не выявлены.

Консультация инфекциониста (12.01.2011): легочная форма аскаридоза, для исключения токсокароза рекомендовано определение в сыворотке крови антител к Toxocara canis методом иммуноферментного анализа (ИФА).

ИФА крови на антитела к Toxосara canis (13.01.2011): антитела к Toxocara canis не выявлены.

На основании полученных данных (анемия и тромбоцитопения в периферической крови с высокой СОЭ; выраженная плазматическая инфильтрация красного костного мозга; диспротеинемия — гипергаммаглобулинемия; М-градиент в γ-зоне; множественная деструкция костной ткани; выявление нематод в мокроте) был установлен следующий клинический диагноз: миеломная болезнь (плазмоцитома), диффузно-очаговая форма, III стадия с поражением костного мозга, позвоночника, костей таза, ребер, грудины, черепа, с выраженным болевым синдромом. Осложнения: вторичный иммунодефицит. Легочная форма аскаридоза.

Сложности диагностирования аскаридоза у больного были связаны с несколькими факторами. В анализе периферической крови вследствие опухолевой супрессии костномозгового кроветворения отсутствовал такой классический признак глистной инвазии, как эозинофилия, наличие которой нацелило бы диагностический поиск изначально на гельминтоз. Кроме того, наличие эритроцитов в мокроте первоначально было расценено как следствие тромбоцитопении и не связывалось с возможным паразитарным заболеванием. Определение в мокроте нематод стало для клиницистов неожиданностью, более привычными при ММ являются воспалительные процессы бактериальной или вирусной этиологии.

Паразитарные заболевания сами по себе приводят к разнообразным формам приобретенного ИД, в том числе проявляющимся в виде значительного снижения Т-клеточного ответа на любые антигены, включая антигены возбудителя. Особенностью гельминтозов является разнообразие клинических проявлений даже при заражении одним видом возбудителя — от бессимптомного течения до тяжелых проявлений с летальным исходом, поэтому диагностика подобных заболеваний без лабораторных исследований (макро- и микроскопия, серологическая диагностика) крайне затруднена. Характер и результат паразитарного процесса во многом зависят от генетического и иммуногенетического фона хозяина (Бодня К.І., 2006). При гельминтозе за счет действия гельминтных метаболитов и эндогенной интоксикации снижается выработка секреторного Ig A, наблюдается истощение и функциональная неполноценность эозинофилов, развивается вторичный ИД (Бодня К.І., Мухарська Л.М., 2005).

Таким образом, в описанном клиническом случае у пациента имел место вторичный ИД сочетанного генеза. Хроническое течение легочной формы аскаридоза (кашель появился нескольких месяцев назад) наряду с тяжелым ИД на фоне ММ обусловили стертость клинических проявлений паразитарного заболевания. Клиническая картина легочного воспаления в виде усиления кашля с обильной мокротой и видимыми паразитами в ней появилась уже после проведенного курса химиотерапии. Улучшение общего состояния пациента, уменьшение степени анемии и тромбоцитопении свидетельствуют об эффективности химиотерапии, что предполагает и частичное восстановление иммунореактивности. На фоне дальнейшей противопаразитарной терапии (альбендазол) число эритроцитов в мокроте (маркер распада паразитов в легочной ткани) увеличилось.

Дегельминтизация также улучшила состояние больного. Уменьшилась выраженность астенического синдрома, повысился аппетит, перестал беспокоить кашель, в легких не выслушивалось хрипов. При дальнейшем наблюдении пациента в динамике увеличилась масса тела. Однако через неделю после выписки из стационара состояние больного резко ухудшилось — развилась двусторонняя бактериальная пневмония, отек легких на фоне тяжелой панцитопении в периферической крови. Последняя была вызвана сочетанным иммунодепрессивным и токсическим действием химиопрепаратов и длительным применением противопаразитарного препарата в максимальной дозе, что вызвало глубокую депрессию кроветворения. В анализе мокроты паразиты не выявлялись. Пневмония была купирована антибактериальными препаратами на фоне профилактики грибковой инфекции, проводилась дезинтоксикационная, симптоматическая терапия. Было достигнуто стабильное состояние с клинико-гематологическим улучшением. Повысился уровень гемоглобина в крови, нормализовалось число лейкоцитов, пациент вернулся к активному образу жизни.

Таким образом, с учетом высокого риска паразитарных инвазий с атипичным течением и стертой клинической картиной у больных со вторичными ИД на фоне онкопатологии (в данном случае при ММ) необходимо тщательное обследование таких пациентов относительно выявления паразитарных инфекций. Дегельминтизацию следует проводить в стационаре, на фоне сопроводительной симптоматической терапии, принимая во внимание токсическое действие противогельминтных препаратов и возможную сочетанную миелосупрессию.

Список использованной литературы

• Бодня К.І. (2006) Діагностика та лікування паразитарних інвазій у дітей. Суч. гастроентерологія, 6(32): 64–67.
• Бодня К.І., Мухарська Л.М. (2005) Стан, проблеми та перспективи боротьби з паразитарними захворюваннями в Україні. Інфекц. хвороби, 1: 6–10.
• Воробьев А.И. (ред.) (2003) Руководство по гематологии. Ньюдиамед, Москва, т. 2, с. 151–171.
• Гайдукова С.М. (ред.) (2001) Гематологія і трансфузіологія. Три крапки, Київ, с. 292–300.
• Гусева С.А., Вознюк В.П., Бальшин М.Д. (2001) Болезни системы крови. Логос, Киев, 542 с.
• Дроздова М.В., Дроздов А.А. (2008) Заболевания крови. Полный справочник. Эксмо, Москва, 608 с.
• Романова А.Ф. (ред.) (2006) Клиническая гематология. Медицина, Киев, 456 с.
• Чебанов К.О., Каплан П.Є., Ярчук О.М. та ін. (2010) Тенденції розвитку захворюваності на множинну мієлому в Дніпропетровській області та клінічні підходи до лікування. Матеріали ювілейної наук.-практ. конф. за участю міжнародних спеціалістів, 183 с.

Адрес для переписки:
Евстигнеев Игорь Владимирович
49044, Днепропетровск,
ул. Дзержинского, 9
Днепропетровская государственная медицинская академия,
кафедра госпитальной терапии № 2